Strategien und Therapien bei Defiziten der sozialen Kognition bei Schizophrenie

Der klinische Neuropsychologe Carlos Alberto Serrano-Juárez stellt die wirksamsten Programme zur Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie vor: Training zur Affekterkennung, Emotion Management Training und Integrierte Psychologische Therapie.

Schizophrenie ist eine schwere psychische Störung, bei der Betroffene die Realität auf abnorme Weise interpretieren. Schizophrenie kann eine Kombination aus Halluzinationen, Wahnvorstellungen sowie schweren Denk- und Verhaltensstörungen hervorrufen, die das tägliche Funktionieren beeinträchtigt und zu einer Behinderung führen kann.

Menschen mit Schizophrenie benötigen lebenslang eine Behandlung. Eine frühzeitige Behandlung kann helfen, die Symptome zu kontrollieren, bevor schwerwiegendere Komplikationen entstehen, und kann die langfristige Prognose verbessern.

Programme zur Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie

Im Laufe der vergangenen Jahre wurden zahlreiche Programme zur Behandlung der Defizite in der sozialen Kognition entwickelt, die bei Schizophrenie häufig auftreten und ihrerseits wissenschaftlich validiert wurden. In diesem ersten Artikel zu diesem Thema werden einige davon vorgestellt.

Training zur Affekterkennung

Nach Durá et al. (2008) ist das Training zur Affekterkennung (TAR) (Frommann et al., 2003; Wölwer et al., 2005) ein standardisiertes, computergestütztes Training zur Erkennung des Gesichtsausdrucks. 

Das Programm umfasst 3 Blöcke mit jeweils 4 Sitzungen, die pro Sitzung etwa 45 Minuten dauern, also insgesamt 12 Sitzungen. Die Arbeit erfolgt in Patientenpaaren unter Anleitung des Psychotherapeuten. Die vorgestellten Aufgaben haben einen steigenden Schwierigkeitsgrad:

• Im ersten Block lernen die Patienten, die wichtigsten mimischen Anzeichen der 6 Grundemotionen zu erkennen und zu unterscheiden sowie verbal zu beschreiben. Die gestellte Frage lautet: „Welchen Affekt bringt diese Person zum Ausdruck?“
• Im zweiten Block wird versucht, diese detaillierte Betrachtung des Affekts ausgehend von ersten Eindrücken, der nonverbalen Verarbeitung und der Verarbeitung von Gesichtsausdrücken mit geringer Intensität zunehmend in eine ganzheitliche Verarbeitung zu integrieren. Die Aufgabe lautet: „Ordnen Sie die Fotos nach der Intensität des Gesichtsausdrucks.“
• Der dritte Block umfasst einerseits die Verarbeitung nicht prototypischer und mehrdeutiger Affektausdrücke, die im Alltag häufig vorkommen, und andererseits die Integration von Gesichtsausdrücken in den sozialen, verhaltensbezogenen und situativen Kontext. Ein Beispiel für eine hier gestellte Aufgabe ist die Frage: „Welche dieser Personen hat gerade Blumen bekommen und denkt: Wie schön sie sind?“

Im Verlauf des Programms werden verschiedene Substitutionsstrategien (Wiederholung, fehlerfreies Lernen, sofortiges Feedback) und Kompensationsstrategien (Abstraktion von Merkmalen, Verbalisierung, Selbstinstruktionen) eingesetzt. Die wichtigste kompensatorische Strategie ist die Verbalisierung des Gesichtsausdrucks anhand elementarer Gesten.

In einer aktuellen Studie stellen Vaskinn et al. (2019) fest, dass das Training zur Affekterkennung Hinweise auf vorteilhafte Effekte liefert, die generalisierbar sind und über längere Zeit anhalten. Sie betonen jedoch auch die Notwendigkeit einer zusätzlichen Behandlung, um die soziale Kognition bei Schizophrenie zu trainieren und so Verbesserungen der psychosozialen Funktionsfähigkeit zu erreichen.

Emotion Management Training

Nach Ruiz et al. (2006) ist das Emotion Management Training (EMT; Hodel et al., 1998) ein Programm, das Defizite in der Wahrnehmung von Emotionen sowie deren Folgen für die soziale Anpassung und die Psychopathologie erfasst.

Es wird in kleinen Gruppen in drei Schritten durchgeführt:

• Im ersten Schritt werden Defizite in der Wahrnehmung von Emotionen durch die schrittweise Bewertung des eigenen Ausdrucks und des Ausdrucks anderer behandelt.
• Im zweiten Schritt wird die mangelhafte soziale Anpassung durch die Besprechung der aktuell eingesetzten Bewältigungsstrategien behandelt.
• Im dritten und letzten Schritt werden sowohl die soziale Anpassung als auch die geringe Stresstoleranz durch den Erwerb wirksamer Bewältigungsstrategien verbessert.

Die Teilnehmenden werden darin trainiert, die Ziele des Programms durch den Einsatz verhaltenstherapeutischer Interventionen wie Rollenspielen oder Übungen in der direkten Situation zu erreichen.

Integrierte Psychologische Therapie

Neben einem ersten Modul mit der Bezeichnung Kognitive Differenzierung umfasst sie vier weitere Module zur Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie und zur Verbesserung der zwischenmenschlichen Kompetenzen.

Diese Module bestehen aus Folgendem:

• Soziale Wahrnehmung: Dieses Modul soll die Wahrnehmungs- und Interpretationsfähigkeit der Patienten in sozialen Situationen verbessern und wird später ausführlicher erläutert.
• Verbale Kommunikation: Das Hauptziel besteht darin, den Austausch und die soziale Kommunikation zwischen den Gruppenmitgliedern anzuregen.
• Soziale Fertigkeiten: Dieses Modul dient der Verbesserung des zwischenmenschlichen Verhaltens der Betroffenen. Die Arbeitsmethodik unterscheidet sich nicht von den traditionellen Interventionsverfahren, die für diesen Bereich entwickelt wurden.
• Lösung zwischenmenschlicher Probleme: Von den Teilnehmenden eingebrachte Problemsituationen werden offen und flexibel bearbeitet. Im Mittelpunkt stehen die Diskussion und Analyse dieser Situationen; außerdem kann ein Rollenspiel eingesetzt werden, um eine angemessene Reaktion auf die Situation zu entwickeln.

Das Modul zur sozialen Wahrnehmung

Nach Ruiz et al. (2006) steht von den fünf Modulen das zweite, als Soziale Wahrnehmung bezeichnete Modul, in engstem Zusammenhang mit der sozialen Kognition, da es sich um eine ihrer Komponenten handelt. Dabei werden 40 Folien verwendet, die verschiedene soziale Situationen darstellen. Sie unterscheiden sich hinsichtlich des kognitiven Komplexitätsgrads und der emotionalen Belastung des Inhalts. Zu Beginn werden weniger komplexe Folien bearbeitet, die üblicherweise einen emotional neutralen Inhalt aufweisen; im weiteren Verlauf der Therapie werden zunehmend komplexere Folien mit stärkerer emotionaler Belastung bearbeitet.

Das Modul ist in drei Phasen unterteilt:

• In der ersten Phase, der Informationssammlung zur Folie, werden die Teilnehmenden aufgefordert, die auf dem projizierten Bild vorhandenen Elemente zu beschreiben. Zu den Aufgaben gehören: den Fokus zu richten, relevante Bildinhalte zu bearbeiten, auf Übersehenes aufmerksam zu machen und zusammenzufassen.
• In der zweiten Phase, der Interpretation und Diskussion der Folie, geben die Teilnehmenden eine Erklärung zu den Inhalten der Folie ab. Jede Meinung muss anhand der in der ersten Phase gesammelten visuellen Informationen begründet werden. Anschließend wird diskutiert, welche Interpretation als am angemessensten oder wahrscheinlichsten erscheint. Die Aufgaben bestehen daher darin, zu interpretieren, die Interpretation zu begründen und in der Gruppe zu diskutieren.
• In der dritten Phase, der Vergabe eines Titels, nennt jeder Teilnehmende schließlich einen kurzen Titel, der das Wichtigste der auf dem Bild beschriebenen Situation zusammenfasst. Danach wird erneut darüber diskutiert, welcher Titel am geeignetsten erscheint.

Literatur zur Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie

• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18 (1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. y Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe y Huber Publishers.
• Durá, I. F., Ruiz, J. C. R., Ferrer, S. G., Boada, M. J. S., y Vivo, C. D. (2008). Esquizofrenia: déficit en cognición social y programas de intervención. Informació Psicológica, (93), 53-64.
• Frommann, N., Streit, M., y Wölwer, W. (2003) Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. y Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. Brithish Journal of Psychiatry, 172 (Supl. 33),128-133.
• Roder, V., Brenner, H.D., Hodel, B. y Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Ruiz, J. C., García, S., y Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … y Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M. y Gaebel, W. (2005) Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.

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