Scaffolding: ein gutes Konzept in der Neurorehabilitation

Der Neuropsychologe Javier Tomás erläutert das Konzept des Scaffoldings in der Neurorehabilitation. Die Zusammenarbeit zwischen Patient und Therapeut in neurorehabilitativen Prozessen ermöglicht Fortschritte, die ein automatisches und abgeschlossenes Programm nicht leisten kann.

Mein Onkel (er ist Maurer) sagt, dass eine schlechte Mischung der Bestandteile von Zement oder Beton jede auf dem Papier perfekte Struktur zum Einsturz bringen kann. In der Neurorehabilitation geht es uns manchmal genauso.

Scaffolding

Warum verstehen viele Fachkräfte nicht, dass die Zusammenarbeit zwischen Patient und Therapeut Fortschritte ermöglicht, die ein automatisches und abgeschlossenes Programm nicht leisten kann? Offene Computersysteme besitzen trotz des Risikos einer fehlenden Generalisierung im Experiment klinisches Potenzial. Welches? Nun, sie ermöglichen es Ihrem Patienten, seine Kompetenzen auf realistische Weise zu verstehen. Dass sie bedeutsam sind. Dass sie sich auf reale Aufgaben konzentrieren.

Effectiveness und Efficacy

Es handelt sich um denselben Unterschied wie zwischen den Begriffen effectiveness und efficacy. Es ist sinnvoll, daran zu erinnern, dass Cicerone (der nicht gerade für mangelnde Strenge bekannt ist) in den Cochrane-Reviews den Begriff effectiveness zur Beschreibung von Behandlungen in der neuropsychologischen Rehabilitation verwendet. Das heißt: In der Neurorehabilitation wollen wir Dinge, die effektiv sind (mit klinischer Wirksamkeit und einem guten, evidenzbasierten theoretischen Background ), und nicht nur efficacious (mit experimenteller Strenge, ohne dass dies einen starken theoretischen Background voraussetzt). Daraus ergibt sich eine weitere Frage: Sind die medizinischen und pharmakologischen Experimentalmodelle auf die Forschung in der neuropsychologischen Rehabilitation übertragbar? Das wäre ein Thema für eine gute Diskussion, aber konzentrieren wir uns auf die Vorteile von etwas klinisch Relevantem. Um dieses Thema etwas zu veranschaulichen, analysieren wir einen Begriff, der in der Rehabilitation als Scaffolding bezeichnet wird. Der Begriff hat mehrere Bedeutungen, also sehen wir sie uns an:

Scaffolding als Prozess

„Methode zur Aufgabenanalyse, bei der der Therapeut die Aspekte der Aufgabe kontrolliert, die außerhalb des Aktivitätsbereichs des Patienten liegen, sodass dieser sich auf die Aspekte konzentrieren kann, die in seinem Kompetenzbereich liegen“ (Wood, Brunner Ross, 1976, S. 90). Sie bietet dem Patienten maximale Unterstützung, ohne jedoch eine Methode des fehlerfreien Lernens zu sein. Die Verantwortung für eine Aufgabe wird schrittweise übertragen, sodass der Patient seine tatsächliche Leistung kennenlernt. Sie beruht auf einem sehr einfachen Prinzip: Wenn sich der Patient bei der Ausführung der Aufgabe verbessert, erhält er in der nächsten Phase der Aufgabe mehr Kontrolle; wenn er scheitert, übernimmt der Therapeut mehr Kontrolle.

All dies ermöglicht es dem Patienten, sich seiner Stärken und Schwächen bewusst zu werden und Fehler vorherzusehen. Der Ansatz unterscheidet sich von schrittweisen Annäherungen an Aufgaben und von der Abstufung des Schwierigkeitsgrads einer Aufgabe dadurch, dass sich die Scaffolding-Methode nicht ausschließlich auf vereinfachte Versionen der Zielaufgabe (einer schwierigen oder fortgeschrittenen Aufgabe) konzentriert, die vom Therapeuten abgestuft werden: Im Mittelpunkt steht eine Zusammenarbeit, bei der beide Personen (Therapeut und Patient) aktiv und nicht passiv sind. Natürlich ist ein Videospiel interaktiv. Aber ein Therapeut oder Angehöriger, der analysiert, wie Sie ein Videospiel nutzen, und Ihnen Feedback gibt … ist nicht nur interaktiv, sondern auch klinisch wirksamer. Dadurch lassen sich die Behandlungsziele identifizieren.

Scaffolding als Anleitung oder Instruktion bei einer sequenzierten Aufgabe

Dieser Ansatz geht auf Ideen von Luria und Vigotsky (Zone der nächsten Entwicklung) zurück, die eine elterliche Methode der verbalen Anleitung zur Ausführung von Aufgaben bei Kindern vorschlugen. Es handelt sich um eine verbale Anleitung während der Aufgabenausführung, die der Person als Unterstützung dient. Externe verbale Hilfen unterstützen den Patienten und stellen eine zusätzliche Fähigkeit dar, die es ihm ermöglicht, die Aufgabe besser auszuführen, als wenn er sie ohne Hilfe erledigen würde. Sie richtet sich auf die Initiierung von Verhalten, die Generalisierung, die Problemlösung, die Planung, die Sequenzierung, die Überwachung … Im Grunde fungiert der Therapeut als externes zentrales Exekutivsystem des Patienten. Dies ist in den frühen Phasen der Rehabilitation und beim Erlernen neuer, sequenzierbarer Verhaltensweisen hilfreich. Eine Voraussetzung ist, dass das Sprachverständnis, das Gedächtnis und die motorische Reaktion auf verbale Aufforderungen erhalten sein müssen. Wir haben bereits begonnen, ein System visueller Anweisungen zu entwickeln.

Bei ökologischen Aufgaben konnte gezeigt werden, dass Patienten weniger Fehler machen und weniger Versuche benötigen, um zu lernen (Curran, 2004). Allerdings nimmt dies mehr Zeit in Anspruch (und steht damit der viel gepriesenen Kosteneffektivität im Verhältnis von Zeit und Ergebnis entgegen). Meine Frage lautet: Lohnt es sich nicht, für die Rehabilitation eines Patienten mehr Zeit zu benötigen, ihn dafür aber besser zu rehabilitieren? Übrigens können diese Techniken auch Angehörigen und Pflegepersonen vermittelt werden; es wurde gezeigt, dass sie die Leistung bei Aktivitäten des täglichen Lebens verbessern (eine gute Idee für den Leitfaden für Angehörige, den wir gerade in einer LinkedIn-Gruppe planen und zu dem alle eingeladen sind). Auch Sohlberg nimmt in einigen Übersichtsarbeiten auf diese Art der Instruktion Bezug.

Scaffolding als spezifische Technik mit Grafiken

Eine neue Alternative, die wir entwickeln möchten, ist ein grafisches Scaffolding von Konzepten (ein Verhaltensdiagramm). Bei diesem Scaffolding müsste der Patient ein Handlungsschema entwickeln, in dem er Verhaltensweisen grafisch aufschlüsselt und in diesen Verhaltensweisen Hinweise notieren kann. So könnte beispielsweise ein Wegemodell für den Brotkauf mit Verhaltensweisen und spezifischen Entscheidungen durch Scaffolding bearbeitet werden. Es handelt sich um ein visuelles Modell mit einer grafischen Darstellung der Steuerungsprozesse zur Ausführung einer Aktivität des täglichen Lebens.

Scaffolding als neuronaler Prozess

Unter anderem von Denise C. Park (2009) vorgeschlagen. Parks bildgebende Untersuchungen führen zu folgendem Schluss: Wenn wir älter werden und uns einer Aufgabe mit hohen Anforderungen stellen, aktivieren wir mehr Bereiche des Frontallappens (die kognitive Ressourcen verwalten, die sich in anderen, hinteren Hirnregionen befinden), wodurch eine stärkere Verschaltung neuronaler Strukturen entsteht. Diese Reifung führt zu einer Zunahme der kognitiven Fähigkeiten, sofern Scaffolding als globaler Prozess betrachtet wird (Ernährung, Bewegung, kognitiver Bewältigungsstil …). Diese Studien dienen als Grundlage für ein aktives Altern, bei dem der Verlust der Reaktionszeit oder der Verarbeitungsgeschwindigkeit durch andere Funktionen ausgeglichen wird.

Was haben all diese Bedeutungen gemeinsam?

Sie sind individuell angepasst. Sie sind bedeutsam. Sie sind flexibel. Und sie sind effektiv. Außerdem erfordern sie eine Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Patient. Und vielleicht liegt genau darin ihr Fehler. Darin, dass wir nicht nur Bauleiter der Baustelle sind. Wir sind auch Paletten (Arbeiter) des Gehirns und helfen dabei, neuronale Verbindungen aufzubauen. Wir sind Teil des menschlichen Faktors in der Neurorehabilitation.

Kommentare und konstruktive Kritik sind willkommen.

Viele Grüße!

PS1: Die LinkedIn-Gruppe, in der wir diese Fragen gemeinsam mit anderen Fachkräften behandeln, heißt „Die Familie als Teil des Rehabilitationsprozesses“.

PS2: Dies ist ein Auszug aus einem englischen Absatz, den ich gefunden habe und in dem der Unterschied zwischen efficacy und effectiveness erklärt wird: „(…) there are different standards of proof for establishing the efficacy of an intervention as opposed to its effectiveness. Efficacy refers to whether the intervention can be successful when it is properly implemented under controlled conditions, whereas effectiveness refers to whether the intervention typically is successful in actual clinical practice“.

Eine weitere Bedeutung:

Effectiveness VS Efficacy: Effective treatment provides positive results in a usual or routine care condition that may or may not be controlled for research purposes but may be controlled in the sense of specific activities are undertaken to increase the likelihood of positive results. Effectiveness studies use real-world clinicians and clients, and clients who have multiple diagnoses or needs. In contrast, Efficacious treatment provides positive results in a controlled experimental research trial. A study that shows a treatment approach to be “efficacious” means that the study produced good outcomes, which were identified in advance, in a controlled experimental trial, often in highly constrained conditions. Translating efficacious practices to routine practice settings to produce effective results is one of the more challenging issues of evidence-based practice.

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