Einleitung

Das Ziel der neuropsychologischen Rehabilitation ist es, die funktionelle Leistungsfähigkeit einer Person zu verbessern und kognitive Defizite, die durch eine Hirnschädigung entstanden sind, zu kompensieren, um funktionelle Einschränkungen zu reduzieren und die Fähigkeit der Menschen zur Bewältigung von Aktivitäten des täglichen Lebens zu erhöhen (Bernabéu & Roig, 1999). Das Endziel ist die Verbesserung der Lebensqualität (Christensen, 1998; Prigatano, 1984; Sohlberg & Mateer, 1989).

Kognitive Prozesse stehen auf anatomischer Ebene miteinander in Beziehung und sind voneinander abhängig, wenn es um die Erzeugung funktioneller Reaktionen geht. Sie umfassen verschiedene Arten und Ebenen der Verarbeitung. Wenn eine äußere oder innere Aktivität ausgeführt wird, greifen Kleinnetzwerke (Small-World-Netzwerke) entweder modular oder großflächig ineinander. Diese Kombinationen rekrutieren spezifische neuropsychologische Prozesse, die für die Ausführung erforderlich sind. Von der visuellen Erkennung bis hin zu Initiierungsprozessen des Verhaltens (automatisch oder nicht), der Impulskontrolle oder der Entwicklung metakognitiver Strategien, die ein Verhalten planen. Aus einem anwendungsorientierten Blickwinkel ist es folglich sinnvoll, Rehabilitationsaktivitäten zu formulieren, die das gesamte Spektrum an Prozessen abdecken – sowohl in diskreter als auch ganzheitlicher Form.

NeuronUP hat das Ziel, solche Aktivitäten zu entwerfen, indem die Konstrukte, Operationen und Funktionen (Burgess et al., 2006) identifiziert werden, die an verschiedenen menschlichen Aktivitäten beteiligt sind, um diese im Rehabilitationsprozess zu kalibrieren. Auf diese Weise möchten wir Therapeutinnen und Therapeuten eine Datenbank mit nützlichen Aktivitäten für die neuropsychologische Rehabilitation und Ergotherapie zur Verfügung stellen. Diese Materialien sind in einer umfassenden und flexiblen Plattform für Fachleute integriert, die auf diese Weise in der Lage sind, Interventionsprogramme individuell zu gestalten.

NeuronUP wurde als Antwort auf eine Reihe drängender Fragen im Bereich der neuropsychologischen Rehabilitation entwickelt, mit dem Anliegen, klinische und experimentelle Aspekte zu integrieren. In Übereinstimmung mit der Notwendigkeit einer stärker ökologisch orientierten neuropsychologischen Diagnostik (Tirapu, 2007), die es Klinikern ermöglicht, verlässliche (repräsentative und generalisierbare) Funktionsmaße über den Zustand der Personen, die in die Klinik kommen, zu erhalten, entstand ein gleichgerichteter Denkansatz im Bereich der Rehabilitation. Dessen Hauptziel ist die Verwendung ökologischer, motivierender und anpassbarer Inhalte im Prozess der neuropsychologischen Stimulation und Rehabilitation (Wilson, 1987; 1989).

Ökologische Validität

Es ist durchaus ironisch, dass das Konzept der ökologischen Validität aus der experimentellen Forschung hervorgegangen ist. Ursprünglich wurde dieser Begriff als das Ausmaß definiert, in dem ein proximales Signal mit einer distalen Variable in visuell-perzeptiven Experimenten korreliert (Brunswick, 1956). Das Konzept hat sich im Laufe der Jahre so entwickelt, dass man darunter (Kvavilashvili & Ellis, 2004) eine Art von Aktivitäten versteht, die den Prinzipien der Repräsentativität (Grad der Übereinstimmung in Form und Kontext zwischen der vorgeschlagenen Aktivität und der „realen“ Aufgabe) und Generalisierung (die Fähigkeit dieser Aktivität, die Ausführung in realen, als Vorbild dienenden Aufgaben vorherzusagen) genügen. Im Bereich der neuropsychologischen Rehabilitation wird das Prinzip der Generalisierung auch in einem anderen Sinne verwendet: es entspricht der „Transfer“-Eigenschaft (das Training in einer Aufgabe bringt einen kognitiven Nutzen in einem Prozess, der auf andere, als die ursprünglich trainierte, Domänen übertragen wird).

Es gibt drei Generalisierungsebenen:

• Ebene 1. Hier bleiben die Ergebnisse über mehrere Sitzungen hinweg stabil, bei Aktivitäten und Materialien, die gleich bleiben.
• Ebene 2. Hier zeigt sich ein Fortschritt in ähnlichen Aufgaben, die sich jedoch unterscheiden.
• Ebene 3. Hier kommt es zu einer Übertragung des Zugewinns bei den trainierten Operationen und Funktionen auf andere, unterschiedliche Alltagstätigkeiten.

In NeuronUP entwickeln wir Materialien, die Aktivitäten und Situationen aus dem Alltag abbilden, nicht nur in Bezug auf grundlegende neuropsychologische Konstrukte und Prozesse, sondern auch in Bezug auf spezifische funktionelle Variablen (Yantz, Johnson-Greene, Higginson & Emmerson, 2010). Alltagstätigkeiten erfordern spezifische neuropsychologische Prozesse, weshalb auch grundlegende Prozesse trainiert werden müssen.

Umfassende Abdeckung

Für eine strategische neuropsychologische Rehabilitation ist es notwendig, das kognitive Profil der Person, die zur Rehabilitation kommt, umfassend zu analysieren. Dadurch können wir eine Beurteilung der Stärken und Schwächen in diesem Profil vornehmen und gemeinsam mit dem Patienten und seinem Umfeld die vorrangigen Ziele festlegen. Ausgehend von diesem Prinzip haben wir in NeuronUP eine umfassende Klassifikationsstruktur für Aktivitäten entwickelt, die 40 neuropsychologische Prozesse in elf Funktionen und Interventionsbereiche unterteilt. Die Planung der Rehabilitationsaktivitäten sowie ihrer Dauer, Schwierigkeit und Intensität sollten unter der Aufsicht des Therapeuten stehen, der alle diese Parameter anhand der Entwicklung des Patienten anpasst (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2004). NeuronUP übernimmt dieses Prinzip als eine seiner Grundlagen für die Herangehensweise an Rehabilitationsprozesse. Die Planung der Rehabilitationsaktivitäten und der Zeit unterliegt der Kontrolle des Therapeuten.“ Theoretischer Rahmen NeuronUP: Allgemeine Konzepte 5 Anhand der allgemeinen Beobachtungen zur neuropsychologischen Rehabilitation von Muñoz-Céspedes & Tirapu (2001) halten wir es in NeuronUP für vorrangig:

• Die Kalibrierung der Komplexität der Aktivitäten.
• Die Aufteilung der Aufgaben in ihre verschiedenen Parameter.
• Die Formulierung klarer und einfacher Anweisungen, die helfen, der Aufgabe und ihrer Ausführung Struktur zu geben. Falls die verwendete Sprache nicht für unseren Patienten geeignet ist, kann sie individuell angepasst werden.
• Die Verfügbarkeit von Ressourcen als Bestandteil einer Therapie, die weniger aufwendig hinsichtlich Zeit, Geld und Fahrtwegen ist.

Vorteile einer Rehabilitation über den Computer

Warum eine webbasierte Rehabilitationsplattform verwenden? Obwohl es falsch wäre, NeuronUP als ein rein computerbasiertes Produkt zu betrachten (da es auch ausdruckbare Aktivitäten gibt), sind wir der Meinung, dass solche Formate gewisse Vorteile mit sich bringen. NeuronUP ist ein Hilfsmittel für Therapeutinnen und Therapeuten und kein Ersatz. Eine unsachgemäße Anwendung durch den Therapeuten (geringe Aufsicht, unpassende Planung im Hinblick auf das Patientenprofil, falsches Format, ausschließliche Nutzung der Plattform für die Rehabilitation usw.) wird zu einem schlechten Ergebnis führen, unabhängig von der verwendeten Ressource. Die Hauptvorteile der Verwendung von Computern in der Rehabilitation sind (Ginarte-Aria, 2002; Lynch, 2002; Roig & Sánchez-Carrión, 2005):

• Ermöglichung einer präzisen Kontrolle einiger Variablen, wie zum Beispiel die Zeit, in der ein Stimulus präsentiert wird, und die zulässige Reaktionszeit. Dies erlaubt eine bessere Kontrolle über die Entwicklung des Patienten.

• Die Datenerfassung ist konsistenter und effektiver, was eine flüssigere Datenanalyse ermöglicht. Dies ist ein wichtiger Bestandteil bei der Planung strategischer neuropsychologischer Rehabilitationsprogramme.

• Die vorgestellten Stimuli sind attraktiver, was die Motivation der Patienten erhöht. Die Personalisierung der Aktivitäten in Bezug auf Niveau und Form ist unerlässlich für eine strategische Rehabilitation.

• Integration von Multimedia-Materialien, was multiformatige Therapien ermöglicht.

• Es bietet ein geeignetes und präzises Feedback und ermöglicht so den Aufbau eines interaktiven Systems. Dieser Aspekt spielt auch eine Rolle im Bewusstsein für Defizite.

• Es erlaubt den Anschluss von Zusatzgeräten, z. B. bei visuellen oder motorischen Problemen.

• Das Training kann in einer nicht-institutionellen Umgebung erfolgen und die Rehabilitation aus dem Krankenhauskontext herausholen.

• Es schafft Flexibilität, da computerbasierte Materialien über eine einfache Schnittstelle programmiert werden können. Mit NeuronUP können Sie Parameter der Aktivitäten anpassen, etwa die Art der verwendeten Stimuli, den Schwierigkeitsgrad, die Zeit, die für das Lösen der Aufgaben zur Verfügung steht usw. Alles orientiert sich an den Bedürfnissen und Stärken des Patienten.

• Computerprogramme haben (oder sollten haben) ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis: Sie sparen Zeit für die Therapeutin/den Therapeuten (Ressourcen in der Praxis) und vermeiden zusätzliche Aufwendungen für Patienten (z. B. können sie zu Hause arbeiten).

„Allein die kognitive Ebene zu berücksichtigen ist ein unzureichender Ansatz.“

Was sind die Hauptpraktischen Probleme bei der Rehabilitation am Computer, und wie haben wir versucht, diese zu beheben?

1. Wir haben ein flexibles SYSTEM geschaffen, in dem der Therapeut die Parameter der Aktivität ändern und auf die für jeden Patienten geeigneten Aktivitäten zugreifen kann. Auf diese Weise vermeiden wir eine rigide und unangemessene Anwendung der Aktivitäten (Ginarte Arias, 2002).
2. Wir passen die Inhalte an den Entwicklungstand der Person an, die an der Rehabilitation teilnimmt (Tam & Man, 2004). Das Expertensystem ermöglicht die Auswahl von Aktivitäten, die an Sprache, Bildungsstand, Art der kognitiven Beeinträchtigung und Verletzung angepasst sind usw.
3. Wir verstehen Technologie als Hilfsmittel und nicht als Selbstzweck. Der Einsatz von Plattformen und Rehabilitationsprogrammen ersetzt nicht den persönlichen Kontakt, die Unterstützung, das Engagement und die Betreuung durch den Therapeuten.
4. Wir fördern ein Werkzeug, das in ständiger Aktualisierung ist und die Anregungen der Anwender schnell aufnimmt (Sánchez Carrión, Gómez Pulido, García Molina, Rodríguez Rajo & Roig Rovira, 2011). Betrachtet man eine Intervention, die ausschließlich den kognitiven Bereich berücksichtigt, ohne die damit verbundenen psychosozialen, emotionalen und verhaltensbezogenen Faktoren anzuerkennen, so ist dies ein unzureichender Ansatz für die neuropsychologische Rehabilitation (Salas, Báez, Garreaud, & Daccarett, 2007).

Unterstützende Technologien für die Kognition werden zur Schulung einer breiten Palette von Aktivitäten eingesetzt, vom verbalen Austausch bis hin zur gesellschaftlichen Teilhabe (Gillespie, Best & O´Neill, 2012). Ihr Einsatz hat sich von einfachen Spielen und Aktivitäten der ersten Generation bis hin zu Technologien der vierten Generation entwickelt, in denen Gruppentherapien und die Rehabilitation funktioneller und ökologischer Realitäten Teil eines ganzheitlichen Modells sind. Für Lynch (2002) sollten diese neuen Aktivitäten auch genutzt werden, um Aufgaben zu rehabilitieren, die mit Aktivitäten des täglichen Lebens verbunden sind.

Technologien für die computerbasierte Rehabilitation können bei einer Vielzahl von Zielgruppen eingesetzt werden. Cole (1999) betont, dass benutzerfreundliche und hochgradig anpassbare Benutzeroberflächen von Vorteil sind und empfiehlt deren Anwendung, wenn sie diese Eigenschaften erfüllen (Cole, Ziegmann, Wu, Yonker, Gustafson & Cirwithen, 2000). Aufgrund dieser Heterogenität sollten die Materialien und Richtlinien in der Rehabilitationstechnologie hinsichtlich ihrer Komplexität angepasst werden: Anzahl und Schwierigkeit der „Entscheidungspunkte“, Informationssequenzen und andere Faktoren (LoPresti, Mihailidis & Kirsch, 2004). Die Anwender sollten in den Entwicklungsprozess der Aktivitäten einbezogen werden, entsprechend dem Konzept des „sensitiven Designs für die Einbeziehung des Nutzers“, das Newell & Gregor (2000) vorgeschlagen haben. Schließlich sollte diese Benutzeroberfläche eine Datenablage für Patientendaten bieten, einfache Befehle zum „Speichern“ und „Drucken“ dieser Daten ermöglichen und die Möglichkeit bieten, sie in größerem Umfang zu integrieren.

Evidenzen

Peretz, Korczyn, Shatil, Aharonson, Birnboim & Giladi (2011) verglichen eine Gruppe, die ein personalisiertes Training mit computerbasiertem Material erhielt, mit einer Gruppe, die mit herkömmlichem computergestütztem Material trainierte. Die Verbesserung in der personalisierten Trainingsbedingung war in allen kognitiven Bereichen signifikant, während die Gruppe mit dem klassischen Computertraining nur in vier Bereichen Fortschritte zeigte.

Für umfangreiche Übersichtsarbeiten kann sich der Leser auf folgende Studien beziehen: Gillespie et al. (2012); Kueider, Parisi, Gross & Rebok (2012); Cicerone et al. (2011); Stahmer, Schreibman & Cunningham (2010); Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, Rigaud (2009); Lange, Flynn & Rizzo (2009); Tang & Posner (2009); LoPresti et al. (2004), Kapur, Glisky & Wilson (2004), Bergman (2002) und Lynch (2002).

„Zukünftige Forschung zu computergestützten Interventionen sollte die relevanten Parameter besser kontrollieren, um die Validität zu erhöhen.“

Bezüglich der Rehabilitation spezifischer neuropsychologischer Funktionen mittels computerbasierter Materialien wurde bisher bereits viel geforscht. Wir haben eine Auswahl von einigen Texten getroffen, die die Wirksamkeit dieser Rehabilitation in verschiedenen Funktionen aufzeigen: Aufmerksamkeit (Borghesse, Bottini & Sedda, 2013; Jiang et al., 2011; Flavia, Stampatori, Zanotti, Parrinello & Capra, 2010; Barker-Collo et al., 2009; Dye, Green & Bavelier, 2009; Green & Bavelier, 2003; Cho et al., 2002; Grealy, Johnson & Rushton, 1999; Gray, Robertson, Pentland, Anderson, 1992; Sturm & Wilkes, 1991; Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987), Gedächtnis (Caglio et al., 2012, 2009; das Nair & Lincoln, 2012; McDonald, Haslam, Yates, Gurr, Leeder & Sayers, 2011; Bergquist et al., 2009; Gillette & DePompei,2008; Wilson, Emslie, Quirk, Evans & Watson, 2005; Ehlhardt, Sohlberg, Glang & Albin, 2005; Glisky, Schacter & Tulving, 2004; Kapur, Glisky & Wilson, 2004; Tam & Man, 2004; Webster et al., 2001; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001; van der Broek, Downes, Johnson, Dayus & Hilton, 2000), visuell-räumliche Fähigkeiten (Boot, Kramer, Simons, Fabiani & Gratton, 2008), Sprache (Allen, Mehta, McClure & Teasell, 2012; Fink, Brecher, Sobel & Schwartz, 2010; Lee, Fowler, Rodney, Cherney & Small, 2009; Kirsch et al., 2004b; Wertz & Katz, 2004; Katz & Wertz, 1997), Sozialkognition (Grynszpan et al., 2010; Bernard-Opitz, Srira & Nakhoda-Sapuan, 2001), und exekutive Funktionen (Nouchi et al., 2013; Johansson & Tornmalm 2012; López Martinez et al., 2011; O´Neill, Moran & Gillespie, 2010; Westerberg et al., 2007; Ehlhardt et al., 2005; Kirsch et al., 2004a; Gorman, Dayle, Hood & Rumrell, 2003).

Hinsichtlich spezifischer Profile der Beeinträchtigung wurden computergestützte Materialien und Hilfsmittel erfolgreich bei diversen Erkrankungen eingesetzt: Schädel-Hirn-Trauma (Cernich et al., 2010; Gentry, Wallace, Kvarfordt & Lynch, 2008; Thornton & Carmody, 2008; Michel & Mateer, 2006), Schlaganfall (Cha & Kim, 2013; Lauterbach, Foreman & Engsberg, 2013; Akinwuntan, Wachtel & Rosen, 2012; Cameirão, Bermúdez I Badia, Duarte Oller & Verschure, 2009; Michel & Mateer, 2006; Deutsch, Merians, Adamovich, Poizner & Burdea, 2004; Teasel et al., 2003; Wood et al., 2004), Demenz (Crete-Nishihata et al., 2012; Mihailidis, Fernie & Barbenel, 2010; Cipriani, Bianchetti &Trabucchi, 2006; Cohene, Baecker & Marziali, 2005; Alm et al., 2004; Hofman et al., 2003; Zanetti et al., 2000), Multiple Sklerose (Flavia et al., 2010; Shatil, Metzer, Horvitz & Miller, 2010; Vogt et al., 2009; Gentry, 2008), Autismus-Spektrum-Störungen (Sitdhisanguan, Chotikakamthorn, Dechaboon & Out, 2012; Wainer & Ingersoll, 2011; Tanaka et al., 2010; Beaumont & Sofronoff, 2008; Sansosti & Powell-Smith, 2008; Stromer, Kimball, Kinney & Taylor, 2006; Goldsmith & LeBlanc, 2004; Silver & Oakes, 2001; Werry, Dautenhahn, Ogden & Harwin, 2001; Lane & Mistrett, 1996), ADHS (Steiner, Sheldrick, Gotthelf & Perrin, 2011; Rabiner, Murray, Skinner & Malone, 2010; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Mautone, DuPaul & Jitendra, 2005; Shaw & Lewis, 2005), Lernstörungen (Nisha & Kumar, 2013; Seo & Bryant, 2009 –mit Empfehlungen zur Wirksamkeit–; Kim, Vaughn, Klingner & Woodruff, 2006; Hasselbring & Bausch, 2005; Lee & Vail, 2005; Maccini, Gagnon & Hughes, 2002; MacArthur, Ferretti, Okolo & Cavalier, 2001; Hall, Hughes & Filbert, 2000), Intellektuelle Beeinträchtigung (Cihak, Kessler & Alberto, 2008; Mechling & Ortega-Hurndon, 2007; Ayres, Langone, Boon & Norman, 2006; Ortega-Tudela & Gómez-Ariza, 2006; Standen & Brown, 2005; Furniss et al., 1999), Schizophrenie (Sablier et al., 2011; Suslow, Schonauer & Arolt, 2008 –mit Empfehlungen für künftige Forschung–; Medalia, Aluma, Tryon & Merriam, 1998; Hermanutz & Gestrich, 1991), oder Sozialphobie (Neubauer, von Auer, Murray, Petermann Helbig-Lang & Gerlach, 2013; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). Computerbasierte Interventionen können auch bei älteren Menschen ohne Beeinträchtigung zur Förderung eines gesunden Alterns eingesetzt werden (Kueider, Parisi, Gross & Rebok, 2012; Cassavaugh & Kramer, 2009; Basak, Boot, Voss & Kramer, 2008; Flnkel & Yesavage, 2007; Rebok, Carlson & Langbaum, 2007; Jobe et al., 2001).

Trotz dieser Entwicklung bleiben einige klinische und experimentelle Fragen offen. Die adäquate Kontrolle der Faktoren, die die Ergebnisse klinischer Studien mit diesen Hilfsmitteln beeinflussen, kann verbessert werden. Santaguida, Oremus, Walker, Wishart, Siegel & Raina (2012) haben eine Reihe methodischer Schwächen in Übersichtsarbeiten zur neuropsychologischen Rehabilitation von Schlaganfallpatienten festgestellt, die sich auch auf die Studien zu computergestützten Materialien übertragen lassen. Die Primärstudien wiesen Probleme in Bezug auf Randomisierung und Stichprobenziehung, Verblindung bei der Studiendurchführung sowie Auswahl- und Ausschlusskriterien auf. Daneben gibt es Probleme, die sich auf Fremdvariablen beziehen, wie z. B. der Vergleich des Ausgangsniveaus mit der späteren Leistung, unerwartete Ereignisse und Nebenwirkungen, sowie die „Kontamination“ der Stichproben. Die Kontrolle zusätzlicher Einflüsse auf die Kognition aufgrund zusätzlicher zur untersuchten Therapie begleitender Behandlungen ist ein wichtiges Thema, das in der vorhandenen Literatur kaum erwähnt wird.

Die Rationalisierung der Art und Anzahl der Veränderungsmessungen sowie der verwendeten Instrumente ist entscheidend und wird in den Studien oft nicht ausreichend erläutert. Darüber hinaus wird häufig nicht detailliert beschrieben, wie Intensität, Design, Art der Materialien und Aktivitäten der Therapien konkret aussehen – sowohl der untersuchten Therapie als auch der ergänzend eingesetzten.

Jack, Seelye & Jurick (2013) haben bereits die Generalisierung trainierter Aufgaben auf nicht trainierte Aufgaben untersucht. Laut ihren Ergebnissen „konnten wenige Studien eine Verbesserung in nicht trainierten Aufgaben innerhalb derselben kognitiven Domäne, in nicht trainierten kognitiven Domänen oder bei Alltagskompetenzen nachweisen. Die Effekte der kognitiven Rehabilitation sollten auf nicht trainierte Aufgaben und funktionale Bereiche übergreifen und über längere Zeiträume hinweg anhalten“. Meta-Analysen empfehlen stärkere methodische Designs. Für eine gute Übersicht zu den Prinzipien, die in der Forschung über Lernprozesse mit Computeraufgaben berücksichtigt werden sollten, sei Cook (2012, 2005) empfohlen. Van Heugten, Gregório & Wade (2012) raten zur Entwicklung einer internationalen Liste zur genauen Beschreibung nichtpharmakologischer, komplexer Interventionen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass computergestützte Interventionen bei vielen Aktivitäten eine effektive Verbesserung bewirken können. Allerdings bedarf es zusätzlicher Forschung, die die relevanten Parameter in Rehabilitationsstudien mit computerbasierten Materialien kontrolliert.

GRUNDLAGEN DER REHABILITATION

Hierarchisches Modell des Zentralnervensystems (ZNS)

Das ZNS kann in drei hierarchische Achsen mit spezieller Funktion unterteilt werden.

Vorderer-hinterer oder rostral-kaudaler Achse:

In dieser Achse verarbeiten die vorderen oder frontalen Bereiche eher abstrakte Inhalte und komplexere Informationen, wahrscheinlich in Bezug auf Überwachung und Integration von Inhalten und Prozessen. Hier beobachten wir Kontrollprozesse in kognitiven und emotionalen Funktionen. Bei den emotionalen Prozessen unterstützen die hinteren Bereiche, die posteriore Insula, der posteriore Gyrus cinguli und die posteriore Insula selbst (insbesondere sensorische Prozesse), während die vorderen Zonen komplexere emotionale Inhalte repräsentieren. In den Aufmerksamkeitsprozessen sehen wir, wie die frontaleren Zonen die Suche anhand komplexer Inhalte (zum Beispiel Ziele) steuern, während die weiter hinten gelegenen Zonen (z. B. Parietallappen) den Prozess auf Basis der Stimuli steuern, nicht durch eine reflektierende Verarbeitung. Die kognitiven Inhalte der vorderen Areale sind ebenfalls komplexer. Zum Beispiel überwachen und steuern frontale Bereiche automatische und bewusste Prozesse, überwachen unsere Aktionen und nutzen modale und spezifische Informationen, die aus verschiedenen Gehirnbereichen eintreffen, entweder direkt (Kommunikation zwischen frontalen Regionen) oder über Assoziationsareale.

Insgesamt sind die Repräsentationen in den rostral gelegenen Bereichen komplexer und werden verwendet, um abstrakte Schemata, höhere kognitive Funktionen und bewusste, willentliche Handlungsbefehle zu entwickeln. Zudem sind rostral gelegene Bereiche in der Lage, Informationen aus posterioren Regionen zu integrieren, etwa einfache Eingaben zu Lokalisation und Helligkeit.

Kortikal-limbische oder dorsal-ventrale Achse

Hier übernehmen die dorsalen Bereiche eine eher reflektive oder kognitive Verarbeitung, während die ventralen Bereiche für eine reizgesteuerte oder emotionale Verarbeitung zuständig sind. Zu den dorsalen Strukturen zählen zum Beispiel der anteriore zinguläre Kortex (ACC), insbesondere der rostrale Teil. Die Amygdala ist ein autonom arbeitender Kern der emotionalen Verarbeitung. Logischerweise ist dieser Prozess eher automatisch, zum Beispiel bei Strategien, die sich an der Situation orientieren. So wie der rostrale ACC bei der Auflösung von Konflikten die Amygdala moduliert. Beim Reappraisal hingegen handelt es sich um eine kognitive Kontrolle emotionaler Prozesse, eine eher bewusste, reflexive Strategie.

Medial-laterale Achse

Die vorderen (frontalen) Bereiche steuern bewusste, reflektierende Prozesse, verfolgen Handlungen und verwenden Informationen aus verschiedenen Gehirnregionen.

Hier sind die medialen Strukturen stärker auf das Individuum und dessen interne Signale ausgerichtet, während die lateralen Bereiche visuelle und räumliche Aspekte sowie die Repräsentation von Merkmalen der Außenwelt verarbeiten. Medial gelegene Regionen sind näher an den emotionalen Zentren und verfügen wegen ihrer zytoarchitektonischen Organisation über eine größere Zahl von Verbindungen. Tatsächlich sind emotionale Strukturen diejenigen, die dem Subjekt Informationen über seine inneren Zustände liefern. Je weiter wir uns von diesen Bereichen entfernen, desto geringer wird die funktionelle Beziehung. Auf jeden Fall legen Befunde nahe, dass mediale Areale eher mit dem Individuum selbst zu tun haben, wohingegen laterale Areale Aspekte der Außenwelt verarbeiten.

Plastizität

Das menschliche Gehirn bildet auch im Erwachsenenalter kontinuierlich neue Neuronen.

Unter neuronaler Plastizität versteht man ganz allgemein die Fähigkeit des Gehirns, seine Muster neuronaler Konnektivität neu zu organisieren und seine Funktionalität neu anzupassen. Neuronale Plastizität tritt sowohl beim normalen Altern als auch bei erworbenen Hirnschädigungen und sogar bei Demenzerkrankungen auf (trotz der Spezifität, die besteht, wenn hippocampale Strukturen angegriffen werden und die Neurogenese bei Alzheimer-Demenz allmählich abnimmt). Die neuropsychologische Rehabilitation macht sich dieses Phänomen zunutze, um neue Synapsen zu bilden, auch wenn dieser Effekt in manchen Fällen begrenzt ist. Bis heute besteht kein vollständiger Konsens darüber, in welchem Ausmaß dieser Effekt realisierbar ist, da er von vielen Faktoren abhängt: Art der Störung, Alter, Verlauf des Genesungsprozesses, kognitive Reserve – und damit verbundene Konnektivität –, genetische Faktoren usw. Fest steht jedoch, dass das Erlernen neuer Fertigkeiten nach einer Hirnschädigung oder bei anderen Erkrankungen auf „Ersatz“-Netzwerken und neu entstehenden Netzwerken beruht. Die physiologischen Grundlagen der Neurorehabilitation sind (Dobkin, 2007):

• Veränderungen in neuronalen Potenzialen (in den Parametern der Bewegung)
• Variabilität des neuronalen Feuerns durch Übung und Belohnung
• Hebb’sche Verstärkung neuronaler Verbindungen mit Remapping von Repräsentationen
• Rekrutierung entfernter oder korrelierter Aktivität innerhalb eines Netzwerks
• Andere Formen der Selbstregulation und Lernprozesse.

Im erwachsenen menschlichen Gehirn entstehen ständig neue Neuronen (Ming & Song, 2011; Boyke, Driemeyer, Gaser, Büchel & May, 2008; Ge, Sailor, Ming & Song, 2008; Fuchs & Gould, 2000; Gross, 2000; Eriksson, Perfilieva, Björk-Eriksson, Alborn, Nordborg et al., 1998). Aus dieser Perspektive kann die Plastizität durch zwei potenzielle Mechanismen erklärt werden (Ming & Song, 2011): neuronale Erneuerung und/oder Veränderungen in der Potentialität der Neuronen. Die Frequenz dieser beiden Prozesse ist im erwachsenen Gehirn deutlich geringer als im jungen Gehirn.

Aber wie kann eine kleine Anzahl neuer Neuronen die globale Hirnfunktion beeinflussen? Ming & Song (2011) schlagen vor, dass die Plastizität in erwachsenen Gehirnen über zwei Mechanismen wirkt: als neue Einheiten zur Speicherung und Kodierung und über eine Veränderung der Feuerschwellen bereits bestehender Neuronen (und dadurch der Synchronisation und Oszillationen). Die Prinzipien, die diesem Prozess zugrunde liegen, sind:

1. Neue Neuronen im erwachsenen Gehirn werden durch bestimmte Eingaben (Inputs) aktiviert.
2. Neue Neuronen im erwachsenen Gehirn hemmen Ausgaben (Outputs) lokaler Netzwerke.
3. Neue Neuronen im erwachsenen Gehirn verändern lokale Schaltkreise, indem sie selektiv modulatorische Bahnen aktivieren.
4. Effekte auf verschiedene Subtypen lokaler Interneuronen.

„Plastizität bedeutet die Anpassung des Gehirns an Aufgaben und Alter. Umweltfaktoren beeinflussen die Plastizität.“

Plastizität kann Lernprozesse auf drei Ebenen verbessern (Berlucchi, 2011): auf neuronaler Ebene, auf synaptischer Ebene und auf Netzwerkebene (Veränderungen in der funktionellen Konnektivität). Diese Ebenen schließen sich nicht gegenseitig aus. Die Umlagerung der neuronalen Aktivitätsmuster über kurze und lange Zeiträume hinweg – einschließlich der Bildung, Beseitigung und Veränderung von Feuerraten und Schwellen sowie des Auswachsens neuer Axone – sind zentrale Formen zur Organisation neuronaler Systeme durch Erfahrung und Reifung (Álvarez & Sabatini, 2007). Neurotrophe Faktoren verändern sich auch durch Erfahrungen und unterliegen epigenetischer Regulation (Berlucchi, 2011).

Plastizität ist ein natürlicher Prozess, in dem sich das Gehirn im Laufe des Lebens an spezifische Aufgaben anpasst. Je älter ein Gehirn ist, desto mehr Kompensationsmechanismen werden benötigt, um eine gleich bleibende oder bessere Leistung zu erzielen. Bei Aufgaben im Arbeitsgedächtnis verteilt sich beispielsweise die neuronale Aktivität bei älteren Menschen stärker, was auf eine natürliche Kompensation hindeuten könnte (Dennis & Cabeza, 2011). Dennoch unterscheiden sich die Plastizität während der Reifung und jene nach einer Hirnschädigung, weshalb man dies klar voneinander abgrenzen sollte, bevor Schlussfolgerungen gezogen werden.

Wie bereits erwähnt, gibt es verschiedene Umweltfaktoren, die die Plastizität beeinflussen. Einige Studien zeigen, dass Stress oder insulinbedingte Defizitsyndrome (ein Profil, das in einigen Fällen mit Alzheimer in Verbindung stehen könnte) die Neuroplastizität im erwachsenen Gehirn reduzieren. Am anderen Ende gibt es Aktivitäten, die die Neuroplastizität fördern. Körperliche Bewegung stimuliert die Bildung neuer Zellen (van Praag et al., 1996; zitiert in Ming & Song, 2011). Lernen moduliert die Neurogenese im Erwachsenenalter auf spezifische Weise (Zhao, Deng & Gage, 2008). Zum Beispiel werden manche Arten der Neurogenese nur von Lernaufgaben beeinflusst, die vom Hippocampus abhängig sind. Zu diesen Aufgaben gehören (Deng et al., 2010):

1. Räumliches Lernen und langfristige räumliche Gedächtniskonsolidierung.
2. Diskriminierung räumlicher Muster.
3. Spurenkonditionierung und kontextbezogene aversive Konditionierung.
4. Neuorganisation des Gedächtnisses durch extra-hippocampale neuronale Substrate.

Intervention:  Wie rehabilitiert man?

Die therapeutische Strategie sollte anhand des Schweregrades der gezeigten Defizite (Schwachstellen und Stärken), des seit der Verletzung vergangenen Zeitraums und der Art der kognitiven Beeinträchtigung ausgewählt werden. Allgemein können wir folgende Strategien einteilen (Lubrini, Periáñez & Rios-Lago, 2009):

• Wiederherstellung bereits erlernter kognitiver und Verhaltensmuster.
• Einführung neuer kognitiver Handlungsmuster mittels Ersatzstrategien.
• Aufbau neuer Handlungsmuster durch Ersatzstrategien.

Die Rehabilitation unterstützt Patienten und ihre Familien dabei, sich an den neuen Zustand anzupassen, um den allgemeinen Funktionsgrad zu verbessern.

Zangwill (1947) unterscheidet Kompensation (eine Verhaltens-Neuorganisation zur Minimierung eines spezifischen Defizits) von Ersatz (die Bewältigung einer Aufgabe durch neue Lösungswege, die sich vom ursprünglich gelernten Weg bei einem intakten Gehirn unterscheiden).

Der Verlauf der funktionellen Genesung nach einer Hirnschädigung (falls möglich) lässt sich fünf grundlegenden Prinzipien zuordnen (Edelman & Gally, 2001):

1. Das spontane Abklingen spezifischer akuter Folgen der Verletzung.
2. Die Rückbildung der Diaschisis, d. h. die Rückbildung der temporären Depression in den erhalten gebliebenen Bereichen des Gehirns, die durch die Unterbrechung mit den geschädigten Teilen entsteht.
3. Das Prinzip der stellvertretenden Funktion (Übernahme von Funktionen in großem Maßstab – in spezifischen und entfernten Netzwerken).
4. Das Prinzip der Redundanz (Übernahme von Funktionen durch intakte Netzwerke desselben Verarbeitungssystems).
5. Das Prinzip der Degeneration (Übernahme einer verlorenen Funktion durch verschiedene Systeme).

Der Kern der Therapie ist ein progressives Üben von Unteraufgaben und zielgerichteten Komplettaufgaben (funktionell), das auf körperliche und kognitive Hinweise sowie Feedback zur Ausführung und zu den Ergebnissen baut (Dobkin, 2005). Wir müssen jedoch beachten, dass die genutzte/n Strategie/n einen entscheidenden Einfluss auf das Potenzial der funktionellen Wiederherstellung beschädigter neuronaler Systeme hat (Belucchi, 2011).

In NeuronUP sind wir zudem der Meinung, dass die neuropsychologische Rehabilitation auf den folgenden Prinzipien basieren sollte:

• Auf soliden theoretischen Modellen und wissenschaftlichen Belegen beruhen.
• Über eine multidisziplinäre Perspektive verfügen.
• Strukturiert, mit einer Prioritätenreihenfolge, und strategisch sein.
• Eine Anpassung von Zeit und Intensität der Behandlungen gemäß den Eigenschaften und der Entwicklung der Patienten ermöglichen.
• Autonomie und Lebensqualität als Hauptziele betrachten.
• Sich auf die Stärken fokussieren, um die Schwächen zu verbessern.
• Die kognitiven, verhaltensbezogenen, emotionalen, sozialen und beruflichen Bereiche umfassen.
• Die Motivation in den Mittelpunkt stellen, indem man bedeutsame Verstärker für den Patienten identifiziert.
• Aufgaben einschließen, die bei der Generalisierung helfen.
• Die Hilfsmittel für die Rehabilitation als ein Mittel sehen, nicht als Selbstzweck.

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KOGNITIVE FUNKTIONEN

Orientierung

Die Orientierung erfordert eine Integration von Informationen aus verschiedenen Netzwerken des Gehirns.

Die Orientierung ist eine kognitive Funktion, deren Ziel es ist, die eigene Person in einem spezifischen Parameter der Umgebung zu verorten. Sie setzt, zusätzlich zu Aufmerksamkeits- und Gedächtnisprozessen (episodisch und semantisch) sowie dem Arbeitsgedächtnis, auch Informationen zur räumlichen Lage voraus. Orientierung definiert sich als Bewusstsein über die eigene Person in Bezug auf Merkmale der Umgebung: Raum, Zeit und persönliche Geschichte. Sie erfordert die Integration von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Gedächtnis (Lezak, 2004). Ein Defizit in der Wahrnehmung oder im Gedächtnis kann leichte Orientierungsstörungen hervorrufen, während eine Beeinträchtigung in den Aufmerksamkeits-Subsystemen schwerwiegende Orientierungsprobleme in allen Bereichen verursacht. Da die Orientierung von anderen Systemen abhängig ist, ist sie besonders anfällig (auch wenn intakte Orientierung kein kognitives Defizit ausschließt, da sie stark von Routinen beeinflusst wird).

Es gibt drei Arten der Orientierung:

Zeitliche Orientierung: Es handelt sich um Aktualisierungsprozesse, deren Output Informationen bezüglich Tag, Uhrzeit, Monat, Jahr, Zeitpunkt für Handlungen, Feiertage, Jahreszeiten etc. liefert. Dies hängt zum großen Teil von der anhaltenden Aufmerksamkeit sowie vom semantischen Gedächtnis ab, während die selektive Aufmerksamkeit Veränderungen in der Umgebung erkennt, die einen geordneten Zeitablauf bestimmen (wann eine Handlung – z. B. Abendessen, Aufstehen – stattfindet, was es zeitlich bedeutet, dass es gerade schneit…). Die zeitliche Orientierung unterscheidet sich von der Zeitschätzung; Letztere ist ein metakognitiver Prozess, der entweder eine Schätzung der verstrichenen Zeit (Vigilanz, Entscheidungsfindung, Wahrnehmung) oder eine Schätzung der Dauer einer Aktivität (und damit abhängig von Planung und prospektivem Gedächtnis) beinhaltet.

Zur Aktualisierung von Prozessen gehört das Abrufen kürzlich und früher gespeicherter Informationen über Ort, Zeit und Identität.

Räumliche Orientierung: Aktualisierungsprozesse, bei denen die Person sich in einer räumlichen Kontinuität verorten kann (woher sie kommt, wo sie sich zu einem bestimmten Zeitpunkt befindet, wohin sie geht). Die räumliche Orientierung hängt in erster Linie von der fokussierten, aufrechterhaltenen und selektiven Aufmerksamkeit sowie vom Gedächtnis ab.

Persönliche Orientierung: Die persönlichste und komplexeste Orientierung der drei, da sie meist multiformatige Informationen umfasst, die mit der Identität der Person zu tun haben, sowie einen Kontrollmechanismus, der die Korrektheit der Information überprüft (falls dieser gestört ist, könnte es zu Konfabulationen kommen). Einige Autoren haben sich in diesem Zusammenhang auf das Konzept des autonoetischen Bewusstseins (Tulving, 2002) bezogen. Das autonoetische Bewusstsein beinhaltet das Abrufen autobiografischer Gedächtnisinhalte, die dem aktuellen Zeitpunkt zugeordnet werden, um das Gefühl einer zeitlichen Kontinuität des Selbst zu erzeugen. Für den Zugang zu dieser Art von Informationen benötigt man zunächst Encodierungshilfen, dann aktualisiert das Arbeitsgedächtnis den Inhalt und bezieht ihn auf die aktuelle Zeit, was ein Gefühl der Kontinuität des Selbst erzeugt.

Abhängigkeit von funktionellen Systemen

Die Orientierung ist die verletzlichste Funktion bei Disconnection-Syndromen, da sie auf weit verbreiteten Netzwerken im Gehirn beruht.

Sich zu orientieren bedeutet, sich zu erinnern. Es handelt sich daher um ein System, dessen Spuren sich kortikal über das gesamte ZNS verteilen, mit besonderer Bedeutung des Hippocampus. Der Anteil einiger Strukturen des Hippocampus variiert, je nachdem, auf welchen Typ von Orientierung wir uns beziehen, doch ist diese Funktion besonders stark mit diesem Areal verknüpft. Tatsächlich werden Orientierungsaktivitäten häufig vor allem bei Menschen mit Demenzen eingesetzt, die diese Struktur betreffen. Dies hat mehrere Gründe:

Erstens ändert sich die für die zeitliche Orientierung nötige Information (Tag, Uhrzeit, Ort usw.) häufig und hängt von sehr neuen Gedächtnisspuren ab. Wenn der Hippocampus aufgrund einer Verletzung nicht in der Lage war, Algorithmen zu bilden, die Gedächtnisinhalte mit kortikalen Spuren verknüpfen, verschwinden diese Spuren. Zweitens hängt die Aktualisierung von Inhalten stark vom Arbeitsgedächtnis ab. Zwar ist das Arbeitsgedächtnis ein exekutiver Prozess, der weit im ZNS verteilt ist (mit einem funktionellen Schwerpunkt in der dorsolateralen Präfrontalrinde), doch ist in Demenzen meist auch die weiße Substanz geschädigt, was die Integrität des Arbeitsnetzwerks beeinträchtigt (im Gegensatz zum Ruhezustands-Netzwerk). Dadurch wird die Verbindung zwischen den für das Sammeln und Aktualisieren von Informationen zuständigen Systemen (präfrontaler Kortex, longitudinale Faszikel), den Gedächtnisspuren (Graue Substanz) und den Algorithmen, die den Zugriff auf diese Spuren ermöglichen (Hippocampus), unterbrochen.

Diese Disconnection verschlimmert sich progressiv, sodass sich die Orientierungsdefizite parallel dazu entwickeln. Somit gehen die neuesten und sich verändernden Daten (Tag, Uhrzeit, neuer Ort, neue Geburten in der Familie, Namen neuer Bekannter, Alter usw.) als Erste verloren, während andere stabiler bleiben, weil die neuronalen Schlüssel bereits existieren.

Modelle für die Erstellung von Materialien

Die Rehabilitation der Orientierung erfordert die Steigerung des Wachheitszustands, das Erlernen von Enkodierungsstrategien und den Einsatz externer Hilfsmittel.

Für die Erstellung der Orientierungsübungen stützen wir uns hauptsächlich auf zwei Modelle:

• Realitätsorientierungstherapie und Reminiszenz – flexibel und gestützt durch externe Hilfsmittel,
• und das Modell von Ben Yishay zur Rehabilitationsorientierung, basierend auf dem Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen (1990).

Die Realitätsorientierungstherapie und Reminiszenz zielt darauf ab, die zeit-räumliche Re-Orientierung zu fördern und die Grundlagen der persönlichen Identität der Patienten zu stärken, indem man Informationen zur Orientierung wiederholt präsentiert und verschiedene externe Hilfen einsetzt (Arroyo-Anlló, Poveda Díaz-Marta und Chamorro Sánchez, 2012). Diese Materialien werden entlang zweier Komponenten entwickelt: einer individuellen Komponente, mit täglichen Trainingsaktivitäten, und einer gruppenbasierten Komponente mit interaktiven Markern. Insbesondere in der Reminiszenzarbeit werden Gruppen ähnlicher Altersstufen gebildet, um das gemeinsame Erzählen autobiografischer Realitäten zu fördern, wodurch das kollaborative Einbringen der Teilnehmer die Bedeutung ihrer eigenen und gemeinsamen Lebensgeschichten aufbaut. Dafür werden Inhalte wie Fotos, Videos, Lieder und Wörter eingebunden. NeuronUP stellt hierfür Benutzeroberflächen bereit, um diese Inhalte in einer nutzerfreundlichen Umgebung darzustellen, die sowohl für Therapeuten als auch für Patienten leicht handhabbar ist.

Das Modell von Ben Yishay zur Rehabilitationsorientierung hat einen deutlicheren Fokus auf Aufmerksamkeit und eine ausgeprägtere theoretische Struktur, die mit unseren allgemeinen Prämissen in NeuronUP übereinstimmt, insbesondere mit der Idee einer funktionellen Hierarchie. In dieser funktionellen Hierarchie fallen die für die Orientierung entwickelten Aktivitäten auf die erste hierarchische Ebene der Module von Ben Yishay, die auf die Steigerung des Wachheitszustands abzielt.

Darüber hinaus haben wir bei der Entwicklung der Aktivitäten in diesem Bereich einige Konzepte aus dem Montessori-Modell übernommen, da Orientierungsübungen hauptsächlich (wenn auch nicht ausschließlich) für die Demenzintervention konzipiert wurden.

Aufmerksamkeit

Aufmerksamkeit ist eine komplexe kognitive Funktion, die mehrere Teilsysteme umfasst und verschieden erklärt wird. Laut der Definition von Posner (1995) ist Aufmerksamkeit „die Selektion von Informationen für Bewusstseinsprozesse und Handlungen sowie die Aufrechterhaltung der Vigilanz, die für die aufmerksamkeitsbezogene Verarbeitung erforderlich ist“ (Posner und Bourke, 1999). Aufmerksamkeit ist eine kapazitätsbegrenzte Funktion, die die kognitiven Aktivitäten eines Organismus nach situativen Schemata (ORIENTIERUNG) und in Bezug auf Informationspriorität verteilt. Sie hat zwei Hauptfunktionen: Aufrechterhalten des Wachheitszustands und Selektion relevanter Informationen, denen Ressourcen zugewiesen werden (ÜBERWACHUNG UND KONTROLLE). Ihre Charakteristika sind laut Posner (1995):

A.- Aufmerksamkeit verarbeitet keine Informationen; sie ermöglicht oder hemmt lediglich deren Verarbeitung. Sie kann anatomisch vom Verarbeitungssystem unterschieden werden.

B.- Aufmerksamkeit beruht auf anatomischen Netzwerken und ist weder einem einzelnen Gehirnareal zugeordnet, noch Produkt einer globalen Gehirnfunktion.

C.- Die an der Aufmerksamkeit beteiligten Hirnareale erfüllen nicht die gleiche Funktion. Es handelt sich nicht um eine einheitliche Funktion.

Welche Aufmerksamkeitsnetzwerke liegen zugrunde?

Es gibt drei belegte anatomische Aufmerksamkeitsnetzwerke, die als „Small-World“-Netzwerke in großem Maßstab zusammenarbeiten.

• Aufsteigendes retikuläres Aktivierungssystem (Posner, 1995): Zuständig für tonische Funktionen, Regulierung von Wachzuständen und vegetativer Einstellung für die Aufmerksamkeit. Seine Hauptkerne liegen im Hirnstamm, obwohl seine Netzwerke sich über die aufsteigenden Bahnen im ganzen Gehirn ausbreiten. Sein wichtigster Neurotransmitter ist Noradrenalin (NE). Die wichtigsten NE-Eingänge des Locus coeruleus sind der Parietalcortex, der Thalamus (Pulvinar-Kern) und die Colliculi, d. h. jene Bereiche, die das posteriore Aufmerksamkeitsnetz bilden.
• Das Cingulo-operculare Netzwerk (Dosenbach et al., 2008): Bestehend aus dem anterioren präfrontalen Kortex, der anterioren Insula, dem dorsalen vorderen Gyrus cinguli (ACC) und dem Thalamus. Seine Hauptaufgabe ist es, während einer Aktivität das kognitive Set aufrechtzuerhalten.
• Das frontoparietale Netzwerk (Dosenbach et al., 2008): Bestehend aus dem dorsolateralen präfrontalen Kortex, dem inferioren Parietallappen, dem dorsalen Frontalkortex, dem sulcus intraparietalis, dem Precuneus und dem medialen Gyrus cinguli. Seine Hauptfunktion ist es, den kognitiven Kontrollprozess einzuleiten und anzupassen, indem es je nach Feedback auf unser Verhalten reagiert.

Die Funktionen des Kleinhirns als Knotenpunkt zwischen dem cingulo-opercularen und dem frontoparietalen Netzwerk agieren als Mechanismus zur Fehlererkennung.

Die Verbindung des frontoparietalen und cingulo-opercularen Netzwerks erfolgt über das Kleinhirn, das als „Verbindungsstation“ (Hub) zwischen dem Thalamus (cingulo-operculares Netzwerk) und dem Precuneus, dem inferioren Parietallappen und dem dorsolateralen präfrontalen Kortex (frontoparietales Netzwerk) fungiert und dabei Fehler analysiert und Bereiche aktiviert (z. B. den anterioren cingulären Kortex), die den Fehler erkennen und Strategien (frontoparietales Netzwerk) anpassen.

Diese anatomischen Netzwerke integrieren sich in zwei unterschiedliche Modi oder Zustände (Corbetta et al., 2008) – ein Doppelnetz der Aufmerksamkeitsausführung:

• Ein ventrales, zuständig für die Erkennung der Salienz von Umweltreizen,

• und ein dorsales, das bei fokussierter Aufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum aktiv ist und zudem durch das ventrale Netzwerk gesteuert wird.

Beide Netzwerke interagieren nicht direkt.

Welche kognitiven Prozesse umfasst die Aufmerksamkeit?

Die neurokognitiven Prozesse werden je nach internem Aufmerksamkeitskontrollbedarf (Demand) kombiniert.

Wir haben ein hierarchisches Modell ähnlich dem von Ben Yishay, jedoch mit einem Fokus auf funktionelle Konzepte definiert. Jeder dieser Prozesse bringt einen unterschiedlichen Komplexitätsgrad mit sich, denn die von NeuronUP entwickelten Aufgaben/Aktivitäten reichen von einfachen Niveaus, in denen der Prozess in isolierter Form trainiert wird, bis hin zu komplexen Niveaus, in denen mehrere neurokognitive Prozesse in Abhängigkeit vom internen Aufmerksamkeitskontrollbedarf (Demand) kombiniert werden müssen. Wir unterscheiden folgende Funktionen:

• Perzeptuelle Geschwindigkeit: Sie bezieht sich auf die Verarbeitungsgeschwindigkeit. Ursprünglich wurde diese Variable den visuell-räumlichen Fähigkeiten zugeordnet, aber die Faktoranalyse von Miyake et al. (2000) zeigt, dass der exekutive Bedarf hier sehr gering ist, verglichen mit anderen visuell-räumlichen Prozessen, die ein Arbeitsgedächtnis erfordern.
• Anhaltende Aufmerksamkeit: die Fähigkeit, über längere Zeit hinweg einen aufmerksamkeitsbezogenen Fokus aufrechtzuerhalten.
• Selektive Aufmerksamkeit: die Fähigkeit, sich auf das relevante Ziel zu konzentrieren und es von irrelevanten Umweltreizen zu unterscheiden.
• Alternierende Aufmerksamkeit: die Fähigkeit, zwischen zwei (oder mehr) kognitiven Sets zu wechseln, wozu man in der Lage sein muss, sie im phonologischen Speicher zu behalten.
• Hemineglect: die Unfähigkeit, den Aufmerksamkeitsfokus von einem sensorischen Hemifeld – visuell, auditiv, körperlich etc. – zum anderen (normalerweise ist das linke Hemifeld betroffen) zu verlagern. Wir betrachten Hemineglect als aufmerksamkeitsbezogenes Störungsbild, auch wenn einige es als räumliches Orientierungsproblem (Lezak, 2004) definieren. Verschiedene Forschungen (Sohlberg und Mateer, 1987) stufen Hemineglect als Aufmerksamkeitsstörung für dessen Therapie ein. Wir unterscheiden es von Problemen in der Körperorientierung, bei denen ein Teil des Körperschemas nicht erkannt wird.

Modelle für die Erstellung von Materialien

Zur Rehabilitation der Aufmerksamkeit gibt es mehrere Hauptmodelle. Vorweg sei festgehalten, dass aufmerksame Prozesse eng verbunden sind mit Gedächtnis, Exekutivfunktionen oder Sozialkognition und deren anatomischer und funktioneller Basis:

• Modell der Ben Yishay-Aufmerksamkeit (1987): Übungen zum Reaktionszeittraining, Aufmerksamkeitskontrolle und Bewusstsein für Aufmerksamkeitsprozesse, interne Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit, Kontroll- und Wechselprozesse.
• Modelle zur Aufmerksamkeitsrehabilitation von Sohlberg und Mateer (1987): Wir nutzen das Konzept hierarchisch geordneter Aufgaben nach Schwierigkeitsgraden, die letztendlich komplexe Komponenten der Aufmerksamkeitskontrolle und des Arbeitsgedächtnisses beinhalten. Die Autorinnen verstehen die Aufmerksamkeitsrehabilitation anhand ihrer spezifischen Teilprozesse.
• Training in spezifischen Aufmerksamkeitsfertigkeiten.
• Umgang mit Zeitdruck (Fassoti, Kovacs, Eling und Brouwer, 2000).
• Metakognitive Strategien (Ehlhardt, Sohlberg und Glang & Albin; 2005).

Agnosien

Hinweis: Wir berücksichtigen nicht diejenigen Defizite, die scheinbar praxische Störungen sind, die aber in Wirklichkeit auf das Fehlen oder Defizit im konzeptuellen System über Objekte (d. h., die Person weiß nicht, was X ist) zurückzuführen sind. Wir berücksichtigen jedoch andere Aspekte des konzeptuellen Systems, die bei Praxien involviert sind: motorische Ausführungsschemata für den Umgang mit Werkzeugen, Gegenständen oder die Ausführung mit Körperteilen, das Erkennen von Gesten und die motorische Planung (Zeit-Raum-Sequenzierung). Ebenso berücksichtigen wir keine sensoriellen Defizite, keine Probleme durch Bradykinesie oder andere motorische Störungen, und auch keine Sprachverständnisschwierigkeiten, exekutiven Planungsdefizite oder generelle Intelligenzminderung.

Unter einer Agnosie versteht man ein Versagen im Erkennen, das nicht auf sensorische Defizite, psychische Störungen, Aufmerksamkeitsprobleme, Aphasie oder mangelnde Vertrautheit mit dem präsentierten Stimulus zurückzuführen ist (Frendiks, 1969). Agnosien sind modalitätsspezifisch: Die Erkennung kann über einen anderen Sinneseingang trotzdem erfolgen.

In der Neuropsychologie ist die Frage, inwieweit Störungen der Wahrnehmung an sich, Störungen des Gedächtnisspeichers oder Aufmerksamkeitsprobleme vorliegen, historisch nicht vollständig geklärt. Nachfolgend konzentrieren wir uns hauptsächlich auf die visuellen Agnosien, da diese die gravierendsten Auswirkungen haben (Menschen nehmen ihre Umwelt überwiegend visuell wahr).

Visuelle Agnosien

Die Schwierigkeiten bei der Formulierung einer einheitlichen Theorie der visuellen Objekterkennung bestehen weiter, obwohl viele Autoren hierzu Vorschläge gemacht haben. Dieser Zwiespalt ergibt sich aus zwei Ansätzen: einem eher computergestützten Ansatz der visuellen Wahrnehmung und einem neuropsychologischen Ansatz, der empirische Befunde integriert.

Das Repräsentationsmodell von Marr und Nishihara (1978; 1982) schlägt eine computergestützte Lösung vor, die zwar empirische Unterstützung hat, jedoch nicht vollständig abgesichert ist. Biedermans Modell der Geone besitzt mehr psychophysische Unterstützung als das von Marr und Nishihara, ist aber in Bezug auf die genaue Anzahl von Geonen unklar und daher weniger konkret. Während der Epoche der computergestützten Theorien der visuellen Wahrnehmung wurde überwiegend das sogenannte „High-Level“-Processing betrachtet, jedoch nicht die primären Verarbeitungsstufen.

In NeuronUP betrachten wir das von Humphreys und Riddoch (2001) weiterentwickelte Modell von Marr und Nishihara als gültig, da es empirisch gut untermauert ist. Außerdem berücksichtigen wir weitere Modelle wie Farah oder Warrington und Taylor.

Warrington und Taylor unterscheiden ähnlich wie Lissauer eine aperzeptive und assoziative Agnosie. Während der ersten Stufe findet eine visuelle Analyse statt, die in beiden Hemisphären stattfindet. Die nächste Phase wird als „perzeptuelle Kategorisierung“ bezeichnet und stellt jene Prozesse dar, die es ermöglichen, die Objekte in ihrer Form konstant zu erkennen (beispielsweise zwei unterschiedliche Ansichten desselben Objekts als das gleiche Objekt zu kategorisieren). Auf die perzeptuelle Kategorisierung folgt die semantische Kategorisierung, in der dem Erkannten eine Bedeutung zugewiesen wird.

Für Farah existieren zwei unabhängige Erkennungssysteme: eines für die Analyse von Teilen – das die Teile des Objekts anhand gespeicherter Repräsentationen dieser Merkmale erkennt – und eines für die holistische Analyse – das die globale Übereinstimmung zwischen den gespeicherten ganzheitlichen Repräsentationen und dem Input erkennt. Dies ist vereinbar mit den strukturellen Repräsentationsmodellen (System für die Analyse von Teilen) und den blickwinkelabhängigen Modellen (holistisches System). Farah nutzt diese zwei Systeme, um die Evidenz für drei Erkennungsstörungen zu erklären, die sie als Ausfälle dieser beiden Systeme interpretiert:

• Prosopagnosie, die auf eine Störung im holistischen Analysesystem zurückzuführen ist.
• Alexie, die durch eine Störung des Teilsystems erklärt wird.
• Objektagnosie, die bei teilweiser Beeinträchtigung eines oder beider Systeme entsteht, wodurch erklärt werden kann, dass ein Objekt mehr oder weniger holistisch oder über Teile erkannt wird.

Somit stellt sie sich ein Kontinuum zwischen den beiden Systemen vor, die Extrempunkte entsprechen den Systemen für die Analyse und erklären reine Syndrome. Dazwischen finden sich Mischformen, die die verschiedenen Agnosieformen erklären.

Laut Kolb und Wishaw gibt es unterschiedliche Theorien, die einen Zusammenhang zwischen neuronalen Netzwerken und bestimmten Aspekten des räumlichen Verhaltens herstellen. Die dorsale Bahn vermittelt demnach das „Sehen für die Handlung“, indem sie unbewusst Aktionen im Raum steuert, basierend auf der räumlichen Anordnung der Objekte und unserer Position im Raum (egozentrisches Handeln). Die ventrale Bahn vermittelt das „Sehen für die Identifizierung“, indem sie – bewusst – das Handeln anhand der Identität der Objekte steuert (alozentrisches Verhalten).

Arten von Agnosien

Aperzeptive Agnosien

Merkmale

• Kein Zugang zur perzeptuellen Strukturierung der visuellen Eindrücke.
• Weder Zeichnen noch Zuordnen.
• Bewusstsein für das Defizit ist vorhanden.
• Suche nach Details im Objekt, die zwar zum Erkennen führen können, aber häufig zu konstanten Fehlern führen.
• Bei nichtmassiven Formen: Fehler bei der Identifikation überlappender Bilder.
• Lokalisation: heterogen, unilateral oder bilateral posterior, möglicherweise ausgedehnt und diffus – beidseitig parietotemporookzipital, gelegentlich fokal in den temporookzipitalen unteren Windungen, in der lingualen und fusiformen.

Typen

Die Bezeichnung „aperzeptiv“ für sämtliche betrachteten Defizite ist nicht erschöpfend. Viele Patientinnen und Patienten zeigen spezifische Defizite und können einige Wahrnehmungsaufgaben ausführen, während sie bei anderen Schwierigkeiten haben (z. B. können sie Formen unterscheiden, aber nicht Figur-Grund trennen). Wir unterscheiden daher die Formen-, Helligkeits-, Farb- und Formdiskrimination.

• Agnosie der Formen.
• Agnosie der Transformation: Defizit der perzeptuellen Kategorisierung: Unfähigkeit, Objekte aus untypischen Perspektiven zu erkennen. Test von perspektivischen Ansichten.
• Integrative Agnosie: Unfähigkeit, die globale Beziehung zwischen den Details eines Ganzen zu erkennen. Aufgaben zur Objekterkennung mit Zeichnungen und Silhouetten.
• Simultanagnosie: Unfähigkeit, komplexe Bilder als Ganzes zu erkennen, während Details, Fragmente oder isolierte Objekte wahrgenommen werden können, ohne eine kohärente Synthese. Die Betroffenen sehen jeweils nur ein einziges Objekt.
  • Dorsal: bilaterale parietookzipitale Läsion, verbunden mit okulomotorischen Störungen.
  • Ventral: linksseitige temporookzipitale Läsion, verbunden mit Wahrnehmungsproblemen.
• Lokalisation: heterogen, unilateral oder bilateral posterior, kann ausgedehnt und diffus sein – bilateral parietotemporookzipital –, manchmal fokal in den lingualen und fusiformen Windungen.

Assoziative Agnosien

Merkmale

• Strukturell: Fehler in der strukturellen Repräsentation von Objekten. Taktile Erkennung bleibt erhalten. Kopieren von Zeichnungen ist möglich. Reale Objekte werden besser erkannt als Bilder. Läsion bilateral in den lingualen und fusiformen Windungen.

• Defizit in der Erkennung, obwohl die Wahrnehmungsfähigkeit intakt ist. Eine Differenzierung ist möglich, indem man feststellt, ob die Person die Beschreibung eines Objekts kennt und es kopieren kann.
• Keine Zuordnung von Objekten anhand von Kategorien oder funktionalen Gesichtspunkten, Fehler bei morphologischen, funktionalen und perseverativen Benennungen.
• Versuch, den Stimulus über eine andere Sinnesmodalität zugänglich zu machen.
• Die Läsionen liegen gewöhnlich posterior linkshemisphärisch.

• Polimodal: Fehler im Objekterkennen und in der Zuordnung ihrer Funktionen. Semantische Fehler bei Benennungen und Perseverationen. Keine Imitation durch Mimik des Objektgebrauchs beim verbalen Hinweis. Zeichnungen und Zuordnungen bestimmen den Zustand. Typisch ist, dass über andere Sinnesmodalitäten kein Zugriff erfolgt. Zeichnungen und Objektbeschreibungen werden schlecht ausgeführt, im Gegensatz zu abstrakten Wörtern. Läsion im Bereich 39 – Gyrus angularis links – oder seinen zuführenden Bahnen, in den lingualen und fusiformen Windungen.

• Kategoriale Agnosien: Defizit auf der Ebene der semantischen Verarbeitung der strukturellen Wahrnehmung bzw. bei deren Zugriff. Man trennt hier Objekt- von Handlungs-Erkennung. Das Defizit steht im Kontrast zur intakten Sprachkompetenz, wenn es darum geht, Objekte über verbale Definitionen zu benennen. Möglicherweise besteht ein Defizit im semantischen Gedächtnis.

Farbagnosien und Achromatopsie

Unfähigkeit, Farben zu benennen, wenn sie gezeigt werden, oder Farben auszuwählen, die der Untersucher nennt.

• Achromatopsie: Unfähigkeit, Farben in Teilen oder im gesamten Gesichtsfeld wahrzunehmen. Einseitige oder beidseitige Läsionen, die den ventromedialen Occipitallappen betreffen (gyrus lingualis und fusiformis), die auf die Farbcodierung spezialisiert sind.
• Farbagnosie: Fehler beim Zuordnen von Farben zu Objekten.
• Farbanomie.

Prosopagnosien

Unfähigkeit, Gesichter zu erkennen und/oder Gesichtszüge zu einem erkennbaren oder sinnvollen Ganzen zusammenzufügen.

– Üblicherweise bilaterale Läsionen im temporookzipitalen Bereich, aber auch einseitige rechtsseitige Läsionen im Bereich der Okzipitotemporallappen inkl. Parahippocampalregion rechts.

• Primär progrediente Prosopagnosie.

• Amnestische Prosopagnosie.

Weitere Agnosien je nach sensorischer Modalität

Modelle für die Erstellung von Materialien

Es gibt kein spezifisches Rehabilitationsmodell für Agnosien, da diese von der jeweiligen Modalität abhängen. Wir können jedoch von speziellen Techniken zur Kompensation der funktionellen Defizite sprechen, die sie hervorrufen. Obwohl wahrscheinlich Virtual-Reality- oder Hardware-basierte Rehabilitationsansätze bei bestimmten Arten spezifischer Agnosien (insbesondere räumlich, taktil und Vorstellung) effektiv sein können, ist Software bei der Rehabilitation von visuellen und auditiven Agnosien sowie als Unterstützung für andere Modalitäten anwendbar.

Mit unseren Aktivitäten möchten wir speziell die visuelle Scanfähigkeit und die Unterscheidung visueller Merkmale (visuelle Agnosien); Konstruktion und Diskrimination in 3D; Verbindung von auditiven Reizen mit Objekten/Personen; Unterscheidung von Wörtern und Nicht-Wörtern usw. fördern.

Hierfür integrieren wir spezifische Trainings in visueller Exploration mit Hilfe von Selbstinstruktionen.

Außerdem bieten wir schneidbare Materialien, die für die Diskrimination von Formen oder das Erkennen unterschiedlicher visueller Merkmale eingesetzt werden können:

• Übungen zur Diskrimination unterschiedlicher Farbtöne.
• Übungen zum Aufbau von 3D-Strukturen.
• Übungen zum Unterscheiden sehr ähnlicher, aber verschiedener Stimuli.
• Übungen, bei denen wiedererkennbare Stimuli eingesetzt werden, um z. B. ähnliche, aber unterschiedliche Objekte zu unterscheiden (gefährliche vs. sichere Objekte).
• Erstellen von Zeichnungen und Karten für die räumliche Orientierung.
• 3D-Puzzles.
• Programme zur Segmentierung visueller Halbfelder.
• Instruktionen und Vorgehensweisen zur Objektanalyse.

Apraxien

Hinweis: Wir berücksichtigen keine sprachlichen Störungen wie Sprechapraxie und apraktische Agraphie, obwohl einige Autoren sie als Störungen bei der Ausführung und/oder Konzeptualisierung von motorischen Sprechengrams verstehen. Diese Störung wird im Kapitel “Sprache” behandelt.

Apraxie ist eine Störung, die nicht durch das Fehlen des Objektverständnisses, primäre motorische Defizite oder sensorische Defizite erklärt werden kann. Es handelt sich um ein heterogenes kognitives-motorisches Defizit, bei dem die Fähigkeit verloren geht, beabsichtigte Bewegungen auszuführen, ohne dass eine Verstehens- oder Agnosieproblematik vorliegt (kein Problem der Motorik wie Tremor, Ataxie oder Haltungsstörungen, keine Aphasie usw.).

Apraxie tritt häufig bei kortikobasaler Degeneration, linkshemisphärischen Läsionen und bei Demenzen auf.

Obwohl Apraxie im klinischen Alltag sehr wichtig ist, ist das Problem ihrer theoretischen Formulierung noch größer als das der Agnosien. Dies ist sowohl auf die anfängliche Formulierung des Konzepts (Liepmann, 1900) als auch auf die weite Verteilung der Hauptkreisläufe zurückzuführen, die an dieser kognitiven Fähigkeit beteiligt sind (frontotemporale und frontoparietale Achsen, Basalganglien, Kleinhirn, weiße Substanz).

Apraxie-Modelle

Ein oft benutztes Modell zur Erklärung von Apraxien ist das von Rothi, Ochipa und Heilman (zitiert in Junqué, 1999). Dieses Modell unterscheidet zwei visuelle Eingänge (Imitation und Ausführung mit Objekt) und einen sprachlichen Eingang (Befehl). Diese Eingaben aktivieren Lexika für die Handlungseingabe, während Produktion und Ausführung über ein Handlungs-Lexikon erfolgen. Die Arten von motorischen Handlungen, die bei der Apraxie beeinträchtigt sind, wären:

• Transitive Bewegungen: im Zusammenhang mit dem Gebrauch von Objekten.

• Intransitive Bewegungen: im Zusammenhang mit symbolischen Gesten, nonverbalen Kommunikationsformen [mit Bedeutung] oder intransitiven, bedeutungslosen Gesten [Imitation].

Arten von Apraxien

Ideomotorische Apraxien

Störungen der räumlich-zeitlichen Komponenten der motorischen Ausführung: Bewegungsprogramme, Ausführung der motorischen Handlung (Raum und Zeit).

Ideatorische Apraxien

Störung auf konzeptueller Ebene der motorischen Ausführung: Wissen über die Funktion des Objekts, Verständnis der Handlung und des seriellen Ablaufs der Teilhandlungen, die zur Ausführung nötig sind.

Buccofaciale und okuläre Apraxien

Hinweis: Sprachstörungen wie Sprechapraxie und apraktische Agraphie werden hier nicht behandelt, obwohl manche Autoren sie als Störungen der Ausführung und/oder Konzeptualisierung motorischer Sprechgramme ansehen. Diese Art der Störung wird im Abschnitt Sprache behandelt.

Buccofacial: Die Fähigkeit, willentliche Bewegungen mit den Gesichtstrukturen (Wangen, Lippen, Zunge, Augenbrauen) auszuführen.

Okulär: Umfasst Lid- und okulomotorische Apraxie. Lidapraxie: Fähigkeit, Handlungen mit den Augenlidern auszuführen. Okulomotorische Apraxie: Fähigkeit, willkürliche Sakkadenbewegungen auf Befehl auszuführen.

Visuokonstruktive Apraxie

Fähigkeit, eine motorische Handlung unter der Berücksichtigung (Beziehung Teile-Ganzes) ihrer räumlichen Ausführung zu planen. Dies impliziert eine Planung in Bezug auf räumliche Abschätzungen – zum Objekt –, die der Betroffene für die Handlungsausführung vornimmt. Der Unterschied zur Planung (im Bereich der Exekutivfunktionen) besteht darin, dass es sich hier um einen spezifischen Fall handelt, bei dem eine motorische Handlung und deren räumlich-zeitliche Ausführung gefordert ist, während Planung generell semantische und zeitliche Abschätzungen von Handlungen betreffen kann, aber nicht unbedingt motorische Engramme. Auch werden hier keine rein visuellen Fähigkeiten behandelt, die ohne motorische Ausführung auskommen und keine „Teile-Ganzes-Beziehung“ eines bereits gegebenen Objekts betreffen (sondern z. B. mentale Transformationen).

Kurze Anmerkungen zu Apraxien: Man könnte Apraxie alternativ anhand der im neuropsychologischen Alltag gebräuchlichen Kriterien klassifizieren (transitive, intransitive Gesten, Imitation, Befehl, mit Werkzeugen, spontan, einfache, serielle Handlungen). Ergänzend könnte man die Modelle von Cubelli et al. (2000) und Buxbaum und Coslett (2001) berücksichtigen.

Funktionelle Systeme bei Apraxien

Mehrere funktionelle Systeme sind für die Apraxie relevant. Wir können bis zu sechs Systeme unterscheiden, die an der Bewegung beteiligt sind. Jedes hat eine spezifische Funktion, aber ähnlich wie bei der Aufmerksamkeit handelt es sich um eine Aktivität, die aus verknüpften Subprozessen besteht.

Kleinhirn:

Beteiligt an der Feinabstimmung von Bewegungen und ihrer räumlich-zeitlichen Ausführung. Es fungiert als „Knotenpunkt“ (Hub) und speichert motorische Lernprozesse, korrigiert Bewegungen durch ein Monitoring niedriger Ebene.

Basalganglien:

Wichtige Knoten für die motorische Verarbeitung. Ihre Funktion ist, neuronale Informationen aus anderen Bereichen (Thalamus) zu filtern und zu regulieren, bevor sie im Kortex weiterverarbeitet werden. Die Basalganglien wirken unterschiedlich auf das Verhalten, je nachdem, welche Bahn beteiligt ist. Die direkte Bahn erhöht den exzitatorischen Input vom Thalamus zum Kortex und steigert damit die motorische Aktivität. Die indirekte Bahn verringert den exzitatorischen Input beider Areale und mindert so die motorische Aktivität. Darüber hinaus spielen die Basalganglien eine wichtige Rolle im Belohnungssystem, besonders bei der Vorhersage, ob eine Belohnung unmittelbar oder verzögert eintritt (Tanaka, Doya, Okada, Ueda, Okamoto & Yamawaki, 2004).

Parietallappen (Areale 5 und 7):

Das Areal 5 ist insbesondere für die Objektmanipulation zuständig, während das Areal 7 bei der räumlichen Verarbeitung von Bedeutung ist.

Unterer Parietallappen links:

Enthält automatisierte Engramme, die aus der Erfahrung erworben wurden; wenn Bewegungskombinationen geprüft werden, sucht das Gehirn in diesem „Speicher“ nach erlernten Bewegungsmustern.

Brodmann-Areale 39 und 40 (Gyrus angularis und supramarginalis links):

Sind multimodale Bereiche, in denen sensorische Informationen integriert werden und dadurch die Umwandlung von Repräsentationen in Bewegungen ermöglichen.

Je weiter wir uns einem anterioren Pol des Gehirns nähern, desto weniger automatisiert und desto stärker kognitiv gesteuert werden die Prozesse (Planung, Sequenzierung, Gedächtnisabruf, Entscheidungsfindung, Flexibilität).

„Motorische“ Frontalschleife:

Supplementär-motorisches Areal, prämotorischer Cortex und primärer motorischer Cortex. Dies ist eine motorische artikulatorische Schleife hoher kognitiver Komplexität, die die motorischen Befehle an die verschiedenen Ausführungskerne sendet.

Präfrontaler Cortex:

Übernimmt die Berechnungen, die für die Entscheidungsfindung in der Bewegung notwendig sind, passt motorische Strategien an, überwacht das Feedback des motorischen Handelns und generiert Bewegungsmuster.

Strategien zur Rehabilitation von Apraxien

Die Analyse der motorischen Ausführung bei jeder Person ermöglicht es uns, die spezifischen Prozesse zu identifizieren, die beeinträchtigt sind. Abhängig davon wird in der Rehabilitation eine oder mehrere Techniken stärker betont. Ebenso ist es wichtig, die Art der Handlung zu berücksichtigen, die rehabilitiert werden soll. Manchmal geht es um das Imitieren von Gesten, in anderen Fällen um prozedurale Sequenzen, oder um den Umgang mit bestimmten Werkzeugen. In jedem Fall ist das Ziel (Buxbaum et al., 2008) nie die Heilung der Apraxie, sondern die Kompensation der Defizite, um die Unabhängigkeit im Alltag zu erhalten und die Auswirkungen der Apraxie auf das alltägliche Leben zu minimieren. Bei der Behandlung von Apraxien (und anderen Störungen mit räumlichem Anteil) kann zusätzlich die propriozeptive Stimulation eingesetzt werden.

Es gibt zwei Hauptansätze bei der Rehabilitation von Apraxien (Edman, Webster & Lincoln, 2000): Generalisierung des Trainings und funktioneller Ansatz. Der Ansatz der Generalisierung sieht vor, dass Patienten ein Training in einem bestimmten Funktionsbereich mit einfachen Inhalten erhalten und dieses auf ähnliche Aufgaben und komplexe, funktionellere Bereiche übertragen können. Der funktionelle Ansatz orientiert sich daran, das Symptom (nicht die Ursache) zu rehabilitieren bzw. zu kompensieren und arbeitet an konkreten Aktivitäten des täglichen Lebens. Beide Modelle werden in unseren Aktivitäten berücksichtigt.

Das Ziel der Rehabilitation ist die Kompensation kognitiver Defizite mit dem Ziel einer unabhängigen Funktionalität.

Unsere Materialien sind bedeutungsvoll und spielerisch gestaltet, stufenweise bezüglich der Sequenzialität der Handlungen und der Anpassung dieser Handlungssequenzen an sich verändernde Kontexte.

Ein spezieller Aspekt ist das Training der Handlung im Raum. Wir haben ein Projekt entwickelt, bei dem die Person ihre Handlungen gleichzeitig am Bildschirm in Achsen unterteilt sehen kann, um ein unmittelbares Feedback zur Ausführung zu erhalten.

Die Grundprinzipien bei der Entwicklung unserer Materialien sind Modeling, Chaining, sukzessive Annäherungen und fehlerfreies Lernen (obwohl das Kleinhirn in vielen Apraxien erhalten ist und Informationen aus Fehlern lernt; daher kann es sinnvoll sein, Fehler zuzulassen, um Feedback zu erhalten und die Bewegungen zu trainieren).

Wir haben außerdem einige Techniken und Hilfen in die Übungen integriert. So arbeiten wir etwa mit der Möglichkeit, in Sequenzanalysen individuelle Instruktionen zu integrieren. Außerdem wird mit Hinweisen in der Ausführung von Sequenzen, Imitationstechniken und der Möglichkeit, eigene Videos hochzuladen (für Imitation und Wiederholung), gearbeitet.

Der funktionelle Ansatz verwendet konkrete Aktivitäten des täglichen Lebens.

Zukünftiges Ziel in diesem Bereich ist die Systematisierung einer Vielzahl von Verhaltensabläufen mit der Möglichkeit, sukzessive Annäherungen zu personalisieren.

Visuell-räumliche Fähigkeiten

Unter visuell-räumlichen Fähigkeiten versteht man die Fähigkeit, ein Objekt wahrzunehmen, aufzunehmen und mental zu manipulieren. Da dies eine intrapsychische Orientierung und die mentale Manipulation räumlicher Elemente beinhaltet, unterscheiden wir sie von Fähigkeiten zur Objekterkennung (in den visuellen Agnosien) und zur räumlichen Selbstverortung (die in Orientierung und Körperagnosien thematisiert wird) sowie vom räumlichen Anteil der Motorik (der unter Apraxien diskutiert wird).

Visuell-räumliche Fähigkeiten sind ein spezifischer Teil der visuellen Funktion, der das Wahrnehmen, Erfassen und Manipulieren mentaler Objekte beinhaltet. Die Beeinträchtigung visuokonstruktiver Fähigkeiten definiert sich als „Störungen bei der Ausführung von Aufgaben, bei denen die räumliche Form des Ergebnisses unzureichend ist, sofern nicht einfache apraktische Bewegungen betroffen sind“ (Benton, 1969). Sie sind mit dem nicht sprachdominanten Hemisphärenanteil assoziiert und treten häufig zusammen mit visuell-räumlichen Wahrnehmungsstörungen auf. Diese Störungen können bei Läsionen des Parietallappens in beiden Hemisphären auftreten. Allerdings unterscheiden sich die Beeinträchtigungen in der Konstruktion je nach betroffener Hemisphäre. Bei Läsionen in der linken Hemisphäre kommt es meist zu Beeinträchtigungen in der Programmierung oder Reihenfolge der notwendigen Bewegungen (Praxis und Planung). Bei Läsionen in der rechten Hemisphäre treten Probleme in den räumlichen Beziehungen oder in mentalen Raumoperationen auf.

Visuell-räumliche Fähigkeiten: Visuell-räumliches Arbeitsgedächtnis

Visuell-räumliche Prozesse erfordern eine höhere Beteiligung exekutiver Funktionen und sind gegenüber Störungen durch andere Aufgaben empfindlicher.

Das visuell-räumliche Arbeitsgedächtnis gilt als Teilkomponente des Arbeitsgedächtnisses, verwandt, aber nicht identisch mit den exekutiven Funktionen. Die visuell-räumliche Skizzenbühne (agenda visuoespacial) dient als Arbeits- und Speicherraum mit begrenzter Kapazität, der Informationen aus mehreren Sinnesmodalitäten visuell und räumlich integrieren kann (Baddeley, 2007). Da visuell-räumliche Prozesse (weniger automatisiert als verbale) in der Regel weniger vertraute Elemente verarbeiten und eine komplexere Überprüfung des Ergebnisses erfordern, sind sie stärker auf exekutive Kontrollmechanismen angewiesen und somit leichter durch andere Aufgaben mit hoher Aufmerksamkeits-/Exekutivbelastung zu stören.

Miyake, Friedman, Rettinger, Shah und Hegarty (2001) schlagen ein dreifaktorielles Modell vor, das aus räumlicher Visualisierung, räumlichen Relationen und visueller Raumwahrnehmung besteht. Die räumliche Visualisierung beinhaltet Prozesse der Erfassung, Kodierung und mentalen Manipulation räumlicher Formen (3D). Die räumlichen Relationen (Rotation) umfassen mentale Transformationen auf 2D-Objekten, bei denen die Geschwindigkeit eine entscheidende Rolle spielt. Die mentale Rotation umfasst zwei Prozesse: Zuerst wird ein Objekt repräsentiert, dann wird eine mentale Transformation ausgeführt und mit der Originalfigur verglichen. Schließlich bezieht sich die visuell-räumliche Wahrnehmungsgeschwindigkeit auf die Geschwindigkeit und Genauigkeit von Urteilen ohne Transformation. Die drei Faktoren sind voneinander unterscheidbar, aber miteinander korreliert.

Diese Prozesse unterscheiden sich in Bezug auf den exekutiven Kontrollbedarf (ermittelt u. a. durch Sauerstoffkonzentration in Hirnarealen). Räumliche Rotationsaufgaben liegen im mittleren Bereich des exekutiven Bedarfs, räumliche Visualisierungsaufgaben erfordern mehr exekutive Kontrolle, während reine Wahrnehmungsgeschwindigkeitsaufgaben einen geringen exekutiven Bedarf haben. Je höher der exekutive Bedarf (Aufmerksamkeitskontrolle und Ressourcenverteilung), desto höher die Korrelation mit Intelligenz und logischem Denken (Conway, Kane und Engle, 2003).

Aus diesem Grund haben wir den ersten Faktor (Wahrnehmungsgeschwindigkeit) der Aufmerksamkeit zugeordnet, da er wenig exekutive Kontrolle erfordert und eher durch Reaktionszeitprozesse bestimmt wird.

Anatomische Grundlagen der Fähigkeiten

Die visuell-räumliche Funktion verarbeitet stabile visuelle Repräsentationen, transformiert sie und überprüft die Reaktionen auf Situationen.

Für das Vorstellungsvermögen (Imagery) und das Halten von Elementen sind Bildgebungsstudien und klinische Beobachtungen essenziell. Es herrscht Einigkeit, dass visuell-räumliche Funktionen eng mit den visuellen Funktionen zusammenarbeiten, allerdings gibt es auch eine spezifische visuell-räumliche Funktion, die stabile visuelle Repräsentationen (unabhängig von visuellen Inputs) verarbeitet, transformiert und die Antworten auf die Situationen prüft (Moulton und Kosslyn, 2009). Diese Fähigkeit steht in engem Zusammenhang mit dem Arbeitsgedächtnis.

Da diese Funktionen multifaktoriell sind, müssen wir verstehen, dass sie sich über großskalige neuronale Netzwerke erstrecken und das gesamte Gehirn betreffen. Aufgrund ihrer Abhängigkeit vom Arbeitsgedächtnis wird angenommen, dass der dorsolaterale präfrontale Cortex (DLPFC) eine zentrale Bedeutung für diese Prozesse hat. Darüber hinaus sind im rechten Parietalcortex räumliche Schemata repräsentiert, die die räumliche Analyse von Objekten und sogar die räumliche Anordnung von Zahlenfolgen ermöglichen. Schließlich zeigen einige Studien, dass das Kleinhirn bei der mentalen räumlichen Rotation (Molinari, Petrosini, Misciagna und Leggio, 2003) eine wichtige Rolle spielt. Entsprechend kann ein Training dieser Funktionen auch als Vorbereitung für motorisches Training dienen.

Rehabilitation der visuellen-räumlichen Fähigkeiten

Die von uns erstellten Materialien für die visuell-räumliche Rehabilitation sind hierarchisch strukturiert (in Bezug auf analytische Komplexität) und stützen sich auf Techniken, die wirksam sind (Cicerone et al., 2000). Wie Weinberg (1979) betont, können Defizite im Bereich der visuell-räumlichen Fähigkeiten durch Behandlung auf mehreren Ebenen verbessert werden, weshalb es für robuste und generalisierbare Ergebnisse sinnvoll ist, akademische komplexe Fähigkeiten, grundlegende visuelle Verarbeitungsaufgaben und manipulative Aktivitäten zu kombinieren. Zu den von uns verwendeten Techniken gehören:

• Materialien für das Training visueller Such- und Analysefähigkeiten.
• Rotation von Objekten in 3D.
• Hilfen zur Analyse von visuellen Komponenten.
• Übungen zum Erkennen grundlegender Merkmale wie Tiefe, Größe, Abstände zwischen Objekten.
• Übungen zur visuellen Orientierung.
• Übungen zur einfachen und komplexen visuellen Organisation.
• Aufgaben zur somatosensorischen Wahrnehmung (Empfehlungen).
• Training von visueller Raumorganisation.
• Techniken zur mentalen Visualisierung.

Die Übungen ermöglichen das Training visuell-räumlicher Fähigkeiten auf verschiedenen Niveaus, wobei sie auch spielerische Elemente enthalten, die sowohl abstrakt als auch für den Patienten relevant sind. Daher bieten wir Übungen an, die auch visuell-konstruktive Tätigkeiten mit Volumen (3D) enthalten, um reale Elemente zu bilden, sowie räumliche Hinweise für das Lesen usw.

Ähnlich wie bei Apraxien können viele dieser Materialien mehr dem Erlernen von Kompensationsstrategien als einer „Heilung“ des Problems dienen. Sie vermitteln Strategien, die auf den Alltag übertragbar sind. Das intensive Training visuell-räumlicher Fertigkeiten bei Personen mit Hemineglect, kombiniert mit einem Training visuellen Suchverhaltens, ist als effektiv anerkannt und erleichtert die Übertragung der Ergebnisse auf viele Lebensbereiche (Schule, Beruf, Lesen, Alltagsaktivitäten) (Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver & Lieberman, 1985), wobei ein stufenweises Training durch verschiedene Schwierigkeitsgrade die beste Vorgehensweise darstellt.

Gedächtnis

Gedächtnis bezeichnet die Fähigkeit, zuvor gelernte (enkodierte und gespeicherte) Informationen effektiv abzurufen. Wilson (2009) beschreibt verschiedene Weisen, wie man Gedächtnis konzeptualisieren kann: zeitlich; nach Art der Informationen; nach Sinnesmodalität; nach Stadien des Abrufs, der Wiedererkennung oder Erinnerung; nach explizitem oder implizitem Gedächtnis; oder nach retrogradem oder anterogradem Gedächtnis. Nachfolgend stellen wir kurz das Modell von Larry Squire vor und gehen dann auf prozessbezogene Modelle des Gedächtnisses ein, die für die Gestaltung unserer Materialien ebenfalls relevant sind.

Systeme

Prozesszentrierte Gedächtnismodelle ergänzen die Systemmodelle.

Squire (1987) schlägt ein schematisches Modell vor, in dem Gedächtnissysteme anhand ihrer Eigenschaft, verbalisierbar oder deklarativ zu sein, unterschieden werden, im Gegensatz zu prozeduralem Wissen, das keines bewussten Erinnerns bedarf. Das deklarative Gedächtnis lässt sich in Fakten (semantisches Gedächtnis) und Ereignisse (episodisches Gedächtnis) unterteilen. Hinzu kommen Kurzzeitspeicher, kurzzeitige sensorische und konzeptionelle Gedächtnisspeicher mit eher automatischen Prozessen und ein System der perzeptuellen Repräsentation (domänenspezifische Module für perzeptuelle Informationen zu Form und Struktur von Wörtern und Objekten). Die Eigenschaften der jeweiligen Systeme sind:

Deklaratives Gedächtnis:

Bewusste Reproduktion von Ereignissen und Fakten. Es vergleicht und kontrastiert Informationen, kodiert Erinnerungen in Bezug auf Beziehungen zwischen Objekten oder Ereignissen. Es besteht aus flexiblen Repräsentationen, autobiografischen Inhalten und Wissen über die Welt. Es kann wahr oder falsch sein und befolgt das Exklusivitätsprinzip (was zum Item oder Ereignis selbst gehört).

Prozedurales Gedächtnis:

Ist weder wahr noch falsch (hat diese Qualität nicht). Es ist dispositionell. Es speichert keine Ereignisse, sondern Handlungen und Verhaltensweisen. Es ist mithilfe spezifischer Wiederholungen veränderbar und wird durch Reaktivierung der Systeme angestoßen.

Beide Arten haben unterschiedliche Funktionen und sind funktionell inkompatibel, aber sie können parallel arbeiten, um das Verhalten zu unterstützen: Ist die eine Wissensart beeinträchtigt, kann die andere das benötigte Lernen in einem anderen Format tragen.

Eine nähere Beschreibung weiterer Modelle wie zum Beispiel Moscovitch (1994) findet sich in dessen Werken. Er schlägt drei modulare Gedächtniskomponenten und ein zentrales Frontalsystem vor. Jedes System mediiert Prozesse, die für unterschiedliche Aufgaben des Gedächtnisses (siehe Grafik) maßgeblich sind.

Nach Damasios Theorie der Konvergenzzonen (1989) enthalten die posterioren und intermediären sensorischen Kortexbereiche und Assoziationsareale fragmentarische Gedächtnisspuren zu Merkmalen (Ereignissen, Objekten usw.), die reaktiviert werden können, wenn entsprechende Assoziationen gebildet werden. Die neuronalen Aktivitätsmuster, die den physikalischen Eigenschaften eines Gegenstands entsprechen, werden in denselben Bahnen gespeichert, die während seiner Wahrnehmung aktiv waren. Die Kodierung, die zeitliche und räumliche Übereinstimmungen erfasst, wird in separaten neuronalen Bahnen, den „Konvergenzzonen“, abgelegt. Diese Zonen lösen und synchronisieren die Aktivitätsmuster entsprechender verteilter Repräsentationen aufgrund gemachter Erfahrung (z. B. Ähnlichkeit, räumliche Nähe, zeitliche Abfolge).

Prozesse

Gedächtnisprozesse sind neuropsychologische Prozesse, die durchgeführt werden, um Informationen zu lernen/enkodieren, zu speichern oder abzurufen, und sie tun dies für bzw. in den Gedächtnissystemen. Sie unterteilen sich in:

• Prozesse der Erwerbs- und Speicherphase: implizit, assoziativ, prozedural, elaboriert, konstruktiv.
• Prozesse des Abrufs: Aktivierung und Fluenz, Vertrautheit, assoziatives Suchen, konstruktiver und inferentieller Abruf.
• Prozesse des Vergessens: Zerfall, Interferenz, Inhibition, Verzerrungen.
• Prozesse der Konsolidierung und Rekonsolidierung.

Funktionelle Systeme des Gedächtnisses

Unsere Konzeption ist nahe an Damasios Theorie zu Gedächtnisspuren und Konvergenzzonen. Die medialen Temporallappenstrukturen sind notwendig für die konsolidierte Speicherung deklarativer Informationen und kurzfristig auch für deren Abruf. Nach der vollständigen Konsolidierung sind die Inhalte vom Hippocampus unabhängig und verteilen sich über die gesamte Großhirnrinde, je nach Merkmal. Wenn wir uns erinnern, interagieren verschiedene Areale. Zunächst setzt der Hippocampus einen Algorithmus um, der als Speicherstruktur der verteilten Gedächtnisspuren funktioniert. In Squires Modell ist das deklarative Gedächtnis hippocampusabhängig, das nicht deklarative nicht. Hier sind präfrontaler Cortex und Parietalcortex am Arbeitsgedächtnis beteiligt, das prozedurale Gedächtnis an den Basalganglien und am Kleinhirn, und das klassische Konditionieren könnte aufgrund emotionaler Primingvorgänge über die Amygdala erfolgen.

Junqué (2009) liefert ein anatomisches Modell des Gedächtnisses. Damit Informationen dauerhaft im Langzeitgedächtnis gespeichert werden, müssen die medialen Temporallappenstrukturen den Prozess vermitteln. Eine Störung in diesem Bereich würde zu anterograder Amnesie führen. Informationen aus dem Neokortex gelangen zum parahippocampalen und perirhinalen Cortex, bevor sie im entorhinalen Cortex und danach in verschiedene Bereiche der hippocampalen Formation (CA3, CA1, Gyrus dentatus) weitergeleitet werden. Diese konvergente Struktur verbindet den Kortex mit dem Hippocampus. Die Information kann über das Subiculum und den entorhinalen Cortex zurück in den Neokortex.

Außerdem projiziert der mediale Temporallappen auf die für das Gedächtnis bedeutsamen diencephalen Strukturen. Über den Fasciculus mammilothalamicus gelangen Informationen zum vorderen Thalamuskern. Der dorsomediale Thalamuskern und die Amygdala erhalten Informationen aus dem perirhinalen Cortex.

Der präfrontale Cortex ist ein wichtiges Zielgebiet dieser diencephalen Strukturen und des medialen Temporallappens. Die anterioren und dorsomedialen Thalamuskerne projizieren auf den ventromedialen und dorsolateralen Frontalkortex. Außerdem senden entorhinaler Cortex und Subiculum wichtige Projektionen zum ventromedialen Kortex.

Die medialen Strukturen des Temporallappens und des medialen Thalamus sind Teil des essentiellen Systems für das deklarative Langzeitgedächtnis. Dieses System ist notwendig, um Lernen zu ermöglichen und für einen gewissen Zeitraum, während die langsame Konsolidierung im Kortex stattfindet, die vermutlich im Schlaf unterstützt wird.

Das Kurzzeitgedächtnis ist unabhängig von diesem System. Gewohnheiten, Fertigkeiten, Priming und manche Konditionierungsformen sind nicht vom medialen Temporallappen und Thalamus abhängig. Das prozedurale Gedächtnis wird vom frontoparietalen System, dem Neostriatum und dem Kleinhirn getragen. Das perzeptuelle Priming ist in posterioren Hirnarealen angesiedelt.

Prinzipien und Techniken der Gedächtnisrehabilitation

Prinzipien

Personen verarbeiten Informationen aktiv, daher müssen Strategien und Materialien angepasst sein.

Der Einsatz spezifischer Techniken zur Entwicklung von Rehabilitationsmaterial verlangt das Wissen um grundlegende Prinzipien des Gedächtnistrainings. Diese Prinzipien ermöglichen es, die Lern- und Abrufprozesse bei jedem Subjekt zu optimieren. Die erste Maßnahme besteht darin, Strategien und Materialien an die jeweilige Person anzupassen. Nach Wilson (1989):

• Das Material sollte einfach sein, mit geringer Informationsbelastung – zumindest in den Anfangsstadien.
• Die Anweisungen sollten klar und prägnant sein.
• Die Person muss die Anweisungen verstehen.
• Das Material sollte sprachlich und in seiner Form angepasst sein.
• Verknüpfungen zwischen zu erinnernden Elementen herstellen (Personen, Lieder, Kontexte, Daten, Aktivitäten) und neuen Informationen.

In NeuronUP befolgen wir das Prinzip der Verarbeitungstiefe nach Lockhart (1972): Die Person sollte die Inhalte aktiv bearbeiten, anstatt sie passiv aufzunehmen. Bedeutungsvolles Material, das auf Alltagssituationen bezogen ist, lässt sich gut mit diesem Prinzip vereinbaren.

Techniken

Man unterscheidet im Wesentlichen zwischen internalen Strategien (Erlernen von Gedächtnisstrategien) und Anpassungen der Umwelt (externe Hilfen). Unsere Aktivitäten basieren auf beiden Aspekten, werden jedoch je nach Aktivität oder Ziel unterschiedlich umgesetzt.

Training internaler Strategien für Kodierung, Speicherung und Abruf

Verbale Strategien

• Organisation (Kodierungsstrategien wie Kategorienbildung oder phonologische Gruppierung – weniger effektiv). Anpassung der Reize an den Patienten.
• Assoziation: semantischer Kontext für das Material, Geschichten bilden, Reime, Lieder (akustische Verarbeitung), Kontextassoziationen usw.
• Acronyme (Anfangsbuchstaben aus Namen oder Begriffen, die ein neues Wort bilden) und Mnemotechniken.
• Fehlerfreies Lernen.
• Verteilter Abruf (Landauer und Bjork, 1978) mit verteiltem Üben (Baddeley, 1999).
• Wiederholung.
• Fehlerfreies Lernen.
• Versuchs-Irrtums-Lernen.

Visuelle Strategien

• Visualisierung: assoziierte Paare erstellen (Wort und Bild). Erstellen mentaler Bilder. Entwicklung visueller Strategien, um Gedächtnisinhalte abzurufen.
• Loci-Methode (Orte).

Anpassungen der Umgebung und externe Hilfen

Dies sind Maßnahmen, die darauf abzielen, die Anforderungen an das Gedächtnis so weit herabzusetzen, dass sie für den Betroffenen bewältigbar sind.

• Training im Umgang mit beschrifteten Gegenständen mit Symbolen, Farben und Namen.
• Maßnahmen, die einen leichten Zugriff auf zuvor gespeicherte Informationen ermöglichen: Alarme, Timer.
• Informationen aufzeichnen: Aufnahmegeräte oder Kalender. Entwicklung von unterstützenden Materialien, in denen wichtige Informationen einfach zugänglich sind.
• Mitunter sind Einweisungen des sozialen Umfelds erforderlich.

Die wichtigsten Merkmale dieser Art von Anpassungen sind:

• Aktiv, rechtzeitig (zu dem Moment, in dem sie erscheinen sollen) und spezifisch (einfache Befehle).
• Einfache Generalisierung.
• Einfacher als interne Strategien: Wir müssen das Gedächtnis der Patientinnen und Patienten entlasten.
• Sehr nützlich bei stark ausgeprägten Störungen.
• Es ist wirksamer, wenn die Patientinnen und Patienten trotz ihrer Gedächtnisprobleme Folgendes aufweisen:
  • Durchschnittliche oder überdurchschnittliche Intelligenz.
  • Logisches Denken.
  • Bewusstsein für die Defizite.
  • Fähigkeiten, um eine Handlung zu initiieren.

Training im Umgang mit einem Kalender

Sohlberg & Mateer (1989) schlagen verschiedene Verwendungszwecke für einen Kalender vor, zum Beispiel: Orientierung (autobiografische Informationen), Gedächtnis (auszuführende Aktivitäten), Kalenderführung, Aufgaben, Transport, Namen bekannter Personen, berufliche Aktivitäten, Karten.

Die Phasen des Trainings zum Umgang mit einem Kalender sind:

• Erwerb: Erlernen der Abschnitte, Ziele und Verwendung des Buches.
• Anwendung: Wo und wann wird der Kalender genutzt?
• Anpassung: Nachweis der korrekten Anwendung in verschiedenen Umgebungen.

Schmitter, Edgecombe, Fahy, Whelan und Long (1995) schlagen die Verwendung eines persönlichen Kalenders (unter anderem) als Unterstützung für folgende Aspekte vor: persönliche Notizen (autobiografische Informationen), Tagebuch, Kalender, Namen, berufliche Aktivitäten. Nach diesen Autoren umfassen die Phasen des Trainings zur Kalendernutzung:

• Erwartung: Ermittlung der Gedächtnisdefizite und Nachweis des Bedarfs an externen Hilfsmitteln.
• Erwerb: Vermitteln des Zwecks jedes Abschnitts.
• Anwendung: Wie mache ich mir Notizen?

Sprache

Unter Sprache versteht man die Fähigkeit, Denkprozesse durch motorische Ausführung eines Gesten-, Symbol- (Schreiben und Lesen) oder Lautsystems (Sprechen) zu formulieren und zu kommunizieren. Sprache setzt ein komplexes Netzwerk verteilter neuronaler Areale voraus, wobei deren Spezifizität funktionell variiert. Obwohl bei Rechtshänderinnen und Rechtshändern die linke Hemisphäre oft dominante Sprachfunktionen aufweist, können auch Schädigungen in der rechten Hemisphäre zu Sprachstörungen führen, etwa bei Prosodie oder dem Erkennen von Intentionen (Ironie). Eine Läsion in jedem der für eine kompetente Sprachverarbeitung notwendigen Knoten kann zu Veränderungen in einem bestimmten Aspekt des sprachlichen Prozesses führen, etwa in:

• Codierung
• Produktion (Artikulation, Ausführung, Modulation)
• Verständnis
• Benennung
• Kontextualisierung
• Motivation

Die vier Ebenen, auf denen die Sprache beeinträchtigt sein kann, sind: syntaktische, semantische, phonologische und morphologische Ebene.

Sprachstörungen

Das Ziel dieses Dokuments besteht nicht darin, eine erschöpfende Klassifikation dieser Störungen zu liefern. Für eine umfassende Einordnung der verschiedenen Kommunikationsstörungen (mit Ausnahme der Autismus-Spektrum-Störungen) siehe Junqué und Barroso (2009) oder Martinell GispertSaúch (2012). Im Folgenden definieren wir die wichtigsten Sprachdefizite, die behandelt werden.

• Aphasie: Verlust oder Beeinträchtigung der Sprache als Folge einer erworbenen Hirnschädigung. Dies führt zu einer Verschlechterung der Sprachproduktion und des Sprachverständnisses; der Schweregrad der Störung variiert in den einzelnen Bereichen. Das grundlegende Problem liegt in der sprachlichen Verarbeitung. Es handelt sich nicht um eine Sinnes- oder motorische Störung, und auch nicht um eine Störung der Denkprozesse. Aphasie tritt dann auf, wenn die Läsion das neuronale Netzwerk schädigt, das notwendig ist, um interne Bilder oder Gedanken in geeignete Sprachsymbole und -strukturen zu verwandeln, bzw. wenn es verhindert, gehörte Wörter oder geschriebenen Text in nichtverbale Ideen und Gedanken zu übertragen.
• Alexie: Leseveränderung, die infolge einer Hirnläsion bei Personen auftritt, die bereits lesen gelernt hatten. So grenzen wir sie von Störungen während des Leseerwerbs ab, den sogenannten Dyslexien.
• Agrafie: Verlust der Fähigkeit, Schriftsprache zu produzieren, verursacht durch eine Hirnläsion. Bei den meisten Aphasie-Patientinnen und -Patienten entspricht der Schreibstörungsgrad weitgehend dem der Störungen beim mündlichen Ausdruck.
• Aprosodie: Sprachstörungen, die Intonation, Melodie, Pausen, Akzentuierung und Betonung beeinträchtigen. Man unterscheidet drei Arten: Hyperprosodie (übermäßige Prosodie), Dysprosodie (oder ataktische Prosodie, eine Veränderung der Stimmqualität, die zu einem „Fremdakzent“ führen kann und oft als Ergebnis der Erholung einer nicht-flüssigen Aphasie bleibt) sowie Aprosodie (die Unfähigkeit, die Intonation zu modulieren).

Klassifikation der Sprachfunktionen

Wir folgen in Teilen der Einteilung von Sprachfunktionen nach Lezak (2004).

Lesen

Fähigkeit, geschriebene Symbole (zu einem Code) in interne Repräsentationen zu übersetzen. Dies umfasst die Unterscheidung von Symbolen und Wörtern, deren phonetische Zuordnung und das Verständnis grammatikalischer Bezüge (Phoneme, Wörter, Sätze, Absätze und Texte) in der Schriftsprache. Ein Leseprozess impliziert nicht notwendigerweise das Verständnis des Inhalts und beinhaltet nicht die Wiedergabe oder das spontane Sprechen, wenn beim lauten Lesen lediglich der geschriebene Text vokalisiert wird. Ebenso ist dies keine visuelle Agnosie, da die betroffene Person sehr wohl zwei gleiche Buchstaben oder Zahlen identifizieren kann.

Schreiben

Fähigkeit, Schriftsprache zu produzieren, ohne zwangsläufiges Verständnis. Man unterscheidet dabei hauptsächlich drei Varianten: das Abschreiben von Texten, das Schreiben von Wörtern oder Texten nach Diktat und das spontane Schreiben.

Verstehen

Fähigkeit, den semantischen Gehalt zu erfassen, indem geschriebene Symbole oder Phoneme (gesprochene Sprache) zu grammatischen Strukturen (Wörter, Sätze, Texte usw.) verbunden werden. Dieses Verständnis bezieht sich nicht auf sprachliche Formeln wie Ironie, doppeldeutige Aussagen etc. (für die es Abstraktionsfähigkeiten braucht, z. B. bei der Bedeutung von Sprichwörtern), und es schließt die Prosodie oder emotionale Tonalität der Rede nicht mit ein.

Benennung

Fähigkeit, Objekte, Personen oder Ereignisse zu benennen und/oder zu identifizieren, sei es anhand von Bildern oder Fotos (visuelle Konfrontation) oder anhand verbaler Hinweise (Definitionen). Die Störung dieser Fähigkeit kann sowohl durch eine vollständige oder teilweise Zerstörung des semantischen Speichers als auch durch eine Beeinträchtigung bei der Suche nach dem passenden Begriff (z. B. Wortfindungsprobleme) verursacht werden. Hierunter fallen nicht Anomien, die durch Verständnisprobleme, Störungen in der Sprachproduktion oder fehlerhaftes Erkennen entstehen.

Wortschatz

Die Menge an Informationen über Wörter im semantischen Speicher (Anzahl der Wörter, die der oder die Betroffene kennt).

Nachsprechen

Fähigkeit, Phoneme zu entschlüsseln und die entsprechenden motorischen Repräsentationen zu aktivieren, um dieselben Laute zu produzieren, die die Person hört. Das können vokale oder andere stimmliche Laute sein.

Flüssigkeit

Fähigkeit, Sprache (schriftlich und mündlich) schnell und effizient zu produzieren. Diese Produktion beruht auf zwei wesentlichen Strategien: semantisches Suchen (semantische Flüssigkeit) oder phonologische Suche (phonologische Flüssigkeit). Dies setzt den Erhalt des semantischen Speichers sowie der Repräsentationen des phonologischen Pfads voraus und beinhaltet außerdem Flexibilität. Es können drei Formen unterschieden werden: gesprochene Flüssigkeit (spontan oder nicht), schriftliche Flüssigkeit oder Lese-Flüssigkeit. Wir betrachten die Flüssigkeit nicht als grundlegende Messgröße für Verarbeitungstempo (daher schließen wir Lesen aus), sondern als Maß für die Geschwindigkeit der Wortproduktion. Wir fassen hierunter nicht die komplexe Sprachproduktion (etwa frei formulierte Monologe oder Dialoge), da diese in den Abschnitt „Spontane Sprache“ fällt, sondern eher das schnelle Generieren von Wörtern.

Diskrimination

Fähigkeit, unterschiedliche Frequenzen, Intensitäten und Tonhöhen zu erkennen, um Phoneme, Sätze oder identische Wörter – sofern sie Teil eines sprachlichen Prozesses sind – unterscheiden zu können, ohne sie jedoch verstehen zu müssen.

Anatomisch-funktionale Sprachmodelle

Modell nach Damasio und Damasio. Es gibt drei große neuronale Systeme:

• Konzept-Repräsentationssystem: Aktiviert die Konzepte, die mit dem Wortschatz verbunden sind. Dazu sind zahlreiche kortikale Bereiche verschiedener Hierarchien und Modalitäten nötig, verteilt im Parietal-, Temporal- und Frontallappen, die bidirektional miteinander vernetzt sind (Fasciculus arcuatus).
• Sprachliches Repräsentationssystem (Phoneme, Wörter und syntaktische Regeln): Befindet sich in der linken Hemisphäre. Das anteriore perisylvische System ist für die phonemische Zusammensetzung von Wörtern und Sätzen zuständig, während das posteriore perisylvische System auditive und kinästhetische Speicher der Phoneme und phonemischen Sequenzen enthält, aus denen sich Wörter ergeben. In diesem System setzt das Sprachverständnis ein, es hängt jedoch vom Zugang zu den Repräsentations- und Assoziationsarealen ab.
• Zwischensystem: Der linke Temporallappen außerhalb der klassischen Sprachareale. Dies übernimmt eine Vermittlerfunktion zwischen beiden genannten Systemen und ist an der lexikalischen Abrufung beteiligt; es spielt auch beim Zugriff auf Namen von Personen, Gegenständen, Tieren usw. eine Rolle.

Die Autorinnen und Autoren heben hervor, dass in diesem sprachlichen Netzwerk weitere Regionen eine Rolle spielen: die Basalganglien und der Thalamus, das supplementär-motorische Areal und der vordere Gyrus cinguli (medialer Frontalkortex), die an der Einleitung und Aufrechterhaltung der Sprachproduktion beteiligt sind; außerdem die rechte Hemisphäre, die an automatisierten verbalen Leistungen, am Erzählen, an Textstrukturen und der Prosodie teilhat.

Neben dem Modell von Damasio und Damasio stützen wir uns auf das Modell von Marcel Mesulam. Für ein kognitives Sprachmodell siehe Ellis und Young (1992).

Techniken zur Sprachrehabilitation

Sprachinterventionen müssen verschiedene kognitive Module umfassen und einen multidisziplinären Ansatz verfolgen.

Sprache hängt von anderen kognitiven Funktionen ab und unterstützt diese zugleich. Daher sollte die Sprachrehabilitation auf erhaltenen Funktionen aufbauen und gleichzeitig individuell angepasst sein. Zu beachten ist, dass sprachliche Interventionen mehrere kognitive Teilbereiche einbeziehen und manchmal auch ein neuromuskuläres Training erfordern. Ein multidisziplinärer Ansatz ist häufig notwendig, um eine signifikante Verbesserung zu erreichen. Da Sprachdefizite oft zu sozialer Isolation führen, ist es entscheidend, die Intervention in die Gemeinschaft zu integrieren sowie funktionale Kommunikationsstrategien zu lehren.

Die Intervention sollte funktional sein und sich zugleich auf spezifische Defizite in der Sprachverarbeitung konzentrieren. Daher müssen die Materialien beiden Anforderungen gerecht werden: Teilweise orientieren sie sich an Situationen aus dem Alltag, ergänzen dies aber mit Trainings zu grundlegenden Aspekten der Sprachverarbeitung. Vertraute Themen aus dem Alltag sind bei der Sprachrehabilitation sehr hilfreich und erhöhen meist auch die Motivation.

Nach Cuetos (1998) lassen sich die wichtigsten sprachrehabilitativen Techniken in zwei Kategorien einteilen:

• Auf Wiederherstellung der Funktion ausgerichtete Techniken: Erleichterung durch Schlüsselreize, Wiedererlernen, Reorganisation auf Basis erhaltener Funktionen.
• Ausgleichende Techniken: alternative Kommunikationsformen und Strategien der Sprachverarbeitung.

Wir entwickeln Materialien, die auf unterschiedlichen Phasen der Sprachverarbeitung basieren. Dies reicht von der Bewusstmachung einfacher Wahrnehmungsprozesse (Buchstabenunterscheidung) bis hin zu metakognitiver Bearbeitung des Diskurses.

• Graduelles Training der Artikulation mittels auditiver Beispiele.
• Auditive Diskrimination.
• Zuordnung von Buchstaben zu Phonemen sowie von Wörtern zu Bildern.
• Lexikalische Entscheidungsaufgaben.
• Phonologische Urteile.
• Training von Reimen.
• Identifizierung lexikalischer Wörter.
• Erstellung und Identifizierung von Definitionen.
• Verknüpfung zwischen Wörtern.
• Diskrimination zwischen phonetisch ähnlichen Wörtern.
• Artikulationsübungen mit Wörtern (Silben und Buchstaben).
• Modulation der Prosodie durch äußeres Feedback der Lautkurve.
• Generalisierung von wiederholt eingeübten Wörtern.
• Analyse von Gesprächsthemen.
• Anordnung von Sätzen.
• Gradueller Wortschatzerwerb.
• Zuordnung Verb-Handlung-Ergebnis.
• Textanalyse.
• Produktion von Texten.
• Identifikation von Satzgliedern.
• Wiederholung mittels approximativer Verfahren.
• Funktionale Definitionen von Wörtern.
• Training von Gesprächsabläufen.

Um diese Aktivitäten auszuführen, stehen den Nutzerinnen und Nutzern Werkzeuge und Hilfsmittel zur Verfügung, die von den Therapeutinnen und Therapeuten individuell angepasst werden können.

Exekutive Funktionen

Die exekutiven Funktionen sind ein theoretisches Konstrukt, das kognitive, emotionale und Verhaltenskontrollprozesse umfasst.

Es gibt keine einheitliche Definition exekutiver Funktionen. Wir nennen hier einige gängige Sichtweisen. Exekutive Funktionen (EF) werden als kognitive Prozesse oder Fähigkeiten verstanden, welche Denken und Handeln steuern und regulieren (Friedman et al., 2006). Lezak (1999) definiert sie als essenzielle geistige Fähigkeiten, um wirksames, kreatives und sozial akzeptiertes Verhalten auszuführen. Nach dieser Autorin lassen sich die exekutiven Funktionen in mehrere Komponenten gliedern: Die Fähigkeiten, die nötig sind, um Ziele zu formulieren (Motivation, Selbstwahrnehmung und Selbstkonzept), die Kompetenzen zur Planung der Vorgänge und Strategien (Abstraktionsfähigkeit, Bewertung unterschiedlicher Handlungsmöglichkeiten –Entscheidungsfindung– und Entwicklung eines konzeptuellen Rahmens –Schlussfolgerndes Denken), die Fähigkeiten für die Durchführung von Plänen (Einleitung, Aufrechterhaltung und Beendigung komplexer Handlungssequenzen in geordneter, integrierter Weise) und das Können, diese Aktivitäten effektiv auszuführen (Kontrolle, Korrektur und Selbstregulation der Zeit –Zeitabschätzungen– sowie die Intensität und andere qualitative Aspekte der Ausführung –etwa Doppelaufgaben und Branching–).

Nach Banich (2004) besteht das Hauptziel der exekutiven Funktionen in der intentionalen, zielgerichteten und koordinierten Steuerung des Verhaltens. Manche Autorinnen und Autoren sehen in ihnen einen umfassenden Rahmen mehrerer Kontrollmechanismen für Denken, Emotionen und Verhalten und betrachten sie als ein übergeordnetes Verarbeitungssystem, das eng mit der Intelligenz korreliert (Tirapu-Ustárroz und Luna-Lario, 2009).

Laut Verdejo García und Bechara (2010) sind die exekutiven Funktionen hochrangige Fähigkeiten, die an der Erzeugung, Regulation, effektiven Ausführung und Anpassung zielgerichteten Verhaltens beteiligt sind. Sie wirken als integrative Mechanismen sowohl zwischen verschiedenen Sinnesmodalitäten als auch im zeitlichen Ablauf, indem sie Kognitionen und Emotionen aus der Vergangenheit in die Zukunft projizieren, um die beste Lösung für neue und komplexe Situationen zu finden (Fuster, 2004).

Miyake et al. (2000) haben mithilfe eines Strukturgleichungsmodells festgestellt, dass sich exekutive Funktionen in drei latente Variablen gruppieren lassen:

• Umstellungsfähigkeit: Hängt mit der Fähigkeit zusammen, den Aufmerksamkeitsschwerpunkt zu wechseln. Diese Variable ermöglicht es einer Person, ihre Aufmerksamkeit von irrelevanten Aufgaben abzuziehen und auf diejenigen zu richten, die relevant sind. Dieser Aspekt ist Teil der geteilten Aufmerksamkeit.
• Aktualisierung: Bezieht sich darauf, den Inhalt im Gedächtnis laufend zu überprüfen und zu überwachen. Dies umfasst sowohl das Aktualisieren von Information (Einfügen oder Herausnehmen) im Kurzzeitgedächtnis als auch deren Verarbeitung. Daher kommt die Dimension Aktualisierung der Arbeitsgedächtnisfunktion sehr nahe.
• Hemmung: Das Hemmen dominanter Reaktionen sowie die Fähigkeit, irrelevante Informationen zu ignorieren.

Arbeitsgedächtnis

Das Arbeitsgedächtnis ist ein mentaler „Arbeitsraum“, der flexibel genutzt werden kann, um kognitive Aktivitäten auszuführen, die Verarbeitung, Abruf, Speicherung und Entscheidungsfindung erfordern. Seine Speicherkapazität ist begrenzt, und bei einer Überlastung einer beliebigen Dimension geht in einer fortlaufenden Aufgabe Information verloren (Gathercole & Alloway, 2006).

Das Arbeitsgedächtnis wird durch begrenzte aufmerksamkeitsbezogene Ressourcen unterstützt. Baddeley schlägt eine Struktur mit mehreren Untersystemen vor: eine Zentrale Exekutive und drei „Hilfssysteme“ (Tulving, 1999): die phonologische Schleife, den visuell-räumlichen Notizblock und den episodischen Puffer – anfänglich wurden nur zwei Untersysteme vorgeschlagen, ohne den episodischen Puffer.

Die Zentrale Exekutive ist ein Aufmerksamkeitskontrollsystem mit begrenzter Dauer, das die „Hilfssysteme“ koordiniert, Inhalte manipuliert und aktualisiert.

Die phonologische Schleife ist zuständig für den Abruf, die kurzfristige Speicherung und das Wiederholen phonologischer Repräsentationen, während der visuell-räumliche Notizblock analoge Funktionen für die Darstellung visueller Reize und deren räumliche Position hat.

Die phonologische Schleife / das artikulatorische Subsystem umfasst zwei Komponenten: einen Kurzzeitspeicher, der phonologische Repräsentationen verwaltet und einem raschen Zerfall unterliegt, sowie einen Prozess subvokalen Wiederholens, der diese Repräsentationen aufrechterhält oder erneuert, wenn sie im Kurzzeitspeicher zu verblassen drohen.

Der visuell-räumliche Notizblock ist ein spezialisiertes System zur kurzfristigen visuellen und räumlichen Speicherung.

Der episodische Puffer integriert Informationen aus dem Arbeitsgedächtnis und dem Langzeitgedächtnis in multimodalen Repräsentationen.

Baddeley postuliert ein Arbeitsgedächtnis, das multimodal in Bezug auf die Informationen ist, die es verarbeitet und integriert, und das durch autonome Prozesse von Aufrechterhaltung, Unterdrückung und Überwachung gekennzeichnet ist (was auf eine gewisse Unabhängigkeit von anderen Gedächtnissystemen hindeutet).

Erklärungsmodelle der exekutiven Funktionen

Formale Modelle

Innerhalb der formalen Modelle, die versuchen, exekutive Funktionen zu erklären, finden sich verschiedene Ansätze (García Verdejo und Bechara, 2010):

• Mehrfach-Prozess-Modelle, die auf der Idee einer hierarchischen Top-down-Modulation beruhen,
• Modelle der zeitlichen Integration zur Handlung, bezogen auf das Konstrukt des Arbeitsgedächtnisses,
• Modelle, die davon ausgehen, dass exekutive Funktionen spezifische Repräsentationen für zielgerichtete Handlungssequenzen beinhalten,
• Modelle, die bestimmte Aspekte der exekutiven Funktionsweise betrachten, die von den vorherigen Modellen nicht erfasst werden.

Unsere Arbeitsweise nähert sich am ehesten dem dritten Modelltyp an, jedoch ohne die Evidenz der anderen Ansätze zu leugnen. Wir sehen dies eher komplementär.

Neuroanatomische Modelle: Die Frontallappen

Der Frontal- bzw. Stirnlappen ist ein theoretisches Klassifikationsschema, das einen Bereich des Gehirns beschreibt, der auf höhere kognitive Funktionen spezialisiert ist.

Die Bezeichnung „Frontal- bzw. Stirnlappen“ ist eine theoretische Klassifikation, die einen Bereich des Gehirns definiert, in dem höhere kognitive Leistungen lokalisiert sind, geprägt von einer eigenen cytoarchitektonischen Struktur. Es handelt sich dabei um ein abstraktes Konstrukt, denn das Gehirn arbeitet global. Die Klassifikation ist dennoch hilfreich, um einen ungefähren Eindruck von funktioneller Spezifität zu bekommen.

Der Frontallappen nimmt eine begrenzte räumliche Ausdehnung ein. Nach hinten wird er durch den Sulcus centralis abgegrenzt. Die untere Grenze bildet die Sylvische Furche (Sulcus lateralis). Medial begrenzt der Sulcus cinguli direkt über dem Corpus callosum den Bereich. Funktionell lässt sich annehmen, dass ein anterior-posteriorer Gradient existiert, bei dem weiter anterior gelegene Bereiche abstraktere Repräsentationen enthalten. Sie kontrollieren die konkreteren Inhalte, überwachen sie und integrieren Informationen zu komplexeren Inhalten. Zudem entwickeln sie komplexe Kontrollstrategien und Handlungsleitlinien.

Der Frontal- bzw. Stirnlappen enthält somit die komplexen Kommandos aus kognitiver Sicht, auch wenn dies nicht bedeuten soll, dass es sich um ein isoliertes Areal handelt.

Hinsichtlich der Verbindungen erhält der Stirnlappen zwei Arten von Zuflüssen: kortiko-kortikale Verknüpfungen, also Assoziationen zu anderen Kortexbereichen, und kortiko-limbische Verknüpfungen zu limbischen und sub-limbischen Zentren. Besonders der präfrontale Kortex weist zahlreiche untereinander vernetzte Verbindungen auf. Funktionell kann man den präfrontalen Kortex in verschiedene Regionen gliedern: einen dorsalen Bereich, der mit motorischen und räumlichen Rindenarealen verknüpft ist, einen medialen Bereich, der indirekte Verbindungen zum Parietallappen hat, und einen ventralen bzw. inferioren Bereich mit direkten Verbindungen zum Gyrus cinguli und zu den emotionalen bzw. Gedächtniszentren.

Es existieren mehrere anatomisch-funktionale Klassifikationen des Stirnlappens. Eine akzeptable Einteilung unterscheidet den präfrontalen Bereich von den (prä)motorischen Kortexarealen. Stern und Prohaska (1966) beschreiben drei Bereiche im präfrontalen System: dorsolateral, orbital und medial. In dieser Darstellung fassen wir den orbitalen und medialen Anteil als ein gemeinsames System zusammen, das ventromediale System.

• Das dorsolaterale System umfasst hauptsächlich die Brodmann-Areale 9, 9/46 und 46 und ist Teil eines ausgedehnten Netzwerks mit dem posterioren Parietalkortex, dem Nucleus caudatus und Verbindungen zum dorsolateralen Anteil des Thalamus. Diese Region ist für die Überwachung der Aufmerksamkeit zuständig, vermutlich mittels Aufrechterhaltung des Arbeitsgedächtnisses sowie visueller und räumlicher Gedächtnisfunktionen. Allerdings ist ihre wichtigste Funktion die Integration komplexer kognitiver Prozesse, die in Planung und Verhaltenskontrolle eingebunden sind.

• Das ventromediale System ist in ein Hauptnetzwerk eingebettet, das man als paralimbisches System bezeichnet. Dieses System wird außer vom orbitofrontalen Kortex auch vom Gyrus cinguli, dem parahippocampalen Kortex, dem Temporallappenpol, der Insula und der Amygdala gebildet. Es ist bei emotionalen und motivationalen Prozessen involviert und eng mit dem Gedächtnis verbunden, da dieses sämtliche Informationen umfasst, die unsere Persönlichkeit modifizieren. Manche Forschenden gehen davon aus, dass beide Systeme im Brodmann-Areal 10 (präfrontal medial bzw. frontopolar) konvergieren – ein Bereich, der auf komplexe Koordination von Inhalten spezialisiert sei, welche hoch abstrakt und sowohl kognitiv als auch emotional sind. Das Areal 10 (ganz rostral im Gehirn) gilt als eine präfrontale Zone höchster Integration, Modulation und Koordination, die sehr abstrakte, stark reflektierte Inhalte verarbeitet. Es verfügt über direkte Verbindungen zu den anderen präfrontalen Zonen, aber nur wenige oder gar keine zu anderen Arealen des Frontallappens sowie keinerlei direkte Verbindung zu den Parietal-, Okzipital- oder Temporallappen. Somit empfängt es Informationen (Afferenzen) aus diesen Arealen und steuert die übrigen Prozesse, welche Reflexion und eine nicht durch Reize gesteuerte Kontrolle erfordern.

Darüber hinaus verweisen wir für detailliertere Informationen zum umfangreichen neuronalen Netzwerk exekutiver Funktionen auf Dosenbach et al. (2008), wo das „Default-Mode“-Netzwerk und das Arbeitsnetzwerk beschrieben werden.

Rehabilitation der exekutiven Funktionen

Exekutive Funktionen sind in der Rehabilitation von besonderer Relevanz, weil sie für erworbene Hirnschäden sehr anfällig sind und eine Schlüsselrolle bei Alltagstätigkeiten spielen, da sie die intakt gebliebenen Funktionen steuern. Ein Defizit in diesem Bereich wirkt sich unmittelbar auf die Unabhängigkeit der Betroffenen aus, selbst wenn alle anderen kognitiven Funktionen erhalten sind.

Die Rehabilitation exekutiver Funktionen sollte einen möglichst hohen Alltagsbezug haben. Wir gehen in der Praxis davon aus, dass die Therapeutin oder der Therapeut anfangs als eine Art externe Kontrollinstanz der Aktivitäten fungiert, die der oder die Betroffene durchführt, und dass mit zunehmender Verbesserung der Fähigkeiten diese Kontrolle an die Betroffenen selbst übergeht. Ist das nicht möglich, werden Strategien mithilfe externer Hilfen erarbeitet. Neben verschiedenen Modellen wie dem von Sohlberg und Mateer (2001) setzen wir in unseren Materialien auch auf einen metakognitiven Ansatz, um Alltagstätigkeiten zu strukturieren.

Wie sollten Anweisungen bei funktionalem Verhalten sein?

Systematische Methoden:

• Auflösendes Hinweissystem („fading prompts“).
• Fehlerfreies Lernen:
  • Minimaler Komponentenaufbau.
  • Vermittlung von Vorbildern (Modeling) und Probehandlungen.
  • Keine Hinterfragung von Entscheidungen.
  • Sofortige Korrektur.
• Verteilte Übung.
• Anleitungen (Strategie).

Nicht-systematische Methoden:

Versuch-und-Irrtum plus Anstrengung.

Soziale/Gruppenmethoden:

• Soziales Kompetenztraining
• Beobachtung kompetenter Personen
• Rollen
• Gemeindebezogene pädagogische Ansätze
• u. a.

Einige explizite und direkte Anweisungen:

• Aufgabenanalyse
• Fehlerfreies Lernen
• Schrittweise Überprüfung des Vorgehens
• Wiederholung
• Metakognitive Strategien

Laut Ehlhardt, Sohlberg, Glang und Albin (2005) sind eine direkte Anleitung und die Arbeit mit metakognitiven Strategien die effektivsten Herangehensweisen, um die Selbstregulation zu trainieren.

Instruktionsmodelle

Systematische Modelle expliziter Instruktion (Methoden)

Direkte Instruktion

• Schrittanalyse (Sequenzen)
• Modellierung: fehlerfrei oder mit Anleitung
• Umfangreiches Feedback
• Umfangreiches, gemischtes und verteiltes Üben
• Diagramme für schrittweise Handlungspläne
• Beobachtung von Modellen

Modelle kognitiver Strategien in der Instruktion (Ziel: Denken beobachten)

• Förderung des Prozesses
• Methode „Scaffolded“
• Metakognitive Strategien
  • Einschätzungen (Fähigkeiten)
  • Prozesse der Selbstüberwachung und -steuerung (Vergleiche)
  • Zuschreibungen
  • Problemanalyse
  • Training von Erwartungen
  • Abfolgen von Selbstanweisungen
  • Verbale Selbstregulation

Instruktionsdesign (Sohlberg, Ehlhardt & Kennedy, 2005)

1. Inhaltsanalyse, um die „zentrale Idee“, Konzepte, Regeln und generalisierbare Strategien zu definieren.
2. Bestimmen der erforderlichen Fähigkeiten und Voraussetzungen.
3. Hierarchische Aufreihung der Kompetenzen von einfach zu komplex.
4. Entwicklung einer Aufgabenanalyse.
5. Erstellung und Reihenfolge einer breiten Palette an Trainingsbeispielen zur Förderung der Generalisierung.
6. Formulieren einfacher und konsistenter Instruktionen in klarer Sprache und mit Skript, um Verwirrung zu minimieren und die Konzentration der Lernenden auf relevante Inhalte zu lenken.
7. Klar definierte Lernziele.
8. Festlegung von Erfolgskriterien.
9. Bereitstellung von Modellen und stufenweises Reduzieren von Hilfen/Hinweisen, um fehlerfreies Lernen zu erleichtern.
10. Vorkorrektur, indem zuerst die nötigen Vorläuferfähigkeiten instruiert werden oder die schwierigen Schritte isoliert behandelt werden.
11. Konsistentes und rasches Feedback (das richtige Modell sofort aufzeigen, wenn ein Fehler gemacht wurde).
12. Hohe Anzahl an richtigen Übungsdurchläufen, gefolgt von verteilten Übungsphasen.
13. Ausreichend kumulative Wiederholung (Integration von neuem und bereits gelerntem Material).
14. Individualisierte Instruktion (Sprache, Tempo, Zeit, Fähigkeiten …).
15. Fortlaufende Leistungsbewertung, um den Verlauf der Funktion zu verfolgen.

Eine Kombination aus direkter Instruktion und programmierter Instruktion führt zu den besten Ergebnissen. Anschließend folgen Strategien mit direkter Instruktion sowie nicht direkte (z. B. soziales Training oder Versuch-und-Irrtum).

Welche Anweisungen erzielen die beste Wirkung?

1. Explizite Übung: verteiltes Üben und Wiederholung, Sequenzerweiterung, tägliches Feedback und tägliche Überprüfungen.
2. Aufgabenorientierung / Vorbereitende Organizer: Festlegung der Instruktionsziele, Vorbesprechung des Materials, Hinweise zur relevanten Information, Vorabinformationen über die Aufgabe.
3. Darstellung neuen Lernmaterials: Diagramme, mentale Repräsentationen, ein auf die Aufgabe zugeschnittener Lernplan, Informationen über frühere Leistungsniveaus, die damit zusammenhängen.
4. Modellierung der einzelnen Schritte.
5. Sequentielles Vorgehen.
6. Systematische Überprüfung und Verstärkung: Kontinuierliche Auswertung und Feedback.

Fehlerfreies Lernen

Ziel: Während der Lernphase Fehler vermeiden, indem man:

1. Die Aktivität in kleine diskrete Schritte unterteilt.
2. Ausreichend Modelle anbietet, bevor die Person die geforderte Handlung ausführt.
3. Die Patientin bzw. den Patienten anweist, sich nicht nach den Gründen oder Ursachen des Verhaltens zu fragen.
4. Fehler sofort korrigiert.
5. Die Hilfen schrittweise reduziert.

Fehlerfreies Lernen wird oft eingesetzt bei Personen mit prozeduralem Gedächtnisdefizit und Verlust deklarativen Wissens. Das Lernen mit Fehlern (z. B. Versuch-und-Irrtum oder entdeckendes Lernen) besteht darin, die Patienten zu ermutigen, zunächst selbst die richtige Antwort zu finden, bevor man ihnen die korrekte Information gibt. Laut Barbara Wilson kann man diese Technik für verschiedene Aktivitäten des täglichen Lebens einsetzen, zum Beispiel:

• Zuordnung von Gesicht und Name.
• Programmierung eines elektronischen Kalenders.
• Merken von Telefonnummern.

Bedingungen, die fehlerfreies Lernen verbessern

• Hohe Anzahl korrekter Wiederholungen. Wenn der Patient bzw. die Patientin das Verhalten einmal korrekt ausgeführt hat, sollte es mehrfach geübt werden. Andersherum gilt das Gleiche für Fehler („Übung macht den Meister“). —Dies beeinträchtigt nicht zwangsläufig Generalisierung oder Beibehaltung, sondern wirkt primär auf die korrekte Ausführung.
• Verteilte Übung und zeitlich gestaffeltes Wiederholen.
• Verwendung von direktem und rückläufigem Kettengliedern. Das Kettengliedern kommt bei Aufgaben mit mehreren Schritten zum Einsatz, um das Erinnern an komplexe Anweisungen zu verbessern. Man kann aufwärts (mit dem ersten Schritt anfangen) oder abwärts (mit dem letzten Schritt) vorgehen. Ein Beispiel für progressives Kettengliedern ist die Methode der „Vanishing Cues“. Diese kann man direkt durchführen (indem man Hilfen Stück für Stück entfernt) oder umgekehrt (indem man sie hinzufügt).
• Tiefenverarbeitung („kognitiver Aufwand“) und Selbstgenerierung. Eine tiefe Verarbeitung verbessert die Gedächtnisspur, führt jedoch leichter zu Fehlern. Man muss also gut abwägen. Selbstgenerierung bezieht sich auf selbst erzeugte Fragen bzw. Schlüsselreize anstelle von Fragen seitens der Therapeutin oder des Therapeuten (z. B. vom Patienten selbst formulierte Fragen über Merkmale eines Gesichts).
• Die Technik sollte in der Erwerbsphase angewandt werden.
• Die Metakognitionstechnik der Reflexion/Voraussage kann hilfreich sein, um ein aktives Verarbeiten des Materials zu fördern oder neue Strategien zu generieren.

Scaffolded-Methoden („Gerüstbau“)

Dies ist eine metakognitive Methode, bei der:

• Das Feedback den Fokus auf der Aufgabe beibehält.
• Das Training in potenziell unklaren Situationen stattfindet, etwa beim Training sozialer Fähigkeiten (Umgang mit Mehrdeutigkeit und Planung).

Das „Gerüstbau“-Prinzip beruht auf mentalen oder Wissensrepräsentationen, die Beziehungen zwischen Begriffen darstellen, etwa Diagramme, Zusammenfassungen oder Ergebnisdarstellungen (real oder geschätzt). Es erhöht die Instruktionseffizienz, also das Verhältnis zwischen kognitivem Aufwand (aufgrund exekutiver Anforderung) und der Leistung bei einer Lernaufgabe. Zwei wesentliche Aspekte:

1. Duale Verarbeitung (Paivio). Dies tritt besonders bei Transferaufgaben auf, die eine Integration von Informationen erfordern. Eine physische Darstellung der mentalen Realität ist förderlich, sowohl auf physischer als auch auf semantischer Ebene.
2. Entlastung des Arbeitsgedächtnisses. Mentale Modelle können die kognitive Last bei komplexen Aufgaben reduzieren, indem sie Beziehungen zwischen den Strukturelementen klar und effizient darstellen.

Nach Cuevas, Fiore und Oser (2002) gibt es ein Metaverständnismodell (Metakognition). Hier bestehen mehrere Korrespondenzen zwischen Metakognition und der Fähigkeit, Wissen und Gelernte Inhalte zu übertragen.

Abschließend möchten wir noch ein Programm nennen, das eine Pionierrolle bei der Rehabilitation exekutiver Funktionen einnimmt und Grundlage für einige der von uns entwickelten Übungen war:

TEACH-M (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005)

1. Aufgabenanalyse: Die Tätigkeit in kleine Schritte zerlegen und diese verketten.
2. Fehlerfreies Lernen: Während der Erwerbsphase möglichst keine Fehler zulassen. Die Hilfestellungen nach und nach verringern.
3. Leistung evaluieren: Fähigkeiten vor der Aufgabe (Voraussetzungen). Ausführung. Auswertung bei jeder Neueinführung eines Schrittes.
4. Kumulative Überprüfung: Regelmäßige Bewertung von bereits Gelerntem.
5. Steigerung der Anzahl korrekter Ausführungen.
6. Training metakognitiver Strategien: Die Technik der Voraussage, um das Material bedeutungsvoller zu gestalten.

Weitere Merkmale:

• Vorwegnahme der Reize, die eingesetzt werden.
• Bildschirmfotos, die das Vorgehen abbilden.
• Geleitetes Üben mit zahlreichen Wiederholungen.
• Gestaffeltes Wiederholen.
• Verschiedene Beispiele beim Training.
• Trainingsprogramme mit fest definierten und stets kommunizierten Kriterien.

Soziale Kognition

Die soziale Kognition hängt von mehreren Verarbeitungsebenen ab, die sich in ihrer Komplexität und der gegenseitigen Verknüpfung unterscheiden.

Die soziale Kognition ist ein neurokognitiver Prozess, der in einen psychosozialen Kontext eingebettet ist. Soziale Phänomene (real oder angenommen) werden wahrgenommen, erkannt und bewertet, um eine Repräsentation der Umwelt und ihrer Bestandteile (Menschen, Objekte, soziale Ereignisse) aufzubauen, in der sich Individuen durch soziale Verhaltensweisen bewegen. Mithilfe der sozialen Kognition versuchen wir, die angemessensten Reaktionen zu entwickeln, um uns an unsere Umgebung anzupassen. Soziale Kognition umfasst verschiedene Konzepte, von der emotionalen Wahrnehmung bis hin zu Attributionstheorien oder der Theory of Mind (wie wir das Verhalten anderer erklären und welche Erwartungen wir an sie haben, basierend auf ihren kognitiven Stilen) (Sánchez Cubillo, 2011).

Wir stützen uns auf das Modell der sozioemotionalen Verarbeitungsbahn von Oschner (2008). Soziale Kognition wird hier als multifaktorieller Prozess verstanden, der von mehreren Funktionsebenen abhängt. Diese Ebenen unterscheiden sich in Bezug auf die Wechselwirkungen ihrer Komponenten und ihre Komplexität. Neuronale Mechanismen der Wahrnehmung, Erkennung und Bewertung sind daran beteiligt. Die Inhalte, die in diesen Mechanismen verarbeitet werden, dienen dazu, Repräsentationen der sozialen Umwelt zu konstruieren.

Die soziale Kognition umfasst „kühle“ exekutive Funktionen (die sich auf nicht emotionale neuropsychologische Inhalte beziehen) und „heiße“ exekutive Funktionen (die für den Umgang mit emotionalen, bewertenden Inhalten zuständig sind). Gefühl und Kognition bilden ein phänomenologisches (und physiologisches) Kontinuum, in dem beide Prozesse sich gegenseitig durch Bottom-up-Prozesse (emotionale Interferenz) und Top-down-Prozesse (Neubewertung von Emotionen) beeinflussen (Oschner & Gross, 2005).

Nach Oschner (2008) umfasst die emotionale Verarbeitungsbahn fünf Konstrukte (in aufsteigender Komplexität):

• Erwerb sozial-affektiver Werte und Reaktionen.
• Erkennung und Reaktion auf sozial-emotionale Reize.
• Inferenzen auf niedriger Verarbeitungsstufe.
• Inferenzen auf hoher Verarbeitungsstufe.
• Kontextsensible Emotionsregulation.

Die Theory of Mind ist eine metakognitive Fähigkeit, bei der ein kognitives System die Inhalte eines anderen Systems versteht.

Die Theory of Mind (Baron Cohen, Leslie & Frith, 1985) ist sowohl bei Inferenzen niedriger als auch hoher Verarbeitungsstufen involviert. Der Begriff Theory of Mind bezieht sich auf die Fähigkeit, das Verhalten von Menschen zu verstehen und vorherzusagen, also ihr Wissen, ihre Absichten und Überzeugungen. Diese Fähigkeit ist metakognitiv, da sie das Verständnis eines anderen kognitiven Systems erfordert (Tirapu-Ustárroz, Pérez-Sayes, Erekatxo-Bilbao & Pelegrín-Valero, 2007).

Die Empathie wiederum ist die Fähigkeit, die Theory of Mind auf ihren unterschiedlichen Stufen anzuwenden. Sie wird definiert als die Kompetenz, sich in die Perspektive einer anderen Person zu versetzen, sowohl kognitiv als auch emotional. Empathie gründet auf körperlichen Repräsentationen. Die Insula enthält diese Repräsentationen, und es ist belegt, dass die ursprünglichen Formen von Empathie sich aus der Wahrnehmung körperlicher Zustände ergeben, da in dieser Struktur eine spezifische Aktivierung auftritt. Die Insula ist ferner ein zentraler Knoten bei der Spiegelneuronensystem-Verarbeitung.

Funktionales Modell der sozialen Kognition

Soziale Kognition ist ein komplexer Prozess mit mehreren beteiligten Verarbeitungsmodulen. Wenn wir das Modell der sozioemotionalen Verarbeitungsbahn den wichtigsten neuroanatomischen Modellen gegenüberstellen, die es stützen, lassen sich folgende Aspekte zuordnen:

• Erwerb sozial-affektiver Werte und Reaktionen: Amygdala, Striatum und Hippocampus.
• Erkennung und Reaktion auf sozial-emotionale Reize: Sulcus temporalis superior, inferoparietaler Kortex, Amygdala und Insula.
• Inferenzen niedriger Verarbeitungsstufe: Spiegelneuronensystem.
• Inferenzen hoher Verarbeitungsstufe: Spiegelneuronensystem, Sulcus temporalis superior, medialer präfrontaler Kortex, Amygdala und Striatum.
• Kontextsensible Emotionsregulation: Dorsolateraler präfrontaler Kortex, orbitofrontaler und ventromedialer Kortex, Amygdala und Striatum.

Das Spiegelneuronensystem

Es existieren zwei Hauptnetzwerke, aus denen das Spiegelneuronensystem (Cattaneo und Rizzolatti, 2009) besteht: ein Netzwerk, das parietale Bereiche und den prämotorischen Kortex sowie einen Teil des Gyrus frontalis inferior umfasst, und ein weiteres Netzwerk, das die Insula, den Sulcus temporalis superior und den anterioren frontomedialen Kortex einschließt. Die Amygdala fungiert in diesem zweiten Netzwerk als Verarbeitungszentrum. Außerdem verarbeitet der rostrale Anteil des anterioren Gyrus cinguli emotionale Konflikte.
Das erste Netzwerk des Spiegelneuronensystems ist beim Lernen durch Beobachtung und Imitation beteiligt (auch bei vorgestellter Imitation durch mentale Simulationen mit Beteiligung des prämotorischen Kortex).
Das zweite Netzwerk ist für die emotionale Verarbeitung zuständig und in die empathische Haltung eingebunden, arbeitet jedoch nicht zwingend getrennt vom ersten Netzwerk. Die Rolle des Spiegelneuronensystems bei empathischen Verhaltensweisen wie der Übernahme von Gesichtsausdrücken und Körperhaltungen im Zusammenspiel mit anderen (Chamäleon-Effekt) ist essenziell für die empathische Verarbeitung.
Die neuronalen Prozesse in diesem System basieren auf den Handlungsfolgen und -zielen. Dieses Wissen bildet die Grundlage für soziale Kognition.

Wer mehr über das Spiegelneuronensystem erfahren möchte, findet bei NeuronUP einen ausführlichen Blog-Beitrag:

Rehabilitation der sozialen Kognition

Wenn die soziale Kognition versagt, können folgende Probleme auftreten:

• Unfähigkeit, bei anderen Absichten, Gedanken, Wünsche etc. festzustellen oder daraus zu schließen (Mentalisierung).
• Unfähigkeit, eine Emotion, einen Tonfall oder eine emotionale Situation zu erkennen (Wahrnehmung).
• Unfähigkeit, einer Situation angemessen zu begegnen, weil Informationen aus der Umgebung nicht erkannt oder abgerufen werden können (Arbeitsgedächtnis, Problemlösung).
• Falsche Theorien oder fehlerhafte Inferenzen über Personen oder Situationen bilden (Kontextbewertung).
• Wahrnehmung sozialer Realitäten in Bruchstücken statt ganzheitlich, wobei wichtige Informationen (oder zumindest die wichtigsten) unbeachtet bleiben.
• Negative emotionale Reaktionen auf soziale Interaktionssituationen.

Soziale Kognition ist eine Funktion, die sich aus mehreren Verarbeitungsebenen zusammensetzt. Daher muss die Intervention auf Basis einer umfassenden Analyse des gesamten Prozesses erfolgen. Eines unserer Ziele bei der Entwicklung von Materialien ist es, folgende Kompetenzen zu trainieren und zu fördern:

• Die Identifikation innerer und äußerer emotionaler Zustände, mit Übungen, die je nach Konkretheit und Komplexität variieren.
• Ein Training im Ableiten von internen Zuständen und Absichten anhand kontextbezogener und innerer Informationen, oft mit hohem Bildanteil.
• Ein Training sozialer Fertigkeiten, mit Schwerpunkt auf zwei wesentlichen Aspekten: Umgang mit Verhaltensweisen in sozialen Situationen sowie Selbstregulation und Umgang mit eigenen emotionalen Zuständen in verschiedenen Kontexten.

Unter den verschiedenen Interventionsoptionen möchten wir besonders die sogenannten „Sozialen Geschichten“ hervorheben.

Soziale Geschichten

Soziale Geschichten sind Skripte, die zum Training von Personen mit Einschränkungen in der sozialen Kognition und Theory of Mind eingesetzt werden. Ziel ist es, interaktive Fähigkeiten und Verhaltensstrategien zu erwerben. Soziale Geschichten sollen als Form „sozialer Übersetzung“ dienen. Das Training kann auf Interaktionsverhalten, Aspekte der Selbstregulation, Schlussfolgerungen zur Intentionalität sowie das Erkennen und Handhaben von Emotionen ausgerichtet sein. Dabei ist es wichtig, soziale Geschichten klar von zwei weiteren Trainingsformen abzugrenzen, die wir ebenfalls anwenden:

• Training von Routinetätigkeiten wie Selbstversorgung, Ankleiden etc., die keine soziale Interaktion erfordern (auch wenn zur Verstärkung soziale Mittel eingesetzt werden).
• Training grundlegender Aspekte der emotionalen Verarbeitung.

Es gibt unterschiedliche Formate für soziale Geschichten: mit Piktogrammen (Bilder, die den Kontext illustrieren), mit Texten oder Mischformen. Bei Menschen mit Asperger-Syndrom, mit denen wir häufig solche Geschichten nutzen, zeigt sich eine besonders große Wirksamkeit. Wichtig ist, dass die Situationen die Aufmerksamkeit der Betroffenen erregen, ohne sie zu überfordern oder abzulenken.

Die Kontexte sind vielfältig und in verschiedenen Schwierigkeitsstufen gestaffelt. Die Einstufung berücksichtigt Merkmale wie den Grad der Mehrdeutigkeit in der Situation, die Anzahl der Interaktionsschritte, die Menge der verwendeten Konzepte (konkret vs. abstrakt) und die geforderte Komplexität der Reaktionen.

Die Situationen sind so vielseitig wie das tatsächliche Leben selbst. Dennoch haben wir verschiedene (nicht ausschließliche) Kategorien festgelegt:

• Selbstregulation.
• Interaktion mit nahestehenden Personen (Familie, Freundeskreis, Lehrkräfte, Betreuer usw.).
• Regeln für bestimmte soziale Umgebungen (Krankenhaus, Schule, Theater, Kino, Park, Bus usw.).
• Explizite Verbote.
• Aufteilung von Verantwortlichkeiten im Haushalt.
• Körperpflege (soweit dabei Interaktion nötig ist, z. B. wenn man fragen muss, wo sich das Bad befindet).
• Ausnahmen von einer Regel.
• Ungeduld.
• Gewaltsame oder peinliche Situationen.
• Außergewöhnliche Situationen.

Abschließend ist die verwendete Sprache in diesen Übungen sehr wichtig, da viele Personen mit derartigen Defiziten Sprach- und Kommunikationsstörungen aufweisen.

Aktivitäten des täglichen Lebens

Die Funktionalität ist eng mit den ADL (Activities of Daily Living) verknüpft. Die Eigenständigkeit hat Auswirkungen auf alle psychosozialen Lebensbereiche einer Person.

Neuropsychologische Defizite können sich in sehr unterschiedlichem Ausmaß auf die Funktionsfähigkeit der Betroffenen auswirken. Die Funktionalität bezieht sich auf die Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Selbstständigkeit wirkt sich unmittelbar auf die Lebensqualität und somit auf die Persönlichkeitsentwicklung und das soziale Umfeld der Person aus. Das Hauptziel jeder neuropsychologischen und ergotherapeutischen Intervention ist daher, den Menschen zu einem möglichst hohen Maß an Selbstständigkeit zu verhelfen. Eine schwerwiegende Störung in einem bestimmten Hirnareal kann möglicherweise nur geringe oder gar keine Auswirkungen auf die funktionelle Unabhängigkeit haben.

Unter Aktivitäten des täglichen Lebens verstehen wir alltägliche Aufgaben, die Personen in ihrem Tagesablauf ausführen. Nach einer Hirnschädigung (ob erworben oder nicht) kann die Priorität oder Art dieser Tätigkeiten eine Neudefinition erfordern. In vielen Fällen können die bekannten Aktivitäten wieder aufgenommen werden; in anderen Fällen werden sie durch neue ersetzt oder es kommen Kompensations- und Ersatzstrategien zum Einsatz, abhängig vom kognitiven Profil der Betroffenen.

Im Folgenden stellen wir verschiedene Arten von Alltagsaktivitäten vor, basierend auf der Klassifikation der American Occupational Therapy Association.

Grundlegende Aktivitäten des täglichen Lebens (BADL)

Das sind Aktivitäten, die auf die Körperpflege ausgerichtet sind (nach Rogers und Holm, 1994, S. 181–202, angepasst).

• Baden und Duschen: Beschaffen und Verwenden der notwendigen Materialien; Einseifen, Abspülen und Abtrocknen des Körpers, das Halten der Position unter der Dusche und das Umsetzen in bzw. aus der Badewanne.
• Kontrolle über Blase und Darm: Umfasst die bewusste Steuerung von Blase und Darm sowie bei Bedarf die Verwendung von Hilfsmitteln oder Hilfsstoffen für die Blasenkontrolle.
• Ankleiden: Auswahl geeigneter Kleidung und Accessoires nach Tageszeit, Wetter und Anlass; Beschaffen der Kleidungsstücke; An- und Ausziehen in einer sinnvollen Reihenfolge; Binden und Anpassen von Kleidung und Schuhen sowie das An- und Ablegen persönlicher Hilfsmittel, Prothesen oder Orthesen.
• Essen: „Die Fähigkeit, Nahrung oder Flüssigkeit in den Mund aufzunehmen, sie zu manipulieren und zu schlucken; ‚essen‘ und ‚schlucken‘ werden meist synonym verwendet“ (AOTA, 2008).
• Nahrungsaufnahme: „Der Prozess des Vor- und Zubereitens von Nahrung (bzw. Flüssigkeit) und deren Transport von Teller bzw. Tasse/Glas zum Mund; manchmal auch als Selbstfütterung bezeichnet“ (AOTA, 2007).
• Funktionelle Mobilität: Positionswechsel oder Fortbewegung von einem Ort zum anderen (während der Durchführung von Alltagsaktivitäten), z. B. im Bett, im Rollstuhl, beim Transfer (Rollstuhl, Bett, Auto, Badewanne, Toilette, Dusche, Stuhl, Boden). Beinhaltet auch funktionelle Gehfähigkeit und das Tragen von Gegenständen.
• Pflege persönlicher Hilfsmittel: Einsatz, Reinigung und Instandhaltung von Hilfsmitteln, z. B. Hörgeräte, Kontaktlinsen, Brillen, Orthesen, Prothesen, Adaptionshilfen sowie Verhütungs- und sexuelle Hilfsmittel.
• Körperpflege und Styling: Beschaffen und Nutzen von Materialien; Entfernen von Körperbehaarung (z. B. Rasierer, Pinzette, Lotionen); Auftragen und Entfernen von Kosmetik; Waschen, Trocknen, Kämmen, Frisieren, Bürsten und Schneiden der Haare; Pflege der Nägel an Händen und Füßen; Pflege von Haut, Ohren, Augen und Nase; Auftragen von Deodorant; Mundpflege einschließlich Zähneputzen und Verwendung von Zahnseide oder das Einsetzen, Reinigen und Herausnehmen von Zahnspangen und Zahnersatz.
• Sexuelle Aktivität: Teilnahme an Aktivitäten zur sexuellen Zufriedenheit.
• Toilettenhygiene: Beschaffen und Verwenden entsprechender Materialien; Handhabung der Kleidung; Halten der Position auf der Toilette; Transfer; Körperreinigung; Versorgung bei Menstruation und Kontinenz (einschließlich Katheter, Stoma und Suppositorien).

Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)

Dies sind Aktivitäten, die den Alltag zu Hause und in der Gemeinschaft unterstützen und häufig komplexere Interaktionen erfordern als die grundlegende Selbstversorgung bei den BADL.

• Betreuung anderer Personen (einschließlich Auswahl und Überwachung von Betreuungspersonal): Organisieren, Beaufsichtigen oder Bereitstellen von Pflege für andere.
• Betreuung von Haustieren: Organisieren, Beaufsichtigen oder Versorgen von Haustieren und Assistenz-/Therapietieren.
• Unterstützung bei Kinderbetreuung: Bereitstellung von Betreuung und Überwachung zur Förderung der Entwicklungsbedürfnisse eines Kindes.
• Kommunikationsverwaltung: Versenden, Empfangen und Interpretieren von Informationen mithilfe unterschiedlicher Systeme und Geräte, darunter Schreibgeräte, Telefone, Schreibmaschinen, Ton- und Videoaufnahmegeräte, Computer, Kommunikationssysteme, Notrufanlagen, Blindenschrift-Geräte, Telekommunikationsausrüstung für Gehörlose, augmentative Kommunikationssysteme und persönliche digitale Assistenten.
• Mobilität in der Gemeinschaft: Sich in der Gemeinde bewegen und den öffentlichen oder privaten Nahverkehr nutzen, z. B. Auto fahren, zu Fuß gehen, Fahrrad fahren, Bus, Taxi oder andere Verkehrsmittel.
• Umgang mit Finanzen: Umgang mit Geld und Bankgeschäften, einschließlich alternativer Transaktionsmethoden, sowie Planung und Verwaltung der Finanzen hinsichtlich kurz- und langfristiger Ziele.
• Gesundheitsmanagement und -erhaltung: Entwickeln, Organisieren und Aufrechterhalten einer Routine zur Förderung von Gesundheit und Wohlbefinden, z. B. körperliche Gesundheit, Ernährung, Reduktion gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen sowie routinierte Medikamenteneinnahme.
• Einrichtung und Erhaltung des Haushalts: Beschaffen und Pflegen persönlicher und häuslicher Gegenstände, Aufrechterhaltung der Wohnumgebung (Wohnung, Garten, Geräte, Fahrzeuge), einschließlich Warten und Reparieren persönlicher Gegenstände (Kleidung, Haushaltsartikel) und Kenntnis darüber, wo man Hilfe anfordern oder wen man kontaktieren kann.
• Vor- und Zubereitung von Mahlzeiten sowie Küchenhygiene: Planen, Zubereiten und Servieren ausgewogener, nahrhafter Mahlzeiten sowie Reinigen von Lebensmitteln und Geschirr nach dem Essen.
• Sicherheitsmanagement und Notfallmaßnahmen: Kenntnisse und Umsetzung präventiver Maßnahmen zur Aufrechterhaltung einer sicheren Umgebung; Erkennen plötzlicher und unerwarteter Gefahrensituationen; Einleitung geeigneter Notfallmaßnahmen zum Schutz von Gesundheit und Sicherheit.
• Einkaufen: Erstellen einer Einkaufsliste (Lebensmittel und andere Artikel), Auswahl, Beschaffung und Transport der Waren; Auswahl der Zahlungsmethode und Durchführung der Geldtransaktion.

Bildung

Umfasst alle Aktivitäten, die zum Lernen und zur Teilhabe in einem Lernumfeld erforderlich sind.

• Teilnahme an formaler Bildung: Beinhaltet die Kategorien akademische Teilnahme (z. B. Mathe, Lesen, Abschlussprüfungen), nicht-akademische Teilnahme (z. B. Pausenhof, Kantine, Flur), außerschulische Aktivitäten (z. B. Sportgruppen, Musikband, Cheerleading, Schulbälle) und berufliche Vorbereitung (prä-vokational und beruflich/professionell).
• Erkundung informeller Bildungsbedürfnisse oder persönlicher Interessen (über die formale Schulbildung hinaus): Identifizierung von Themen und Methoden, um Informationen oder Fähigkeiten in ausgewählten Bereichen zu erwerben.
• Teilnahme an informeller persönlicher Bildung: Teilnahme an Kursen, Programmen und Aktivitäten, die Ausbildung/Training in interessierenden Bereichen bieten.

Arbeit

Beinhaltet alle Aktivitäten, die für eine entlohnte Beschäftigung oder freiwillige Tätigkeiten notwendig sind (Mosey, 1996, S. 341).

• Interessen und Aktivitäten zur Jobsuche: Identifizieren und Bewerten von Arbeitsmöglichkeiten anhand eigener Ressourcen, Einschränkungen, Vorlieben und Abneigungen in Bezug auf die Arbeit (nach Mosey, 1996, S. 342).
• Suche und Aufnahme einer Beschäftigung: Identifizierung und Beantragung von Arbeitsmöglichkeiten; Ausfüllen, Einreichen und Bewerten von Bewerbungsunterlagen; Vorbereitung von Bewerbungsgesprächen; Teilnahme an Gesprächen und Nachbereitung; Aushandeln von Arbeitsbedingungen; Gespräche zu Vorteilen der Beschäftigung.
• Arbeitsleistung/Erwerbstätigkeit: Arbeitsleistung in Bezug auf Aufgaben und Arbeitsabläufe; Zeitmanagement; Beziehungen zu Kolleginnen, Vorgesetzten und Kundinnen/Kunden; Gestaltung, Produktion und Verteilung von Produkten und Dienstleistungen; Initiierung, Aufrechterhaltung und Abschluss von Aufgaben; Einhaltung von Arbeitsrichtlinien und -vorschriften.
• Vorbereitung und Anpassung an den Ruhestand: Feststellen von Fähigkeiten, Entwicklung von Interessen und Fertigkeiten sowie Auswahl geeigneter Tätigkeiten für die Zeit nach der Erwerbsarbeit.
• Erkundung von Freiwilligentätigkeiten: Identifizieren von sozialen oder gemeinnützigen Einrichtungen und Möglichkeiten, sich ehrenamtlich einzubringen, in Bezug auf persönliche Fähigkeiten, Interessen, Wohnort und verfügbare Zeit.
• Teilnahme an ehrenamtlichen Tätigkeiten: Ausübung einer unbezahlten Tätigkeit, die einem sozialen oder gemeinnützigen Zweck dient.

Spiel

„Jegliche organisierte oder spontane Aktivität, die Spaß, Unterhaltung oder Vergnügen bereitet“ (Parham und Fazio, 1997, S. 252).

• Erkundung des Spiels: Identifizieren geeigneter Spielaktivitäten, die z. B. das Erforschen von Spielmaterialien, die Ausübung von Spielen, symbolisches oder imaginäres Spiel, Regelspiele, konstruktive Spiele und Rollenspiele umfassen.
• Teilnahme am Spiel: Teilnehmen am Spiel; ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Spiel und anderen Lebensbereichen herstellen; das Beschaffen, Nutzen und Pflegen geeigneter Spielzeuge, Geräte und Materialien.

Freizeit

„Eine freiwillige Aktivität, die aus eigener Motivation ausgeübt wird und in der unter freier Zeiteinteilung bzw. Freizeit partizipiert wird, also in einer Zeit, die nicht für Arbeit, Selbstfürsorge oder Schlaf reserviert ist“ (Parham und Fazio, 1997, S. 250).

• Freizeiterkundung: Identifizieren von Interessen, Fähigkeiten, Möglichkeiten und geeigneten Freizeitaktivitäten.
• Freizeitgestaltung: Planen und Ausführen angemessener Freizeitaktivitäten; Aufrechterhalten eines Gleichgewichts zwischen Freizeit und anderen Lebensbereichen; Beschaffen, Nutzen und Pflegen benötigter Geräte und Materialien.

Soziale Teilhabe

„Organisierte Verhaltensmuster, die für eine Person oder eine bestimmte Rolle innerhalb eines sozialen Systems charakteristisch und erwartet sind“ (Mosey, 1996, S. 340).

• Teilhabe in der Gemeinschaft: Teilnahme an Aktivitäten, die auf Gemeinschaftsebene zu erfolgreicher Interaktion führen (etwa im Wohnumfeld, in der Nachbarschaft, in Organisationen, am Arbeitsplatz, in der Schule).
• Teilhabe in der Familie: Teilnahme an „Aktivitäten, die zu erfolgreicher Interaktion in den erforderlichen und/oder gewünschten Familienrollen führen“ (Mosey, 1996, S. 340).
• Teilhabe mit Gleichaltrigen und Freundinnen/Freunden: Teilnahme an Aktivitäten auf verschiedenen Ebenen der Vertrautheit, einschließlich der Teilnahme an gewünschten sexuellen Aktivitäten.

NeuronUP bietet einen operativen, aber dennoch alltagsnahen Ansatz zur Rehabilitation von ADL.

Das Hauptziel ist, die Autonomie von Menschen mit Hirnschädigungen zu erhöhen oder sie auf einem optimalen Stand zu halten. NeuronUP verbindet die Ansätze der Ergotherapie und der Neuropsychologie, indem ein umfassender Blick auf die Aktivitäten dieser Bereiche gerichtet wird und gleichzeitig eine detaillierte Analyse der zugrunde liegenden neuropsychologischen Prozesse erfolgt. Ziel ist es, eine sinnvolle Klassifikation der Komplexitätsstufen verschiedener Aufgaben zu erstellen. NeuronUP nähert sich der Rehabilitation von Aktivitäten des täglichen Lebens auf funktionaler, aber dennoch alltagsnaher Ebene. Wir integrieren Alltagsgegenstände in Simulatoren, mit denen die Betroffenen den Umgang mit Objekten und Handlungssequenzen in einer digitalen Umgebung trainieren können. Dadurch lassen sich Bewältigungsstrategien für reale Kontexte einüben. Die funktionelle Analyse der Abfolgen, aus denen sich Alltagstätigkeiten zusammensetzen, hat für uns oberste Priorität.

Soziale Kompetenzen

Laut Beauchamp & Anderson (2010) sollten soziale Kompetenzen in einen umfassenden Rahmen eingebettet sein, der die neurobiologischen Fragen und die soziokognitiven Fähigkeiten berücksichtigt, die sozialen Funktionen zugrunde liegen, ebenso wie interne und externe Faktoren, die diese Fähigkeiten beeinflussen. Soziale Kompetenzen lassen sich als Umsetzung der sozialen Kognition in einem sozialen Kontext verstehen. In diesem Fall handelt es sich um Verhaltensweisen und Strategien, die angewendet werden, um effektives soziales Verhalten zu initiieren oder aufrechtzuerhalten.

Parsons & Mitchell (2002) nennen zwei Hauptansätze zur Förderung sozialer Kompetenzen:

• Training strukturierter Verhaltensmuster in einer Eins-zu-eins-Interaktion. Dies ist sehr effektiv, um den Personen neue Verhaltensweisen oder Fertigkeiten zu vermitteln, führt jedoch mitunter zu Schwierigkeiten bei der Übertragung auf neue Aufgaben.
• Interventionen im natürlichen Lebensumfeld der Betroffenen, also Zuhause oder am Arbeitsplatz.

Der Abschnitt „Soziale Kompetenzen“ bei NeuronUP zielt darauf ab, ein System zu entwickeln, das in verschiedene Kontexte integriert werden kann. Bisher lag unser Schwerpunkt auf Aspekten der sozialen Kognition (eine Voraussetzung für bestimmte Aspekte sozialer Kompetenzen). Wir bieten grundlegendes Sofort-Feedback an, planen jedoch, in Zukunft eine Anpassung des Feedbacks zu ermöglichen, die Konsequenzen aufzeigt.

Soziale Kompetenzen erfordern den Umgang mit Unsicherheit und Flexibilität im Training verschiedener Situationen. Eine ideale Übung zur Förderung sozialer Kompetenzen würde das Feedback an die Reaktionen der Betroffenen anpassen.

Soziale Kompetenzen hängen eng mit der Lebensqualität zusammen. Daher muss das Training umfassend sein. Das bedeutet, wir müssen eine Vielfalt von Kontexten bereitstellen, die unterschiedliche neuropsychologische Prozesse erfordern und abgestufte Schwierigkeitsgrade haben. Diese Prozesse, angewandt auf einen sozialen Kontext, beziehen ein umfangreiches neuronales Netzwerk ein. Die spezifischen Inhalte in diesem Bereich sind jene, die in den anderen neuropsychologischen Funktionen unserer Plattform nicht enthalten sind:

• Proxemische Aspekte der sozialen Interaktion.
• Paralinguistische Merkmale der Kommunikation.
• Komplexe soziale Kognition.
• Gesprächsaspekte wie angemessene Gesprächsthemen.
• Verhaltenshemmung in sozialen Situationen.
• Werkzeuge und Übungen, die sich auf wechselnde Kontexte beziehen.
• Metakognitives Training in sozialen Kontexten.

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