Einleitung

Ziel der neuropsychologischen Rehabilitation ist es, die funktionelle Leistungsfähigkeit eines Menschen zu verbessern und die aus einer Hirnschädigung resultierenden kognitiven Defizite auszugleichen, um funktionelle Einschränkungen zu verringern und die Fähigkeit zur Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens zu steigern (Bernabéu & Roig, 1999). Letztes Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität (Christensen, 1998; Prigatano, 1984; Sohlberg & Mateer, 1989).

Kognitive Operationen sind auf anatomischer Ebene miteinander verknüpft und voneinander abhängig, wenn funktionelle Reaktionen erfolgen müssen. Sie umfassen mehrere Arten und Ebenen der Verarbeitung. Wird eine äußere oder innere Aktivität ausgeführt, verbinden sich Small-World-Netzwerke entweder modular oder über großräumige Netzwerke. Diese Kombinationen rekrutieren spezifische neuropsychologische Prozesse, die für die Ausführung eingesetzt werden – von der visuellen Erkennung über Prozesse der Verhaltensinitiierung (automatisch oder nicht) und die Impulskontrolle bis hin zur Entwicklung metakognitiver Strategien, die ein Verhalten planen. Aus angewandter Sicht ist es daher folgerichtig, Rehabilitationsaktivitäten zu entwickeln, die das gesamte Spektrum der Prozesse abdecken – gezielt, aber auch ganzheitlich.

Ziel von NeuronUP ist die Gestaltung solcher Aktivitäten, indem die an verschiedenen menschlichen Tätigkeiten beteiligten Konstrukte, Operationen und Funktionen (Burgess et al., 2006) identifiziert werden, um sie im Rehabilitationsprozess abzustufen. So möchten wir Therapeut:innen eine Datenbank mit nützlichen Aktivitäten für die neuropsychologische Rehabilitation und die Ergotherapie zur Verfügung stellen. Diese Materialien sind in eine umfassende und flexible Plattform für Fachkräfte integriert, mit der sich Interventionsprogramme individuell gestalten lassen.

NeuronUP entstand als Antwort auf eine Reihe drängender Fragen im Bereich der neuropsychologischen Rehabilitation, mit dem Anspruch, klinische und experimentelle Aspekte zu verbinden. Im Einklang mit der Notwendigkeit einer ökologischeren neuropsychologischen Diagnostik (Tirapu, 2007), die Kliniker:innen verlässliche funktionelle (repräsentative und generalisierbare) Messwerte zum Zustand der Menschen in der klinischen Sprechstunde liefert, entstand im Bereich der Rehabilitation eine entsprechende Denkrichtung. Ihr Hauptziel ist der Einsatz ökologischer, motivierender und anpassbarer Inhalte in der neuropsychologischen Stimulation und Rehabilitation (Wilson, 1987; 1989).

Ökologische Validität

Es ist durchaus ironisch, dass das Konzept der ökologischen Validität aus der experimentellen Forschung hervorging. Ursprünglich bezeichnete der Begriff den Grad der Beziehung zwischen einem proximalen Signal und einer distalen Variable in Experimenten zur visuellen Wahrnehmung (Brunswick, 1956). Im Laufe der Jahre hat sich das Konzept weiterentwickelt und bezeichnet heute (Kvavilashvili & Ellis, 2004) Aktivitäten, die die Prinzipien der Repräsentativität (Grad der Übereinstimmung in Form und Kontext zwischen der vorgeschlagenen Aktivität und der „realen“ Aufgabe) und der Generalisierung (Fähigkeit dieser Aktivität, die Leistung in den realen Aktivitäten vorherzusagen, die ihr als Vorbild dienen) erfüllen. In der neuropsychologischen Rehabilitation wird das Prinzip der Generalisierung auch in einer anderen Bedeutung verwendet: als Eigenschaft des „Transfers“ (das Training einer Aufgabe bringt einen kognitiven Nutzen in einem Prozess, der sich auf andere als die ursprünglich trainierten Bereiche überträgt).

Es gibt drei Ebenen der Generalisierung:

• Ebene 1. Die Ergebnisse bleiben von Sitzung zu Sitzung bei gleichen Aktivitäten und Materialien erhalten.
• Ebene 2. Es gibt Fortschritte bei Aufgaben, die der trainierten ähneln, sich aber von ihr unterscheiden.
• Ebene 3. Der Zugewinn in den trainierten Operationen und Funktionen überträgt sich auf andere, unterschiedliche Aktivitäten des täglichen Lebens.

Bei NeuronUP gestalten wir Materialien, die Aktivitäten und Situationen des täglichen Lebens einbeziehen und nicht nur mit grundlegenden neuropsychologischen Konstrukten und Operationen, sondern auch mit spezifischen Funktionsvariablen zusammenhängen (Yantz, Johnson-Greene, Higginson & Emmerson, 2010). Aktivitäten des täglichen Lebens erfordern spezifische neuropsychologische Operationen – daher ist es wichtig, auch grundlegende Prozesse zu trainieren.

Vollständigkeit

Für eine strategische neuropsychologische Rehabilitation muss das kognitive Profil der Person, die zur Rehabilitation kommt, umfassend analysiert werden. So lassen sich Stärken und Schwächen dieses Profils bewerten und gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten und dem Umfeld vorrangige Ziele festlegen. Auf dieser Grundlage haben wir bei NeuronUP einen umfassenden Klassifikationsbaum für Aktivitäten entwickelt, der 40 neuropsychologische Prozesse umfasst, gegliedert in elf Funktionen und Interventionsbereiche. Die Planung der Rehabilitationsaktivitäten sowie von Zeiten, Schwierigkeit und Intensität der Behandlung muss in der Hand der Therapeutin oder des Therapeuten liegen, die bzw. der all diese Parameter anhand der Entwicklung der Person anpasst (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2004). NeuronUP macht dieses Prinzip zu einer seiner Grundlagen im Umgang mit Rehabilitationsprozessen. „Die Planung der Rehabilitationsaktivitäten und der Zeiten liegt in der Hand der Therapeutin oder des Therapeuten.“ Unter Berücksichtigung der allgemeinen Beobachtungen zur neuropsychologischen Rehabilitation von Muñoz-Céspedes & Tirapu (2001) halten wir bei NeuronUP Folgendes für vorrangig:

• Die Abstufung der Komplexität der Aktivitäten.
• Die Zerlegung der Aufgaben in ihre verschiedenen Parameter.
• Klare und einfache Anweisungen, die der Aufgabe und ihrer Ausführung Struktur geben. Ist die verwendete Sprache für die Person nicht geeignet, kann sie individuell angepasst werden.
• Die Zugänglichkeit der Ressourcen als Teil einer Behandlung, die weniger Zeit, Geld und Fahrtwege kostet.

Vorteile der computergestützten Rehabilitation

Warum eine Web-Plattform für die Rehabilitation? Auch wenn es falsch wäre, NeuronUP als vollständig computerbasiert zu betrachten (es gibt auch druckbare Aktivitäten), sind wir überzeugt, dass mit dieser Art von Format Vorteile verbunden sind. NeuronUP ist ein Werkzeug, das die Therapeutin oder den Therapeuten unterstützt, und kein Ersatz. Eine falsche Anwendung durch die Fachkraft (wenig Aufsicht, schlecht an das Profil angepasste Planung, falsches Format, ausschließliche Nutzung der Plattform für die Rehabilitation usw.) führt unabhängig vom verwendeten Hilfsmittel zu schlechten Ergebnissen. Die wichtigsten Vorteile des Computereinsatzes in der Rehabilitation sind (Ginarte-Aria, 2002; Lynch, 2002; Roig & Sánchez-Carrión, 2005):

• Präzise Kontrolle bestimmter Variablen, etwa der Darbietungszeit eines Reizes und der erlaubten Reaktionszeit. Das ermöglicht eine genauere Kontrolle der Entwicklung der Person.

• Die Datenerhebung ist konsistenter und effizienter, was eine flüssigere Datenanalyse ermöglicht – ein wichtiger Bestandteil bei der Gestaltung strategischer Pläne für die neuropsychologische Rehabilitation.

• Die dargebotenen Reize sind ansprechender, was die Motivation steigert. Die Personalisierung der Aktivitäten in Niveau und Form ist für eine strategische Rehabilitation unerlässlich.

• Einbindung von Multimedia-Materialien, die multiformatige Therapien ermöglichen.

• Angemessenes und präzises Feedback, das den Aufbau eines interaktiven Systems ermöglicht. Dieser Aspekt spielt auch für das Störungsbewusstsein eine Rolle.

• Anschluss von Peripheriegeräten, unter anderem bei Seh- oder motorischen Problemen.

• Training in einem nicht-institutionellen Umfeld, das die Rehabilitation vom Krankenhauskontext löst.

• Flexibilität, da computerbasierte Materialien über eine einfache Oberfläche programmiert werden können. Mit NeuronUP können Sie Parameter der Aktivitäten wie Art der Reize, Schwierigkeitsgrad, Bearbeitungszeit der Übungen usw. ändern – stets ausgehend von den spezifischen Bedürfnissen und Stärken der Person.

• Computerprogramme haben (oder sollten haben) ein vernünftiges Kosten-Nutzen-Verhältnis: Sie sparen Zeit der Therapeut:innen (Ressourcen der Einrichtung) und vermeiden Ausgaben für die Person (Intervention zu Hause).

„Nur den kognitiven Bereich zu berücksichtigen, ist ein unzureichender Ansatz.“

Welches sind die wichtigsten praktischen Probleme der computergestützten Rehabilitation, und wie haben wir versucht, sie zu beheben?

1. Wir setzen auf ein flexibles SYSTEM, in dem die Fachkraft die Parameter der Aktivität ändern und auf die für jede Person geeigneten Aktivitäten zugreifen kann. So vermeiden wir, dass Aktivitäten starr und unangemessen eingesetzt werden (Ginarte Arias, 2002).
2. Wir passen die Inhalte an den Entwicklungsstand der Person an, die die Rehabilitation durchläuft (Tam & Man, 2004). Das Expertensystem ermöglicht die Auswahl von Aktivitäten, die an Sprache, Bildungsniveau, Art der kognitiven Beeinträchtigung und Schädigung usw. angepasst sind.
3. Wir verstehen Technologie als Werkzeug und nicht als Selbstzweck. Der Einsatz von Rehabilitationsplattformen und -programmen ersetzt nicht Kontakt, Unterstützung, Engagement und Aufsicht der Therapeutin oder des Therapeuten.
4. Wir fördern ein Werkzeug, das ständig aktualisiert wird und Rückmeldungen der Kund:innen schnell aufnimmt (Sánchez Carrión, Gómez Pulido, García Molina, Rodríguez Rajo & Roig Rovira, 2011). Eine Intervention, die nur den kognitiven Bereich berücksichtigt, ohne die damit verbundenen psychosozialen, emotionalen und verhaltensbezogenen Faktoren anzuerkennen, ist ein unzureichender Ansatz der neuropsychologischen Rehabilitation (Salas, Báez, Garreaud, & Daccarett, 2007).

Unterstützungstechnologien für die Kognition werden zum Training eines breiten Spektrums von Aktivitäten eingesetzt, von der verbalen Kommunikation bis zur sozialen Teilhabe (Gillespie, Best & O´Neill, 2012). Ihr Einsatz hat sich von Spielen und Aktivitäten der ersten Generation zu Technologien der vierten Generation entwickelt, bei denen Gruppeninterventionen und die Rehabilitation funktioneller und ökologischer Realitäten Teil eines ganzheitlichen Modells sind. Für Lynch (2002) sollten diese neuen Aktivitäten zur Rehabilitation von Aufgaben eingesetzt werden, die mit den Aktivitäten des täglichen Lebens zusammenhängen.

Computerbasierte Rehabilitationstechnologien können in einem breiten Bevölkerungsspektrum eingesetzt werden. Cole (1999) betonte die Notwendigkeit benutzerfreundlicher und hochgradig anpassbarer Oberflächen und empfahl ihren Einsatz, wenn sie diese Eigenschaften erfüllen (Cole, Ziegmann, Wu, Yonker, Gustafson & Cirwithen, 2000). Wegen dieser Heterogenität müssen die in Rehabilitationstechnologien eingesetzten Materialien und Anleitungen hinsichtlich ihrer Komplexität angepasst werden: Anzahl und Schwierigkeit der „Entscheidungspunkte“, Informationssequenzen und anderes (LoPresti, Mihailidis & Kirsch, 2004). Die Nutzer:innen sollten in den Gestaltungsprozess der Aktivitäten einbezogen werden – entsprechend dem von Newell & Gregor (2000) vorgeschlagenen Konzept des „nutzersensitiven inklusiven Designs“. Schließlich sollte diese Oberfläche einen vereinfachten Zugriff auf die Daten der Person, Befehle zum „Speichern“ und „Drucken“ dieser Daten und die Möglichkeit bieten, sie in größere Informationsbestände einzubinden.

Evidenz

Peretz, Korczyn, Shatil, Aharonson, Birnboim & Giladi (2011) verglichen eine Gruppe, die ein personalisiertes Training mit computerbasierten Materialien erhielt, mit einer Gruppe, die mit traditionellen computerbasierten Materialien trainiert wurde. Die Verbesserung in der personalisierten Bedingung war in allen kognitiven Domänen signifikant, während sich die Gruppe mit klassischen Computeraktivitäten nur in vier Domänen verbesserte.

Für ausführliche Übersichten verweisen wir auf folgende Studien: Gillespie et al. (2012); Kueider, Parisi, Gross & Rebok (2012); Cicerone et al. (2011); Stahmer, Schreibman & Cunningham (2010); Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, Rigaud (2009); Lange, Flynn & Rizzo (2009); Tang & Posner (2009); LoPresti et al. (2004), Kapur, Glisky & Wilson (2004), Bergman (2002) and Lynch (2002).

„Künftige Forschung zu computerbasierten Interventionen muss geeignete Parameter kontrollieren, um die Validität zu verbessern.“

Zur Rehabilitation spezifischer neuropsychologischer Funktionen mit computerbasierten Materialien wurde bislang sehr viel Forschung betrieben. Wir haben eine Auswahl von Texten zusammengestellt, die die Wirksamkeit der Rehabilitation mit solchen Werkzeugen und Materialien bei verschiedenen Funktionen zeigen: Aufmerksamkeit (Borghesse, Bottini & Sedda, 2013; Jiang et al., 2011; Flavia, Stampatori, Zanotti, Parrinello & Capra, 2010; Barker-Collo et al., 2009; Dye, Green & Bavelier, 2009; Green & Bavelier, 2003; Cho et al., 2002; Grealy, Johnson & Rushton, 1999; Gray, Robertson, Pentland, Anderson, 1992; Sturm & Wilkes, 1991; Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987), Gedächtnis (Caglio et al., 2012, 2009; das Nair & Lincoln, 2012; McDonald, Haslam, Yates, Gurr, Leeder & Sayers, 2011; Bergquist et al., 2009; Gillette & DePompei,2008; Wilson, Emslie, Quirk, Evans & Watson, 2005; Ehlhardt, Sohlberg, Glang & Albin, 2005; Glisky, Schacter & Tulving, 2004; Kapur, Glisky & Wilson, 2004; Tam & Man, 2004; Webster et al., 2001; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001; van der Broek, Downes, Johnson, Dayus & Hilton, 2000), visuell-räumliche Fähigkeiten (Boot, Kramer, Simons, Fabiani & Gratton, 2008), Sprache (Allen, Mehta, McClure & Teasell, 2012; Fink, Brecher, Sobel & Schwartz, 2010; Lee, Fowler, Rodney, Cherney & Small, 2009; Kirsch et al., 2004b; Wertz & Katz, 2004; Katz & Wertz, 1997), soziale Kognition (Grynszpan et al., 2010; Bernard-Opitz, Srira & Nakhoda-Sapuan, 2001) und exekutive Funktionen (Nouchi et al., 2013; Johansson & Tornmalm 2012; López Martinez et al., 2011; O´Neill, Moran & Gillespie, 2010; Westerberg et al., 2007; Ehlhardt et al., 2005; Kirsch et al., 2004a; Gorman, Dayle, Hood & Rumrell, 2003).

Bei spezifischen Beeinträchtigungsprofilen wurden computerbasierte Materialien und Werkzeuge bei verschiedenen Krankheitsbildern erfolgreich eingesetzt: SHT (Cernich et al., 2010; Gentry, Wallace, Kvarfordt & Lynch, 2008; Thornton & Carmody, 2008; Michel & Mateer, 2006), Schlaganfall (Cha & Kim, 2013; Lauterbach, Foreman & Engsberg, 2013; Akinwuntan, Wachtel & Rosen, 2012; Cameirão, Bermúdez I Badia, Duarte Oller & Verschure, 2009; Michel & Mateer, 2006; Deutsch, Merians, Adamovich, Poizner & Burdea, 2004; Teasel et al., 2003; Wood et al., 2004), Demenz (Crete-Nishihata et al., 2012; Mihailidis, Fernie & Barbenel, 2010; Cipriani, Bianchetti &Trabucchi, 2006; Cohene, Baecker & Marziali, 2005; Alm et al., 2004; Hofman et al., 2003; Zanetti et al., 2000), Multiple Sklerose (Flavia et al., 2010; Shatil, Metzer, Horvitz & Miller, 2010; Vogt et al., 2009; Gentry, 2008), Autismus-Spektrum-Störungen (Sitdhisanguan, Chotikakamthorn, Dechaboon & Out, 2012; Wainer & Ingersoll, 2011; Tanaka et al., 2010; Beaumont & Sofronoff, 2008; Sansosti & Powell-Smith, 2008; Stromer, Kimball, Kinney & Taylor, 2006; Goldsmith & LeBlanc, 2004; Silver & Oakes, 2001; Werry, Dautenhahn, Ogden & Harwin, 2001; Lane & Mistrett, 1996), ADHS (Steiner, Sheldrick, Gotthelf & Perrin, 2011; Rabiner, Murray, Skinner & Malone, 2010; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Mautone, DuPaul & Jitendra, 2005; Shaw & Lewis, 2005), Lernschwierigkeiten (Nisha & Kumar, 2013; Seo & Bryant, 2009 – mit Empfehlungen zur Wirksamkeit –; Kim, Vaughn, Klingner & Woodruff, 2006; Hasselbring & Bausch, 2005; Lee & Vail, 2005; Maccini, Gagnon & Hughes, 2002; MacArthur, Ferretti, Okolo & Cavalier, 2001; Hall, Hughes & Filbert, 2000), geistige Behinderung (Cihak, Kessler & Alberto, 2008; Mechling & Ortega-Hurndon, 2007; Ayres, Langone, Boon & Norman, 2006; Ortega-Tudela & Gómez-Ariza, 2006; Standen & Brown, 2005; Furniss et al., 1999), Schizophrenie (Sablier et al., 2011; Suslow, Schonauer & Arolt, 2008 – mit Empfehlungen für künftige Forschung –; Medalia, Aluma, Tryon & Merriam, 1998; Hermanutz & Gestrich, 1991) oder soziale Phobie (Neubauer, von Auer, Murray, Petermann Helbig-Lang & Gerlach, 2013; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). Interventionen mit computergestützten Materialien können auch zur Förderung gesunden Alterns in der Bevölkerung ohne Beeinträchtigung eingesetzt werden (Kueider, Parisi, Gross & Rebok, 2012; Cassavaugh & Kramer, 2009; Basak, Boot, Voss & Kramer, 2008; Flnkel & Yesavage, 2007; Rebok, Carlson & Langbaum, 2007; Jobe et al., 2001).

Trotz alledem sind einige klinische und experimentelle Fragen noch offen. Die angemessene Kontrolle der Faktoren, die die Ergebnisse klinischer Studien mit solchen Werkzeugen und Materialien beeinflussen, ist verbesserungsfähig. Santaguida, Oremus, Walker, Wishart, Siegel & Raina (2012) haben eine Reihe methodischer Schwächen in Übersichtsarbeiten zu Studien über neuropsychologische Rehabilitation bei Schlaganfallpatient:innen identifiziert, die sich auf die Untersuchung computergestützter Materialien für diesen Zweck übertragen lassen. Die Primärstudien wiesen Probleme bei der Randomisierung und Rekrutierung der Stichprobe, beim verblindeten Studiendesign sowie bei den Ein- und Ausschlusskriterien auf. Hinzu kommen Probleme mit Störvariablen wie dem Vergleich der Ausgangslage mit der späteren Leistung, unerwünschten Ereignissen und Wirkungen sowie der Kontamination von Stichproben. Die Kontrolle zusätzlicher Effekte auf die Kognition durch begleitende Behandlungen ist ein wichtiges Thema, das in der vorhandenen Literatur nicht einmal erwähnt wird.

Eine rationale Auswahl von Art und Anzahl der Veränderungsmaße sowie der verwendeten Instrumente ist grundlegend und wird in den Studien nicht korrekt umgesetzt. Eine weitere Schwäche besteht darin, dass veröffentlichte Studien Variablen wie Intensität, Design, Art der Materialien und Aktivitäten der Behandlungen – sowohl der Zielbehandlung als auch der Begleitbehandlungen – nicht ausführlich erläutern.

Jack, Seelye & Jurick (2013) haben sich bereits mit der Generalisierung trainierter gegenüber nicht trainierten Aufgaben befasst. Ihren Ergebnissen zufolge „haben nur wenige Studien eine Verbesserung bei nicht trainierten Aufgaben innerhalb der trainierten kognitiven Domäne, in nicht trainierten kognitiven Domänen oder bei Alltagsfähigkeiten gezeigt. Die Effekte kognitiver Rehabilitation sollten sich auf nicht trainierte, funktionelle Aufgaben und über längere Zeiträume generalisieren“. Metaanalysen empfehlen robustere methodische Designs. Für eine gute Übersicht über die Prinzipien, die in der Forschung zum Lernen mit Computeraufgaben berücksichtigt werden sollten, empfehlen wir Cook (2012, 2005). Van Heugten, Gregório & Wade (2012) empfehlen die Entwicklung einer internationalen Checkliste mit einer ausführlichen Beschreibung komplexer nicht-medikamentöser Interventionen.

Kurz gesagt können computergestützte Interventionen Verbesserungen bei vielen Aktivitäten effizient fördern, doch ist weitere Forschung nötig, die die relevanten Parameter in Rehabilitationsstudien mit computerbasierten Materialien kontrolliert.

GRUNDLAGEN DER REHABILITATION

Hierarchisches Modell des zentralen Nervensystems (ZNS)

Das ZNS lässt sich in drei hierarchische Achsen mit funktioneller Spezifität unterteilen.

Anterior-posteriore bzw. rostral-kaudale Achse:

Hier verarbeiten die vorderen bzw. frontalen Bereiche abstrakte Inhalte und komplexere Informationen, die vermutlich an der Überwachung und Integration von Inhalten und Prozessen beteiligt sind. In diesem Sinne lassen sich Kontrollprozesse bei kognitiven und emotionalen Funktionen beobachten. Bei den emotionalen Funktionen unterstützen die Insula, die hinteren Regionen, der posteriore cinguläre Kortex, die posteriore Insula und der mittlere cinguläre Kortex einfache, sensorische Prozesse erster Ordnung, während die vorderen Bereiche komplexere Repräsentationen emotionaler Inhalte enthalten. Bei den Aufmerksamkeitsprozessen überwachen und steuern die frontalsten Bereiche die Suche anhand komplexer Inhalte (zum Beispiel Ziele), während die weiter hinten liegenden kortikalen Bereiche (zum Beispiel parietal) den Prozess reizgesteuert und nicht reflexiv lenken. Auch der kognitive Inhalt der vorderen Bereiche ist komplexer. Die vorderen frontalen Bereiche steuern beispielsweise bewusste und reflexive Prozesse, überwachen unsere Handlungen und nutzen modale und spezifische Informationen, die sie aus verschiedenen Teilen des Gehirns direkt (Kommunikation zwischen frontalen Regionen) oder über Assoziationsareale erreichen.

Insgesamt ist die Komplexität der Repräsentationen in den rostralsten Bereichen höher; sie dienen der Bildung abstrakter Schemata, höherer kognitiver Funktionen sowie bewusster und willentlicher Handlungsbefehle. Zudem können die rostralen Bereiche dieser Ebene unterschiedliche Informationen aus weiter hinten liegenden Teilen des Gehirns integrieren, etwa einfache Inputs zu Positionen und Leuchtdichte.

Kortikal-limbische bzw. dorsal-ventrale Achse

Hier übernehmen die dorsalen Bereiche eine reflexive bzw. kognitive Verarbeitung, die ventralen Bereiche dagegen eine reizgesteuerte bzw. emotionale Verarbeitung. Zu den dorsalsten Strukturen gehört der anteriore cinguläre Kortex (ACC), insbesondere der rostrale Teil. Die Amygdala ist ein autonomer Kern der emotionalen Verarbeitung. Es ist naheliegend, dass diese Strukturen eine automatischere Verarbeitung aufweisen, etwa bei situationsbasierten Strategien – wie bei der Beteiligung des rostralen ACC an der Modulation der Amygdala zur Konfliktlösung. Denken wir dagegen an das Reappraisal, eine kognitive Kontrolle emotionaler Prozesse, also eine reflexive, selbstbezogene Strategie.

Mediale-laterale Achse

Die vorderen bzw. frontalen Bereiche steuern bewusste und reflexive Prozesse, die Überwachung von Handlungen und die Nutzung von Informationen aus verschiedenen Bereichen des Gehirns.

Hier übernehmen die medialen Strukturen eine auf das Individuum und seine inneren Signale ausgerichtete Verarbeitung, während die lateraleren Bereiche für eher visuelle und räumliche Aspekte und die Repräsentation von Merkmalen der Außenwelt zuständig sind. Man kann daher annehmen, dass mediale Lokalisationen näher an den emotionalen Zentren liegen und aufgrund der zytoarchitektonischen Organisation mehr Verbindungen aufweisen. Tatsächlich sind die emotionalen Strukturen diejenigen, die der Person Informationen über ihre inneren Zustände liefern, und es ist naheliegend, dass die funktionelle Beziehung abnimmt, je weiter man sich zytoarchitektonisch von diesen Arealen entfernt. Die Dissoziation zwischen medialen, auf das Individuum bezogenen und lateralen, auf die Außenwelt bezogenen Strukturen hat jedenfalls mindestens zwei Stützen. Erstens haben tiefere Strukturen Verbindungen zum autonomen sensorischen System und damit zum Arousal, weshalb sie vermutlich datengesteuerte Ereignisse beeinflussen, während weniger tiefe Strukturen diese in gewisser Weise durch reflexive Prozesse modulieren.

Plastizität

Das erwachsene menschliche Gehirn bildet ständig neue Nervenzellen.

Hirnplastizität wird allgemein als die Fähigkeit des Gehirns definiert, seine neuronalen Verbindungsmuster neu zu organisieren und seine Funktion anzupassen. Neuronale Plastizität ist beim normalen Altern, bei erworbener Hirnschädigung und sogar bei Demenzen vorhanden (trotz der Besonderheit, dass bei einem Angriff auf die Hippocampusstrukturen die Neurogeneserate bei Demenzen vom Alzheimer-Typ zunehmend sinkt). Die neuropsychologische Rehabilitation nutzt dieses Phänomen, um neue Synapsen zu bilden, auch wenn die Wirkung mitunter begrenzt ist. Bis heute gibt es keinen Konsens über die erzielbare Wirkung, da sie von vielen Faktoren abhängt: Art der Beeinträchtigung, Alter, Genesungsverlauf, kognitive Reserve – und die damit verbundene Konnektivität –, genetische Faktoren usw. Sicher ist, dass das Erlernen von Fähigkeiten nach einer Hirnschädigung und anderen Erkrankungen auf „Ersatz“-Netzwerken und auf neu gebildeten Netzwerken beruht. Die physiologischen Grundlagen der Neurorehabilitation sind (Dobkin, 2007):

• Veränderungen neuronaler Potenziale (bei Bewegungsparametern)
• Variabilität des neuronalen Feuerns durch Übung und Belohnung
• Hebb’sche Stärkung neuronaler Verbindungen mit Neukartierung der Repräsentationen
• Rekrutierung entfernter oder korrelierter Aktivität innerhalb eines Netzwerks,
• Andere Formen der Selbstregulation und lernbezogene Prozesse.

Im menschlichen Gehirn entstehen ständig neue Nervenzellen (Ming & Song, 2011; Boyke, Driemeyer, Gaser, Büchel & May, 2008; Ge, Sailor, Ming & Song, 2008; Fuchs & Gould, 2000; Gross, 2000; Eriksson, Perfilieva, Björk-Eriksson, Alborn, Nordborg et al., 1998). Aus dieser Sicht kann Plastizität durch zwei mögliche Mechanismen entstehen (Ming & Song, 2011): neuronale Erneuerung und/oder Veränderungen des Potenzials der Nervenzellen. Beide Prozesse laufen im erwachsenen Gehirn deutlich langsamer ab als im jungen Gehirn.

Doch wie kann eine kleine Zahl von Nervenzellen die globale Funktion des Gehirns beeinflussen? Ming & Song (2011) schlagen vor, dass die Plastizität über die neuen Nervenzellen auf zwei verschiedene Arten wirkt: als neue Speicher- und Kodierungseinheiten und durch die Veränderung der Feuerschwellen bestehender Nervenzellen (und damit der vorhandenen Synchronisation und Oszillationen). Die Prinzipien dieses Prozesses wären:

1. Neue Nervenzellen im erwachsenen Gehirn, die durch spezifische Inputs aktiviert werden.
2. Neue Nervenzellen im erwachsenen Gehirn, die Outputs lokaler Netzwerke hemmen.
3. Neue Nervenzellen im erwachsenen Gehirn, die lokale Schaltkreise durch selektive Aktivierung modulierender Bahnen verändern.
4. . Effekte auf verschiedene Subtypen lokaler Interneurone.

„Plastizität bedeutet die Anpassung des Gehirns an Aufgaben und Alter. Umweltfaktoren beeinflussen die Plastizität.“

Plastizität kann Lernprozesse auf drei Ebenen verbessern (Berlucchi, 2011): auf neuronaler Ebene, auf synaptischer Ebene und auf Netzwerkebene (Veränderungen der funktionellen Konnektivität). Diese Ebenen schließen sich nicht gegenseitig aus. Die kurz- und langfristige Umgestaltung neuronaler Aktivitätsmuster, einschließlich Bildung, Abbau und Veränderung von Feuerfrequenzen und -schwellen sowie das Aussprossen neuer Axone, sind wesentliche Wege, um durch Erfahrung und Reifung neuronale Organisation zu erreichen (Álvarez & Sabatini, 2007). Auch neurotrophe Faktoren werden durch Erfahrung über epigenetische Regulation verändert (Berlucchi, 2011).

Plastizität ist ein natürliches Phänomen, das die Anpassung des Gehirns an bestimmte Aufgaben im Laufe des Lebens mit sich bringt. Je älter ein Gehirn ist, desto mehr Kompensationsmechanismen sind für eine bessere oder vergleichbare Leistung erforderlich. Bei Arbeitsgedächtnisaufgaben ist die neuronale Aktivität älterer Menschen verteilter und diffuser. Dies könnte auf eine natürliche Kompensationsreaktion zurückgehen (Dennis & Cabeza, 2011). Dennoch sind Plastizität als Reifungsprozess und Plastizität nach einer Hirnschädigung nicht dasselbe, und die Unterschiede zwischen diesen Prozessen sollten geklärt werden, bevor Schlüsse gezogen werden.

Wie erwähnt, können verschiedene Umweltfaktoren die Plastizität beeinflussen. Einige Studien haben gezeigt, dass Stress oder Insulinmangelsyndrome (ein Profil, das in manchen Fällen mit der Alzheimer-Krankheit zusammenhängen könnte) die Neuroplastizitätsrate im erwachsenen Gehirn senken. Am anderen Ende stehen Aktivitäten, die die Neuroplastizität fördern. Körperliche Bewegung steigert die Bildung neuer Zellen (van Praag et al., 1996; zitiert in Ming & Song, 2011). Lernen moduliert die adulte Neurogenese auf spezifische Weise (Zhao, Deng & Gage, 2008). So werden manche Formen der adulten Neurogenese nur durch hippocampusabhängige Lernaufgaben beeinflusst. Dazu gehören unter anderem (Deng et al., 2010):

1. Räumliche Lernaufgaben und Behalten im räumlichen Langzeitgedächtnis.
2. Unterscheidung räumlicher Muster.
3. Spurenkonditionierung und kontextuelle aversive Konditionierung.
4. Reorganisation des Gedächtnisses über extrahippocampale neuronale Substrate.

Intervention: wie rehabilitieren

Die therapeutische Strategie sollte anhand des Schweregrads der gezeigten Defizite (Schwächen und Stärken), der seit der Schädigung vergangenen Zeit und der Ursache der kognitiven Beeinträchtigung gewählt werden. Allgemein lassen sich folgende Strategien unterscheiden (Lubrini, Periáñez & Rios-Lago, 2009):

• Wiederherstellung zuvor erlernter kognitiver und Verhaltensmuster.
• Aufbau neuer Muster kognitiver Aktivität durch Substitutionsstrategien.
• Einführung neuer Aktivitätsmuster durch Substitutionsstrategien.

Rehabilitation hilft Patient:innen und ihren Familien, sich an die neue Situation anzupassen, um das allgemeine Funktionsniveau zu verbessern.

Zangwill (1947) unterscheidet zwischen Kompensation (eine Reorganisation des Verhaltens mit dem Ziel, eine bestimmte Behinderung zu minimieren) und Substitution (das Bewältigen einer Aufgabe mit neuen Lösungswegen, die sich von den ursprünglich von einem intakten Gehirn für diese Aufgabe erlernten unterscheiden).

Der Verlauf der funktionellen Erholung nach einer Hirnschädigung (sofern möglich) lässt sich fünf Grundprinzipien zuordnen (Edelman & Gally, 2001):

1. Das spontane Abklingen der akuten Folgen dieser spezifischen Schädigung.
2. Die Rückbildung der Diaschisis, also die Rückbildung der vorübergehenden Aktivitätsminderung in den erhaltenen Teilen des Gehirns, die durch die Trennung von den geschädigten Teilen entsteht.
3. Das Prinzip der vikariierenden Funktion (Übernahme von Funktionen in großem Maßstab – durch spezifische und entfernte Netzwerke).
4. Das Redundanzprinzip (Übernahme von Funktionen durch intakte Netzwerke desselben Verarbeitungssystems).
5. Das Degenerationsprinzip (Übernahme einer verlorenen Funktion durch verschiedene Systeme).

Der Kern der Therapie ist ein fortschreitendes Üben von Teilaufgaben und vollständigen, zielgerichteten (funktionellen) Zielen mithilfe körperlicher und kognitiver Hinweise, mit Rückmeldung zu Ergebnissen und Ausführung (Dobkin, 2005). Dabei müssen jedoch die in der Therapie eingesetzten Strategien berücksichtigt werden, denn das Potenzial zur funktionellen Erholung eines geschädigten neuronalen Systems kann bei einem falschen Ansatz unterdrückt werden (Belucchi, 2011).

Bei NeuronUP sind wir zudem überzeugt, dass die neuropsychologische Rehabilitation von folgenden Prinzipien geleitet sein sollte:

• Auf soliden theoretischen Modellen und wissenschaftlicher Evidenz beruhen.
• Eine multidisziplinäre Perspektive haben.
• Strukturiert, mit klaren Prioritäten und strategisch sein.
• Die Anpassung von Dauer und Intensität der Behandlungen an die Merkmale und die Entwicklung der Patient:innen ermöglichen.
• Selbstständigkeit und Lebensqualität als Hauptziele betrachten.
• Auf den Stärken aufbauen, um die Schwächen zu verbessern.
• Den kognitiven, verhaltensbezogenen, emotionalen, sozialen und beruflichen Bereich umfassen.
• Die Motivation betonen und für die Person bedeutsame Verstärker identifizieren.
• Aufgaben einbeziehen, die die Generalisierung fördern.
• Rehabilitationswerkzeuge als Methode und nicht als Selbstzweck einsetzen.

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KOGNITIVE FUNKTIONEN

Orientierung

Orientierung erfordert die Integration von Informationen aus verschiedenen Hirnnetzwerken.

Orientierung ist eine kognitive Funktion, deren Ziel es ist, die Person in einem bestimmten Parameter ihrer Umgebung zu verorten. Dafür benötigt sie neben Aufmerksamkeit, Gedächtnis (episodisch und semantisch) und Arbeitsgedächtnis auch Informationen zur räumlichen Lage. Orientierung wird definiert als das Bewusstsein seiner selbst in Bezug auf die umgebenden Merkmale: Raum, Zeit und persönliche Geschichte. Sie erfordert die Integration von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Gedächtnis (Lezak, 2004). Ein Defizit in Wahrnehmung oder Gedächtnis kann leichte Orientierungsdefizite verursachen, während eine Störung der Aufmerksamkeitssubsysteme zu einer schweren Beeinträchtigung der Orientierung auf allen Ebenen führt. Die Abhängigkeit von anderen Systemen macht die Orientierung besonders anfällig (ihr Vorhandensein schließt eine kognitive Beeinträchtigung jedoch nicht aus, da sie auch von der Routine beeinflusst wird).

Es gibt drei Arten der Orientierung:

Zeitliche Orientierung: Aktualisierungsprozesse, deren Output Informationen zu Tag, Uhrzeit, Monat, Jahr, Zeitpunkt von Handlungen, Feiertagen, Jahreszeiten usw. liefert. Sie hängt stark von der Daueraufmerksamkeit und dem semantischen Gedächtnis ab, während die selektive Aufmerksamkeit die Veränderungen der Umgebung erfasst, die einen geordneten zeitlichen Ablauf bestimmen (wann eine Handlung stattfindet – Abendessen, Aufstehen –, was es zeitlich bedeutet, dass es schneit …). Zeitliche Orientierung unterscheidet sich von der Zeitschätzung, denn dieser metakognitive Prozess umfasst: – entweder eine Schätzung der vergangenen Zeit (Vigilanz, Entscheidungsfindung, Wahrnehmung), – oder eine Schätzung der Zeit, die eine Aktivität in Anspruch nehmen kann (abhängig von Planung und prospektivem Gedächtnis).

Die Aktualisierung von Prozessen erfordert den Abruf kürzlich und vor langer Zeit gespeicherter Informationen über Ort, Zeit und Identität.

Räumliche Orientierung: Aktualisierungsprozesse, durch die die Person sich in einem räumlichen Kontinuum verorten kann (woher sie kommt, wo sie sich in einem bestimmten Moment befindet, wohin sie geht). Die räumliche Orientierung hängt in erster Linie von der visuellen Aufmerksamkeitsausrichtung, der Daueraufmerksamkeit, der selektiven Aufmerksamkeit und dem Gedächtnis ab.

Personelle Orientierung: Die personelle Orientierung ist der komplexeste der drei Prozesse, da sie meist multiformatige Informationen zur persönlichen Identität und einen Kontrollmechanismus erfordert, der die Richtigkeit der Information überprüft (versagt er, kommt es zu Konfabulationen). Einige Autor:innen bezeichnen diese Art der Orientierung als autonoetisches Bewusstsein (Tulving, 2002). Das autonoetische Bewusstsein umfasst die Aktualisierung von Inhalten des autobiografischen episodischen Gedächtnisses, die mit dem gegenwärtigen Moment und dem Gefühl eines kontinuierlichen Selbst in Beziehung gesetzt werden. Um auf diese Informationen zuzugreifen, wären zunächst Kodierungsschlüssel nötig; anschließend würde das Arbeitsgedächtnis diesen Inhalt aktualisieren und mit der Zeit und dem aktuellen Moment in Beziehung setzen, wodurch das Gefühl eines kontinuierlichen Selbst entsteht.

Abhängigkeit von funktionellen Systemen

Die Orientierung ist bei Diskonnektionssyndromen die anfälligste Funktion, da sie auf ausgedehnten Hirnnetzwerken beruht.

Sich zu orientieren bedeutet, sich zu erinnern. Es handelt sich also um ein System, dessen Spuren kortikal über das gesamte zentrale Nervensystem verteilt sind, mit besonderer Bedeutung des Hippocampus. Das Gewicht einzelner Hippocampusstrukturen unterscheidet sich je nach Art der Orientierung, doch ist diese Funktion besonders an diese Struktur gebunden. Tatsächlich werden Orientierungsaktivitäten vor allem bei Menschen mit Demenzen eingesetzt, die mit dieser Struktur zusammenhängen. Das hat mehrere Gründe.

Erstens ändert sich die benötigte Information häufig stark (vor allem die zeitliche) und hängt von sehr frischen Gedächtnisspuren ab. Konnte der Hippocampus wegen einer Schädigung keine Algorithmen bilden, die Gedächtnisinformationen mit kortikalen Spuren verknüpfen, verschwinden diese neuronalen Spuren. Zweitens hängt die Aktualisierung von Inhalten stark vom Arbeitsgedächtnis ab. Zwar ist das Arbeitsgedächtnis ein exekutiver Prozess, der im zentralen Nervensystem weit verteilt ist (wenn auch mit funktioneller Dominanz des dorsolateralen präfrontalen Kortex), doch bei Demenzen sind die Bahnen der weißen Substanz meist allgemein betroffen, was die Integrität des Arbeitsnetzwerks (im Gegensatz zum Ruhenetzwerk) beeinträchtigt. Diese Schädigung führt zu einer Trennung zwischen den Systemen, die Informationen sammeln und aktualisieren (präfrontaler Kortex, longitudinale Faszikel), den Gedächtnisspuren (graue Substanz) und den Mechanismen, die Algorithmen für den Zugriff auf diese Spuren erzeugen (Hippocampus).

Diese Diskonnektion schreitet fort, und der Orientierungsverlust verläuft parallel dazu. So gehen die neuesten und veränderlichsten Daten (Tag, Uhrzeit, neuer Ort, kürzliche Geburten in der Familie, Namen kürzlich kennengelernter Personen, Alter …) zuerst verloren, während andere widerstandsfähiger sind, weil die neuronalen Schlüssel bereits existieren.

Modelle für die Entwicklung der Materialien

Die Rehabilitation der Orientierung erfordert eine Steigerung der Wachheit, das Vermitteln von Kodierungsstrategien und den Abruf externer Hilfen.

Für die Entwicklung der Orientierungsübungen stützen wir uns hauptsächlich auf zwei Modelle:

• die Realitätsorientierungs- und Erinnerungstherapie – flexibel und gestützt auf externe Hilfen –,
• und das Modell der Orientierungsrehabilitation von Ben Yishay (Ben Yishay et al., 1987), das auf dem Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Petersen (1990) beruht.

Die Realitätsorientierungs- und Erinnerungstherapie zielt auf die zeitlich-räumliche Reorientierung und die Stärkung der Grundlagen der persönlichen Identität der Person, durch die wiederholte Darbietung von Orientierungsinformationen und den Einsatz verschiedener externer Hilfen (Arroyo-Anlló, Poveda Díaz-Marta y Chamorro Sánchez, 2012). Diese Materialien beruhen auf zwei Faktoren: einem individuellen, mit Aktivitäten, die täglich mit der Person trainiert werden, und einem weiteren mit Aktivitäten, die in der Gruppe mit interaktiven Tafeln durchgeführt werden können. Insbesondere arbeiten Erinnerungsinterventionen mit Gruppen ähnlichen Alters und fördern das gemeinsame Erzählen autobiografischer Realitäten, das die Zusammenarbeit in der Gruppe beim Konstruieren von Bedeutungen der (persönlichen und gemeinsamen) Biografie der Gruppenmitglieder unterstützt. Dafür müssen Inhalte wie Fotos, Videos, Lieder und Wörter eingebunden werden. NeuronUP möchte Oberflächen bereitstellen, um diese Inhalte in einer freundlichen Umgebung zu teilen, die für Therapeut:innen und Patient:innen leicht zu bedienen ist.

Das Modell der Orientierungsrehabilitation von Ben Yishay ist stärker aufmerksamkeitsbezogen und hat eine umfassendere theoretische Struktur, die mit den allgemeinen Prämissen von NeuronUP übereinstimmt, insbesondere mit der Idee der funktionellen Hierarchie. In dieser Hierarchie entstammen die Orientierungsaktivitäten der ersten Hierarchieebene der Module von Ben Yishay, die auf die Steigerung der Wachheit ausgerichtet ist

Außerdem wurden für die Aktivitäten dieses Bereichs einige Konzepte des Montessori-Interventionsmodells übernommen, da Orientierungsübungen hauptsächlich (wenn auch nicht ausschließlich) für die Intervention bei Demenzen konzipiert sind.

Aufmerksamkeit

Aufmerksamkeit ist eine komplexe kognitive Funktion, die mehrere Subsysteme umfasst und auf unterschiedliche Weise zu erklären versucht wurde. Nach der Definition von Posner (1995) ist Aufmerksamkeit „die Auswahl von Informationen für die bewusste Verarbeitung und Handlung sowie die Aufrechterhaltung des für eine aufmerksame Verarbeitung erforderlichen Wachheitszustands“ (Posner y Bourke, 1999). Aufmerksamkeit ist eine Funktion begrenzter Kapazität, die es ermöglicht, die kognitive Aktivität des Organismus anhand von Situationsschemata (ORIENTIERUNG) und nach Informationspriorität zu verteilen. Sie hat zwei Hauptfunktionen: den Wachheitszustand aufrechtzuerhalten und die relevanten Informationen auszuwählen, denen Ressourcen gewidmet werden (ÜBERWACHUNG UND KONTROLLE). Die Merkmale der Aufmerksamkeit sind (Posner, 1995):

A.- Aufmerksamkeit verarbeitet keine Informationen; sie ermöglicht oder hemmt lediglich diese Verarbeitung. Aufmerksamkeit lässt sich anatomisch von den informationsverarbeitenden Systemen unterscheiden.

B.- Aufmerksamkeit beruht auf anatomischen Netzwerken; sie gehört weder zu einem bestimmten Hirnbereich noch ist sie ein globales Produkt des Gehirns.

C.- Die an der Aufmerksamkeit beteiligten Hirnareale haben nicht dieselbe Funktion; verschiedene Funktionen werden von verschiedenen Arealen getragen. Es handelt sich nicht um eine einheitliche Funktion.

Welche Aufmerksamkeitsnetzwerke tragen die Aufmerksamkeit?

Es gibt drei belegte anatomische Aufmerksamkeitsnetzwerke, die als großräumig verbundene „Small-World-Netzwerke“ funktionieren.

• Aufsteigendes retikuläres System (Posner, 1995): Zuständig für Tonus, Regulation der Wachzustände und des autonomen Zustands für die Funktionsfähigkeit. Seine Hauptkerne liegen im Hirnstamm, seine Netzwerke erstrecken sich jedoch über die aufsteigenden Bahnen durch das gesamte Gehirn. Sein wichtigster Neurotransmitter ist Noradrenalin (NE). Die wichtigsten NE-Eingänge aus dem Locus coeruleus sind das Parietalareal, der Pulvinarkern des Thalamus und die Colliculi, also die Areale, die das posteriore Aufmerksamkeitsnetzwerk bilden.
• Cingulo-operkuläres Netzwerk (Dosenbach et al., 2008): Es besteht aus dem anterioren präfrontalen Kortex, der anterioren Insula, dem dorsalen ACC und dem Thalamus. Seine Hauptfunktion ist es, das kognitive Set während einer Aktivität stabil zu halten.
• Frontoparietales Netzwerk (Dosenbach et al., 2008): Es besteht aus dem dorsolateralen präfrontalen Kortex, dem unteren Parietallappen, dem dorsalen frontalen Kortex, dem intraparietalen Sulcus, dem Precuneus und dem mittleren cingulären Kortex. Seine Hauptfunktion ist es, die kognitive Kontrolle einzuleiten und anzupassen, wobei es je nach Rückmeldung zu unserem Verhalten unterschiedlich reagiert.

Das Kleinhirn wirkt als Knotenpunkt zwischen cingulo-operkulärem und frontoparietalem Netzwerk und dient als Fehlererkennungsmechanismus.

Die Verbindung von frontoparietalem und cingulo-operkulärem Netzwerk erfolgt über das Kleinhirn, das als „Durchgangsstation“ zwischen Thalamus (cingulo-operkulär) sowie Precuneus, unterem parietalem Kortex und dorsolateralem präfrontalem Kortex (frontoparietal) fungiert. Es wirkt als Mechanismus der Fehleranalyse und verbindet mit Arealen, die einen wahrgenommenen Fehler erkennen (anteriorer cingulärer Kortex) und darauf mit Strategien reagieren (frontoparietales Netzwerk).

Diese anatomischen Netzwerke werden in zwei verschiedene Modi oder Zustände integriert (Corbetta et al., 2008), ein doppeltes Netzwerk der Aufmerksamkeitsausführung:

• Ein ventrales Netzwerk, das die Salienz von Umweltreizen erkennt,

• und ein dorsales, das bei Aufgaben fokussierter Aufmerksamkeit von längerer Dauer aktiviert ist und ebenfalls vom ventralen Netzwerk gesteuert wird.

Beide Netzwerke stehen nicht in direkter Verbindung.

Welche kognitiven Prozesse bilden die Aufmerksamkeit?

Neurokognitive Prozesse verbinden sich je nach der inneren Aufmerksamkeitskontrolle (Anforderung), die die Person aufrechterhalten muss.

Wir haben ein hierarchisches Modell ähnlich dem von Ben Yishay entwickelt, jedoch auf funktionelle Konzepte ausgerichtet. Jeder Prozess hat eine unterschiedliche Komplexität, denn die in NeuronUP erstellten Aufgaben (Aktivitäten) beginnen auf einfachen Niveaus, auf denen die Aktivität in ihrer isoliertesten Form gefordert wird, während sich auf komplexen Niveaus derselben Aktivitäten die neurokognitiven Prozesse je nach der inneren Aufmerksamkeitskontrolle (Anforderung) verbinden, die die Person aufrechterhalten muss. Wir unterscheiden folgende Funktionen:

• Wahrnehmungsgeschwindigkeit: Bezieht sich auf die Verarbeitungsgeschwindigkeit. Obwohl diese Variable ursprünglich zu den visuell-räumlichen Fähigkeiten gezählt wurde, zeigt die Faktorenanalyse von Miyake et al. (2000), dass die exekutive Anforderung im Vergleich zu anderen visuell-räumlichen Prozessen, die Arbeitsgedächtnis erfordern, sehr gering ist.
• Daueraufmerksamkeit: die Fähigkeit, einen Aufmerksamkeitsfokus kontinuierlich aufrechtzuerhalten.
• Selektive Aufmerksamkeit: die Fähigkeit, den Aufmerksamkeitsfokus von anderen Umweltreizen zu unterscheiden und sich auf ihn zu konzentrieren.
• Alternierende Aufmerksamkeit: die Fähigkeit, zwischen zwei oder mehr kognitiven Sets zu wechseln, was wiederum voraussetzt, sie in der phonologischen Schleife halten zu können.
• Hemineglect: Unfähigkeit, den Aufmerksamkeitsfokus von einem sensorischen Halbfeld – visuell, auditiv, körperlich usw. – auf das gegenüberliegende zu wechseln, auszurichten und/oder zu lenken (meist ist das linke Halbfeld betroffen). Auch wenn Hemineglect als Problem der räumlichen Orientierung gelten kann (Lezak, 2004), betrachtet ein Teil der Literatur ihn für die therapeutische Behandlung als Aufmerksamkeitsstörung (Sohlberg y Mateer, 1987, entre otros). Wir unterscheiden diese Störung von Orientierungsproblemen in somatischen Halbfeldern, die mit einem fehlenden Erkennen des Körperschemas einhergehen.

Modelle für die Entwicklung der Materialien

Für die Rehabilitation der Aufmerksamkeit stützen wir uns auf mehrere Hauptmodelle. Zuvor ist zu beachten, dass Aufmerksamkeitsprozesse nicht von anderen Funktionen wie Gedächtnis, exekutiven Funktionen oder sozialer Kognition losgelöst sind, sondern deren anatomische und funktionelle Grundlage bilden:

• Aufmerksamkeitsmodell für die Orientierung von Ben Yishay (1987): Reaktionszeitübungen; Aufmerksamkeitskontrolle und Bewusstsein für Aufmerksamkeitsprozesse; innere Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeitsprozesse; Prozesse der Aufmerksamkeitskontrolle und des Wechsels.
• Modelle der Aufmerksamkeitsrehabilitation von Sohlberg y Mateer (1987): Wir verwenden das Konzept hierarchisch nach Schwierigkeitsstufen geordneter Aufgaben, die schließlich komplexe Komponenten der Aufmerksamkeitskontrolle und des Arbeitsgedächtnisses enthalten. Die Autorinnen konzipieren die Rehabilitation der Aufmerksamkeit ausgehend von den spezifischen Teilprozessen, aus denen sie besteht.
• Training spezifischer Aufmerksamkeitsfähigkeiten.
• Umgang mit Zeitdruck (Fassoti, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000).
• Metakognitive Strategien (Ehlhardt, Sohlberg y Glang y Albin; 2005).

Agnosien

Störungen des Erkennens, die nicht auf sensorische Defizite, psychiatrische Beeinträchtigungen, Aufmerksamkeitsprobleme, Aphasie oder mangelnde Vertrautheit mit dem dargebotenen Reiz zurückzuführen sind (Frendiks, 1969). Agnosien sind sinnesspezifisch: Das Erkennen kann über einen anderen Sinneskanal gelingen.

In der Neuropsychologie gibt es ein geradezu historisches Problem bei der Konzeptualisierung von Wahrnehmungsstörungen. Seit der Formulierung des Konzepts ist nicht geklärt, ob das gnostische Problem auf eine Störung des Gedächtnisspeichers, eine Wahrnehmungsstörung oder sogar ein Aufmerksamkeitsproblem zurückgeht.

In diesem Abschnitt konzentrieren wir uns vor allem auf visuelle Agnosien, da wir sie für die am stärksten behindernden halten – schließlich verarbeiten wir die Außenwelt hauptsächlich über das Sehen.

Visuelle Agnosien

Die Probleme bei der Formulierung einer Theorie des visuellen Erkennens bestehen fort, obwohl mehrere Autor:innen versucht haben, Annäherungen an das Phänomen zu formulieren. Diese Dichotomie stammt aus zwei Strömungen: einer, die auf einer computationalen Analyse der visuellen Wahrnehmung beruht, und einer anderen, die anhand neuropsychologischer Daten eine Theorie der visuellen Wahrnehmung zu bestätigen sucht.

So schlägt das Repräsentationsmodell von Marr und Nishihara (1978; 1982) eine computationale Lösung vor, die empirische Unterstützung erhalten hat, jedoch nicht genug, um vollständig belegt zu sein. Das Geonen-Modell von Biederman hat mehr psychophysische Unterstützung als das von Marr und Nishihara, doch die Theorie ist hinsichtlich der Anzahl primärer Geone unklar, was sie schwerer handhabbar macht. In der Ära der computationalen Theorien des Sehens ist von der Analyse auf hoher Ebene die Rede, nicht aber von den primären Ebenen der visuellen Verarbeitung.

Bei NeuronUP akzeptieren wir (aufgrund der empirischen Bestätigung) eine Weiterentwicklung des Modells von Marr und Nishihara als gültig, nämlich das Modell der visuellen Verarbeitung von Humphreys und Riddoch. Zudem sehen wir empirische Evidenz dafür, alternative Modelle wie das von Farah oder das von Warrington und Taylor zu berücksichtigen.

Warrington und Taylor schlagen ein Modell vor, das sich in gewisser Weise mit den von Lissauer beschriebenen apperzeptiven und assoziativen Agnosien überschneidet. In der ersten Phase der Wahrnehmung erfolgt eine visuelle Analyse, die in beiden Hemisphären gleich abläuft. Die nächste Phase heißt perzeptive Kategorisierung und umfasst die Prozesse, die die Objektkonstanz ermöglichen, indem sie feststellen, dass zwei verschiedene Ansichten eines Objekts in Wirklichkeit Darstellungen derselben Sache sind. Auf die perzeptive folgt die semantische Kategorisierung, die die Zuschreibung von Bedeutung zum Wahrgenommenen umfasst.

Für Farah gibt es zwei unabhängige Erkennungssysteme: eines, das auf dem Erkennen von Teilen beruht – es analysiert die Teile des Objekts anhand gespeicherter Repräsentationen dieser Merkmale –, und eines, das auf ganzheitlicher Analyse beruht – es analysiert die Übereinstimmung zwischen gespeicherten ganzheitlichen Repräsentationen und dem Input. Das ist vereinbar mit Modellen der strukturellen Repräsentation (Teileanalyse) und mit ansichtsbasierten Modellen (ganzheitliches System). Sie nutzt diese beiden Systeme, um die Evidenz für drei Störungen des Erkennens zu erklären, die auf einer Dysfunktion dieser beiden Systeme beruhen:

• Prosopagnosie, die einer Dysfunktion des ganzheitlichen Analysesystems entspricht.
• Alexie, die einer Dysfunktion des teilebasierten Erkennungssystems entspricht.
• Objektagnosie, die sich durch eine teilweise Beeinträchtigung eines oder beider Systeme erklären ließe und durch das Ausmaß bestimmt ist, in dem ein Objekt ganzheitlich oder über seine Teile erkannt wird.

Sie schlägt also ein Kontinuum vor, dessen Enden die Analysesysteme sind, die reine Syndrome erklären; der Raum dazwischen ist eine Abstufung der funktionellen Störung, die die vorhandenen gnostischen Defizite erklärt.

Nach Kolb und Wishaw gibt es verschiedene Theorien, die Beziehungen zwischen neuronalen Netzwerken und bestimmten Aspekten räumlichen Verhaltens herstellen. So vermittelt der dorsale Pfad das „Sehen für das Handeln“ und lenkt unbewusst Handlungen im Raum in Bezug auf die Anordnung der Objekte und uns selbst darin (und trägt so das egozentrische räumliche Verhalten). Der ventrale Pfad vermittelt dagegen das „Sehen für das Erkennen“ und lenkt Handlungen – diesmal bewusst – anhand der Identität der Objekte (und trägt so das allozentrische räumliche Verhalten).

Arten von Agnosien

Apperzeptive

Merkmale

• Kein Zugang zur perzeptiven Strukturierung visueller Empfindungen.
• Weder Zeichnen noch Zuordnen möglich.
• Bewusstsein für das Defizit.
• Suche nach Details am Objekt, die zum Erkennen führen können, aber meist eine ständige Fehlerquelle sind.
• Bei nicht massiven Formen: Fehler beim Identifizieren überlagerter Bilder.
• Lokalisation: heterogen, unilateral oder bilateral posterior; es kann sich um eine ausgedehnte, diffuse Schädigung handeln, die bilateral den hinteren parieto-temporo-okzipitalen Bereich umfasst, mitunter aber auch um fokale Läsionen der unteren temporookzipitalen Windungen, des Gyrus lingualis und des Gyrus fusiformis.

Formen

Die Bezeichnung „apperzeptiv“ ist für alle betrachteten Defizite nicht erschöpfend. Viele Patient:innen zeigen spezifische Defizite und können einige Wahrnehmungsaufgaben bewältigen, andere nicht (z. B. können Formen unterschieden werden, die Figur-Grund-Unterscheidung gelingt aber nicht). Zu unterscheiden sind Formunterscheidung, Helligkeitsunterscheidung, Farbe und Form.

• Formagnosie.
• Transformationsagnosie: Defizit der perzeptiven Kategorisierung: Unfähigkeit, Objekte in nicht kanonischen Ansichten zu erkennen. Test der visuellen Perspektiven.
• Integrative Agnosie: Unfähigkeit, die Gesamtbeziehung zwischen den Details eines Ganzen zu erkennen. Objektentscheidungsaufgaben mit Zeichnungen und Silhouetten.
• Simultanagnosie: Unfähigkeit, komplexe Bilder zu erkennen, während Details, Fragmente oder einzelne Objekte wahrgenommen werden können, ohne dass eine kohärente Synthese gelingt; die Betroffenen können immer nur ein Objekt auf einmal sehen.
  • Dorsal: bilaterale parieto-okzipitale Läsion, verbunden mit okulomotorischen Störungen.
  • Ventral: linke temporo-okzipitale Läsion, verbunden mit Wahrnehmungsproblemen.
• Lokalisation: heterogen, unilateral oder bilateral posterior; es kann sich um eine ausgedehnte, diffuse Schädigung handeln, die bilateral den hinteren parieto-temporo-okzipitalen Bereich umfasst, mitunter aber auch um fokale Läsionen der unteren temporookzipitalen Windungen, des Gyrus lingualis und des Gyrus fusiformis.

Assoziative

Merkmale

• Strukturelle: Störungen der strukturellen Repräsentation von Objekten. Taktiler Zugang erhalten. Abzeichnen möglich. Reale Objekte werden besser erkannt als Bilder. Bilaterale Läsion des Gyrus lingualis und fusiformis.

• Defizit im Erkennen trotz normaler Wahrnehmungsfähigkeit. Zur Abgrenzung muss geprüft werden, ob die Person ein Objekt noch beschreiben und abzeichnen kann.
• Keine Zuordnung von Objekten nach Kategorien oder Funktion; es treten morphologische, funktionelle und perseverative Fehler auf.
• Versuchen, den Reiz über einen anderen Sinneskanal darzubieten.
• Die Läsionen betreffen meist die hintere Region der linken Hemisphäre.

• Polymodale: Störungen beim Erkennen von Objekten und ihren Funktionen. Perseverative und semantische Benennfehler. Keine pantomimische Nachahmung des Objektgebrauchs auf verbale Aufforderung. Zeichnen und Zuordnen bestimmen den Zustand. Typisch ist, dass der Zugang auch über andere Sinneskanäle nicht gelingt. Zeichnungen und Beschreibungen von Objekten fallen dürftig aus, im Gegensatz zu abstrakten Wörtern. Läsion in Areal 39 – linker Gyrus angularis – oder an seinen afferenten Bahnen, Lobulus lingualis und fusiformis.

• Kategoriale Agnosien: Defizit auf der Ebene der semantischen Verarbeitung struktureller Wahrnehmungen oder auf der Ebene des Zugangs zu dieser Verarbeitung. Wir unterscheiden das Erkennen von Objekten vom Erkennen von Handlungen. Das Defizit steht im Gegensatz zu erhaltenem verbalem Wissen beim Benennen von Objekten anhand ihrer verbalen Definition. Ein Defizit im semantischen Gedächtnis ist möglich.

Farbagnosien und Achromatopsie

Unfähigkeit, gezeigte Farben zu benennen oder eine von der untersuchenden Person genannte Farbe auszuwählen.

• Achromatopsie: Unfähigkeit, Farben in einem Teil oder im gesamten Gesichtsfeld wahrzunehmen. Ein- oder beidseitige Läsion des unteren ventromedialen Kortex, des Gyrus lingualis und des Gyrus fusiformis, die auf die Kodierung von Farbe spezialisiert sind.
• Farbagnosie: Fehler bei der Zuordnung von Farben zu Objekten.
• Farbanomie.

Prosopagnosien

Unfähigkeit, Gesichtszüge zu erkennen und/oder zu einem erkennbaren bzw. sinnvollen Ganzen zu integrieren.

– Meist bilaterale temporookzipitale Läsionen; es genügt aber auch eine rechtsseitige Läsion des okzipitotemporalen Übergangs in Verbindung mit der rechten parahippocampalen Region.

• Primär progrediente Prosopagnosie.

• Amnestische Prosopagnosie.

Weitere Agnosien nach Sinnesmodalität

Modelle für die Entwicklung der Materialien

Es gibt kein spezifisches Modell zur Rehabilitation von Agnosien, da sie von der jeweiligen Modalität abhängen. Wir können jedoch von spezifischen Techniken zur Kompensation der verursachten funktionellen Defizite sprechen. Auch wenn Rehabilitationsmodelle auf Basis virtueller Realität und Hardware wahrscheinlich die Rehabilitation bestimmter Agnosieformen fördern können (vor allem räumlicher, taktiler und imaginativer Prozesse), lässt sich Software auf die Rehabilitation visueller und auditiver Agnosien anwenden und dient sogar als Unterstützung für Interventionen anderer Modalitäten.

Ziel unserer Aktivitäten ist es, das visuelle Absuchen und die Unterscheidung visueller Merkmale zu fördern (visuelle Agnosien), Konstruktion und Unterscheidung in 3D, Assoziationen zwischen auditiven Reizen und bestimmten Formen/Objekten/Personen über Unterscheidungsstrategien herzustellen, Wörter von Nichtwörtern zu unterscheiden usw.

Dazu führen wir gezielte Trainings zur visuellen Exploration durch und entwickeln Materialien, die mit Selbstinstruktionen analysiert werden können.

Außerdem entwickeln wir Ausschneidematerialien für die Formunterscheidung und die Einschätzung unterscheidender Merkmale:

• Spiele zur Unterscheidung von Farbtönen.
• Spiele zur Konstruktion in 3D.
• Spiele zur Unterscheidung ähnlicher auffälliger Reize.
• Spiele, in denen erkennbare Reize eingesetzt werden können, um ähnliche Elemente unterschiedlicher Art zu unterscheiden (gefährliche vs. sichere Objekte).
• Erstellung von Zeichnungen und Karten für die räumliche Orientierung.
• 3D-Puzzles.
• Entwicklung von Programmen zur Segmentierung räumlicher Halbfelder.
• Erstellung von Anweisungen und Leitfäden für die Objektanalyse.

Apraxien

Hinweis: Nicht berücksichtigt werden scheinbar praktische Defizite, die auf das Fehlen oder ein Defizit des konzeptuellen Systems zu Objekten zurückgehen (d. h. die Person weiß nicht, dass X ein Werkzeug ist). Berücksichtigt werden dagegen andere Aspekte des an Praxien beteiligten konzeptuellen Systems: Schemata motorischer Ausführung mit Werkzeugen, Objekten oder Körperteilen, Gestenerkennung und motorische Planung (Sequenzierung der motorischen Ausführung). Ebenso einbezogen werden Defizite der Befehle, die die motorische Ausführung räumlich-zeitlich regulieren – Produktionssystem. Nicht einbezogen werden sensorische Defizite oder Defizite durch Bradykinese oder andere Bewegungsstörungen sowie Störungen des Verstehens, der exekutiven Fähigkeit (Planung) oder der Intelligenz.

Apraxie ist weder eine Störung durch Verlust der Bedeutung von Objekten noch eine primäre motorische Funktionsstörung. Es handelt sich um ein heterogenes kognitiv-motorisches Defizit, bei dem die Fähigkeit zur Ausführung absichtlicher Bewegungen gestört ist, ohne dass dies auf Verständnisunfähigkeit, Agnosie oder motorische Schwierigkeiten (Tremor, Ataxie, Haltungsstörungen) zurückzuführen ist.

Apraxie ist eng mit der kortikobasalen Degeneration, Läsionen der linken Hemisphäre und Demenzen verbunden.

Trotz ihrer Bedeutung in der klinischen Praxis ist das Problem der Formulierung der Apraxien noch gravierender als das der zuvor besprochenen Agnosien. Dafür gibt es zwei Gründe: zum einen die ursprüngliche Formulierung des Konzepts (Liepmann, 1900), zum anderen die weite Verteilung der wichtigsten anatomischen Schaltkreise, die diese Funktion tragen (frontotemporale und frontoparietale Achsen – „Spiegelneuronensysteme“ –, Basalganglien, Kleinhirn und weiße Substanz).

Apraxiemodelle

Ein weit verbreitetes Modell zur Erklärung der Apraxien ist das von Rothi, Ochipa und Heilman (zitiert in Junqué, 1999), das zwei visuelle Eingangswege (Imitation und Handlung mit Objekt) und einen verbalen (Aufforderung) unterscheidet. Diese Eingänge erzeugen Handlungs-Eingangslexika, während Produktion und Ausführung über ein Ausgangslexikon erfolgen. Die bei der Apraxie gestörten motorischen Handlungen wären:

• Transitive Bewegungen: im Zusammenhang mit dem Gebrauch von Objekten.

• Intransitive Bewegungen: im Zusammenhang mit symbolischen Gesten und nonverbaler Kommunikation [mit Bedeutung] oder intransitive Bewegungen ohne Bedeutung [Imitation].

Formen der Apraxie

Ideomotorische

Räumliche und zeitliche Komponente der motorischen Ausführung: Handlungsprogramme, Ausführung der motorischen Handlung (räumlich und zeitlich).

Ideatorische

Konzeptuelle Komponente der motorischen Ausführung: Wissen über die Funktion des Objekts, Wissen über die Handlung und Wissen über die Abfolge der Schritte, die zu dieser Handlung führen.

Bukkofaziale und okuläre

Hinweis: Sprachstörungen wie Sprechapraxie und apraktische Agraphie sind in diesem Abschnitt nicht enthalten, auch wenn uns bewusst ist, dass einige Autor:innen sie als Störungen der Ausführung und/oder Konzeptualisierung der motorischen Engramme der Sprachproduktion auffassen. Diese Art von Störung wird unter Sprache behandelt.

Bukkofazial: Fähigkeit, absichtliche Bewegungen mit Gesichtsstrukturen wie Wangen, Lippen, Zunge und Augenbrauen auszuführen.

Okulär: Umfasst die Lidapraxie und okuläre Apraxien. Lid: Fähigkeit, Handlungen mit den Augenlidern auszuführen. Okulär: Fähigkeit, auf Aufforderung sakkadische Augenbewegungen auszuführen.

Visuokonstruktive

Fähigkeit, die motorische Handlung auszuführen und dabei die Bewegungen auf der räumlichen und zeitlichen Achse korrekt zu verteilen (Beziehung zwischen Ganzem und Teilen). Sie umfasst eine Planung im Sinne visuell-räumlicher Einschätzungen – bezogen auf das Objekt –, die die Person zur Ausführung des Verhaltens vornimmt. Der Unterschied zur Planung (bei den exekutiven Funktionen) liegt darin, dass die Praxie ein spezifischer Fall ist, der die motorische Handlung und die Verteilung ihrer Ausführung betrifft, während Planung semantische und zeitliche Einschätzungen von Handlungen umfasst, aber nicht notwendigerweise die Ausführung motorischer Engramme. Ebenfalls nicht hierzu gehören visuell-räumliche Fähigkeiten, die weder motorische Ausführung noch die Beziehung zwischen Teilen und Ganzem eines gegebenen Objekts – ohne Transformationen – betreffen, sondern mentale Transformationen von Objekten.

Kurze Anmerkungen zu den Apraxien: Es ließe sich eine alternative Klassifikation entsprechend der Praxis der neuropsychologischen Diagnostik aufstellen (transitive und intransitive Gesten, Imitation, auf Aufforderung, mit Werkzeugen, spontan, einfache Handlungen, Handlungsfolgen). Ergänzend könnten die Modelle von Cubelli et al. (2000) oder das Modell von Buxbaum y Coslett (2001) herangezogen werden.

Funktionelle Systeme der Praxien

An der Praxie sind verschiedene funktionelle Systeme beteiligt. Wir können bis zu sechs an der Bewegung beteiligte Systeme unterscheiden. Jedes hat eine funktionelle Spezifität, doch wie bei der Aufmerksamkeit ist Bewegung eine Aktivität aus miteinander verknüpften Teilprozessen.

Kleinhirn:

Beteiligt an der Feinabstimmung der Bewegungen und ihrer zeitlich-räumlichen Ausführung. Es ist eine Durchgangsstation („Hub“), die motorisches Gelerntes enthält und Bewegungen korrigiert, indem es eine Überwachung auf niedriger Ebene ausübt.

Basalganglien:

Sie sind wichtige Knoten der motorischen Verarbeitung. Ihre Funktion ist es, die neuronalen Informationen aus anderen Arealen (Thalamus) zu regulieren und zu filtern, damit sie im höheren Verarbeitungsareal (Kortex) verarbeitet werden. Die Basalganglien haben je nach beteiligten Bahnen gegensätzliche Wirkungen auf das motorische Verhalten. Der direkte Weg führt den neuronalen Erregungsimpuls vom Thalamus zum Kortex und steigert die motorische Aktivität. Der indirekte Weg verringert den erregenden Input beider Bereiche und senkt so die motorische Aktivität. Darüber hinaus spielen die Basalganglien eine wichtige Rolle im Belohnungssystem und sind an der Vorhersage der Unmittelbarkeit oder Verzögerung von Belohnungen beteiligt (Tanaka, Doya, Okada, Ueda, Okamoto & Yamawaki, 2004).

Parietallappen (Areale 5 und 7):

Areal 5 ist besonders an der Handhabung von Objekten beteiligt, Areal 7 an visuell-räumlichen Aspekten der Bewegung.

Linker unterer Parietallappen:

Er enthält durch Erfahrung automatisierte Engramme; wenn Berechnungen über Bewegungen angestellt werden, um Entscheidungen zu treffen, dienen diese Areale als „Speicher“, in dem nach erworbenen Bewegungsmustern gesucht wird.

Brodmann-Areale 39 und 40 (linker Gyrus angularis und supramarginalis):

Es sind multimodale und polymodale Areale der Integration sensorischer Informationen, die es ermöglichen, Repräsentationen in Bewegung umzusetzen.

Je weiter wir zum vorderen Pol des Gehirns gehen, desto weniger automatisiert sind die Funktionen und desto mehr höhere kognitive Prozesse sind beteiligt (Planung, zeitliche Sequenzierung, Abruf von Gedächtnisschemata, Entscheidungsfindung, Flexibilität).

Frontale motorische „Schleife“:

Supplementär-motorisches Areal, prämotorischer Kortex und primärer motorischer Kortex. Es handelt sich um eine motorische Artikulationsschleife, ein Netzwerk höherer kognitiver Verarbeitung, das die motorischen Befehle an die verschiedenen Ausführungskerne sendet.

Präfrontaler Kortex:

Er führt die für Bewegungsentscheidungen nötigen Berechnungen durch, passt motorische Strategien an, überwacht die Rückmeldung zur motorischen Handlung und erzeugt Bewegungsmuster.

Strategien zur Rehabilitation der Apraxien

Die Analyse der motorischen Ausführung bei jeder Person ermöglicht es, die spezifisch gestörten Prozesse zu bestimmen. Je nach gestörtem Prozess wird in der Rehabilitation die eine oder andere Technik betont. Wichtig ist auch, das zu rehabilitierende Verhalten festzulegen. Manchmal ist das Ziel die Imitation von Gesten, in anderen Fällen zielgerichtete Sequenzen oder die Rehabilitation mit einem bestimmten Werkzeug. In jedem Fall ist das Ziel (Buxbaum et al., 2008) nie die Heilung der Apraxie, sondern die Kompensation der vorhandenen Defizite mit Blick auf funktionelle Unabhängigkeit und die Minimierung der Auswirkungen der Apraxie auf den Alltag. Die Behandlung der Apraxien (und anderer Defizite räumlicher Funktionen) kann durch propriozeptive Stimulation begleitet werden.

Es gibt zwei Hauptansätze in der Apraxie-Rehabilitation (Edman, Webster & Lincoln, 2000): die Generalisierung des Trainings und funktionelle Ansätze. Die Generalisierung des Trainings geht davon aus, dass eine Person das Training in einem funktionellen Bereich mit einfachen Inhalten auf andere, komplexere, aber ähnliche Inhalte und funktionelle Aktivitäten übertragen kann. Der funktionelle Ansatz zielt darauf, eher das Symptom als die Ursache zu rehabilitieren oder zu kompensieren, und arbeitet mit konkreten Aktivitäten des täglichen Lebens. Beide Modelle fließen in die von uns entwickelten Aktivitäten ein.

Ziel der Rehabilitation ist es, kognitive Defizite im Hinblick auf eine selbstständige Funktionsfähigkeit zu kompensieren.

Die Materialien sind bedeutsam und spielerisch gestaltet, mit abgestufter Abfolge der Handlungen und einer Anpassung dieser motorischen Sequenzen an wechselnde Kontexte.

Ein besonderer Aspekt ist die Rehabilitation des Verhaltens im Raum. Dafür haben wir ein Projekt entwickelt, in dem die Person ihre Handlungen gleichzeitig am Computer über Achsen sehen kann, die den Raum unterteilen, sodass sie eine unmittelbare Rückmeldung zu ihrer Ausführung erhält.

Die Leitprinzipien für die Entwicklung der Materialien sind Modelllernen, Verkettung, sukzessive Annäherung und fehlerfreies Lernen (bei vielen Apraxien ist das Kleinhirn jedoch erhalten und kann Lerninformationen speichern, sodass Fehler für Rückmeldung und Bewegungstraining nötig sein können).

Wir haben zudem einige Techniken und Hilfen in die Aktivitäten integriert. Wir arbeiten mit der Möglichkeit, die Anweisungen zur Sequenzanalyse zu personalisieren. Weitere Aspekte, die wir in den Aktivitäten entwickeln, sind Hinweise bei der Ausführung von Sequenzen, der Einsatz von Imitation und die Möglichkeit, Imitations- und Wiederholungsvideos in die Plattform einzubinden.

Der funktionelle Ansatz nutzt konkrete Aktivitäten des täglichen Lebens.

Künftiges Ziel in dieser Funktion ist die Systematisierung zahlreicher Verhaltensweisen mit der Möglichkeit, die sukzessiven Annäherungen zu personalisieren.

Visuell-räumliche Fähigkeiten

Visuell-räumliche Fähigkeiten sind die Fähigkeiten, ein Objekt mental wahrzunehmen, zu erfassen und zu manipulieren. Da es sich um eine Fähigkeit handelt, die intrapsychische Orientierung und mentale Manipulation räumlicher Elemente umfasst, unterscheiden wir sie von den Fähigkeiten zum Erkennen – behandelt bei den visuellen Agnosien –, zur Verortung im Raum – behandelt bei Orientierung und Körperagnosien – und von der räumlichen Komponente der Bewegung – behandelt bei den Apraxien.

Visuell-räumliche Fähigkeiten sind eine spezifische Komponente der visuell-räumlichen Funktion, die sich auf Wahrnehmung, Erfassung und Manipulation mentaler Objekte beschränkt. Störungen visuokonstruktiver Fähigkeiten sind „Störungen bei der Ausführung von Aktivitäten, bei denen die räumliche Form des Produkts nicht zufriedenstellend ist, sofern keine Apraxie einfacher Bewegungen vorliegt“ (Benton, 1969). Sie werden der für die Sprache nicht dominanten Hemisphäre zugeordnet und treten häufig zusammen mit Defekten der räumlichen Wahrnehmung auf. Diese Defizite gehören zu den wahrscheinlichsten Funktionsstörungen nach einer Schädigung des Parietallappens, unabhängig von der Hemisphäre. Konstruktionsstörungen nehmen je nach betroffener Hemisphäre unterschiedliche Formen an. Ist die linke Hemisphäre betroffen, stören sie die Programmierung oder Reihenfolge der für die konstruktive Tätigkeit nötigen Bewegungen (Praxien und Planung). Läsionen der rechten Hemisphäre führen zu Störungen der räumlichen Beziehungen oder der mentalen räumlichen Manipulation.

Visuell-räumliche Fähigkeiten: visuell-räumliches Arbeitsgedächtnis

Visuell-räumliche Prozesse erfordern eine stärkere exekutive Beteiligung und sind anfälliger für Unterbrechungen während der Ausführung anderer Aufgaben.

Das visuell-räumliche Arbeitsgedächtnis gilt als Teilkomponente des Arbeitsgedächtnisses, die mit den exekutiven Funktionen verbunden ist, sich aber nicht mit ihnen überschneidet. Der visuell-räumliche Notizblock dient als Arbeitssystem mit begrenzter, nicht (modalitäts)spezifischer Speicherkapazität, das visuelle und räumliche Informationen zu einer einheitlichen Repräsentation integrieren kann (Baddeley, 2007). Visuell-räumliche Prozesse (weniger automatisiert als verbale, mit weniger vertrauten Items und einem komplexeren Prüfprozess des Ergebnisses) erfordern eine stärkere exekutive Beteiligung und sind daher anfälliger für Störungen während anderer Aufgaben mit höherer Aufmerksamkeits- bzw. exekutiver Belastung.

Miyake, Friedman, Rettinger, Shah y Hegarty (2001) haben ein dreifaches funktionelles Modell vorgeschlagen, bestehend aus räumlicher Visualisierung, räumlichen Beziehungen und visuell-räumlicher Wahrnehmung. Die räumliche Visualisierung umfasst Prozesse der Erfassung, Kodierung und mentalen Manipulation räumlicher Formen (3D). Räumliche Beziehungen (Rotation) sind mentale Transformationen, die Manipulationen von Objekten in zwei Dimensionen beinhalten, bei denen Geschwindigkeit ein wichtiger Faktor ist. Die mentale Rotation umfasst zwei Prozesse: erstens die Repräsentation eines Objekts und zweitens die mentale Transformation dieser Repräsentation, sodass die entstehende Figur mit der ursprünglichen verglichen wird. Schließlich ist die visuell-räumliche Wahrnehmungsgeschwindigkeit die Geschwindigkeit und Effizienz, Wahrnehmungsurteile ohne Transformationen zu fällen. Die drei Faktoren sind trennbar, aber korreliert.

Diese drei Prozesse unterscheiden sich darin, wie stark sie exekutive Komponenten beanspruchen (faktoriell über die Sauerstoffkonzentration in Hirnregionen bestimmt). Aufgaben zur räumlichen Rotation liegen bei der exekutiven Anforderung im mittleren Bereich. Aufgaben zur räumlichen Visualisierung erfordern mehr exekutive Kontrolle. Aufgaben zur visuell-räumlichen Wahrnehmung haben ein niedriges exekutives Anforderungsprofil. Je höher die exekutive Anforderung des Prozesses – im Sinne von Aufmerksamkeitskontrolle und Ressourcenverteilung –, desto stärker ist der Zusammenhang mit logischem Denken und psychometrischer Intelligenz (Conway, Kane y Engle, 2003).

Daher haben wir den ersten der drei Faktoren (Wahrnehmungsgeschwindigkeit) der Funktion Aufmerksamkeit zugeordnet, da er wenig exekutive Anforderung stellt und es sich um reaktionszeitabhängige Prozesse handelt.

Anatomische Grundlagen der Fähigkeiten

Die visuell-räumliche Funktion arbeitet mit stabilen visuellen Repräsentationen, transformiert sie und überprüft die Reaktionen auf Situationen.

Visuelle Vorstellung und das Behalten von Elementen sind entscheidend, um die anatomischen Grundlagen visuell-räumlicher Fähigkeiten zu verstehen. Zwar besteht heute Konsens darüber, dass visuell-räumliche Funktionen die neuronalen Substrate der visuellen Funktionen teilen, doch gibt es auch eine visuell-räumliche Funktion, die stabile, von visuellen Inputs unabhängige visuelle Repräsentationen bearbeitet (Moulton and Kosslyn, 2009), sie transformiert und die Reaktionen auf Situationen überprüft. Diese Fähigkeit ist eng mit dem Arbeitsgedächtnis verbunden.

Wegen ihrer multifaktoriellen Natur ist zu verstehen, dass diese Funktionen über großräumige neuronale Netze ablaufen, die das gesamte Gehirn einbeziehen. Da sie von Komponenten des Arbeitsgedächtnisses abhängen, halten wir den dorsolateralen präfrontalen Kortex für grundlegend für diese Art von Prozess. Zudem enthält der rechte parietale Kortex räumliche Schemata, die die räumliche Analyse von Objekten und sogar die räumliche Anordnung von Zahlenfolgen ermöglichen. Schließlich hat sich das Kleinhirn als wichtige Komponente der mentalen räumlichen Rotation erwiesen (Molinari, Petrosini, Misciagna y Leggio, 2003), weshalb die Rehabilitation dieser Störungen als Vorstufe zur motorischen Rehabilitation betrachtet wird.

Rehabilitation der Fähigkeiten

Die Materialien zur Rehabilitation visuell-räumlicher Fähigkeiten sind hierarchisch aufgebaut (im Sinne analytischer Komplexität) und beruhen auf Techniken, die sich als wirksam erwiesen haben (Cicerone et al., 2000). Wie Weinberg (1979) anmerkt, können sich Defizite visuell-räumlicher Fähigkeiten durch eine Behandlung auf mehreren Ebenen der visuell-räumlichen Verarbeitung verbessern. Für robuste und besser generalisierbare Ergebnisse kann es daher vorteilhaft sein, sowohl komplexe akademische Aktivitäten als auch Aktivitäten der visuellen Verarbeitung und manipulative Aktivitäten einzusetzen. Einige der Techniken, die wir für unsere Materialien verwendet haben, sind:

• Materialien zum Training des visuellen Absuchens und der visuellen Analyse.
• Rotationen von Objekten in drei Dimensionen.
• Hilfen zur Analyse visueller Komponenten.
• Training der Analyse grundlegender Reizmerkmale wie Tiefe, Größe und Abstand zwischen Objekten.
• Training der visuell-räumlichen Orientierung.
• Training einfacher und komplexer visuell-räumlicher Organisation.
• Aktivitäten zum somatosensorischen Bewusstsein (Empfehlungen).
• Training räumlicher Organisationstechniken.
• Techniken der visuellen Vorstellung.

Die Materialien ermöglichen es, visuell-räumliche Fähigkeiten auf mehreren Ebenen zu üben, und enthalten zudem spielerische Übungen mit abstrakten, aber auch für die Person bedeutsamen Elementen. Deshalb entwickeln wir unter anderem Übungen, die auch Visuokonstruktion mit dreidimensionalen Materialien (3D) zur Bildung realer Elemente sowie räumliche Hinweise für das Lesen einbeziehen.

Wie bei den Praxien dienen viele dieser Materialien eher dem Erwerb von Strategien zur Kompensation der Defizite als der Heilung der Probleme und sollen auf den Alltag übertragbare Strategien vermitteln. Das Üben visuell-räumlicher Fähigkeiten bei Menschen mit Hemineglect, begleitet von einem Training des visuellen Absuchens, gilt als wirksame Praxis, deren Ergebnisse sich auf mehrere Lebensbereiche übertragen lassen (Schule, Beruf, Lesen, Aktivitäten des täglichen Lebens usw.) (Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver & Lieberman, 1985); intensives Üben in Stufen ist dabei die beste Strategie.

Gedächtnis

Das Gedächtnis ist die Fähigkeit, zuvor gelernte (kodierte und gespeicherte) Informationen wirksam abzurufen. Nach Wilson (2009) lässt es sich auf verschiedene Weise konzeptualisieren: zeitlich; abhängig von der Art der Information; als modalitätsspezifische Gedächtnisse; als Stadien des Erinnerns, Abrufens oder Wiedererkennens; als implizites oder explizites Gedächtnis; oder als retrogrades oder anterogrades Gedächtnis. Im Folgenden stellen wir kurz das Modell von Larry Squire vor, möchten aber zugleich die Modelle zu Gedächtnisprozessen hervorheben. Diese Prozesse sind zwar nicht in den konzeptionellen Rahmen der Plattform integriert, wurden aber bei der Entwicklung der Materialien berücksichtigt.

Systeme

Modelle, die sich auf Gedächtnisprozesse konzentrieren, ergänzen die Systemmodelle.

Squire (1987) schlägt eine schematische Darstellung vor, in der er die Gedächtnissysteme danach unterteilt, ob ihre Inhalte verbalisiert oder deklariert werden können, im Gegensatz zu prozeduralem Wissen ohne bewusstes Erinnern. Beim deklarativen Gedächtnis lassen sich Fakten (semantisches G.) und Ereignisse (episodisches G.) unterscheiden. Diesen Systemen lassen sich zwei weitere hinzufügen: ein Kurzzeitgedächtnissystem mit zwei relativ automatischen Arten kurzer sensorischer und konzeptueller Gedächtnisse sowie ein perzeptuelles Repräsentationssystem (domänenspezifische Module, die auf perzeptuelle Informationen über Form und Struktur von Wörtern und Objekten wirken). Die Eigenschaften der einzelnen Systeme sind:

Deklaratives Gedächtnis:

Bewusstes Erinnern von Ereignissen und Fakten. Es vergleicht und kontrastiert Informationen und kodiert Erinnerungen als Beziehungen zwischen mehreren Items und Ereignissen. Es besteht aus flexiblen Repräsentationen sowie aus autobiografischen und Weltrepräsentationen. Es wird als wahr oder falsch eingestuft, ist propositional und erfüllt das Prinzip der Exklusivität (was dem Item oder Ereignis eigen ist).

Prozedurales Gedächtnis:

Es ist weder wahr noch falsch (es besitzt diese Eigenschaft nicht). Es ist dispositionell. Es erinnert keine Ereignisse, sondern handelt und verarbeitet Verhalten. Es lässt sich durch spezifische Handlungssysteme verändern und wird durch die Reaktivierung der Systeme aktiviert.

Beide dienen unterschiedlichen Zwecken und sind funktionell unvereinbar, obwohl sie zusammenhängen. Damit erfüllen sie die von Tulving formulierten Kriterien, um als Gedächtnissysteme zu gelten. Sie arbeiten parallel, um das Verhalten zu unterstützen: Wird eine Wissensform geschädigt, kann die andere einspringen und das nötige Lernen in einem anderen Format aufrechterhalten.

Wir verweisen auf das Werk von Moscovitch (1994), der ein Modell mit drei modularen Gedächtniskomponenten und einem zentralen frontalen System vorschlägt. Jedes System vermittelt Prozesse, die die Ausführung bei verschiedenen Arten von Gedächtnisaufgaben bestimmen (siehe Grafik).

Nach der Theorie der Konvergenzzonen von Damasio (1989) enthält der hintere und mittlere sensorische Kortex fragmentarische Gedächtnisspuren mit charakteristischen Komponenten – von Ereignissen, Objekten usw. –, die durch geeignete kombinatorische Verankerungen reaktiviert werden können. Die neuronalen Aktivitätsmuster, die den unterscheidenden physischen Eigenschaften einer Entität entsprechen, werden in denselben Hirnverbindungen gespeichert, die bei ihrer Wahrnehmung aktiviert werden. Die Codes, die es ermöglichen, räumliche und zeitliche Übereinstimmungen zu verankern und zu beschreiben, werden jedoch in separaten neuronalen Spuren gespeichert, den sogenannten Konvergenzzonen. Die Konvergenzzonen lösen die neuronalen Aktivitätsmuster der fragmentierten (aber organisierten) Repräsentationen im Gehirn aus und synchronisieren sie, abhängig von der Assoziation der Informationen. Diese Assoziation ergibt sich aus der Erfahrung und beruht auf Ähnlichkeit, räumlicher Lage, zeitlicher Abfolge, räumlich-zeitlicher Übereinstimmung oder anderen Parametern.

Prozesse

Gedächtnisprozesse sind neuropsychologische Prozesse, die ausgeführt werden, um Informationen zu lernen/kodieren, zu speichern oder abzurufen, und zwar durch, aus oder für die Gedächtnissysteme. Sie gliedern sich in:

• Erwerbs- und Speicherprozesse: implizit, assoziativ, prozedural, Elaboration und konstruktive Prozesse.
• Abrufprozesse: Aktivierung und Flüssigkeit, Vertrautheit, assoziative Suche, konstruktiver und inferenzieller Abruf.
• Vergessensprozesse: Zerfall, Interferenz, Hemmung, Verzerrungen.
• Konsolidierungs- und Rekonsolidierungsprozesse.

Funktionelle Systeme des Gedächtnisses

Unsere Auffassung ähnelt dem Vorschlag von Damasio in seiner Theorie der Gedächtnisspuren und Konvergenzzonen.

Die Strukturen des Temporallappens sind nötig, um deklarative Informationen abzulegen und für eine gewisse Zeit abzurufen. Konsolidierte deklarative Informationen werden jedoch schließlich unabhängig vom Hippocampus und verteilen sich über die gesamte Großhirnrinde, je nach den Merkmalen der kodierten Information. Beim Erinnern beteiligen wir verschiedene Areale. Zunächst ist der Hippocampus dafür zuständig, einen Algorithmus umzusetzen, also einen Speichercode für die verteilten Informationen. Im Modell von Squire ist das deklarative Gedächtnis hippocampusabhängig, das nicht-deklarative nicht. In diesem Modell wären präfrontaler und parietaler Kortex an Prozessen des Arbeitsgedächtnisses beteiligt, das prozedurale Gedächtnis an den Basalganglien, die instrumentelle Konditionierung an Basalganglien und Kleinhirn, und die klassische Konditionierung könnte von emotionalem Priming abhängen, sodass die Aktivierung der Amygdala einen schnellen assoziativen Erinnerungsprozess auslöst.

Junqué (2009) bietet ein anatomisches Modell zur Erklärung des Gedächtnisses. Damit die Informationsverarbeitung im Langzeitgedächtnis fortbesteht, müssen die medialen Temporalstrukturen den Prozess vermitteln. Eine Störung dieser Struktur würde eine retrograde Amnesie bedeuten. Projektionen aus dem Kortex erreichen den hippocampalen und den perirhinalen Kortex und gehen anschließend zum entorhinalen Kortex und zu verschiedenen Stellen der Hippocampusformation (CA3 und CA1, Gyrus dentatus). Diese Konnektivität verschafft weiten Teilen des Kortex Zugang zum Hippocampus. Über das Subiculum und den entorhinalen Kortex können die Informationen in den Neokortex zurückkehren.

Die im medialen Temporallappen verarbeiteten Informationen erreichen auch für das Gedächtnis entscheidende Areale im Zwischenhirn und gelangen von dort über den Tractus mamillothalamicus zum Nucleus anterior des Thalamus. Der Nucleus dorsomedialis des Thalamus und die Projektionen der Amygdala erhalten Informationen aus dem perirhinalen Kortex.

Der Präfrontallappen ist ein wichtiges Ziel der Zwischenhirnstrukturen und des medialen Temporallappens. Die vorderen und dorsomedialen Thalamuskerne projizieren in den ventromedialen und dorsolateralen frontalen Kortex. Zudem senden der entorhinale Kortex und das Subiculum wichtige Projektionen in den ventromedialen Kortex.

Die medialen Strukturen des Temporallappens und des medialen Thalamus sind Bestandteile des für das deklarative Langzeitgedächtnis wesentlichen Gedächtnissystems. Dieses System ist beim Lernen und für eine gewisse Zeit danach nötig, während sich der Konsolidierungsprozess in der Großhirnrinde langsam vollzieht – vermutlich dank des Schlafs.

Das Kurzzeitgedächtnis ist von diesem System unabhängig. Gewohnheiten, Fertigkeiten, Priming und einige Formen der Konditionierung sind ebenfalls unabhängig von den medialen Temporalstrukturen und dem Thalamus. Das prozedurale Gedächtnis hängt vom frontoparietalen System, dem Neostriatum und dem Kleinhirn ab. Perzeptuelles Priming hängt von den hinteren Hirnarealen ab.

Prinzipien und Techniken der Gedächtnisrehabilitation

Prinzipien

Menschen bearbeiten Informationen aktiv, daher müssen Strategien und Materialien angepasst werden.

Der Einsatz spezifischer Techniken zur Entwicklung von Rehabilitationsmaterialien erfordert die Kenntnis einiger Grundprinzipien des Gedächtnistrainings, die bei jeder Person den Erwerb und Abruf von Informationen verbessern. Jede beliebige Technik bei jeder beliebigen Person anzuwenden, ist für die Fachkraft weder nützlich noch praktikabel. Zunächst müssen wir Strategien und Materialien an die jeweilige Person anpassen. Nach Wilson (1989):

• Das Material sollte einfach sein und wenig Informationslast enthalten – zumindest, so ergänzen wir, in den Anfangsphasen.
• Die Anweisungen sollten klar und knapp sein.
• Die Person muss die Anweisungen verstehen.
• Das Material sollte in Form und Sprache angepasst sein.
• Assoziationen zwischen erinnerten Elementen (Personen, Lieder, Kontexte, Daten, Aktivitäten) und zu lernenden Elementen herstellen.

Bei NeuronUP folgen wir dem Prinzip der Verarbeitungsebenen von Lockhart (1972): Die Person soll die Informationen bearbeiten und nicht passiv empfangen. Bedeutsames, mit Alltagssituationen verknüpftes Material zu entwickeln, ist ein Prinzip, das sich ebenfalls mit den Postulaten der Verarbeitungsebenen vereinbaren lässt.

Techniken

Einerseits gibt es das Training interner Gedächtnisstrategien, andererseits Anpassungen und externe Hilfen. Die von uns entwickelten Aktivitäten beruhen auf beiden, werden aber je nach Art der Aktivität oder ihres Zwecks unterschiedlich gestaltet.

Training interner Strategien für Kodierung, Speicherung und Abruf

Verbale

• Organisation (Kodierungsstrategien wie das Bilden von Kategoriegruppen oder phonetische Strategien – weniger wirksam). Die Reize an die Person anpassen.
• Assoziation: der verarbeiteten Information einen semantischen Kontext geben, Geschichten, Reime oder Lieder bilden (auditive Verarbeitung), kontextuelle Assoziation usw.
• Akronyme (Anfangsbuchstaben von Namen oder Dingen, die andere Namen bilden) und Mnemotechniken.
• Fehlerfreies Lernen.
• Verteilter Abruf (Landauer y Bjork, 1978) mit verteiltem Üben (Baddeley, 1999).
• Wiederholung.
• Fehlerfreies Lernen.
• Versuch und Irrtum.

Visuelle

• Visualisierung: Assoziationspaare zur Bildung von Vorstellungsbildern. Wörter und Zeichnungen. Entwicklung visueller Strategien für den Gedächtnisabruf.
• Loci-Methode (Orte).

Anpassungen der Umgebung und externe Hilfen

Maßnahmen, die die Umgebung so anpassen, dass die Gedächtnisanforderungen auf ein besser handhabbares Maß sinken.

• Training im Umgang mit Etiketten mit Bildern, Farben und Namen.
• Maßnahmen, die den Zugriff auf zuvor gespeicherte Informationen erleichtern: Alarme, Timer.
• Informationen festhalten: Aufnahmegeräte oder Terminkalender. Entwicklung von Hilfsmaterialien, über die sich bedeutsame Inhalte einfach abrufen lassen.
• Manchmal erfordert der Einsatz dieser Strategien die Schulung des nahen Umfelds der Person.

Die wichtigsten Merkmale dieser Art von Anpassungen sind:

• Aktiv, rechtzeitig (im Moment, in dem sie erscheinen sollen) und spezifisch (einfache Befehle).
• Leichte Generalisierung.
• Einfacher als interne Strategien: Wir müssen das Gedächtnis der Person entlasten.
• Sehr nützlich bei schwerer betroffenen Personen.
• Sie sind wirksamer, wenn die Personen trotz Gedächtnisproblemen Folgendes aufweisen:
  • Durchschnittliche oder höhere Intelligenz.
  • Schlussfolgerndes Denken.
  • Bewusstsein für die Defizite.
  • Fähigkeit, ein Verhalten zu initiieren.

Training im Umgang mit einem Terminkalender

Sohlberg & Mateer (1989) schlagen Einsatzmöglichkeiten für einen Terminkalender vor, darunter: Orientierung (autobiografische Informationen), Gedächtnis (zu erledigende Aktivitäten), Kalender, Aufgaben, Transport, Namen bekannter Personen, berufliche Tätigkeiten, Karten.

Die Phasen des Trainings im Umgang mit einem Terminkalender sind:

• Erwerb: Abschnitte, Ziele und Gebrauch des Buches lernen.
• Anwendung: wo und wann der Kalender eingesetzt wird.
• Anpassung: Nachweis der angemessenen Nutzung in verschiedenen Umgebungen.

Schmitter, Edgecombe, Fahy, Whelan, y Long (1995) schlagen den Einsatz eines persönlichen Kalenders unter anderem zur Unterstützung folgender Aspekte vor: persönliche Notizen (autobiografische Informationen), Tagebuch, Kalender, Namen, berufliche Tätigkeiten. Nach diesen Autor:innen wären die Phasen des Trainings:

• Antizipation: Gedächtnisdefizite erkennen und die Notwendigkeit externer Hilfen aufzeigen.
• Erwerb: den Zweck jedes Abschnitts vermitteln.
• Anwendung: Wie Einträge gemacht werden.

Sprache

Sprache ist die Fähigkeit, Denkprozesse zu entwickeln und mitzuteilen, und zwar durch die motorische Ausführung eines Systems von Gesten (nonverbale Kommunikation), Symbolen (Schreiben und Lesen) und Lauten (Sprechen). Sie erfordert die Koordination eines verteilten neuronalen Netzwerks mit Arealen unterschiedlicher funktioneller Spezifität. Zwar ist die linke Hemisphäre (bei Rechtshänder:innen) dominant, doch auch Funktionen der rechten Hemisphäre können Sprachstörungen hervorrufen, etwa bei der Prosodie oder dem Erkennen von Intentionen (Ironie). Eine Läsion in jedem der für eine kompetente Funktion nötigen Knoten kann Störungen in einem bestimmten Aspekt des sprachlichen Prozesses hervorrufen, etwa bei:

• Kodierung
• Produktion (Artikulation, Ausführung, Modulation)
• Verstehen
• Benennen
• Kontextualisierung
• Motivation

Die vier Ebenen, auf denen Sprache beeinträchtigt sein kann, sind: syntaktisch, semantisch, phonologisch und morphologisch.

Sprachstörungen

Ziel dieses Dokuments ist keine erschöpfende Klassifikation dieser Störungen. Für eine vollständige Klassifikation der verschiedenen Kommunikationsstörungen (ohne Autismus-Spektrum-Störungen) siehe Junqué y Barroso (2009) oder Martinell GispertSaúch (2012). Im Folgenden definieren wir die wichtigsten im Bereich Sprache behandelten Defizite.

• Aphasie: Verlust oder Störung der Sprache infolge einer erworbenen Hirnschädigung. Sprachproduktion und Sprachverständnis sind beeinträchtigt; der Schweregrad variiert je nach Bereich. Die grundlegende Störung liegt in der sprachlichen Verarbeitung. Es handelt sich weder um ein Wahrnehmungs- oder motorisches Problem noch um eine Störung der Denkprozesse. Sie tritt auf, wenn die Läsion das neuronale Netzwerk schädigt, das innere Bilder oder Gedanken in geeignete sprachliche Symbole und Strukturen umwandelt, oder wenn sie verhindert, dass gehörte Wörter oder geschriebener Text in nonverbale Ideen und Gedanken übertragen werden.
• Alexie: Lesestörung infolge einer Hirnschädigung bei Personen, die das Lesen bereits erworben hatten. So unterscheiden wir sie von Störungen beim Erwerb des Lesens, den Dyslexien.
• Agraphie: Verlust der Fähigkeit, Schriftsprache zu produzieren, infolge einer Hirnschädigung. Bei den meisten Menschen mit Aphasie ähnelt die Beeinträchtigung des Schreibens der Beeinträchtigung des mündlichen Ausdrucks.
• Aprosodie: Sprachstörungen, die Intonation, Melodie, Pausen, Betonung und Emphase betreffen. Es gibt drei Formen: Hyperprosodie (übermäßiger Einsatz der Prosodie), Dysprosodie (oder ataktische Prosodie, eine Veränderung der Stimmqualität, die zu einem „fremden Akzent“ führen kann; sie bleibt als Ergebnis der Erholung nach nicht flüssiger Aphasie bestehen) und Aprosodie (eingeschränkte Fähigkeit, die Intonation zu modulieren).

Klassifikation der Sprachfunktionen

Wir sind teilweise der Klassifikation der Sprachfunktionen von Lezak (2004) gefolgt.

Lesen

Fähigkeit, geschriebene Symbole – eines Codes – zu identifizieren und in innere Repräsentationen umzuwandeln. Sie umfasst die Unterscheidung von Symbolen und Wörtern, ihre phonetische Zuordnung und das Verstehen grammatischer Beziehungsschemata (Phoneme, Wörter, Sätze, Absätze und Texte) in der Schriftsprache. Sie umfasst weder Verstehen noch gehört sie zu Nachsprechen oder Spontansprache, wenn das Gesprochene lautes Vorlesen ist. Auch handelt es sich nicht um Formagnosie (die Person kann zwei gleiche Buchstaben oder Zahlen erkennen).

Schreiben

Fähigkeit, Schriftsprache zu produzieren, die kein Verstehen voraussetzt. Es gibt drei Hauptvarianten: Abschreiben von Texten, Diktat von Wörtern oder Texten und spontanes Schreiben.

Verstehen

Fähigkeit, die semantische Bedeutung zu erfassen, wenn Symbole (geschrieben) oder Phoneme (gesprochene Sprache) zu grammatischen Strukturen (Wörtern, Sätzen, Texten usw.) kombiniert werden. Verstehen umfasst weder sprachliche Formeln – Ironie, Doppeldeutigkeiten usw. – noch alternative Bedeutungen der Botschaft (die Abstraktion erfordern, wie die Bedeutung von Sprichwörtern). Ebenso wenig umfasst es die Prosodie oder den emotionalen Ton der Rede.

Benennen

Fähigkeit, Objekte, Personen oder Ereignisse bei visueller (Zeichnungen oder Fotos) oder verbaler (Definitionen) Konfrontation zu benennen und/oder zu identifizieren. Eine Störung dieser Fähigkeit kann durch die vollständige oder teilweise Zerstörung des semantischen Speichers oder durch eine Störung der Fähigkeit zur Wortsuche entstehen (zum Beispiel bei sprachlichen Annäherungsverhalten). Nicht eingeschlossen sind Anomien, die auf Probleme des Verstehens, der Sprachproduktion oder des Erkennens zurückgehen.

Wortschatz

Menge an wortbezogenen Informationen im semantischen Speicher (Anzahl der Wörter, über die die Person verfügt).

Nachsprechen

Fähigkeit, Phoneme umzuwandeln und die Repräsentationen und motorischen Engramme der Sprache zu aktivieren, um dieselben Laute zu erzeugen, die die Person hört. Dabei kann es sich um stimmhafte oder nicht stimmhafte Laute handeln.

Sprachflüssigkeit

Fähigkeit, schnell und effizient Sprache (geschrieben und verbal) zu produzieren. Diese Produktion beruht auf zwei Hauptstrategien: einer semantischen Suche (semantische Flüssigkeit) oder einer phonetischen Suche (phonematische Flüssigkeit). Sie setzt einen erhaltenen semantischen Speicher sowie erhaltene Repräsentationen des phonologischen Sprachwegs voraus. Außerdem erfordert sie Flexibilität. Sie kann drei Formen haben: gesprochene Flüssigkeit (spontan oder nicht), schriftliche Flüssigkeit oder Leseflüssigkeit. Wir betrachten Flüssigkeit nicht als Hauptmaß der Verarbeitungsgeschwindigkeit (daher schließen wir das Lesen aus), sondern der Produktionsgeschwindigkeit. Ebenso wenig betrachten wir sie als Maß für die Produktion komplexer Spontansprache (diese gehört zum Abschnitt Spontanrede), sondern für die Produktion von Wörtern.

Diskrimination

Fähigkeit, unterschiedliche Frequenzen, Intensitäten und Tonhöhen zu erkennen, die uns helfen, identische Phoneme, Sätze oder Wörter zu identifizieren – stets als Ergebnis eines sprachlichen Prozesses –, ohne sie verstehen zu müssen.

Anatomisch-funktionelle Sprachmodelle

Modell von Damasio und Damasio. Es gibt drei große Hirnsysteme:

• System der Begriffsrepräsentation: Es aktiviert die mit dem Register der Wörter verbundenen Begriffe. Es hängt von zahlreichen kortikalen Bereichen unterschiedlicher Hierarchien und Modalitäten ab, die bidirektional über den parietalen, temporalen und frontalen Bereich verteilt sind (Fasciculus arcuatus).
• Sprachliches Repräsentationssystem (Phoneme, Wörter und syntaktische Kombinationsregeln): in der linken Hemisphäre lokalisiert. Das vordere perisylvische System ist für das phonemische Zusammensetzen der Wörter und der Wörter zu Sätzen zuständig. Das hintere perisylvische System enthält die auditiven und kinästhetischen Register der Phoneme und der Phonemfolgen, die die Wörter bilden. In diesem System beginnt das Verstehen, das jedoch vom Zugang zu den Repräsentations- und Assoziationsbereichen abhängt.
• Vermittelndes System: linker temporaler Kortex, außerhalb der klassischen Sprachareale. Es vermittelt zwischen den beiden vorgenannten Systemen und beim lexikalischen Abruf. Es ist zudem am Zugriff auf Namen von Personen, Dingen, Tieren usw. beteiligt.

Die Autor:innen betonen die Beteiligung weiterer Bereiche an diesem Sprachsystem: Basalganglien und Thalamus, supplementär-motorisches Areal und vorderer Gyrus cinguli (medialer frontaler Kortex), die an der Initiierung und Aufrechterhaltung des Sprechens beteiligt sind, sowie die rechte Hemisphäre, die an verbalen Automatismen, narrativen und diskursiven Aspekten und der Prosodie beteiligt ist.

Neben dem Modell von Damasio und Damasio stützen wir uns auf das Modell von Marcel Mesulam. Ein kognitives Sprachmodell bietet das Modell von Ellis y Young (1992).

Techniken der Sprachrehabilitation

Sprachinterventionen müssen verschiedene kognitive Module und eine multidisziplinäre Intervention umfassen.

Sprache hängt von anderen kognitiven Funktionen ab und trägt sie zugleich. Daher muss sich eine Sprachrehabilitation auf die erhaltenen Prozesse und Funktionen stützen und die Behandlung zugleich individuell anpassen. Es ist zu berücksichtigen, dass Sprachinterventionen verschiedene kognitive Module und mitunter ein neuromuskuläres Training umfassen müssen, weshalb eine multidisziplinäre Intervention für eine deutliche Verbesserung wichtig ist. Zudem führen Sprachdefizite zu sozialer Isolation; daher ist es notwendig, die Intervention in die Gemeinschaft einzubinden, ohne funktionelle Kommunikationsstrategien zu vergessen.

Die Intervention muss funktionell sein, sich aber auch auf die spezifischen Verarbeitungsdefizite konzentrieren; die Materialien müssen daher beiden Anforderungen gerecht werden: In manchen Fällen sollten sie sich auf Situationen und Aktivitäten des täglichen Lebens konzentrieren, diese Übungen aber teilweise mit grundlegenden Aspekten der sprachlichen Verarbeitung kombinieren. Vertraute Themen oder Themen des Alltags sind in der Sprachrehabilitation meist sehr nützlich und zudem motivierend.

Die wichtigsten Techniken der Sprachrehabilitation lassen sich nach Cuetos (1998) unterteilen in:

• Auf die Wiederherstellung der Funktion ausgerichtet: Fazilitation mit Hinweisen, Wiedererlernen, Reorganisation auf Basis erhaltener Funktionen.
• Kompensatorisch: alternative Kommunikation und Strategien der Sprachverarbeitung.

Wir entwickeln Materialien auf Basis verschiedener Stufen der Sprachverarbeitung – von der Bewusstmachung der Sprachverarbeitung auf Ebene der Grundwahrnehmung (Buchstabenunterscheidung) bis zur metakognitiven Gestaltung des Diskurses.

• Abgestuftes Artikulationstraining anhand auditiver Beispiele.
• Auditive Diskrimination.
• Zuordnung Buchstabe–Phonem und Wort–Bild.
• Lexikalische Entscheidungsaufgaben.
• Phonologische Urteile.
• Training mit Reimen.
• Identifikation lexikalischer Wörter.
• Bilden und Erkennen von Definitionen.
• Assoziation zwischen Wörtern.
• Unterscheidung zwischen phonetisch ähnlichen Wörtern.
• Übungen zur Artikulation von Wörtern (Silben und Buchstaben).
• Modulation der Prosodie durch externes Feedback der phonologischen Welle.
• Generalisierung wiederholter Wörter.
• Analyse von Gesprächsthemen.
• Ordnen von Sätzen.
• Abgestufter Erwerb von Wortschatz.
• Zuordnung Verb–Handlung–Ergebnis.
• Textanalyse.
• Textproduktion.
• Identifikation von Satzteilen.
• Nachsprechen durch Annäherung.
• Funktionelle Definitionen von Wörtern.
• Training des Sprecherwechsels im Gespräch.

Für diese Aktivitäten werden Hilfsmittel und Werkzeuge bereitgestellt, die die Therapeutin oder der Therapeut in der Rehabilitation personalisieren kann.

Exekutive Funktionen

Exekutive Funktionen sind ein theoretisches Konstrukt, das Prozesse der kognitiven, emotionalen und Verhaltenskontrolle umfasst.

Es gibt keine einheitliche Definition der exekutiven Funktionen. Wir stellen einige der vorhandenen vor. Als exekutive Funktionen (EF) gelten die kognitiven Prozesse oder Fähigkeiten, die Denken und Handeln steuern und regulieren (Friedman et al., 2006). Lezak (1999) definiert exekutive Funktionen als die geistigen Fähigkeiten, die für ein wirksames, kreatives und sozial akzeptiertes Verhalten wesentlich sind. Nach dieser Autorin lassen sich die exekutiven Funktionen um eine Reihe von Komponenten gruppieren: die Fähigkeiten, die nötig sind, um Ziele zu formulieren (Motivation, Selbstbewusstsein und die Art, wie die Person ihre Beziehung zur Welt wahrnimmt), die Fähigkeiten zur Planung der Prozesse und die Strategien zur Erreichung der Ziele (Fähigkeit, eine abstrakte Haltung einzunehmen – Abstraktion –, die verschiedenen Möglichkeiten abzuwägen – Entscheidungsfindung – und einen konzeptuellen Rahmen zu entwickeln, der die Aktivität lenkt – Schlussfolgern), die an der Ausführung von Plänen beteiligten Fähigkeiten (Fähigkeit, komplexe Verhaltenssequenzen geordnet und integriert zu beginnen, fortzusetzen und zu beenden) und die Fähigkeiten, diese Aktivitäten wirksam auszuführen (Zeit kontrollieren, korrigieren und selbst regulieren – Zeitschätzungen –, Intensität und andere qualitative Aspekte der Ausführung – wie Doppelaufgaben und Branching bzw. Multitasking –).

Nach der Definition von Banich (2004) ist das Hauptziel der exekutiven Funktionen die absichtliche, zielgerichtete und koordinierte Steuerung des Verhaltens. Sie wurden sogar als Konstrukt betrachtet, das eine Reihe von Kontrollprozessen für Denken, Emotionen und Verhalten umfasst. Einige Autor:innen sehen sie als supramodales System der Mehrfachverarbeitung, das hoch mit Intelligenz korreliert (Tirapu-Ustárroz y Luna-Lario, 2009).

Nach Verdejo García y Bechara (2010) sind exekutive Funktionen Fähigkeiten höherer Ordnung, die an der Erzeugung, Regulation, wirksamen Ausführung und Neuanpassung zielgerichteten Verhaltens beteiligt sind. Sie bilden Mechanismen der intermodalen und intertemporalen Integration, die es ermöglichen, Kognitionen und Emotionen aus der Vergangenheit in die Zukunft zu projizieren, um die beste Lösung für neue und komplexe Situationen zu finden (Fuster, 2004).

Miyake et al. (2000) stellten mithilfe eines Strukturgleichungsmodells fest, dass sich die exekutiven Funktionen in drei latente Variablen gruppieren lassen:

• Wechsel (Shifting): bezogen auf die Fähigkeit, das Aufmerksamkeitsset zu wechseln. Diese Variable ermöglicht es, die Aufmerksamkeit von irrelevanten Aufgaben zu lösen und auf relevante zu richten. Sie ist in der alternierenden Aufmerksamkeit enthalten.
• Aktualisierung (Updating): die Fähigkeit, Repräsentationen im Gedächtnis zu aktualisieren und zu überwachen. Sie bezieht sich sowohl auf die Aktualisierung von Inhalten, verstanden als Aufnahme und Entfernung von Informationen im Kurzzeitgedächtnis, als auch auf die Bearbeitung des Inhalts im Gedächtnis. Deshalb kann die Dimension Aktualisierung als diejenige gelten, die dem Arbeitsgedächtnis am nächsten kommt.
• Inhibition: bezieht sich auf die Hemmung dominanter Reaktionen und die Fähigkeit, irrelevante Informationen zu ignorieren.

Arbeitsgedächtnis

Das Arbeitsgedächtnis ist ein geistiger Arbeitsraum, der flexibel für kognitive Aktivitäten genutzt werden kann, die Verarbeitung, Abruf, Speicherung und Entscheidungsfindung erfordern. Seine Speicherkapazität ist begrenzt, und eine Überlastung in einer beliebigen Dimension führt zu Informationsverlust bei einer laufenden Aufgabe. (Gathercole & Alloway, 2006).

Das Arbeitsgedächtnis wird von begrenzten Aufmerksamkeitsressourcen getragen. Baddeley schlägt eine Struktur aus mehreren Subsystemen vor: eine zentrale Exekutive und drei „Sklaven“-Subsysteme (Tulving, 1999): die phonologische Schleife, den visuell-räumlichen Notizblock und den episodischen Puffer – wobei er ursprünglich nur zwei vorschlug und den episodischen Puffer außen vor ließ.

Die zentrale Exekutive ist ein System der Aufmerksamkeitsüberwachung mit begrenzter Dauer, das die „Sklaven“-Systeme koordiniert, die Inhalte bearbeitet und sie aktualisiert.

Die phonologische Schleife trägt den Abruf, die vorübergehende Speicherung und das Rehearsal phonologischer Repräsentationen, während der visuell-räumliche Notizblock analoge Funktionen für visuelle Repräsentationen von Reizen und der Position visueller Reize im Raum übernimmt.

Die phonologische Schleife/artikulatorische Schleife hat zwei Komponenten: einen Kurzzeitspeicher, der phonologische Repräsentationen hält und schnell zerfällt, und einen subvokalen Rehearsal-Prozess, der die mit der Zeit zerfallenden Repräsentationen des Kurzzeitspeichers der Schleife auffrischt und aufrechterhält.

Der visuell-räumliche Notizblock ist ein auf die vorübergehende visuell-räumliche Speicherung spezialisiertes System.

Der episodische Puffer integriert die Informationen aus Arbeitsgedächtnis und Langzeitgedächtnis in multimodale Repräsentationen.

Baddeley schlägt ein Arbeitsgedächtnis vor, das hinsichtlich der bearbeiteten und integrierten Informationen multimodal ist und über autonome Prozesse der Aufrechterhaltung, Unterdrückung und Überwachung verfügt (was eine gewisse Unabhängigkeit von anderen Gedächtnisinstanzen bedeutet).

Erklärungsmodelle der exekutiven Funktionen

Formale Modelle

Unter den formalen Modellen zur Erklärung der exekutiven Funktionen finden sich mehrere Ansätze (García Verdejo y Bechara, 2010):

• Modelle der Mehrfachverarbeitung auf Basis der hierarchischen Top-down-Modulation,
• handlungsorientierte Modelle der zeitlichen Integration im Zusammenhang mit dem Konstrukt Arbeitsgedächtnis,
• Modelle, die annehmen, dass exekutive Funktionen spezifische Repräsentationen zielgerichteter Handlungssequenzen enthalten, und
• Modelle, die bestimmte, von den vorherigen Modellen vernachlässigte Aspekte der exekutiven Funktion behandeln.

Unser Ansatz steht der dritten Gruppe von Modellen nahe, ohne zu bestreiten, dass sie eine Hauptperspektive darstellt, die die übrigen ergänzt.

Neuroanatomische Modelle: die Frontallappen

Der Frontallappen ist eine theoretische Einteilung, die einen auf höhere kognitive Funktionen spezialisierten Hirnbereich bezeichnet.

Der Frontallappen ist eine theoretische Einteilung, die einen auf höhere Funktionen spezialisierten Hirnbereich mit einer räumlichen Lage und einer einzigartigen zytoarchitektonischen Struktur bezeichnet. Es ist eine theoretische Struktur, denn das Gehirn arbeitet global. Die Einteilung vermittelt eine ungefähre Vorstellung von der funktionellen Spezifität.

Der Frontallappen nimmt einen begrenzten Raum ein. Nach hinten wird er durch den Sulcus centralis begrenzt. Die untere Grenze der Frontallappen bildet die Sylvische Fissur bzw. Fissura lateralis. Der Sulcus cinguli, direkt über dem Balken, bildet seine mediale Grenze. Funktionell lässt sich eine Hierarchie von Kontrolle und Inhalten annehmen. Legt man eine anterior-posteriore Achse zugrunde, enthielten die Inhalte des Frontallappens die abstraktesten Repräsentationen. Sie üben die stärkste Kontrolle über konkrete Inhalte aus, überwachen sie und integrieren die Informationen zu komplexeren Inhalten. Zudem legen sie Kontrollstrategien und komplexe Verhaltensleitlinien fest.

Der Frontallappen enthält die aus kognitiver Sicht komplexen Befehle – was jedoch nicht als Plädoyer für ein abgeschlossenes Kompartiment zu verstehen ist.

Der Frontallappen erhält zwei Arten von Verbindungen: kortiko-kortikale, also Assoziationen mit anderen Bereichen des Kortex, und kortiko-limbische, also Verbindungen zwischen limbischen und sublimbischen Zentren. Bei den kortiko-kortikalen Verbindungen enthält der frontale und insbesondere der präfrontale Kortex zahlreiche interne Verbindungen. Funktionell wird der präfrontale Kortex daher in mehrere Bereiche unterteilt: einen dorsalen mit Verbindungen zu den motorischen und räumlichen Zentren des Kortex, einen medialen mit indirekten Verbindungen zum Parietallappen und einen ventralen bzw. unteren mit direkten Verbindungen zum cingulären Kortex sowie zu den emotionalen und Gedächtniszentren.

Es gibt mehrere anatomisch-funktionelle Einteilungen des Frontallappens. Eine akzeptable Definition trennt das präfrontale System vom motorischen und prämotorischen Kortex. Stern y Prohaska (1966) beschreiben drei unterschiedliche Bereiche im präfrontalen System: dorsolateral, orbital und medial. In dieser Darstellung fassen wir den orbitalen und den medialen Bereich jedoch zu einem System zusammen, dem ventromedialen System.

• Das dorsolaterale System umfasst vor allem die Areale 9, 9/46 und 46 und ist Teil eines ausgedehnten Schaltkreises, der den posterioren parietalen Kortex, den Nucleus caudatus und Verbindungen zum dorsolateralen Thalamuskern einschließt. Dieses System wäre für die Überwachung der Aufmerksamkeit zuständig, vermutlich über die Aufrechterhaltung des Arbeitsgedächtnisses sowie räumliches Gedächtnis und räumliche Aufmerksamkeit. Seine wichtigste Funktion ist jedoch die Integration komplexer kognitiver Prozesse, die an Planung und Verhaltenskontrolle beteiligt sind.

• Das ventromediale System wäre in ein Hauptnetzwerk eingebunden, das paralimbische System. Dieses besteht neben dem orbitofrontalen Kortex aus dem Gyrus cinguli, dem parahippocampalen Kortex, dem Temporalpol, der Insula und der Amygdala. Es ist an emotionalen und motivationalen Prozessen beteiligt; zudem ist zu bedenken, dass das Gedächtnis alle Informationen zu den Lernerfahrungen enthält, die die vielfältigen Aspekte der Persönlichkeit modulieren. Einige Autor:innen haben vorgeschlagen, dass beide Systeme im Brodmann-Areal 10 (dem medialen präfrontalen bzw. frontopolaren Bereich) zusammenlaufen – einem Areal, das auf die Koordination komplexer Prozesse mit sehr abstrakten kognitiven und emotionalen Repräsentationen spezialisiert ist. Areal 10 (der rostralste Bereich des Gehirns) wäre ein präfrontaler Bereich maximaler Integration, Modulation und Koordination, der die reflektiertesten, verhaltenssteuernden Inhalte verarbeitet. Areal 10 hätte direkte Verbindungen zu den präfrontalen Bereichen, aber nur sehr wenige zu anderen frontalen Bereichen und keine direkte Verbindung zum Parietal-, Okzipital- oder Temporallappen. Es ist also ein System des Informationseingangs und der Kontrolle aller übrigen Prozesse, die Reflexion und nicht reizgesteuerte Kontrolle umfassen.

Für weitere Informationen zum ausgedehnten neuronalen Netzwerk der exekutiven Funktion empfiehlt sich zudem Dosembach et al. (2008), wo das Default-Mode-Netzwerk und das Arbeitsnetzwerk erläutert werden.

Rehabilitation der exekutiven Funktionen

Exekutive Funktionen sind in der Rehabilitation von großer Bedeutung, weil sie sehr empfindlich auf erworbene Hirnschädigungen reagieren und für die Aktivitäten des täglichen Lebens zentral sind, da sie die erhaltenen Funktionen steuern. Damit möchten wir betonen, dass ein Defizit dieser Funktionen die Unabhängigkeit der Person direkt beeinträchtigt, selbst wenn alle übrigen Funktionen intakt sind.

Die Rehabilitation der exekutiven Funktionen sollte so ökologisch wie möglich sein. In der Praxis verstehen wir die Therapeutin oder den Therapeuten zu Beginn der Rehabilitation als externen Kontrollmechanismus der Aktivitäten der Person; nach und nach geht diese Kontrolle in dem Maße auf die Person über, wie sich ihre Fähigkeiten verbessern. Ist das nicht möglich, trainieren wir Unterstützungsstrategien mit externen Hilfen. Unter allen möglichen Modellen verfolgen wir in den Materialien – neben dem Rehabilitationsmodell für exekutive Funktionen von Sohlberg y Mateer (2001) – einen metakognitiven Ansatz für die Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens.

Wie sollten Instruktionstechniken für funktionelles Verhalten aussehen?

Systematische Methoden:

• Ausblendende Hinweise.
• Fehlerfreies Lernen:
  • Minimale Komponenten.
  • Vorab-Modelle und Übung.
  • Entscheidungen nicht infrage stellen.
  • Sofortige Korrektur.
• Verteiltes Üben.
• Anweisungen (Strategie).

Nicht systematische Methoden:

Versuch und Irrtum + Anstrengung.

Sozial/Gruppe:

• Soziale Fähigkeiten (Training)
• Beobachtung kompetenter Personen
• Rollen
• Bildungsangebote in der Gemeinschaft
• Usw. …

Einige explizite und direkte Anweisungen:

• Aufgabenanalyse
• Fehlerfreies Lernen
• Kumulative Überprüfungen der Ausführung
• Übung
• Metakognitive Strategien

Für Ehlhardt, Sohlberg y Glang y Albin (2005) ist es am wirksamsten, eine direkte, auf metakognitiven Strategien beruhende Instruktion zu etablieren. Sie ermöglicht ein Training der Kontrolle der Selbstregulation.

Instruktionsmodelle

Systematische Modelle expliziter Instruktion (Techniken)

Direkte Instruktion

• Step-Analysis (Sequenzen)
• Modelllernen: fehlerfrei oder angeleitet
• Massives Feedback
• Massives Üben: geballt, gemischt und verteilt
• Diagramme verteilter Handlungen
• Beobachtung von Modellen

Modelle kognitiver Strategien in der Instruktion (Ziel: das Denken überwachen)

• Prozessförderer
• „Scaffolded“-Methode
• Metakognitive Strategien
  • Einschätzungen (Fähigkeiten)
  • Prozesse der Selbstüberwachung und Kontrolle (Vergleich
  • Attributionen
  • Problemanalyse
  • Training von Erwartungen
  • Selbstinstruktionssequenzen
  • Verbale Selbstregulation

Gestaltung von Anweisungen (Sohlberg, Ehlhardt, & Kennedy, 2005)

1. Inhaltsanalyse zur Herausarbeitung der „großen Ideen“, Konzepte, Regeln und generalisierbaren Strategien.
2. Notwendige Fähigkeiten und Voraussetzungen bestimmen.
3. Die Kompetenzen vom Einfachen zum Komplexeren ordnen.
4. Aufgabenanalysen erstellen.
5. Eine breite Palette von Trainingsbeispielen entwickeln und ordnen, um die Generalisierung zu erleichtern.
6. Einfache, einheitliche Anweisungen in klarer Sprache entwickeln und als Skript festhalten, um Verwirrung zu vermeiden und die lernende Person auf die relevanten Inhalte zu lenken.
7. Die Lernziele klar festlegen.
8. Die Kriterien für das Erreichen festlegen.
9. Modelle bereitstellen und Hinweise und Signale schrittweise ausblenden, um fehlerfreies Lernen zu erleichtern.
10. Vorab-Korrektur, indem zunächst die für die Aufgabe erforderlichen Fähigkeiten vermittelt oder schwierige Schritte der Instruktion isoliert werden.
11. Konsistentes und schnelles Feedback geben (das „richtige“ Modell sofort zeigen, wenn die Person einen Fehler macht).
12. Viel korrektes geballtes Üben anbieten, gefolgt von verteiltem Üben.
13. Ausreichende und kumulative Wiederholung sicherstellen (Integration von neuem und altem Material).
14. Die Instruktion individualisieren (Sprache, Tempo, Zeit, Fähigkeiten …).
15. Fortlaufende Bewertung des Verhaltens, um die Entwicklung der Funktion zu beurteilen.

Das kombinierte Modell (direkte und programmierte Instruktion) erzielt die besten Ergebnisse. Danach folgen strategiebasierte Instruktion, direkte Instruktion und schließlich nicht direkte Instruktion (etwa soziales Training oder Versuch und Irrtum).

Welche Anweisungen haben die beste Wirkung?

1. Explizites Üben: verteiltes Üben und Wiederholen, wiederholtes Üben, sequenzierte Wiederholung, tägliches Feedback und tägliche Wiederholungen.
2. Aufgabenorientierung/Advance Organizers: Festlegen der Instruktionsziele, Wiederholung von Material vor der Instruktion, Anleitung zur Aufmerksamkeit auf bestimmte Informationen, vorherige Informationen zur Aufgabe.
3. Darbietung neuen Lernmaterials: Diagramme, mentale Repräsentationen, aufgabenbezogenes Curriculum, Informationen zu früheren, damit zusammenhängenden Ausführungen.
4. Modellieren der Schritte zur Bewältigung der Aufgabe.
5. Sequenzierung.
6. Systematische Überprüfung/Validierung und Verstärkung: Einsatz von Validierungen und kontinuierlichem Feedback.

Fehlerfreies Lernen

Ziel: Fehler während der Lernphase vermeiden durch:

1. Zerlegung der Aktivität in kleine, abgegrenzte Schritte oder Einheiten.
2. Ausreichende Modelle, bevor die Person die gestellte Aufgabe ausführt.
3. Anleitung der Person, nicht nach Ursachen oder Gründen des Verhaltens zu fragen
4. Sofortige Fehlerkorrektur.
5. Sorgfältiges Ausblenden von Hinweisen.

Fehlerfreies Lernen wird meist bei Menschen mit gestörtem prozeduralem Gedächtnis und Verlust des deklarativen Gedächtnisses eingesetzt. Lernen mit Fehlern (etwa durch Versuch und Irrtum oder entdeckendes Lernen) besteht darin, die Person zu ermutigen, sich nach der Zielantwort zu fragen, bevor sie die richtige Information erhält. Mögliche Anwendungen (nach Barbara Wilson) bei Aktivitäten des täglichen Lebens sind:

• Zuordnung von Gesicht und Name.
• Programmieren eines elektronischen Kalenders.
• Merken von Telefonnummern.

Bedingungen, die fehlerfreies Lernen verbessern

• Viel korrektes Üben: Hat die Person ein Verhalten korrekt ausgeführt, erhält sie Gelegenheit, es wiederholt anzuwenden. Und umgekehrt. – Das betrifft nicht Generalisierung und Aufrechterhaltung, sondern nur die Ausführung.
• Verteiltes Üben – und zeitlich verteilter Abruf.
• Vorwärts- und Rückwärtsverkettung einsetzen. Verkettung wird bei mehrstufigen Techniken eingesetzt, um das Erinnern komplexer Abläufe zu verbessern. Sie kann „vorwärts“ (beginnend mit dem ersten Schritt) oder rückwärts (beginnend mit dem letzten Schritt) erfolgen. Eine Form der progressiven Verkettung ist die Technik der Vanishing Cues. Auch diese Methode kann vorwärts (Hinweise ausblenden) oder rückwärts (Hinweise hinzufügen) erfolgen.
• Anstrengende („tiefe“) Verarbeitung und Selbstgenerierung. Tiefe Verarbeitung begünstigt die Gedächtnisspur, ist aber nicht fehlerfrei und muss daher dosiert werden. Selbstgenerierung bezieht sich auf Hinweise oder Schlüssel, die die Person selbst und nicht die Therapeutin oder der Therapeut erzeugt (zum Beispiel von der Fachkraft gestellte Fragen vs. von der Person selbst formulierte Fragen zu relevanten Merkmalen – etwa eines Gesichts).
• Die Technik sollte in der Erwerbsphase angewendet werden.
• Die (metakognitive) Technik der Reflexion und Vorhersage kann nützlich sein, um eine aktive Verarbeitung des Materials anzuregen oder neue Strategien zu entwickeln.

Scaffolded-Methoden („Gerüst“)

Es handelt sich um eine metakognitive Methode, bei der:

• das Feedback den Fokus auf der Aufgabe halten muss.
• das Training für mehrdeutige Situationen erfolgen muss, etwa bei sozialen Fähigkeiten (Umgang mit Mehrdeutigkeit und Planung).

Die Gerüstmethode besteht aus mentalen oder Wissensrepräsentationen, die Beziehungen zwischen Begriffen herstellen, etwa Diagramme, Zusammenfassungen oder Darstellungen von (tatsächlichen oder geschätzten) Ergebnissen. Sie verbessert die Instruktionseffizienz (das Verhältnis zwischen geistiger Anstrengung – durch die exekutive Anforderung der Aufgabe rekrutierte Ressourcen – und Leistung in einer Lernbedingung). Sie stützt sich auf zwei Aspekte:

1. Eine duale Verarbeitung (Paivio). Diese Theorie greift nicht immer, sondern bei Transferaufgaben, die die Integration von Informationen erfordern. Sie bietet eine physische Darstellung der mentalen Realität mit physischer und semantischer Repräsentation.
2. Entlastung des Arbeitsgedächtnisses von Informationsmenge. Mentale Modelle verringern die mit komplexen Aufgaben verbundene kognitive Belastung, da sie die Beziehungen zwischen den strukturellen Komponenten klar und effizient darstellen.

Cuevas, Fiore y Oser (2002) schlagen ein Modell des Metaverstehens vor (ein Aspekt der Metakognition). Mehrere Aspekte der Metakognition korrelieren mit der Fähigkeit, Wissen und Gelerntes zu übertragen.

Über die vorgeschlagene Einteilung hinaus möchten wir ein Programm hervorheben, das zu den Vorreitern der Rehabilitation exekutiver Funktionen gehört und als Vorbild für einige unserer Aktivitäten gedient hat.

TEACH-M (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005)

1. Aufgabenanalyse: Die Aufgabe in kleine Schritte zerlegen. Die nötigen Schritte verketten.
2. Fehlerfreies Lernen: Fehler in der Erwerbsphase minimal halten. Hilfen nach und nach ausblenden.
3. Ausführung bewerten: Fähigkeiten vor der Aufgabe (Voraussetzungen). Ausführung. Bei jedem neuen Schritt bewerten.
4. Kumulative Wiederholung: frühere Fähigkeiten regelmäßig überprüfen.
5. Den Durchschnitt korrekter Versuche erhöhen.
6. Training metakognitiver Strategien: Mit der Vorhersagetechnik wird das Material bedeutsam verarbeitet.

Weitere Merkmale:

• Vorabdarbietung der zu verwendenden Reize.
• Screenshots, die die Ausführung zeigen.
• Angeleitetes Üben mit vielen Gelegenheiten.
• Zeitlich verteilter Abruf.
• Abwechslungsreiche Trainingsbeispiele.
• Trainings mit festgelegten, stets sichtbaren Kriterien.

Soziale Kognition

Soziale Kognition hängt von mehreren Verarbeitungsebenen ab, die sich in Komplexität und Verknüpfung der Komponenten unterscheiden.

Soziale Kognition ist ein neurokognitiver Prozess, der den psychosozialen Kontext einbezieht. Soziale Phänomene (reale oder vorgestellte) werden wahrgenommen, erkannt und bewertet, um eine Repräsentation der Umgebung und ihrer Bestandteile (Personen, Objekte, soziale Ereignisse) zu bilden, in der Menschen durch soziales Verhalten interagieren. Durch soziale Kognition versuchen wir, die angemessensten Reaktionen zu entwickeln, um uns an die Umgebung anzupassen. Soziale Kognition steht mit einer Reihe von Konzepten in Verbindung, die von der Emotionswahrnehmung über Attributionsforschung bis zur Theory of Mind reichen (wie wir das Verhalten anderer erklären und welche Erwartungen wir auf Basis ihrer kognitiven Stile an sie haben) (Sánchez Cubillo, 2011).

Wir stützen uns auf das Modell des sozioemotionalen Verarbeitungswegs von Oschner (2008). Soziale Kognition wäre demnach ein multifaktorieller Prozess, der von mehreren Funktionsebenen abhängt. Diese Ebenen unterscheiden sich in der Verknüpfung der Komponenten und ihrer Komplexität. Die Mechanismen sind neuronal verteilt, da Wahrnehmungs-, Erkennungs- und Bewertungsmechanismen beteiligt sind. Die darin verarbeiteten Inhalte dienen dem Aufbau von Repräsentationen der sozialen Umgebung.

Soziale Kognition umfasst „kalte“ exekutive Funktionen (zuständig für neuropsychologische Inhalte ohne emotionale Signale) und „heiße“ exekutive Funktionen (die den Umgang mit bewertenden emotionalen Inhalten betreffen). Emotion und Kognition bilden ein phänomenologisches (und physiologisches) Kontinuum, in dem sich beide über Bottom-up-Prozesse – emotionale Interferenz – und Top-down-Prozesse – Neubewertung von Emotionen – beeinflussen (Oschner & Gross, 2005).

Der emotionale Verarbeitungsweg nach Oschner umfasst fünf Konstrukte (von niedriger zu hoher Komplexität):

• Erwerb sozioaffektiver Werte und Reaktionen.
• Erkennen sozioemotionaler Reize und Reaktion darauf.
• Inferenzen auf niedriger Verarbeitungsebene.
• Inferenzen auf hoher Verarbeitungsebene.
• Kontextsensitive Emotionsregulation.

Die Theory of Mind ist eine metakognitive Fähigkeit, bei der ein kognitives System den Inhalt eines anderen versteht.

Die Theory of Mind (Baron Cohen, Leslie & Frith, 1985) gehört zu den Inferenzprozessen auf niedriger und hoher Verarbeitungsebene. Der Begriff bezeichnet die Fähigkeit, das Verhalten von Menschen, ihr Wissen, ihre Absichten und Überzeugungen zu verstehen und vorherzusagen. Es ist eine metakognitive Fähigkeit, da sie das Wissen über ein anderes kognitives System als das eigene umfasst (Tirapu-Ustárroz, Pérez-Sayes, Erekatxo-Bilbao, & Pelegrín-Valero, 2007).

Empathie wäre die Fähigkeit, die Theory of Mind auf ihren verschiedenen Ebenen umzusetzen. Sie wurde als Fähigkeit definiert, den Standpunkt des anderen einzunehmen, wobei diese Perspektivübernahme rein kognitiv sein oder emotionale Beteiligung mit sich bringen kann. Empathie entsteht aus Körperrepräsentationen. Die Insula enthält diese Repräsentationen, und es wurde gezeigt, dass frühe Formen der Empathie aus der Wahrnehmung von Körperzuständen entstehen, da es in dieser Struktur eine differenzielle Aktivierung gibt. Die Insula ist zudem ein grundlegender Verarbeitungskern im Spiegelneuronensystem.

Funktionelles Modell der sozialen Kognition

Soziale Kognition ist ein komplexer Prozess, dessen Komponenten verschiedene Verarbeitungsknoten rekrutieren. Eine Parallele zwischen der Theorie des emotionalen Verarbeitungswegs und den wichtigsten neuroanatomischen Modellen, die sie stützen:

• Erwerb sozioaffektiver Werte und Reaktionen: Amygdala, Striatum und Hippocampus.
• Erkennen sozioaffektiver Reize und Reaktion darauf: Sulcus temporalis superior, unterer parietaler Kortex, Amygdala und Insula.
• Mentale Inferenzen auf niedriger Ebene: Spiegelneuronensystem.
• Inferenzen auf hoher Ebene: Spiegelneuronensystem, Sulcus temporalis superior, medialer präfrontaler Kortex, Amygdala und Striatum.
• Kontextsensitive Emotionsregulation: dorsolateraler präfrontaler Kortex, orbitofrontaler und ventromedialer Kortex, Amygdala und Striatum.

Das Spiegelneuronensystem

Zwei Hauptnetzwerke bilden das Spiegelneuronensystem (Cattaneo y Rizzolatti, 2009): ein Netzwerk aus Arealen des Parietallappens und dem prämotorischen Kortex sowie einem Teil des Gyrus frontalis inferior und ein weiteres Netzwerk aus Insula, Sulcus temporalis superior und vorderem frontomedialem Kortex. Die Amygdala fungiert als Verarbeitungskern in diesem zweiten System. Zudem verarbeitet der rostrale anteriore cinguläre Kortex emotionale Konflikte.
Das erste Spiegelneuronensystem ist am Lernen durch Beobachtung und Imitation beteiligt (auch an vorgestellter Imitation – über mentale Simulationen, an denen der prämotorische Kortex beteiligt ist).
Das zweite ist ein emotionales Verarbeitungssystem, das an empathischen Haltungen beteiligt ist, aber nicht zwingend getrennt vom ersten arbeitet. Die Rolle des Spiegelneuronensystems bei empathischen Haltungen wie der Übernahme von Gesichtsausdrücken und Körperhaltungen während der Interaktion (Chamäleon-Effekt) ist für die empathische Verarbeitung wesentlich.
Die Berechnungen der Nervenzellen dieses Systems richten sich nach den Folgen der Handlungen und ihren Zielen. Dieses Wissen dient als Grundlage der sozialen Kognition.

Mehr über das Spiegelneuronensystem erfahren Sie in einem ausführlichen Beitrag in unserem Blog:

Spiegelneuronensystem

Rehabilitation der sozialen Kognition

Wenn die soziale Kognition versagt, kann unter anderem Folgendes auftreten:

• Absichten, Gedanken, Wünsche usw. anderer nicht erkennen oder erschließen können (Mentalisierung).
• Eine Emotion, einen Tonfall oder eine emotionale Situation nicht erkennen können (Wahrnehmung).
• Eine Situation nicht bewältigen können, weil wir relevante Informationen aus der Umgebung nicht kennen oder nicht abrufen können (Arbeitsgedächtnis, Problemlösen).
• Falsche Theorien bilden oder falsche Schlüsse über Personen oder Situationen ziehen (Kontextbewertung).
• Soziale Realitäten fragmentiert wahrnehmen, statt alle Informationen (oder zumindest die wichtigsten) zu berücksichtigen.
• Negative emotionale Reaktionen auf soziale Interaktionssituationen.

Soziale Kognition ist eine Funktion aus mehreren Verarbeitungsebenen. Daher muss die Intervention auf Basis der Analyse des gesamten Prozesses erfolgen. Unter anderem wollen wir mit unseren Materialien Folgendes trainieren und fördern:

• Das Erkennen innerer emotionaler Zustände bei sich und anderen, mit Aktivitäten unterschiedlicher Konkretheit und Komplexität.
• Training des Erschließens innerer Zustände und Absichten anhand kontextueller und innerer Informationen, mit hohem visuellem Anteil.
• Training sozialer Fähigkeiten mit Fokus auf zwei wichtige Aspekte: Training des Verhaltens in sozialen Situationen sowie Selbstregulation und Umgang mit inneren emotionalen Zuständen in verschiedenen Kontexten.

Unter den verschiedenen Interventionsmöglichkeiten möchten wir die sozialen Geschichten hervorheben.

Soziale Geschichten

Soziale Geschichten sind Skripte für das Training von Menschen mit Beeinträchtigungen der sozialen Kognition und der Theory of Mind. Ihr Ziel ist der Erwerb interaktiver Fähigkeiten und Verhaltensstrategien. Soziale Geschichten verstehen sich als soziale Übersetzungen. Das Training kann sich unter anderem auf Interaktionsverhalten, Aspekte der Selbstregulation, das Erschließen von Absichten sowie das Lesen von und den Umgang mit Emotionen konzentrieren. Soziale Geschichten sind von zwei weiteren Trainingsformen zu unterscheiden, die wir ebenfalls einsetzen:

• Training von Routinen wie Selbstversorgung, Anziehen usw., die keine soziale Interaktion erfordern (auch wenn die zur Förderung eingesetzten Verstärker sozial sind).
• Training grundlegender Aspekte der emotionalen Verarbeitung.

Es gibt verschiedene Formate sozialer Geschichten. Sie können mit Piktogrammen (Zeichnungen, die den zu bearbeitenden Kontext darstellen), mit Wörtern oder in gemischtem Format entwickelt werden. Unter den Personen, mit denen wir soziale Geschichten einsetzen, scheinen Menschen mit Asperger-Syndrom am meisten von der Behandlung zu profitieren. Wichtig ist, dass die Situationen die Aufmerksamkeit der Person fesseln, ohne sie abzulenken.

Die verwendeten Kontexte sind vielfältig und abgestuft. Die Abstufung erfolgt anhand verschiedener Parameter wie der Mehrdeutigkeit der Situation, der Anzahl der während der Aufgabe nötigen Interaktionen, der Menge und Komplexität der in der Geschichte verwendeten Begriffe (konkret vs. abstrakt) und der Komplexität der geforderten Antworten.

Die Situationen sind so vielfältig wie das Leben selbst, doch haben wir folgende (nicht ausschließliche) Kategorien festgelegt:

• Selbstregulation.
• Interaktion mit nahestehenden Personen (Familie, Freund:innen, Lehrkräfte, Betreuer:innen usw.).
• Regeln für bestimmte Orte sozialer Aktivität (Krankenhäuser, Schulen, Theater, Kinos, Parks, Bus usw.).
• Ausdrückliche Verbote.
• Aufteilung der Verantwortung bei Hausarbeiten.
• Körperpflege (sofern sie Interaktion erfordert, etwa die Frage nach der Toilette).
• Ausnahmen von einer Regel.
• Ungeduld.
• Gewaltsame und peinliche Situationen.
• Außergewöhnliche Situationen.

Schließlich ist die verwendete Sprache bei diesen Aktivitäten sehr wichtig, da viele Menschen mit solchen Defiziten Kommunikationsstörungen haben.

Aktivitäten des täglichen Lebens

Funktionsfähigkeit hängt mit den ATL zusammen. Unabhängigkeit wirkt sich auf alle psychosozialen Bereiche eines Menschen aus.

Neuropsychologische Defizite wirken sich unterschiedlich auf die Funktionsfähigkeit eines Menschen aus. Funktionsfähigkeit hängt mit der Ausführung der Aktivitäten des täglichen Lebens zusammen. Unabhängigkeit wirkt sich auf die Lebensqualität und damit auf die Entwicklung der Persönlichkeit und des Umfelds der Person aus. Hauptziel jeder neuropsychologischen oder ergotherapeutischen Intervention ist es, Menschen zu einem möglichst hohen Funktionsniveau zu verhelfen. Eine erhebliche Beeinträchtigung in einem bestimmten Hirnbereich kann wenig oder gar keine Auswirkung auf die funktionelle Unabhängigkeit haben.

Aktivitäten des täglichen Lebens sind Aufgaben, die Menschen in ihrem Alltag ausführen. Bei einer (erworbenen oder nicht erworbenen) Hirnschädigung müssen Priorität und Art dieser Aktivitäten unter Umständen neu bestimmt werden. In vielen Fällen können diese Aktivitäten wieder ausgeführt werden. In anderen werden sie durch neue ersetzt, oder es kommen je nach kognitivem Profil Substitutions- und Kompensationstechniken zum Einsatz.

Im Folgenden stellen wir die verschiedenen Arten von Aktivitäten des täglichen Lebens nach der Klassifikation der American Occupational Therapy Association vor.

Basale Aktivitäten des täglichen Lebens (BATL)

Aktivitäten, die auf die Versorgung des eigenen Körpers ausgerichtet sind (adaptiert nach Rogers y Holm, 1994, S. 181–202).

• Baden und Duschen: Utensilien besorgen und verwenden; Körperteile einseifen, abspülen und abtrocknen, die Position im Bad halten und in die Badewanne und hinaus wechseln.
• Darm- und Blasenkontrolle: Umfasst die vollständige willentliche Kontrolle von Darmentleerung und Harnblase und, falls nötig, den Einsatz von Hilfsmitteln oder Mitteln zur Blasenkontrolle.
• Anziehen: Kleidung und Accessoires passend zu Tageszeit, Wetter und Anlass auswählen; Kleidung aus dem Aufbewahrungsort holen, sich in der richtigen Reihenfolge an- und ausziehen; Kleidung und Schuhe schließen und richten sowie persönliche Hilfsmittel, Prothesen oder Orthesen an- und ablegen.
• Essen: „Die Fähigkeit, Nahrung oder Flüssigkeit im Mund zu halten und zu bewegen und zu schlucken; Essen und Schlucken werden üblicherweise synonym verwendet“ (AOTA, 2008).
• Nahrungsaufnahme: „Der Prozess, Nahrung [oder Flüssigkeit] vorzubereiten, zu ordnen und vom Teller oder aus der Tasse/dem Glas zum Mund zu führen; manchmal auch Selbstversorgung beim Essen genannt“ (AOTA, 2007).
• Funktionelle Mobilität: sich (bei der Ausführung alltäglicher Aktivitäten) von einer Position oder einem Ort zum anderen bewegen, etwa im Bett, im Rollstuhl und bei Transfers (z. B. Rollstuhl, Bett, Auto, Badewanne, Toilette, Badewanne/Dusche, Stuhl, Boden). Umfasst funktionelles Gehen und das Tragen von Gegenständen.
• Pflege persönlicher Hilfsmittel: Gegenstände der persönlichen Pflege wie Hörgeräte, Kontaktlinsen, Brillen, Orthesen, Prothesen, angepasste Hilfsmittel sowie Verhütungs- und Sexualhilfen verwenden, reinigen und pflegen.
• Hygiene und Körperpflege: Utensilien besorgen und verwenden; Körperbehaarung entfernen (z. B. mit Rasierer, Pinzette, Lotionen); Kosmetika auftragen und entfernen; Haare waschen, trocknen, kämmen, stylen, bürsten und schneiden; Nägel (Hände und Füße) pflegen; Haut, Ohren, Augen und Nase pflegen; Deodorant auftragen; Mund reinigen, Zähne putzen und Zahnseide verwenden oder Zahnspangen und Zahnprothesen herausnehmen, reinigen und einsetzen.
• Sexuelle Aktivität: An Aktivitäten teilnehmen, die sexuelle Befriedigung anstreben.
• Toilettengang und Hygiene: Utensilien besorgen und verwenden; Kleidung handhaben, die Position auf der Toilette halten, sich zur Toilette und zurück bewegen; den Körper reinigen; und für die Bedürfnisse bei Menstruation und Kontinenz sorgen (einschließlich Umgang mit Kathetern, Kolostomien und Zäpfchen).

Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IATL)

Aktivitäten zur Unterstützung des täglichen Lebens zu Hause und in der Gemeinschaft, die oft komplexere Interaktionen erfordern als die Selbstversorgungsaktivitäten der ATL.

• Versorgung anderer (einschließlich Auswahl und Beaufsichtigung von Betreuungspersonen): die Versorgung anderer organisieren, beaufsichtigen oder leisten.
• Versorgung von Haustieren: die Versorgung von Haustieren und Assistenztieren organisieren, beaufsichtigen oder leisten.
• Kindererziehung: Betreuung und Aufsicht leisten, um die Entwicklungsbedürfnisse eines Kindes zu unterstützen.
• Kommunikationsmanagement: Informationen mit verschiedenen Systemen und Geräten senden, empfangen und deuten, darunter Schreibwerkzeuge, Telefone, Schreibmaschinen, audiovisuelle Aufnahmegeräte, Computer, Kommunikationstafeln, Rufanlagen, Notrufsysteme, Braille-Schreiber, Telekommunikationsgeräte für Gehörlose, unterstützte Kommunikationssysteme und persönliche digitale Assistenten.
• Mobilität in der Gemeinschaft: Sich in der Gemeinschaft bewegen und öffentliche oder private Verkehrsmittel nutzen, etwa Auto fahren, zu Fuß gehen, Rad fahren oder Bus, Taxi und andere Verkehrssysteme nutzen.
• Umgang mit Finanzen: Finanzielle Mittel verwalten, einschließlich alternativer Zahlungsmethoden, und Finanzen mit kurz- und langfristigen Zielen planen und einsetzen.
• Gesundheitsmanagement und -erhaltung: Eine Routine zur Förderung von Gesundheit und Wohlbefinden entwickeln, umsetzen und aufrechterhalten, etwa körperliche Gesundheit, Ernährung, Verringerung gesundheitsriskanten Verhaltens und regelmäßige Medikamenteneinnahme.
• Einrichtung und Führung des Haushalts: Persönlichen Besitz und Haushaltsgegenstände beschaffen und erhalten und die häusliche Umgebung instand halten (z. B. Haus, Hof, Garten, Haushaltsgeräte, Fahrzeuge), einschließlich Pflege und Reparatur persönlicher Gegenstände (Kleidung und Haushaltsartikel) und des Wissens, wie man Hilfe anfordert oder wen man kontaktiert.
• Zubereitung von Mahlzeiten und Aufräumen: Ausgewogene und nahrhafte Mahlzeiten planen, zubereiten und servieren sowie Lebensmittel und Utensilien nach dem Essen reinigen.
• Sicherheit wahren und auf Notfälle reagieren: Vorbeugende Maßnahmen für eine sichere Umgebung kennen und umsetzen, unerwartete und plötzliche Gefahrensituationen erkennen und Notfallmaßnahmen einleiten, um die Gefahr für Gesundheit und Sicherheit zu verringern.
• Einkaufen: Eine Einkaufsliste (Lebensmittel und anderes) erstellen, Artikel auswählen, kaufen und transportieren; die Zahlungsart wählen und Zahlungsvorgänge abschließen.

Bildung

Umfasst die Aktivitäten, die zum Lernen und zur Teilhabe an der Umgebung notwendig sind.

• Teilnahme an formaler Bildung: Umfasst die Kategorien akademischer (z. B. Mathematik, Lesen, Arbeit an einem Abschluss), nicht akademischer (z. B. Pause, Mensa, Flur), außerschulischer (z. B. Sport, Band, Cheerleading, Tanz) und berufsbezogener Teilnahme (vorberuflich und beruflich).
• Erkundung informeller Bildungsbedürfnisse oder persönlicher Interessen (über formale Bildung hinaus): Themen und Wege finden, um Informationen oder Fähigkeiten zu den gewählten Themen zu erwerben.
• Teilnahme an informeller persönlicher Bildung: An Kursen, Programmen und Aktivitäten teilnehmen, die Unterricht/Ausbildung in den gewählten Interessensbereichen bieten.

Arbeit

Umfasst die Aktivitäten, die für eine bezahlte Beschäftigung oder ehrenamtliche Tätigkeiten nötig sind (Mosey, 1996, p. 341).

• Interessen und Aktivitäten zur Arbeitssuche: Beschäftigungsmöglichkeiten anhand der eigenen Ressourcen, Einschränkungen, Vorlieben und arbeitsbezogenen Abneigungen identifizieren und auswählen (adaptiert nach Mosey, 1996, p. 342).
• Stellensuche und -erwerb: Beschäftigungsmöglichkeiten finden und sich bewerben; Bewerbungsunterlagen ausfüllen, einreichen und überarbeiten; sich auf Vorstellungsgespräche vorbereiten, daran teilnehmen und nachfassen; Leistungen der Beschäftigung besprechen und Verhandlungen abschließen.
• Leistung in Arbeit/Beschäftigung: Arbeitsleistung einschließlich Fähigkeiten und Arbeitsweisen; Zeitmanagement; Beziehungen zu Kolleg:innen, Vorgesetzten und Kund:innen; Erstellung, Produktion und Vertrieb von Produkten und Dienstleistungen; Beginn, Fortführung und Abschluss von Arbeiten; Einhaltung der Regeln und Verfahren der Beschäftigung.
• Vorbereitung und Anpassung an den Ruhestand: Fähigkeiten bestimmen, Interessen und Fertigkeiten entwickeln und geeignete berufsbezogene Aktivitäten auswählen
• Erkundung ehrenamtlicher Tätigkeiten: Anliegen, Organisationen oder Gelegenheiten in der Gemeinschaft für unbezahlte „Arbeit“ bestimmen, passend zu Fähigkeiten, persönlichen Interessen, Ort und verfügbarer Zeit.
• Ehrenamtliche Mitarbeit: Unbezahlte „Arbeit“ zugunsten der gewählten Anliegen, Organisationen oder Einrichtungen leisten.

Spiel

„Jede organisierte oder spontane Aktivität, die Freude, Unterhaltung oder Vergnügen bereitet“ (Parham y Fazio, 1997, p. 252).

• Erkundung des Spiels: Geeignete Spielaktivitäten finden, darunter Erkundungsspiel, Übungsspiel, Fantasie- oder Als-ob-Spiel, Regelspiel, Konstruktionsspiel und Symbolspiel.
• Teilnahme am Spiel: Am Spiel teilnehmen; ein Gleichgewicht zwischen Spiel und anderen Betätigungsbereichen wahren; Spielzeug, Ausrüstung und Material angemessen beschaffen, nutzen und pflegen.

Freizeit

„Eine nicht verpflichtende, intrinsisch motivierte Aktivität, die in frei verfügbarer Zeit ausgeübt wird, also in Zeit, die nicht durch verpflichtende Betätigungen wie Arbeit, Selbstversorgung oder Schlaf gebunden ist“ (Parham y Fazio, 1997, p. 250).

• Erkundung der Freizeit: Interessen, Fähigkeiten, Gelegenheiten und geeignete Freizeitaktivitäten finden.
• Teilnahme an der Freizeit: Geeignete Freizeitaktivitäten planen und daran teilnehmen; ein Gleichgewicht zwischen Freizeit und anderen Betätigungsbereichen wahren; Ausrüstung und Material je nach Bedarf beschaffen, nutzen und pflegen.

Soziale Teilhabe

„Organisierte Verhaltensmuster, die für eine Person oder eine bestimmte Position innerhalb eines sozialen Systems charakteristisch sind und von ihr erwartet werden“ (Mosey, 1996, p. 340).

• Teilhabe an der Gemeinschaft: An Aktivitäten teilnehmen, die zu einer erfolgreichen Interaktion auf Gemeinschaftsebene führen (d. h. Viertel, Nachbarschaft, Organisationen, Arbeit, Schule).
• Teilhabe in der Familie: An „[Aktivitäten teilnehmen, die zu] einer erfolgreichen Interaktion in den geforderten und/oder gewünschten familiären Rollen führen“ (Mosey, 1996, p. 340).
• Teilhabe mit Gleichaltrigen und Freund:innen: An Aktivitäten unterschiedlicher Intimität teilnehmen, einschließlich gewünschter sexueller Aktivitäten.

NeuronUP behandelt die Rehabilitation der ATL operativ, aber deshalb nicht weniger ökologisch.

Ziel ist es, die Selbstständigkeit von Menschen mit Hirnschädigung zu steigern oder auf einem optimalen Niveau zu halten. NeuronUP verbindet die Merkmale von Ergotherapie und Neuropsychologie und analysiert die Aktivitäten dieser Bereiche umfassend, ohne die detaillierte Analyse der daran beteiligten neuropsychologischen Prozesse zu vernachlässigen. Ziel ist eine angemessene Einteilung der Komplexitätsstufen der Aufgaben. NeuronUP nähert sich der Rehabilitation der ATL operativ, aber deshalb nicht weniger ökologisch. Wir integrieren Alltagsgegenstände in Simulatoren, mit denen Menschen den Umgang mit Gegenständen und die dafür nötigen Abläufe trainieren. Die Simulatoren trainieren den Gebrauch von Alltagsgegenständen in einer digitalen Umgebung und ermöglichen so den Erwerb von Lösungsstrategien für einen realen Kontext. Die funktionelle Analyse der Abläufe, aus denen die Aktivitäten des täglichen Lebens bestehen, hat für uns Priorität.

Soziale Fähigkeiten

Nach Beauchamp & Anderson (2010) müssen soziale Fähigkeiten in einen umfassenden Rahmen eingebettet werden, der die neurobiologischen Grundlagen und soziokognitiven Fähigkeiten der sozialen Funktion sowie die inneren und äußeren Faktoren berücksichtigt, die diese Fähigkeiten modulieren. Soziale Fähigkeiten lassen sich als Umsetzung sozialer Kognition in einem sozialen Kontext verstehen. Es handelt sich dabei um Verhaltensweisen und Strategien, die eingesetzt werden, um wirksames Verhalten zu beginnen oder aufrechtzuerhalten.

Parsons & Mitchell (2002) unterscheiden zwei Hauptwege zur Förderung sozialer Fähigkeiten:

• Training strukturierter Verhaltenssets in einer Eins-zu-eins-Interaktion. Es ist sehr wirksam, um neue Verhaltensweisen oder Fähigkeiten zu vermitteln, doch mitunter lässt sich das Gelernte schwer auf neue Aufgaben übertragen.
• Intervention in der natürlichen Umgebung der Person, etwa zu Hause oder am Arbeitsplatz.

Ziel des Bereichs „Soziale Fähigkeiten“ in NeuronUP ist es, ein System zu entwickeln, das sich in verschiedene Kontexte integrieren lässt. Bisher haben wir uns auf Aspekte der sozialen Kognition konzentriert (eine Voraussetzung, um einige Aspekte sozialer Fähigkeiten zu trainieren). Wir bieten ein grundlegendes unmittelbares Feedback; künftig möchten wir es personalisieren und Konsequenzen aufzeigen können.

Soziale Fähigkeiten erfordern den Umgang mit Unsicherheit und Flexibilität im Training von Situationen. Eine ideale Aktivität zu sozialen Fähigkeiten würde das Feedback an die Antworten der Person anpassen.

Soziale Fähigkeiten hängen direkt mit der Lebensqualität zusammen, und die Behandlung muss umfassend sein. Deshalb müssen wir eine breite Palette von Kontexten bereitstellen, die vielfältige und abgestufte neuropsychologische Prozesse erfordern. Auf einen sozialen Kontext angewendet erfordern diese Prozesse im gesamten Gehirn verflochtene neuronale Mechanismen. Die in diesem Bereich zu behandelnden spezifischen Inhalte sind diejenigen, die nicht in anderen neuropsychologischen Prozessen der Plattform enthalten sind:

• Proxemische Aspekte der sozialen Interaktion.
• Paralinguistische Aspekte der Kommunikation.
• Komplexe soziale Kognition.
• Gesprächsaspekte wie angemessene Kommunikationsthemen.
• Verhaltenshemmung bei sozialen Ereignissen.
• Werkzeuge und Aktivitäten mit wechselnden Kontexten.
• Metakognitives Training in sozialen Situationen.

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