Intensive Therapien in der Neurorehabilitation: nur für motorische Funktionen?

Der Therapeut José López erläutert die Wirkung, die intensive Therapien auf die Erholung von Menschen nach einer Hirnschädigung haben.

Seit einigen Jahren wird die Wirkung intensiver Therapien auf die Erholung von Menschen nach einer Hirnschädigung zunehmend untersucht. Die Ergebnisse dieser Studien beginnen, das enorme Potenzial intensiver Therapien für die Genesung der Patienten zu zeigen – über das hinaus, was bisher mit anderen Behandlungsformen erreicht wurde.

Pioniere auf diesem Gebiet der intensiven Therapien sind Dr. Edward Taub und sein Team von der University of Alabama in Birmingham. Nach mehreren Jahren vorheriger Untersuchungen an Tiermodellen entwickelten sie in den 1990er-Jahren eine Behandlungstechnik, die als constraint-induced movement therapy (CIMT) bezeichnet wird: Taub_1994_Shaping.pdf

Die Gruppe um Dr. Taub entwickelte ein Trainingsprogramm, das unter vielen anderen Gesichtspunkten aufgrund der Zeit, die der Arbeit mit den Patienten gewidmet wurde, wegweisend war: In ihrem ersten Protokoll waren es konkret 6 Stunden täglich über drei aufeinanderfolgende Wochen.

Dr. Taub und sein Team waren von Anfang an davon überzeugt und wiesen dies später in aufeinanderfolgenden Studien nach, dass die von den Patienten geleistete Übungszeit erhöht werden muss, um ihre Rehabilitation zu optimieren und dauerhafte strukturelle Veränderungen im Gehirn zu erreichen. Natürlich ist nicht nur die Anzahl der täglich aufgewendeten Stunden wichtig, sondern auch der Inhalt dieser Stunden, obwohl ich mich in diesem Beitrag stärker auf den ersten Aspekt konzentrieren werde.

Wiederholung als Schlüssel zum Lernen

Auch aus Sicht der körperlichen Rehabilitation wurden in den vergangenen zwei Jahrzehnten weitere Interventionen entwickelt. Heute kommen Robotik und neue Technologien immer häufiger zum Einsatz, wobei zahlreiche Studien durchgeführt werden oder noch laufen. In diesem speziellen Bereich liegt die wichtigste Begründung für ihren Nutzen in der dadurch möglichen Steigerung des Übungsumfangs im Vergleich zu anderen Interventionen. Mit ihrer Hilfe lässt sich sowohl die Zeit erhöhen, die der Patient mit dem Training verbringt, als auch die Anzahl der Wiederholungen. Daher wird angenommen, dass Wiederholung einer der Schlüssel zum Lernen ist.

Auch wenn es stimmt, dass Wiederholung nicht der einzige wichtige Faktor zur Förderung des Lernens ist, besteht doch ein Konsens darüber, dass wir das, was wir lernen möchten, so häufig wie möglich üben müssen, um den Prozess zu beschleunigen, das Gelernte zu festigen oder bei der jeweiligen Aufgabe Meisterschaft zu erlangen.

Deshalb können wir auch ohne Studien oder systematische Übersichtsarbeiten Hunderte von Beispielen aus unserem Alltag finden, die uns zur gleichen Schlussfolgerung führen: ein Instrument lernen, eine Sprache lernen, eine Sportart lernen oder einfach lernen, uns nach der Geburt zu bewegen, gehen zu können oder angemessene motorische, kommunikative sowie Planungs- und Problemlösungsfähigkeiten zu entwickeln, um nur einige Beispiele zu nennen.

Wenn wir die Zeit, die Patienten für ihre Rehabilitation aufwenden, die Anzahl der von ihnen ausgeführten Bewegungswiederholungen sowie die kommunikativen Möglichkeiten oder Gelegenheiten zur Anwendung kognitiver Funktionen mit dem vergleichen, was notwendig oder sinnvoll wäre, erkennen wir eine enorme Lücke. Meiner Erfahrung nach – und auch die Studienergebnisse weisen zunehmend in diese Richtung – verbessern sich viele Patienten nicht, weil nicht ausreichend mit ihnen gearbeitet wird und das gesamte Potenzial ihres Gehirns nicht ausgeschöpft wird.

Intensität ist bei der Förderung kommunikativer Fähigkeiten wichtig

Ausgehend von der Rehabilitation motorischer Funktionen entwickelte dieselbe Forschungsgruppe um Dr. Taub unter Anwendung derselben Prinzipien von Intensität, Wiederholungen, Motivation, Verhaltenssteuerung usw. eine intensive Sprachtherapie, die sie als constraint-induced aphasia therapy (CIAT) bezeichneten: https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Auch diese Technik liefert durch Studien und ihre Anwendung bei zahlreichen Patienten sehr vielversprechende Ergebnisse und zeigt, dass Intensität auch bei der Förderung kommunikativer Fähigkeiten wichtig ist.

Die Wirkung von Bewegung auf kognitive Funktionen

In den vergangenen Jahren wurde auch die Wirkung von Bewegung auf kognitive Funktionen zunehmend untersucht. In dieser systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse aus dem Jahr 2017 wird die Wirkung von aerobem Training, Krafttraining, multimodalem Training und Tai-Chi auf verschiedene kognitive Funktionen beschrieben: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

Aerobes Training und Krafttraining sind beispielsweise Bestandteil vieler Programme für intensive Therapien. Über die möglichen Erklärungen dafür hinaus, warum körperliches Training die kognitiven Funktionen verbessert, sollten wir uns eine Frage stellen:

Wie viele Trainings sind rein körperlich oder rein kognitiv?

In Studien zu intensiven Therapien wie denen von Dr. Taub werden kognitive Aspekte vor und nach der Behandlung nicht erfasst. Ich bin jedoch sicher, dass wir bei vielen Patienten auch in dieser Hinsicht Veränderungen feststellen könnten, denn das letztendliche Ziel der Therapie von Dr. Taub und das, was in den Forschungsergebnissen nachgewiesen wurde, besteht darin, dass der Patient stärker an seinen Aktivitäten des täglichen Lebens teilnimmt. Und was sind Aktivitäten des täglichen Lebens letztlich anderes als ein Zusammenspiel der motorischen und kognitiven Fähigkeiten einer Person?

Der Einsatz intensiver Therapie bei der Rehabilitation kognitiver Funktionen in der Neurorehabilitation

Es gibt Studien zu intensiver kognitiver Verhaltenstherapie (cognitive behaviour therapy, CBT) bei Phobien, Zwangsstörungen und Angststörungen: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , aber ich habe nur wenig über den Einsatz intensiver Therapie bei der Rehabilitation kognitiver Funktionen in der Neurorehabilitation gefunden.

Ich spreche von kognitiven Funktionen in der Neurorehabilitation und nicht von Neuropsychologie, weil ich glaube, dass diese Funktionen nicht ausschließlich zur Neuropsychologie gehören, auch wenn diese Disziplin sie am intensivsten untersucht und bearbeitet. Ich bevorzuge die Bezeichnung von Ian H. Robertson und Susan M. Fitzpatrick in ihrer Veröffentlichung „The future of cognitive rehabilitation“: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , in der kognitive Rehabilitation als „eine strukturierte und geplante Erfahrung definiert wird, die aus dem Verständnis der Gehirnfunktion hervorgeht, kognitive Beeinträchtigungen und durch eine Krankheit oder Verletzung verursachte Gehirnprozesse verbessert und die Funktion im täglichen Leben optimiert“.

Ausgehend von dieser Definition können wir also davon ausgehen, dass wir bei jeder von uns durchgeführten Rehabilitationsaktivität an den kognitiven Funktionen arbeiten können, ohne zwischen körperlichen und kognitiven Therapien oder zwischen Bewegung und Kognition unterscheiden zu müssen. Daher beeinflussen alle intensiven Therapien, die aus dem „motorischen Bereich“ hervorgegangen sind, auch die Kognition. Diese Wirkung gezielter zu steuern, hängt lediglich von unserem Wissen darüber ab, wie Kognition funktioniert.

Die Technik der „constraint induced movement therapy“

In der bereits erwähnten Veröffentlichung „The future of cognitive rehabilitation“ nennen die Autoren die „constraint induced movement therapy“ von Dr. Taub als Beispiel für einen „kognitionsneurowissenschaftlichen Ansatz“, der die wichtigsten Kriterien der kognitiven Neurorehabilitation erfüllt:

• Methoden der kognitiven Neurorehabilitation sollten in detaillierten Protokollen mit oder ohne unterstützende Technologien dargestellt sein, damit sie in anderen Studien wiederholt werden können.
• Es sollte mindestens ein ausformuliertes theoretisches und empirisches Modell geben, das die Anwendung der betreffenden Methode oder Technik unterstützt.
• Eine wirksame kognitive Neurorehabilitation sollte in der Lage sein, Veränderungen der kognitiven Funktion und der Gehirnfunktion nachzuweisen, die mit einer oder mehreren bildgebenden oder verwandten Methoden gemessen wurden.
• Die kognitive Neurorehabilitation sollte in der Lage sein, ihre Wirkung auf die Aktivitäten des täglichen Lebens der Person nachzuweisen.

Ich glaube, dass jetzt der richtige Zeitpunkt gekommen ist, darüber nachzudenken, welchen Beitrag die kognitive Neurorehabilitation im Bereich der intensiven Therapien in der Neurorehabilitation leisten kann – einem zunehmend an Bedeutung gewinnenden Gebiet mit ersten sehr vielversprechenden Ergebnissen.

Dieser Beitrag würde sich aus meiner Sicht und Erfahrung darauf stützen, die Therapien stärker und besser zu integrieren und die Dichotomie zwischen Motorik und Kognition zu hinterfragen, um die Person als Ganzes zu behandeln und das Gehirn als komplexes System zu betrachten, das verschiedene Informationen integriert verarbeitet und ebenfalls durch das gemeinsame und koordinierte Zusammenspiel unterschiedlicher Systeme reagiert. Wenn das Gehirn auf diese Weise arbeitet, sollten auch wir Therapeuten uns ihm so weit wie möglich annähern.

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