Schizophrenie und Neurorehabilitation

Der klinische Psychologe und Neuropsychologieprofessor Feliz Inchausti stellt in diesem Artikel einen Ansatz zu Schizophrenie und Neurorehabilitation vor.

Die Intervention bei neurokognitiven Defiziten ist ein wesentliches Element in den aktuellen Programmen zur sozialpsychiatrischen Rehabilitation bei Störungen aus dem psychotischen Spektrum und insbesondere bei Schizophrenie (Gold, 2004). Zu den häufigsten neurokognitiven Defiziten bei Schizophrenie gehören eine Verlangsamung der Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Probleme in den Bereichen Aufmerksamkeit und Vigilanz, Arbeitsgedächtnis, verbales und visuelles Lernen, schlussfolgerndes Denken und Problemlösen (MATRICS-Konsens, 2005). Etwa 90 % der Patienten mit der Diagnose Schizophrenie weisen in mindestens einem dieser Bereiche eine klinisch signifikante Beeinträchtigung auf, 75 % in zwei Bereichen (Palmer et al., 1997). Aus diesem Grund wird Schizophrenie häufig als Störung bezeichnet, die eine generalisierte neurokognitive Dysfunktion verursacht (Schmidt, Mueller, & Roder, 2011).

Die neurokognitiven Defizite bei Schizophrenie sind besonders relevant, da sie sowohl querschnittlich als auch längsschnittlich mit der Fähigkeit zur Selbstversorgung, der sozialen Funktionsfähigkeit und der Beschäftigung korrelieren (Addington, Saeedi, & Addington, 2006; Brekke et al., 2007). So wurde beispielsweise festgestellt, dass Aufmerksamkeit und Vigilanz insbesondere mit der sozialen Funktionsfähigkeit zusammenhängen, Gedächtnis und verbales Lernen mit dem Grad der sozialen und beruflichen Unabhängigkeit, exekutive Funktionen mit dem Grad der Selbstständigkeit und die Verarbeitungsgeschwindigkeit mit der Arbeitsfähigkeit (Kurtz, Moberg, Gur, 2001). Darüber hinaus sind diese Defizite bessere Prädiktoren der Funktionsfähigkeit als die Positivsymptome der Schizophrenie (Green, Kern, Heaton, 2004) und können den klinischen Verlauf der Störung bestimmen. So können Gedächtnisprobleme – insbesondere des prospektiven Gedächtnisses – beispielsweise die Adhärenz an medikamentöse Behandlungen beeinträchtigen (z. B. nicht daran zu denken, wann und warum die Medikamente eingenommen werden müssen) und auch die Adhärenz an psychotherapeutische Behandlungen (Moritz et al., 2013). Aufmerksamkeits-, Denk- und Gedächtnisprobleme können wiederum die Fähigkeit einschränken, die in spezifischen Psychotherapien für Schizophrenie erworbenen Kenntnisse und Fertigkeiten zu verstehen und zu verinnerlichen, und dadurch die korrekte Übertragung der erlernten Fähigkeiten in den Alltag verhindern.

Die Ursachen dieser neurokognitiven Defizite sind vielfältig. Neben frühen (oder neuroentwicklungsbedingten) Defiziten, die sich häufig bereits vor dem Auftreten einer ersten psychotischen Episode zeigen (Bang et al., 2014; Corigliano et al., 2014), wirken sich auch Antriebsmangel, Apathie, ein Mangel an anregenden Umgebungen oder längere Krankenhausaufenthalte negativ auf die Neurokognition dieser Menschen aus (Moritz et al., 2015). Einige aktuelle Studien legen nahe, dass auch die Einnahme (konventioneller) Antipsychotika die Neurokognition beeinträchtigen könnte (Ho et al., 2011; Gassó et al., 2012). Obwohl die negativen Auswirkungen von Antipsychotika auf die Neurokognition eindeutig unerwünscht sind, gibt es Hinweise darauf, dass sie gerade der Mechanismus sein könnten, durch den Antipsychotika die Positivsymptome reduzieren (die Hypothese des „Default-Effekts“; Moritz et al., 2013). Konkret wurde vorgeschlagen, dass die Abnahme der Verarbeitungsgeschwindigkeit und die Zunahme des Zweifelns im Zusammenhang mit der Einnahme von Antipsychotika eine Voraussetzung dafür sein könnten, an den Positivsymptomen (Wahnvorstellungen und Halluzinationen) zu arbeiten.

Leider gibt es noch keine vollständig wirksamen Behandlungsmöglichkeiten, um neurokognitive Defizite rückgängig zu machen. Der Einsatz atypischer Neuroleptika zur Förderung der Neurokognition hat die geweckten Erwartungen nicht erfüllt (Davidson et al., 2009; Keefe Harvey, 2012), und die bisher empirisch am stärksten unterstützte Option ist die kognitive Remediationstherapie (auf Englisch CRT, Cognitive Remediation Therapy). Aktuelle Metaanalysen zeigen, dass CRT kleine bis moderate Effekte auf die Neurokognition hat (McGurk et al., 2007; Wykes et al., 2011). Die Auswirkungen der CRT auf die Positivsymptome sind jedoch weiterhin gering (Wykes et al., 2011), und eine Verbesserung der persönlichen, sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit der Personen, die diese Art von Intervention erhalten, konnte dadurch allein nicht erreicht werden (Piskulic et al., 2015). In jedem Fall scheint eine gute neurokognitive Funktionsfähigkeit eine „notwendige, aber nicht hinreichende Voraussetzung“ für eine gute psychosoziale Funktionsfähigkeit zu sein (Mehta et al., 2013). Daher ist es sinnvoll, die Aufmerksamkeit auf die neurokognitiven Prozesse zu richten, die der Art und Weise, wie wir uns im Alltag zurechtfinden, besonders spezifisch zugrunde liegen, um die aktuellen CRT-Programme zu verbessern. So deutete Eugen Bleuler (1911) bereits vor mehr als einem Jahrhundert in seinem bekannten Modell der 4 A (d. h. Störungen der Assoziationsfähigkeit, Affektivität, Autismus und Ambivalenz) an, dass auch andere psychische Prozesse jenseits der Symptome der Schizophrenie berücksichtigt werden müssten. Bleuler richtete seine Aufmerksamkeit insbesondere auf die Prozesse, durch die komplexe Vorstellungen über die eigene Person und andere Menschen gebildet und integriert werden. Aus neurofunktionaler Perspektive hat Donald Stuss (2011) ein Modell des Frontallappens und der exekutiven Funktionen vorgeschlagen, das in 4 große Gruppen mentaler Prozesse unterteilt ist.

Gruppen mentaler Prozesse:

• Die kognitiven exekutiven oder „höherstufigen“ Funktionen (d. h. Planung, Monitoring, Inhibition oder kognitive Flexibilität), die in den Regionen des dorsolateralen präfrontalen Kortex lokalisiert sind;
• Die Funktionen der emotionalen und behavioralen Selbstregulation, also die mentalen Prozesse, die Entscheidungen und Reaktionen in Gewinn- und Verlustsituationen zugrunde liegen, in denen Erfahrungen oder Umweltsignale nicht hilfreich sind und die in den Regionen des ventromedialen präfrontalen Kortex angesiedelt sind.

Beide Prozesse entsprechen der traditionellen Unterteilung der exekutiven Funktionen. Stuss fügt zwei weitere Gruppen hinzu:

• die möglicherweise stärker physiologischen mentalen Prozesse, die mit der Regulation des Aktivierungsniveaus oder Arousals zusammenhängen und Apathie, Antriebsmangel sowie den für Patienten mit Läsionen in den oberen frontomedialen Regionen – und für Patienten mit Psychosen – charakteristischen Motivationsmangel umfassen;
• und die metakognitiven Prozesse, die alles umfassen, was mit der Integration von Informationen aus allen vorherigen Ebenen, der eigenen Persönlichkeit, der Intersubjektivität und dem Selbstbewusstsein zu tun hat, um langfristig zielgerichtetes Verhalten in Gang zu setzen … und die vor allem in den frontopolaren Bereichen der rechten Hemisphäre lokalisiert sind.

Dieses Modell unterstreicht, dass es am wünschenswertesten wäre, wenn Programme zum Training höherer neurokognitiver Funktionen (Planung, kognitive Flexibilität …) und niedrigerer Funktionen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis …) höchstens ein Viertel der gesamten Interventionszeit einnehmen würden. Eine ganzheitliche Intervention sollte daher Programme zum Training der emotionalen und behavioralen Selbstregulation, der Strategien zur Aktivierung und Motivation sowie der Metakognition umfassen (Inchausti et al., im Druck).

Die Hypothesen von Bleuler und Stuss, zwischen denen ein Jahrhundert liegt, scheinen in der Notwendigkeit zusammenzulaufen, den metakognitiven oder integrativen Prozessen mehr Aufmerksamkeit zu schenken, also der Fähigkeit, integrierte Vorstellungen von sich selbst, anderen und der Welt zu bilden, um adaptiv zu reagieren. Eine integrierte Definition von Metakognition umfasst verwandte Konzepte wie soziale Kognition, mentalesis oder Theorie des Geistes und lässt sich, wie von Lysaker et al. (2005) vorgeschlagen, in 4 mentalen Fähigkeiten zusammenfassen.

Mentale Fähigkeiten:

• Die Selbstreflexivität oder Fähigkeit, über die eigenen mentalen Zustände nachzudenken;
• Die Differenzierung oder Fähigkeit, über die mentalen Zustände anderer nachzudenken;
• Die Dezentrierung oder Fähigkeit zu verstehen, dass man nicht das Zentrum der Welt ist und dass es unterschiedliche Arten gibt, die Realität zu verstehen;
• Die Bewältigung oder Fähigkeit, intersubjektive Informationen in umfassende Problemdefinitionen zu integrieren, die eine adaptive Reaktion ermöglichen.

Wenn wir uns bei Menschen mit Schizophrenie speziell auf diese Gruppe von Fähigkeiten konzentrieren, hebt die Literatur drei Schlüsselaspekte hervor: (1) Menschen mit Schizophrenie und Störungen aus ihrem Spektrum weisen deutliche Defizite in der Metakognition auf (Lysaker et al., 2011); (2) metakognitive Defizite sagen die tatsächliche psychosoziale Funktionsfähigkeit dieser Personengruppe noch signifikannter voraus (Lysaker et al., 2015); und (3) die Einbeziehung einer Form des metakognitiven Trainings in aktuelle psychologische Therapien, einschließlich CRT, für Schizophrenie und verwandte Störungen bietet potenziell erhebliche Vorteile (Jiang et al., 2016; de Jong et al., 2016).

Moritz et al. (2015) haben beispielsweise vor Kurzem eine CRT mit verstärkter Metakognition (auf Englisch Metacognition-augmented CRT) für ambulante Patienten mit Schizophrenie und Störungen aus ihrem Spektrum vorgeschlagen. Auf Grundlage einer vorherigen neuropsychologischen Untersuchung entwickelten diese Autoren ein personalisiertes neurokognitives Training. Als Kriterium für ein defizitäres Gebiet galt, dass der Nutzer bei Aufmerksamkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit, verbalem und visuellem Gedächtnis, schlussfolgerndem Denken und Problemlösen (also den Bereichen des MATRICS-Konsenses) eine Standardabweichung unter dem Mittelwert seiner Referenzgruppe lag. Die Aufgaben wurden außerdem speziell so gestaltet, dass die Patienten ihr Bewusstsein und ihre Reflexivität bei der Antwortgabe verbesserten und zwei metakognitive Verzerrungen reduzierten, die umfassend mit der Pathogenese der Positivsymptome der Schizophrenie in Verbindung gebracht wurden: den vorschnellen Schlussfolgerungen und dem übermäßigen Vertrauen in die eigene Antwort.

Zu diesem Zweck wurden die Nutzer nach jedem Item nach ihrem Vertrauen in die gegebene Antwort gefragt, also auf einer Skala von 1 bis 10, wie sicher sie waren, dass ihre Antwort richtig war. Falls die Antwort falsch war, weil der Nutzer sehr schnell geantwortet hatte (d. h. in weniger als der Hälfte der für das Item vorgesehenen Zeit) oder übermäßig zuversichtlich war (wenn die Person ihre Antwort mit mehr als 6 bewertete), wurden sie automatisch dazu ermutigt, sich mehr Zeit für die Bearbeitung des Items zu nehmen und/oder ihr Vertrauen in die abgegebene Antwort zu verringern.

Die klinisch relevantesten Ergebnisse dieser Studie waren, dass das CRT-Programm mit verstärkter Metakognition signifikante Verbesserungen bei beiden metakognitiven Verzerrungen bewirkte. Die Autoren schlussfolgern, dass diese Art von Aufgaben sehr nützlich sein kann, um die Fähigkeit dieser Patienten zu steigern, über ihre eigenen Antworten zu reflektieren – ein zweifellos wichtiges Element bei der psychologischen Arbeit mit den Positivsymptomen, insbesondere mit wahnbezogenen Symptomen.

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