Kognitive Therapie bei Schizophrenie: Programme zur Verbesserung der sozialen Wahrnehmung und des Emotionserkennens

Der Psychologe Carlos Rebolleda stellt in diesem Artikel mehrere Therapien zur kognitiven Behandlung der Schizophrenie vor.

Schizophrenie erfordert auch nach dem Abklingen der Symptome eine dauerhafte Behandlung. In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche Programme zur Behandlung der Defizite in der sozialen Kognition entwickelt, die bei Schizophrenie häufig auftreten und ihrerseits wissenschaftlich validiert wurden. In diesem Artikel zu diesem Thema werden einige davon vorgestellt.

Training der Affekterkennung

Laut Durá et al. (2008) ist das Training zur Affekterkennung (TAR) (Frommann et al., 2003; Wölwer et al., 2005) ein standardisiertes und computergestütztes Training zur Erkennung des Gesichtsausdrucks.  

Das Programm umfasst 3 Blöcke mit jeweils 4 Sitzungen, einer Dauer von etwa 45 Minuten pro Sitzung und insgesamt 12 Sitzungen. Die Arbeit erfolgt paarweise mit Patienten unter Anleitung des Psychotherapeuten. Die Aufgaben werden zunehmend schwieriger:

• Im ersten Block lernen die Patienten, die wichtigsten mimischen Merkmale der 6 Grundemotionen zu identifizieren und zu unterscheiden sowie verbal zu beschreiben. Die gestellte Frage lautet: „Welche Emotion drückt diese Person aus?“
• Im zweiten Block wird versucht, diese detaillierte Betrachtung des Affekts ausgehend von ersten Eindrücken, der nonverbalen Verarbeitung und der Verarbeitung von Gesichtsausdrücken mit geringer Intensität zunehmend in eine ganzheitliche Verarbeitung zu integrieren. Die Aufgabe lautet: „Ordnen Sie die Fotos nach der Intensität des Gesichtsausdrucks.“
• Der dritte Block umfasst zum einen die Verarbeitung nicht prototypischer und mehrdeutiger Affektausdrücke, die im Alltag häufig vorkommen, und zum anderen die Integration von Gesichtsausdrücken in den sozialen, verhaltensbezogenen und situativen Kontext. Ein Beispiel für eine Aufgabe in diesem Block ist die Beantwortung der Frage: „Welche dieser Personen hat gerade Blumen bekommen und denkt: Wie schön sie sind?“

Im gesamten Programm werden verschiedene Substitutionsstrategien (Wiederholung, fehlerfreies Lernen, unmittelbares Feedback) und Kompensationsstrategien (Abstraktion von Merkmalen, Verbalisierung, Selbstinstruktionen) eingesetzt. Die wichtigste kompensatorische Strategie ist die Verbalisierung des Gesichtsausdrucks anhand elementarer Gesten.

In einer aktuellen Studie stellten Vaskinn et al. (2019) fest, dass das Training der Affekterkennung Hinweise auf generalisierbare und langfristig anhaltende positive Effekte liefert. Sie betonen jedoch auch die Notwendigkeit einer zusätzlichen Behandlung zur Förderung der sozialen Kognition bei Schizophrenie, um Verbesserungen der psychosozialen Funktionsfähigkeit zu erreichen.

Training zum Umgang mit Emotionen

Laut Ruiz et al. (2006) ist das Emotion Management Training (EMT; Hodel et al., 1998) ein Programm, das Defizite in der Emotionswahrnehmung sowie deren Folgen für die soziale Anpassung und die Psychopathologie bewertet.

Es wird in kleinen Gruppen in drei Schritten durchgeführt:

• Im ersten Schritt werden Defizite in der Emotionswahrnehmung durch die schrittweise Bewertung des eigenen Ausdrucks und des Ausdrucks anderer behandelt.
• Im zweiten Schritt wird die mangelhafte soziale Anpassung durch das Abrufen der derzeit verwendeten Bewältigungsstrategien behandelt.
• Im dritten und letzten Schritt werden sowohl die soziale Anpassung als auch die geringe Stresstoleranz durch den Erwerb wirksamer Bewältigungsstrategien verbessert.

Die Teilnehmenden werden darin trainiert, die Ziele des Programms durch den Einsatz verhaltensbezogener Interventionen wie Rollenspielen oder praktischen Übungen zu erreichen.

Integrierte psychologische Therapie

Neben einem ersten Modul mit der Bezeichnung Kognitive Differenzierung umfasst sie vier weitere Module zur Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie und zur Verbesserung zwischenmenschlicher Kompetenzen.

Diese Module bestehen aus:

• Soziale Wahrnehmung: Ziel ist die Verbesserung der Wahrnehmungs- und Interpretationsfähigkeit des Patienten in sozialen Situationen; darauf wird später ausführlicher eingegangen.
• Verbale Kommunikation: Das Hauptziel besteht darin, den Austausch und die soziale Kommunikation zwischen den Gruppenmitgliedern anzuregen.
• Soziale Fertigkeiten: Dieses Modul dient der Verbesserung der zwischenmenschlichen Handlungskompetenz der Teilnehmenden. Die Arbeitsmethodik unterscheidet sich nicht von den traditionellen Interventionsverfahren, die in diesem Bereich entwickelt wurden.
• Lösung zwischenmenschlicher Probleme: Von den Teilnehmenden eingebrachte problematische Situationen werden offen und flexibel bearbeitet. Im Mittelpunkt stehen die Diskussion und Analyse dieser Situationen; außerdem kann Rollenspiel eingesetzt werden, um eine angemessene Reaktion auf die Situation zu entwickeln.

Das Modul zur sozialen Wahrnehmung

Laut Ruiz et al. (2006) steht von den fünf Modulen das zweite, sogenannte Modul zur sozialen Wahrnehmung, am engsten mit der sozialen Kognition in Verbindung, da es einen ihrer Bestandteile behandelt. Darin werden 40 Dias eingesetzt, die verschiedene soziale Situationen darstellen. Sie unterscheiden sich hinsichtlich des Grads der kognitiven Komplexität und der emotionalen Belastung des Inhalts. Zu Beginn werden die weniger komplexen Dias bearbeitet, die gewöhnlich emotional neutrale Inhalte aufweisen; im Verlauf der Therapie werden zunehmend komplexere Dias mit höherer emotionaler Belastung bearbeitet.

Das Modul ist in drei Phasen unterteilt:

• In der ersten Phase, der sogenannten Informationssammlung zum Dia, sollen die Teilnehmenden die auf dem projizierten Bild vorhandenen Elemente beschreiben. Zu den Aufgaben gehören: den Blick zu fokussieren, relevante Bildinhalte zu bearbeiten, auf Vergessenes aufmerksam zu machen und zusammenzufassen.
• In der zweiten Phase, der sogenannten Interpretation und Diskussion des Dias, geben die Teilnehmenden eine Erklärung zu den Inhalten des Dias ab. Jede Meinung muss unter Bezugnahme auf die in der ersten Phase gesammelten visuellen Informationen begründet werden. Anschließend wird diskutiert, welche Interpretation als am angemessensten oder wahrscheinlichsten erscheint. Die Aufgaben bestehen daher aus Interpretieren, Begründen der Interpretation und Diskutieren in der Gruppe.
• Schließlich gibt in der dritten Phase, der sogenannten Titelvergabe, jede teilnehmende Person einen kurzen Titel an, der das Wichtigste der im Bild beschriebenen Situation zusammenfasst. Anschließend wird erneut darüber diskutiert, welcher Titel am passendsten erscheint.

In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche Programme zur Behandlung der Defizite in der sozialen Kognition entwickelt, die bei Schizophrenie häufig auftreten und ihrerseits wissenschaftlich validiert wurden.

Integrierte neurokognitive Therapie für Patienten mit Schizophrenie

Laut Durá et al. (2008) funktioniert die Integrierte neurokognitive Therapie für Patienten mit Schizophrenie (INT) (Roder et al., 2007) ähnlich wie die Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder et al., 1996). Sie umfasst zwei große Module, eines zur Neurokognition und eines zur sozialen Kognition. Welche Interventionen aus den einzelnen Modulen ausgewählt werden, hängt von der individuellen durchgeführten Diagnostik ab. Mit dem Fortschreiten des Programms nehmen Schwierigkeit und emotionale Belastung zu, während die Strukturierung allmählich abnimmt. Im Unterschied zur IPT nimmt außerdem die Bedeutung der emotionalen Aktivierung und des Selbstbezugs schrittweise zu; dabei wird die Krankheitseinsicht als weiterer Bestandteil der sozialen Kognition berücksichtigt.

Mehrere aktuelle Studien haben die Wirksamkeit dieser Therapie untersucht (z. B. De Mare et al., 2018; Mueller et al., 2017; Mueller, Schmidt und Roder, 2015).

Therapie zur Verbesserung der Kognition

Der zweite Teil besteht aus der Cognitive Enhancement Therapy (CET) (Hogarty und Flesher, 1999; Hogarty et al., 2004), in der an verschiedenen Aspekten der sozialen Kognition gearbeitet wird. In diesem zweiten Interventionsabschnitt werden die Übungen in einem strukturierten Gruppenformat von eineinhalb Stunden pro Woche über einen Zeitraum von 55 bis 60 Wochen durchgeführt. Hinzu kommen sechs weitere Wochen, in denen die Struktur des Plans schrittweise zurückgenommen wird, um einen allmählichen Abschluss zu ermöglichen.

Das grundlegende Ziel ist die Entwicklung der kognitiven und metakognitiven Fähigkeiten, die für ein angemessenes Verständnis und einen angemessenen Umgang mit sozialen Situationen sowie mit den aus dem Alltag entstehenden Problemen erforderlich sind. Die Übungen umfassen Situationen aus dem tatsächlichen Leben der Patienten, die von ihnen als problematisch beschrieben werden. Jede Aktivität bietet mehrere Beteiligungsstufen, von der Beobachterrolle bis zur zentralen Beteiligung, sowie zahlreiche kognitive Ziele: von der Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit bis zur Entwicklung einer angemessenen Denkperspektive in sozialen Situationen. In dieser Trainingsphase wird die aktive Beteiligung des Patienten durch Hausaufgaben gefördert; deren Besprechung und Diskussion nimmt gewöhnlich den ersten Teil der Sitzung ein.

Unterschiede zwischen IPT und CET

Laut Ruiz et al. (2006) liegen einige Unterschiede zwischen IPT und CET in den Auswirkungen der Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie. Bei der IPT wird angenommen, dass die Behandlungseffekte stufenweise auftreten. Zunächst werden molekulare kognitive Prozesse trainiert, sodass diese anschließend den Erwerb molarer Fähigkeiten fördern können. Daher schreitet der Rehabilitationsprozess vom Training grundlegender kognitiver Prozesse bis hin zu konventionelleren sozialen Fertigkeiten und zur Lösung zwischenmenschlicher Probleme fort. Die CET ist dagegen weniger linear und stufenförmig. In kontrollierten Studien haben sich sowohl IPT als auch CET als wirksam bei der Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit erwiesen (Hogarty und Flesher, 1999; Spaulding et al., 1999).

Abschließend ist hervorzuheben, dass mehrere aktuelle Studien die Wirksamkeit der CET bestätigen (z. B. Eack et al., 2015, 2016; Keshavan et al., 2017).

Training der sozialen Kognition und Interaktion

Laut Durá et al. (2008) ist das Training der sozialen Kognition und Interaktion (SCIT) (Penn et al., 2005) neben der Integrierten neurokognitiven Therapie (INT) eines der jüngsten Programme zur Förderung der sozialen Kognition. Beide gelten derzeit als die umfassendsten Programme.

Das SCIT ist in drei Teile gegliedert, die jeweils aus mehreren Sitzungen und bestimmten zu bearbeitenden Konzepten bestehen. Während des gesamten Trainings werden in den Sitzungen zahlreiche Übungen durchgeführt und Aufgaben für die Zeit außerhalb der Sitzungen vorgeschlagen, um die Generalisierung zu erreichen. Die Teile sind:

• Der erste Teil heißt Emotionsverständnis und umfasst 6 Sitzungen. In diesen Sitzungen werden die Funktionsweise des Programms und die soziale Kognition erklärt, die Gruppenarbeitsbeziehung aufgebaut und die Rolle von Emotionen in sozialen Situationen besprochen.
• Der zweite Teil, der als Stil der sozialen Kognition bezeichnet wird, reicht von Sitzung 7 bis 13. Er zielt darauf ab, vorschnelles Schlussfolgern, den Attributionsstil, die Toleranz gegenüber Mehrdeutigkeit, die Unterscheidung zwischen Fakten und Annahmen sowie die Datensammlung zur Verbesserung dieser Unterscheidung zu trainieren.
• Der dritte Teil, Integration genannt, reicht von Sitzung 14 bis 18. Er soll die Festigung der Fertigkeiten und ihre Übertragung auf Probleme des Alltags durch Übungen fördern.

Unterschiede zwischen SCIT, IPT und CET

Laut Ruiz et al. (2006) bestehen Unterschiede zwischen SCIT, IPT und CET: Das erste Programm konzentriert sich auf die soziale Kognition, während IPT und CET umfassender angelegt sind, da sie auch die Rehabilitation anderer kognitiver Bereiche wie Aufmerksamkeit oder Gedächtnis einbeziehen. Daher dauern sie auch länger.

Hervorzuheben ist, dass zahlreiche aktuelle Studien weiterhin die Wirksamkeit dieser Intervention bestätigen (z. B. Gordon et al., 2018; Hasson-Ohayon et al., 2019; Voutilainen et al., 2016).

Abschließend ist anzumerken, dass dieses Programm von Lahera et al. (2013) für die spanische Bevölkerung adaptiert wurde.

Programme zur Behandlung von Defiziten in der sozialen Kognition

Im Folgenden werden Programme zur Behandlung der Defizite in der sozialen Kognition vorgestellt, die bei Schizophrenie häufig auftreten.

Programm zur kognitiven Rehabilitation bei Psychosen

Wie Ojeda et al. (2012) angeben, umfasst das Programm REHACOP (neuropsychologische Rehabilitation bei Psychosen) ebenfalls vier Module zur Intervention bei einigen Komponenten der sozialen Kognition. Diese Module heißen Emotionswahrnehmung, soziales Wissen, Theory of Mind und moralische Dilemmata.

Darüber hinaus haben aktuelle Untersuchungen signifikante Verbesserungen durch dieses Programm bei der Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie belegt (Peña et al., 2015, 2016).

Programm für emotionales Training

Der Zugang zu diesem Programm erfolgt über die Website www.e-motionaltraining.com; es wird vollständig am Computer durchgeführt.

Die ersten 4 Sitzungen (jeweils 1 Stunde) dienen der Erkennung von Gesichtsemotionen. Dieser Abschnitt umfasst einen Vorher- und Nachher-Test, Tutorials und Minispiele zur Skalierung, die mit Augen und Mund beginnen und schließlich Mikrotrainings des Ausdrucks beinhalten.

Die folgenden 8 Sitzungen (jeweils 1 Stunde) umfassen das Anschauen eines Zeichentrickfilms, in dem ein Paar seine Freunde zu einer Party nach Hause einlädt. Im Verlauf der Geschichte kommt es zwischen den Darstellern zu einer Fehlkommunikation, die verschiedene Emotionen und mentale Zustände wie Wut, Zuneigung, Wertschätzung und Eifersucht hervorruft. Nach jeder Szene wird der Nutzer gefragt, was geschehen ist, mit Fragen zur Theory of Mind (Interpretation von Ironie, Andeutungen, Fauxpas, zweitordentlichen Fehlüberzeugungen usw.), zur sozialen Wahrnehmung (Interpretation und Analyse der sozialen Situation anhand des visuellen Inhalts jeder Szene) und zum Attributionsstil sowie mit Kontrollfragen. Bei Fehlern zeigt das Spiel einen Hyperlink mit Informationen und metakognitiven Strategien an, die den Nutzern helfen sollen, die gesehene Szene zu verstehen.

Trainingsprogramm für soziale Kognition

Wie das vorherige Programm wird auch diese Intervention vollständig am Computer durchgeführt und ist über die Website www.proyectoscores.es zugänglich.

Es umfasst vier Module, die sich auf das Training der Emotionserkennung, der Theory of Mind und des Attributionsstils, der sozialen Wahrnehmung sowie auf die Personalisierung von Inhalten konzentrieren. Die ersten drei Module enthalten theoretische Inhalte und Übungen, die das in der Theorie Besprochene festigen. Das Programm umfasst insgesamt 28 Sitzungen.

Die vier Module zur Behandlung der sozialen Kognition bei Schizophrenie

Das Modul 1 dient der Arbeit an der Emotionsverarbeitung. Es umfasst neun Sitzungen, die sich auf das Erkennen der mimischen Merkmale konzentrieren, aus denen jede der sechs Grundemotionen besteht, auf die Analyse des Einflusses von Gedanken und äußeren Faktoren auf die jeweilige Emotion sowie auf die durch Emotionen ausgelösten Reaktionen. Außerdem liegt ein besonderer Schwerpunkt auf dem Umgang mit negativen Reaktionen; durch angenehme Aktivitäten soll das Auftreten positiver Emotionen gefördert werden.

Das Modul 2 konzentriert sich auf Theory of Mind und Attributionsstil. Es besteht aus zehn Sitzungen, die der Beschreibung des Konzepts der Theory of Mind, dem Verständnis von Sprache mit doppelter Bedeutung und dem angemessenen Umgang mit Informationen gewidmet sind, wobei Fehler wie vorschnelles Schlussfolgern vermieden werden sollen. Neben dem äußeren und inneren Attributionsstil werden die Attributionsstile beschrieben und mit möglichen wahnhaften oder verzerrten Vorstellungen in Verbindung gebracht; dabei wird versucht, dem Ansatz der kognitiven Therapie zum Umgang mit den Symptomen zu folgen.

Das Modul 3 konzentriert sich auf die soziale Wahrnehmung. Es umfasst vier Sitzungen, in denen die Konzepte sozialer Normen und Rollen eingeführt werden. Außerdem wird besonderer Wert auf die Bedeutung des Kontexts für die korrekte Interpretation sozialer Situationen gelegt; im Allgemeinen wird zwischen zwei Kontexten unterschieden: dem formellen und dem informellen.

Das Modul 4, das als Modul der „Personalisierung“ bezeichnet wird, umfasst fünf Sitzungen. Die Patienten werden darin angeleitet, alle bearbeiteten Inhalte auf persönliche Erfahrungen anzuwenden. Für seine Durchführung werden zehn Beispiele oder Fallvignetten verwendet.

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