Kognitive Rehabilitation bei Schizophrenie als Weg zur Reintegration

Anlässlich des Welttags der Schizophrenie stellt die Neuropsychologin Valeria Medina die wissenschaftliche Evidenz zur kognitiven Rehabilitation bei Schizophrenie als zentralem Baustein zur Förderung von Autonomie und Inklusion vor. 

Neuropsychologischer Ansatz bei Schizophrenie

Die Schizophrenie ist eine komplexe psychische Störung, die beeinflusst, wie eine Person denkt, die Realität interpretiert, mit anderen in Beziehung tritt und am Alltag teilnimmt (Strassnig et al., 2018). Obwohl sich die Behandlung häufig auf die Verringerung positiver Symptome wie Halluzinationen und/oder Wahnvorstellungen konzentriert, erfordert die funktionale Genesung auch die Berücksichtigung der Kognition, negativer Symptome, Autonomie, Stigmatisierung und sozialen Teilhabe (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). 

Viele Menschen mit Schizophrenie haben weiterhin Schwierigkeiten im Alltag, selbst wenn die psychotischen Symptome stabilisiert sind (Strassnig et al., 2018). Daher sollte die Behandlung die Reintegration fördern, verstanden als Wiedererlangung von Rollen, Beziehungen, bedeutsamen Aktivitäten und einer aktiven Position in der Gemeinschaft (Morin & Franck, 2017; Ye et al., 2023).

Die ganzheitliche Behandlung als Grundlage für die Wiedererlangung sozialer Teilhabe

Die Schizophrenie sollte nicht nur anhand ihrer Symptome verstanden werden, sondern auch anhand ihrer Auswirkungen auf Selbstständigkeit, soziale Teilhabe, berufliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität (Strassnig et al., 2018). Eine pharmakologische Behandlung kann Symptome stabilisieren, doch für die funktionale Genesung sind psychosoziale Interventionen erforderlich, die Kognition, negative Symptome, Barrieren und Stigmatisierung berücksichtigen (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). Über Behandlung zu sprechen bedeutet, über Reintegration zu sprechen: über die erneute Teilnahme an bedeutsamen Aktivitäten, die Wiedererlangung sozialer Rollen und den Aufbau einer möglichen Lebensperspektive (Morin & Franck, 2017).

Eine der großen Herausforderungen besteht darin, dass viele Menschen weiterhin funktionale Einschränkungen erleben, selbst wenn die positiven Symptome relativ gut kontrolliert sind (Strassnig et al., 2018). Diese Diskrepanz erklärt, warum die Rehabilitation Bestandteil der Standardbehandlung sein sollte und nicht als nachrangige Intervention betrachtet werden darf (Vita et al., 2021). Genesung kann nicht auf die Symptomfreiheit reduziert werden, denn viele Menschen definieren sie als die Möglichkeit, trotz bestimmter Schwierigkeiten ein wertvolles und sinnstiftendes Leben zu führen (Morin & Franck, 2017). Daher müssen sich die Interventionen sowohl an die Person als auch an ihr Umfeld richten und klinische Behandlung, kognitive Rehabilitation, familiäre Unterstützung, den Abbau von Stigmatisierung und reale Möglichkeiten zur Teilhabe an der Gemeinschaft miteinander verbinden (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Beeinträchtigte kognitive Funktionen bei Schizophrenie und ihre Auswirkungen auf den Alltag

Kognitive Schwierigkeiten sind charakteristisch für Schizophrenie und treten in verschiedenen Domänen auf, auch bei erstmaligen psychotischen Episoden (Gebreegziabhere et al., 2022; Tschentscher et al., 2023). Zu den am stärksten beeinträchtigten Funktionen gehören Verarbeitungsgeschwindigkeit, verbales Gedächtnis, Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, soziale Kognition, verbale Flüssigkeit und visuelles Gedächtnis (Gebreegziabhere et al., 2022). Diese Beeinträchtigungen stehen mit der Organisation von Aktivitäten, der Problemlösung, dem Gespräch, dem Lernen, der Arbeit und dem sozialen Alltag in Zusammenhang (Strassnig et al., 2018; Morin & Franck, 2017).

Die Verarbeitungsgeschwindigkeit beeinflusst, wie schnell eine Person Informationen aus ihrer Umgebung aufnimmt, organisiert und auf sie reagiert, während das verbale Gedächtnis und das Arbeitsgedächtnis entscheidend dafür sind, neue Informationen zu lernen, Termine zu behalten, einem Gespräch zu folgen oder ein Ziel aktiv aufrechtzuerhalten (Gebreegziabhere et al., 2022; Tschentscher et al., 2023). Exekutive Funktionen ermöglichen es, Schritte vorauszuplanen, Entscheidungen zu treffen und Fehler bei Aktivitäten des täglichen Lebens zu korrigieren, während die soziale Kognition die Interpretation von Emotionen, Absichten und sozialen Normen beeinflusst (Morin & Franck, 2017; Gebreegziabhere et al., 2022). Daher kann die Beeinträchtigung dieser Funktionen die soziale und berufliche Reintegration erschweren, selbst wenn sich andere Symptome gebessert haben (Morin & Franck, 2017; Strassnig et al., 2018).

Negative Symptome wie Apathie, Willenslosigkeit und eine verminderte soziale Motivation stehen in engem Zusammenhang mit der sozialen Funktionsfähigkeit. Selbst ein gering ausgeprägtes Niveau negativer Symptome kann mit sozialen Schwierigkeiten einhergehen, was darauf hindeutet, dass nicht erst schwere Krankheitsbilder abgewartet werden sollten, bevor eine Intervention erfolgt. Zugleich steht die Kognition stärker mit Alltagsaktivitäten und der beruflichen Leistungsfähigkeit in Verbindung, während negative Symptome offenbar besonderes Gewicht im sozialen Leben haben (Strassnig et al., 2018). Dieser Unterschied hilft bei der Entwicklung individualisierter Pläne mit kognitiver Intervention, motivationaler Unterstützung und Teilhabe an der Gemeinschaft (Morin & Franck, 2017).

Zugangsbarrieren, Stigmatisierung und Zugang zur Behandlung bei Schizophrenie

Die Reintegration hängt nicht ausschließlich von den individuellen Fähigkeiten ab, denn das Umfeld kann die Genesung erleichtern oder erschweren. Zugangsbarrieren, ein Mangel an spezialisierten Angeboten, soziale Isolation, Diskriminierung und Stigmatisierung können die mit Schizophrenie verbundene Behinderung verstärken. Aus einer menschenrechtsbasierten Perspektive entsteht Behinderung auch durch soziale Bedingungen, die Teilhabe verhindern (Asher et al., 2022). Deshalb bedeutet der Abbau von Barrieren, den Zugang zur Behandlung zu gewährleisten, die Therapietreue zu fördern, die Familie einzubeziehen, gemeinschaftliche Ressourcen zu mobilisieren und stigmatisierende Einstellungen zu bekämpfen (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Die von Asher et al. (2022) durchgeführte RISE-Studie zeigte, dass eine gemeindenahe Rehabilitation in Kombination mit gesundheitlicher Versorgung die Behinderung verringerte und Dimensionen wie soziale Teilhabe und soziale Interaktion bei Menschen mit Schizophrenie verbesserte. Das Modell umfasste Hausbesuche, Psychoedukation, Unterstützung der Therapietreue, Familienintervention und gemeinschaftliche Ressourcenmobilisierung und zeigte, dass Rehabilitation sowohl an der Person als auch an ihrem Umfeld ansetzt. 

Auch die Übersichtsarbeit von Ye et al. (2023) zeigte positive Auswirkungen gemeindenaher Rehabilitationsinterventionen auf Symptome und Funktionsfähigkeit, wobei die Heterogenität der Studien eine vorsichtige Interpretation der Ergebnisse erfordert. Diese Befunde unterstützen die Annahme, dass Reintegration Unterstützungsnetzwerke, zugängliche Angebote und reale Möglichkeiten zur Teilhabe erfordert (Asher et al., 2022; Morin & Franck, 2017).

• Stigmatisierung kann die Suche nach Hilfe verringern, die Therapietreue erschweren, berufliche Chancen einschränken und soziale Beziehungen beeinträchtigen. 
• Psychoedukation kann das Wissen über die Erkrankung verbessern, die Therapietreue fördern und Rückfälle reduzieren, wobei ihre direkte Wirkung auf die psychosoziale Funktionsfähigkeit variabler ist. 
• Familieninterventionen können ebenfalls Rückfälle reduzieren und die Funktionsfähigkeit unterstützen, insbesondere wenn sie dazu beitragen, die familiäre Belastung zu verringern und das Verständnis der Störung zu verbessern (Morin & Franck, 2017).

Daher muss der Abbau von Barrieren Bildung, Unterstützung der Familie und Maßnahmen zur Sensibilisierung der Gemeinschaft umfassen, um Vorurteile zu verringern und Teilhabemöglichkeiten zu eröffnen (Asher et al., 2022; Morin & Franck, 2017).

Kognitive Rehabilitation zur Reintegration bei Schizophrenie

Die kognitive Rehabilitation oder kognitive Remediation ist eine Intervention auf der Grundlage eines kognitiven Trainings, die darauf abzielt, Prozesse wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis, exekutive Funktionen, soziale Kognition und Metakognition zu verbessern, damit die Effekte nachhaltig sind und sich auf den Alltag übertragen (Vita et al., 2021; Morin & Franck, 2017). Die metaanalytische Evidenz zeigt kleine bis moderate Verbesserungen in verschiedenen kognitiven Domänen sowie positive Effekte auf die Funktionsfähigkeit (Lejeune et al., 2021; Vita et al., 2021). Diese Effekte sind für die Reintegration bedeutsam, denn eine Verbesserung der Kognition bedeutet nicht nur, in einem Test besser abzuschneiden, sondern auch, besser Fähigkeiten zu erlernen, Routinen aufrechtzuerhalten, an bedeutsamen Aktivitäten teilzunehmen und stärker von psychosozialen Rehabilitationsprogrammen zu profitieren (Vita et al., 2021; Morin & Franck, 2017).d

Die Wirksamkeit der kognitiven Intervention scheint zuzunehmen, wenn sie von einer geschulten Therapeutin oder einem geschulten Therapeuten begleitet wird, die strukturierte Entwicklung kognitiver Strategien umfasst und in psychiatrische Rehabilitationsprogramme integriert ist (Vita et al., 2021). Lejeune et al. (2021) stellten fest, dass Programme mit Bridging-Gruppen, die darauf ausgerichtet sind, erlernte Fähigkeiten mit dem Alltag zu verknüpfen, größere Effekte auf die globale Kognition und das verbale Gedächtnis erzielten. Dieselbe Logik zeigt sich bei Vita et al. (2024): Die funktionalen Effekte waren bei einer Übertragung in die reale Welt, der Integration in die Rehabilitation, einer längeren Dauer und einem Gruppenformat größer. Dies ist für die Reintegration relevant, da das Training einer kognitiven Funktion ohne Arbeit an ihrer Anwendung im Alltag die funktionalen Auswirkungen der Behandlung begrenzen kann (Vita et al., 2024; Lejeune et al., 2021).

Die neuropsychologische Untersuchung ermöglicht es, das kognitive Profil zu erfassen, Stärken zu identifizieren und Strategien an die Bedürfnisse jeder Person anzupassen (Morin & Franck, 2017; Tschentscher et al., 2023). Diese Untersuchung ist wichtig, weil Beeinträchtigungen bereits in frühen Krankheitsphasen auftreten und im Krankheitsverlauf tendenziell bestehen bleiben; eine frühzeitige Erkennung kann daher gezieltere Interventionen ermöglichen (Tschentscher et al., 2023). Die kognitive Intervention kann restaurativ erfolgen, durch wiederholtes Üben von Aufgaben, und kompensatorisch, durch Strategien zur Organisation von Informationen, Vereinfachung von Aufgaben, Nutzung externer Hilfen und Anpassung des Umfelds (Tschentscher et al., 2023; Morin & Franck, 2017). Diese Strategien erleichtern die Therapietreue, die Autonomie, die Zeitorganisation und die Teilnahme an rehabilitativen, Bildungs- oder Arbeitsaktivitäten (Vita et al., 2021; Vita et al., 2024).

Die Nachhaltigkeit der Effekte ist ebenfalls ein Argument dafür, die kognitive Intervention in psychiatrische Versorgungsangebote zu integrieren, da sich Verbesserungen der globalen Kognition und der globalen Funktionsfähigkeit bei Nachuntersuchungen aufrechterhalten können (Vita et al., 2024). Außerdem können funktionale Effekte Zeit benötigen, um sichtbar zu werden, da sich die Übertragung einer kognitiven Verbesserung auf Aktivitäten in der Gemeinschaft, im sozialen Umfeld oder im Arbeitsleben nicht unbedingt unmittelbar vollzieht (Vita et al., 2024). 

Die aktuelle Evidenz deutet zudem darauf hin, dass kognitive Remediation negative Symptome beeinflussen kann, wobei dieser Effekt je nach Programmtyp und untersuchter Population vorsichtig zu interpretieren ist (Zhang et al., 2025; Lejeune et al., 2021). In einer Studie mit männlichen, längerfristig stationär behandelten Patienten verbesserte eine computergestützte kognitive Therapie die Kognition, negative Symptome und GDNF-Spiegel; die Verbesserung beim Erinnern von Wortlisten war mit einer Verringerung negativer Symptome verbunden (Zhang et al., 2025). Aus klinischer Sicht unterstreichen diese Ergebnisse die Notwendigkeit, Kognition, Motivation und Funktionsfähigkeit nicht getrennt zu betrachten, da kognitive Verbesserungen die Teilhabe fördern können, wenn sie mit bedeutsamen Zielen und rehabilitativer Unterstützung verbunden werden (Morin & Franck, 2017; Vita et al., 2024).

Rehabilitation zur Reintegration: ein Schlüssel bei Schizophrenie

Rehabilitation sollte als Weg zur Verringerung von Behinderung, zur Förderung von Autonomie und zur Unterstützung der Inklusion verstanden werden und nicht als Angebot, das chronischen Fällen oder besonders komplexen Verläufen vorbehalten ist (Vita et al., 2021; Asher et al., 2022). Die Evidenz zeigt, dass kognitive Remediation einer großen Bandbreite von Menschen mit Schizophrenie zugutekommen kann, auch Personen mit stärkerer klinischer Beeinträchtigung oder niedrigerem Bildungsniveau. Eine Beschränkung auf stark ausgewählte Profile kann daher bestehende Zugangsungleichheiten vergrößern (Vita et al., 2021). Die gemeindenahe Rehabilitation zeigt, dass sich die Unterstützung nicht nur auf die Behandlungssituation konzentrieren darf, da der Alltag in der Familie, im Wohnviertel, am Arbeitsplatz und in sozialen Netzwerken stattfindet (Asher et al., 2022; Ye et al., 2023).

Die Reintegration von Menschen mit Schizophrenie erfordert die Kombination aus pharmakologischer Behandlung, neuropsychologischer Intervention, Psychoedukation, familiärer Unterstützung, Training von Fertigkeiten, Abbau von Stigmatisierung und echten Teilhabemöglichkeiten (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022). Die kognitive Intervention bildet einen zentralen Baustein, weil sie Prozesse stärkt, die Autonomie, Lernen und Anpassung an das Umfeld unterstützen (Gebreegziabhere et al., 2022; Vita et al., 2024). Ihr größtes Potenzial zeigt sich jedoch, wenn sie nicht beim Training am Schreibtisch stehen bleibt, sondern mit Lebenszielen, Aktivitäten in der Gemeinschaft und auf Genesung ausgerichteten Rehabilitationsprogrammen verbunden wird. Schizophrenie zu behandeln bedeutet nicht nur, Symptome zu verringern, sondern klinische, kognitive und soziale Bedingungen zu schaffen, damit die Person wieder eine aktive Rolle in ihrem Leben einnehmen kann (Morin & Franck, 2017; Asher et al., 2022).

Die Zukunft der kognitiven Rehabilitation bei Schizophrenie für die Reintegration

Die ausgewertete Evidenz ermöglicht es, Schizophrenie als Erkrankung zu verstehen, die eine umfassende und auf die funktionale Genesung ausgerichtete Antwort erfordert. Kognitive Beeinträchtigungen, negative Symptome, Stigmatisierung und Barrieren im Umfeld können Autonomie und Teilhabe einschränken. Deshalb muss die Behandlung Interventionen umfassen, die auf diese Faktoren einwirken und nicht nur auf die psychotische Symptomatik (Strassnig et al., 2018; Asher et al., 2022).

Kognitive und neuropsychologische Rehabilitation fördert die Reintegration, weil sie Prozesse stärkt, die für Lernen, Organisation, Beziehungen und die Teilnahme an bedeutsamen Aktivitäten erforderlich sind. Gleichzeitig nimmt ihre Wirkung zu, wenn sie mit Rehabilitationsprogrammen, familiärer Unterstützung, Psychoedukation und Möglichkeiten zur Anwendung im Alltag verbunden wird. Daher sind der Abbau von Barrieren, die Verringerung von Stigmatisierung und die Sicherstellung von Rehabilitation notwendige Voraussetzungen für die Wiedererlangung von Teilhabe, Autonomie und sozialer Zugehörigkeit.

Literaturverzeichnis

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