Клиническая нейропсихология в нейрохирургии детской эпилепсии

По случаю Международного дня эпилепсии студент-психолог Кристиан Франсиско Льебанас Вега рассказывает в этой статье о клинической нейропсихологии в нейрохирургии детской эпилепсии. В частности, он объясняет, что такое эпилепсия, какие бывают её типы и причины, каковы стадии эпилептического приступа и какие эпилептические синдромы связаны с когнитивными проявлениями. Кроме того, Льебанас подчёркивает важность нейропсихологической оценки и нейрореабилитации у пациентов с эпилепсией

Определение эпилепсии и клинические аспекты

Эпилепсия, как и другие расстройства нейроразвития, не является единой патологической сущностью: хотя отличительным признаком эпилепсии служат повторяющиеся приступы, у значительной части детей и подростков она связана с интеллектуальными, когнитивными и поведенческими нарушениями.

Приступ, эпилепсия и эпилептический синдром

Общий знаменатель эпилепсии — приступы. Согласно Международной противоэпилептической лиге (далее — ILAE), приступ определяется как «преходящее появление признаков или симптомов, обусловленное чрезмерной или синхронной нейронной активностью мозга».

Типы эпилептических приступов

Различают два основных типа эпилептических приступов:

1. Фокальный приступ

Локальная возбудимость коркового или подкоркового происхождения, возникающая в сетях, ограниченных одним полушарием, которая может быть более локализованной или распространённой.

Формы проявления

При этом типе приступов сознание может быть сохранено или нарушено, а проявления бывают разными:

• Начало с моторными признаками: возможны двигательные автоматизмы. Различают разные типы приступов, например:
  • атонические,
  • клонические,
  • гиперкинетические,
  • миоклонические,
  • тонические.
  • Немоторное начало (вегетативные).

• Возможны проявления со стороны вегетативной функции, такие как потливость, изменение температуры, обильное слюноотделение и т. д.
• Сенсорные: покалывание, ощущение тепла или холода, сильные запахи, зрительные нарушения или боль.
• Когнитивные: трудности с речью или с какой-либо конкретной когнитивной функцией (афазия, апраксия или игнорирование)
• Нарушения памяти, ощущение дежавю, навязчивые мысли, галлюцинации и др.
• Эмоциональные: интенсивные реакции, не связанные с ситуацией, страх, агрессивность, плач, резкие перепады (смех — плач) и т. д.

2. Генерализованный приступ

Диффузно охватывает всю кору. Такие приступы возникают в какой-либо точке билатерально распределённых нейронных сетей и быстро распространяются. Эти билатеральные сети могут включать корковые и подкорковые структуры и быть асимметричными (Berg et al., 2017).

Они могут проявляться как:

• Моторные: тонико-клонические (тонические и клонические), миоклонические, миоклонико-тонико-клонические, миоклонико-атонические,
• Немоторные: (абсансы): типичные или атипичные, миоклонические абсансы или абсансы с миоклонией век.

Если приступ длится более 60 минут и не купируется лекарствами, его расценивают как рефрактерный эпилептический статус. По данным ILAE (2017), это состояние может иметь долгосрочные последствия, включая повреждение или гибель нейронов и нарушение нейронных сетей в зависимости от типа и продолжительности судорог.

Не все приступы являются эпилептическими: существует множество обстоятельств, способных вызвать острые неэпилептические приступы. Умение распознавать эпилептическую семиологию так же важно, как и неэпилептическую. К последним относятся неэпилептические пароксизмальные расстройства — дисфункция мозга, обусловленная механизмами, отличными от механизмов эпилептических приступов. Эти механизмы могут быть:

• аноксическими (аффективно-респираторные приступы),
• связанными со сном (ночные страхи),
• психическими (приступы тревоги),
• стереотипные движения,
• патологические мышечные сокращения,
• мышечные спазмы,
• и т. д.

Эпилепсия определяется как заболевание головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к возникновению эпилептических приступов и имеющее нейробиологические, когнитивные, психологические и социальные последствия.

Концептуально эпилепсия имеет место, когда у пациента был хотя бы один неспровоцированный приступ и высока вероятность появления нового. В связи с этим в 2014 году ILAE предложила практическое клиническое определение эпилепсии, которое используется в настоящее время.

Что такое эпилепсия? Обстоятельства, при которых диагностируется эпилепсия

1. Не менее двух неспровоцированных приступов (или рефлекторных) с интервалом более 24 часов;
2. один неспровоцированный приступ (или рефлекторный) и вероятность новых приступов в течение последующих 10 лет, сопоставимая с общим риском рецидива (не менее 60 %) после двух неспровоцированных приступов;
3. диагноз эпилептического синдрома.

Стадии эпилептического приступа

Каждый эпилептический эпизод обычно включает 3 стадии, которые необходимо знать и уметь распознавать: предприступную, начало приступа и постприступную.

1. Предприступная фаза

В этой фазе действуют провоцирующие или способствующие приступу факторы: лихорадка, перевозбуждение, недосыпание и т. д. Нужно научиться распознавать, какие стимулы способствуют приступам у каждого пациента, чтобы по возможности избегать их или сводить к минимуму.

Иногда пусковыми факторами приступа становятся стимулы окружающей среды, например определённые световые раздражители, резкие или неожиданные звуки. В некоторых более тяжёлых случаях, например при эпилептических энцефалопатиях и энцефалопатиях развития, приступ может спровоцировать сенсорная стимуляция. При энцефалопатиях, протекающих с двигательными нарушениями, приступы иногда возникают, когда пациент пытается совершить произвольное движение.

2. Начало приступа

Возникают клинические проявления, характерные для каждого типа приступа. Наиболее заметны обычно генерализованные тонико-клонические приступы, но бывают и более тонкие, например миоклонии век.

3. Постприступная фаза

Постприступная, или постиктальная, фаза также имеет клинические проявления: головная боль, сонливость, мышечная слабость и т. д.

Эпилептический синдром определяется как «характерный набор клинических и ЭЭГ-признаков, часто подкреплённый специфическими этиологическими данными» (структурными, генетическими, метаболическими, иммунными и инфекционными).

Он часто имеет прогностическое или терапевтическое значение и нередко зависит от возраста: как правило, такие синдромы начинаются в определённом возрасте, а в некоторых случаях могут и проходить в определённом возрасте.

Многие синдромы тесно связаны с рядом специфических интеллектуальных, психиатрических и других коморбидных состояний, тогда как для других синдромов характерным признаком является их отсутствие.

Эпилептические синдромы в зависимости от возраста начала

Традиционно эпилептические синдромы группируют по возрасту начала. ILAE отдельно описывает:

1. синдромы с началом у новорождённых и младенцев (до 2 лет);
2. синдромы с началом в детстве;
3. синдромы, которые могут начинаться в разном возрасте (то есть как у детей, так и у взрослых).

Когда эпилепсия возникает в период, когда нервная система ещё развивается, появляются проявления неврологического заболевания детского возраста, соответствующие расстройству нейроразвития.

Существуют эпидемиологические, анатомические, логические и патофизиологические основания утверждать, что эпилепсия у детей и подростков является расстройством нейроразвития. Но прежде всего есть причины, связанные с самим нейроразвитием: незрелый мозг гипервозбудим, его свойства меняются по мере созревания и определяют появление эпилептических синдромов, специфичных для возраста (Mas Salguero, 2020).

Причины эпилепсии

В 2017 году ILAE призвала классифицировать эпилепсию по причине и в контексте сопутствующих состояний, таких как расстройства нейроразвития, чтобы добиться оптимального контроля над судорогами и улучшить качество жизни. Хотя причины эпилепсии в детском и подростковом возрасте весьма разнообразны, можно выделить три большие группы:

1. Эпилепсия, обусловленная повреждением

Вызвана любым фактором, наносящим мозгу необратимый ущерб: поражения, связанные с недоношенностью, инфекции, пороки развития, травмы, гипоксия и т. д.

2. Эпилепсия генетического происхождения

В большинстве случаев обусловлена мутацией de novo (например, синдром Драве), иногда имеет явно наследственный характер (например, доброкачественные семейные неонатальные судороги),

Приступы, вызывающие эпилептогенные поражения. Это острые воспалительные энцефалопатии, приводящие к эпилептическому статусу, синдром гемиконвульсии-гемиплегии (IHHS) или эпилептическая энцефалопатия, индуцированная лихорадкой (FIRES), причина которой неизвестна.

Все они нарушают нормальную работу мозга и создают состояние повышенной возбудимости, которое за счёт различных механизмов способствует появлению разных типов приступов.

Клинические проявления в зависимости от типа приступа

Крайне важно уметь выявлять и распознавать наиболее частую семиологию различных типов приступов: это поможет составить клиническую картину эпилепсии каждого пациента, что будет очень полезно при разработке программы вмешательства или профилактики.

Иногда клинические проявления очень слабо выражены, поэтому рекомендуется просить родственников подробно описывать эпизоды и по возможности записывать их на видео. В зависимости от локализации приступов наблюдаются разные клинические проявления.

Ниже приведены некоторые клинические проявления, наиболее часто встречающиеся у детей.

1. Фокальные височные приступы

Медиальные височные

У пациентов могут наблюдаться восходящий эпигастральный дискомфорт (описываемый как жжение «под ложечкой»), усиление или появление слюнотечения, отрыжка, бледность, покраснение лица, задержка дыхания, расширение зрачков, страх, паника, обонятельные или вкусовые галлюцинации.

Неокортикальные височные

Наиболее частая симптоматика в детском возрасте — автоматизмы (причмокивание, жевание или глотание, гримасы, улыбка, более выраженная на одной стороне лица, и т. д.) и взгляд с видимым временным отсутствием.

Во время автоматизма пациент находится в состоянии амнезии, хотя может вести себя как находящийся в сознании, но растерянный человек. Средняя продолжительность — 1–2 минуты.

Ощущения страха и странности также являются частыми клиническими проявлениями в детском возрасте (Etchepareborda, 1999).

2. Фокальные лобные приступы

Дорсолатеральная зона

• Разряды в переднем отделе дорсолатеральной поверхности лобной доли: вызывают генерализованные тонико-клонические приступы с быстрым распространением кзади, аномальными движениями глаз и потерей сознания. Электрическая активность быстро распространяется в задние области.
• Разряды в промежуточной зоне дорсолатеральной поверхности: вызывают сложные парциальные судорожные приступы.
• Если электрический разряд локализуется в популяции нейронов непосредственно кпереди от роландовой борозды, он вызывает приступы с двигательными симптомами, которые распространяются в соответствии с соматотопической организацией этой зоны мозга (например, начинаются с пальца руки и распространяются на всю конечность), — так называемые джексоновские приступы без нарушения сознания.
• Если электрический разряд возникает в так называемой оперкулярной области лобной доли: развиваются жевательные, глотательные приступы, обильное слюноотделение, дизартрия и парциальные двигательные признаки на лице без потери сознания.

Медиальная зона

• Если разряд возникает в дополнительной моторной области, обычно наблюдается поворот головы и глаз в противоположную сторону, одновременно сопровождающийся поворотом туловища в ту же сторону, тоническим напряжением контралатеральной руки и дизартрией (Palacios y Clavijo-Prado, 2016).
• Когда электрический разряд затрагивает поясную или перикаллёзную область, проявлениями служат: бимануальные движения, движения ногами, кратковременные абсансы, беспричинный смех или плач, приступы ужаса, ярости и вегетативные признаки (тахикардия, тахипноэ, расширение зрачков) (Etchepareborda, 1999).

Базальная зона

• Когда разряды возникают в базальной, или орбитальной, зоне лобной доли, появляются жестовые автоматизмы, тонические и клонические движения всех четырёх конечностей, обонятельные галлюцинации, вегетативные признаки (тахикардия, тахипноэ, мидриаз) и внезапные падения. (Etchepareborda, 1999).

3. Абсансы

Это разновидность генерализованной эпилепсии.

Типичные абсансы представляют собой кратковременное отключение от окружающего с резким началом и окончанием. Иногда они сопровождаются двигательными проявлениями, например движениями рта или глаз.

Атипичные абсансы представляют собой отключение от окружающего с более постепенным началом и окончанием и большей продолжительностью. Пациенты обычно не помнят о произошедшем.

При некоторых типах абсансов кажется, что пациент находится в сознании, иногда он даже может что-то произносить. Бывают абсансы, которые возникают при выполнении определённой деятельности, например чтения или письма (Alonso, 2020).

Такие приступы обычно снижают когнитивную продуктивность пациента, особенно если случаются очень часто: пациенты возвращаются к заданию растерянными, без цели, что сказывается на результате. Семья и школа часто их не замечают, а они существенно влияют на обучение. Иногда их ошибочно диагностируют как СДВГ или расстройство обучения.

4. Инфантильные эпилептические спазмы

Это редкий тип приступов. Без своевременного лечения возможна остановка нейроразвития и даже регресс.

Возникают спазмы, характеризующиеся кивком головы, подъёмом и разгибанием верхних и нижних конечностей, выгибанием спины, наклоном вперёд в поясе и подтягиванием коленей в положении лёжа. Они также могут проявляться менее заметно — едва уловимыми кивками головы, лёгким отклонением глаз и т. д.

Важно не путать их с младенческими коликами, усиленным рефлексом Моро, доброкачественными миоклониями сна и др. (Alonso, 2020).

Это лишь некоторые клинические проявления эпилептических приступов; возможны и многие другие, отличающиеся по форме и частоте от описанных. Следует отметить, что у новорождённых и младенцев приступы иногда бывают более тонкими или их можно спутать с неэпилептическими пароксизмальными событиями (описанными выше), поэтому при любых сомнениях всегда необходимо исключать эпилептиформную патологию.

Эпилептические синдромы, связанные с когнитивными проявлениями

Ниже мы кратко опишем некоторые эпилептические синдромы, протекающие с энцефалопатией.

1. Синдром Веста

Эпилептическая энцефалопатия, характеризующаяся инфантильными спазмами, гипсаритмией (энцефалографический паттерн) и остановкой нейроразвития во всех областях. Нейропсихологический профиль пациентов различается: встречаются пациенты с незначительными нарушениями и пациенты с выраженными нарушениями. Симптоматические случаи, то есть с известной причиной, имеют худший прогноз, чем случаи с неизвестной причиной. (Fundacion Sindrome de West, 2011).

2. Синдром Леннокса — Гасто

Клинические проявления этого синдрома — тонические приступы, преобладающие во сне, атонические приступы, атипичные абсансы и прогрессирующее нейропсихологическое снижение. Чем позже начинаются приступы и чем менее отягощён анамнез, тем лучше ответ на лечение и прогноз в отношении когнитивного развития.

Обычно отмечается резистентность к лечению, требующая фармакологической политерапии, что ещё больше усугубляет когнитивную симптоматику. (Fundacion Sindrome de West, 2011)

3. Синдром Драве

Это редкий эпилептический синдром, характеризующийся 3 фазами развития:

Эпидемиология эпилепсии и физиология развивающегося мозга

Заболеваемость эпилепсией в зависимости от возраста описывается U-образной кривой (изображение «Заболеваемость эпилепсией») с максимальными значениями в первые десять лет жизни, затем она стабилизируется и вновь возрастает в пожилом возрасте.

Чем младше ребёнок, тем выше заболеваемость детской эпилепсией. Эпилепсия не только нарушает рост мозга, задерживая появление соответствующего адаптивного поведения, но и вероятность её возникновения на фоне расстройства нейроразвития значительно выше, чем в общей популяции, и это очень важно. Сочетание эпилептических синдромов с каким-либо расстройством нейроразвития встречается очень часто.

Эпилептические энцефалопатии возникают в раннем возрасте и характеризуются электроэнцефалограммой с аномальными и некупируемыми электрическими разрядами, которые связаны с прогрессирующей неврологической дисфункцией, существенно влияющей на нейроразвитие, так что появляются стойкие нарушения моторики, когнитивных функций и социального поведения, характерные для различных расстройств нейроразвития.

С другой стороны, другие состояния, протекающие с расстройством нейроразвития (например, синдром Ретта, синдром ломкой X-хромосомы, трисомия 21 или туберозный склероз и многие другие), сопряжены с высоким риском эпилепсии, которая, в свою очередь, ухудшает прогноз основного заболевания.

То, что эпилепсия чаще дебютирует в крайних возрастных периодах, не случайно. Скорее всего, это тесно связано с процессами развития мозга в детстве и его дегенерации в старости (формирование связей в период роста и их разрушение в старости).

Однако, хотя нарушаемые синаптические механизмы одни и те же в обоих крайних периодах жизни, результаты различаются.

Эпилепсия в детском возрасте встречается чаще, её типы и синдромы более разнообразны, а патофизиологические механизмы тесно связаны с ростом мозга.

Этап нейроразвития определяет анатомию и физиологию мозга и, следовательно, характеристики судорожных приступов.

Так, если рассмотреть частоту различных типов приступов (рисунок 4.1. «Заболеваемость эпилепсией»), видно, что у новорождённых чаще всего встречаются миоклонические приступы, когда первичные моторные и сенсорные области ещё почти не миелинизированы и эпилептические разряды не могут распространяться. В этом возрасте наблюдаются и фокальные приступы, хотя они гораздо реже.

Однако гемикорпоральных и генерализованных приступов нет: они могут возникать лишь по мере формирования внутрикорковых связей и продвижения миелинизации.

Связи областей активируются последовательно по задне-переднему градиенту:

• перисильвиевой — с рождения,
• теменно-затылочной — в возрасте от 3 до 7 месяцев,
• лобной премоторной — с 12 месяцев до конца первого десятилетия жизни.

Одновременно миелинизация идёт по каудально-ростральному градиенту.

Всё это обусловливает семиологию приступов у новорождённых и младенцев, которая определяется этими анатомическими и функциональными особенностями, а также специализацией полушарий и постепенным созреванием длинных проводящих путей.

Чтобы расти, создавать и изменять нейронные цепи, нейроны детской нервной системы должны быть легко возбудимы, а их синапсы — облегчающими (возбуждающими), а не препятствующими этому развитию (тормозными).

Мы видели, что в первые два года жизни преобладающим процессом нейроразвития является синаптогенез. Он идёт с головокружительной скоростью (образуется около 1000 новых синапсов в секунду), и синапсы постоянно разряжаются, чтобы запуститься и синхронизироваться друг с другом.

С одной стороны, нейротрансмиссия незрелого нейрона носит преимущественно возбуждающий характер: рецептор ГАМК способствует поступлению хлора в клетку, а глутаматных рецепторов много — оба обстоятельства облегчают прохождение электрического сигнала и повышают возбудимость нейронов.

С другой стороны, формирующиеся нейронные цепи обладают более высоким внутренним сопротивлением (что облегчает передачу потенциалов действия) и генерируют периодические разряды, способствующие синхронизации новых сетей, с прерывистой активностью, которая усиливается по мере созревания. Вся эта возбуждающая среда облегчает рост и обучение, но вместе с тем способствует развитию эпилептических механизмов.

Защитные факторы против гипервозбудимости

Внутренние защитные факторы против гипервозбудимости

Поскольку эпилепсия встречается лишь у 1–2 % детей младше двух лет, у мозга есть внутренние защитные факторы против этой гипервозбудимости:

• высокая концентрация нейротрофических факторов, обладающих нейропротективным действием,
• транспортёры обратного захвата глутамата в астроцитах,
• незрелые цитотоксические каскады, защищающие от токсичности глутамата,
• более низкая концентрация провоспалительных цитокинов.

Внешние защитные факторы против гипервозбудимости

Защитную роль играют и другие, внешние факторы:

• материнский окситоцин, выделяющийся при родах, вызывает выход хлора из нейрона плода, способствуя более тормозному действию ГАМК,
• богатое липидами питание новорождённого способствует образованию кетоновых тел, оказывающих защитное действие на мозг.

Начиная со второго года жизни образование синапсов замедляется, а миелинизация мозга продвигается дальше, что способствует снижению заболеваемости эпилепсией после этого возраста.

Ранняя эпилепсия возникает, когда на естественную гипервозбудимость развивающегося мозга воздействуют специфические для детского возраста повреждающие механизмы (генетические дефекты, нарушения миграции нейронов, воспалительные, инфекционные или травматические факторы и опухоли), которые могут действовать на пресинаптическом и постсинаптическом уровне, на уровне глии или молекул клеточной адгезии. Кроме того, они взаимодействуют между собой, что значительно усложняет их изучение.

Нарушения синаптических белков вызывают дисфункцию нейронных цепей и участвуют в этиологическом и повреждающем механизме как эпилептических синдромов детского возраста, так и патологий, связанных с аутизмом или интеллектуальной недостаточностью.

Генетические исследования детских эпилепсий

Действительно, генетическое изучение детских эпилепсий позволило выявить гены, нарушение и утрата функции которых приводят к неблагоприятным последствиям для нейроразвития, сопровождающимся эпилепсией или нет.

Так обстоит дело с геном SCN2A, кодирующим альфа-2-субъединицу натриевого канала. Его мутации могут вызывать расстройства разной степени тяжести, в том числе:

• доброкачественные семейные младенческие приступы (исчезают к двум годам без долгосрочных последствий),
• младенческую эпилептическую энцефалопатию (с трудно контролируемыми приступами до года, за которыми следует задержка нейроразвития),
• или расстройство аутистического спектра, при котором эпилепсия разовьётся лишь у 30 % пациентов, причём после двенадцати месяцев.

Эти случаи эпилепсий, имеющих общее генетическое происхождение с расстройствами нейроразвития, привели к изменениям в классификации эпилепсий ILAE, где термин «эпилептическая энцефалопатия» (2010) был заменён на «эпилептическую энцефалопатию и энцефалопатию развития» (2017).

Это ещё один шаг к признанию того, что эпилепсию у детей и подростков следует безоговорочно рассматривать как расстройство нейроразвития, и всё больше исследований подтверждают эту предпосылку.

Нейропсихологическая оценка и важность роли клинического нейропсихолога при детской эпилепсии

В настоящее время большое значение приобрели не только нейропсихологическая оценка пациентов с эпилепсией, но и роль нейропсихолога в эпилептологических командах и отделениях — как в диагностике и хирургическом лечении, так и в реабилитации.

В детской популяции нейропсихологическая оценка и наблюдение дают важнейшую информацию для ведения и сопровождения детей с эпилепсией, поскольку воздействие этого заболевания на развивающийся мозг может привести к формированию обширных дисфункциональных сетей (Fournier, 2019).

Цели нейропсихологической оценки можно рассматривать с диагностической точки зрения, поскольку когнитивные или поведенческие нарушения могут дать важные данные для локализации и латерализации приступов, очень полезные в хирургии эпилепсии. Но оценка также помогает понять эпилептический синдром в целом, что позволяет принимать более взвешенные терапевтические решения, как фармакологические, так и нефармакологические.

Цели нейропсихологического исследования при детской эпилепсии

По данным Chelune (2010), можно выделить следующие цели нейропсихологического исследования:

1. Определение исходного нейропсихологического профиля, чтобы выявить риск нарушений развития, когнитивных, учебных или психопатологических проблем с момента первого приступа.
2. Помощь в выявлении неврологических расстройств. У детей они часто остаются незамеченными и принимаются за обычные задержки развития.
3. Мониторинг когнитивных и поведенческих изменений на протяжении болезни.  
4. Диагностика психопатологических нарушений и оценка их влияния как на когнитивные функции, так и на адаптивные способности.
5. Помощь в принятии решений при планировании терапевтических и образовательных мер.
6. Регистрация и документирование возможных нежелательных побочных эффектов лечения противоэпилептическими препаратами — как когнитивных, так и поведенческих.  

ILAE рекомендует включать нейропсихологическую оценку в стандартный уход за пациентами с эпилепсией (Wilson et al., 2015), поэтому роль клинического нейропсихолога должна быть активной и выходить далеко за рамки проведения когнитивных тестов и их статистического анализа: требуется обширная подготовка и многолетний опыт в клинической нейропсихологии и нейропсихологии развития.

Анализ когнитивной семиологии в таких исследованиях имеет решающее значение, чтобы сопоставить и обобщить информацию, полученную, с одной стороны, из проведённых тестов, а с другой — из истории болезни и обследования пациента.

Следует учитывать, что при обследовании маленьких детей со значительными нарушениями нейроразвития использовать структурированные протоколы зачастую сложно, и от специалиста требуется умение адаптировать тесты и когнитивные задания, чтобы получить когнитивный профиль, позволяющий достичь перечисленных целей.

Протоколы нейропсихологической оценки

С учётом особенностей эпилепсии у детей и её влияния на развитие установить стандартные протоколы очень сложно — в отличие от взрослых пациентов, для которых существует несколько протоколов, одобренных национальным и международным научным сообществом и позволяющих направлять такую оценку.

Важно понимать, что мы не можем оценивать когнитивные функции или цепи, которые ещё находятся в процессе развития или пока не сформировались. Также важно учитывать, что у детей существует больше факторов, способных повлиять на процесс оценки и на результаты пациента во время обследования, поэтому главная рекомендация для детских протоколов — гибкость, предварительное привыкание пациента к специалисту до начала протокола и отказ от того, чтобы считать время определяющим фактором.

Не рекомендуется использовать только протоколы когнитивного скрининга: протоколы должны быть достаточно широкими, чтобы охватить разные когнитивные процессы и домены и составить профиль нейропсихологического функционирования пациента. Следует учитывать, что такие функции, как память, невозможно надёжно исследовать у детей младше 5 лет.

При исследовании исполнительных функций и некоторых подкорковых процессов нужно помнить, что имеющиеся тесты высокочувствительны, но малоспецифичны: на их результаты часто влияют противоэпилептические препараты, которые за счёт седативного эффекта снижают скорость обработки информации и работу систем поддержания внимания. Поэтому результаты многих тестов, зависящих от обработки информации, будут нарушены вторично, и получить объективные количественные данные не удастся.

Именно тогда для выводов приобретают большее значение когнитивная семиология и качественный анализ.

Клиническая нейропсихология в нейрохирургии детской эпилепсии

Нейрохирургию эпилепсии у детей часто не рассматривают как одно из основных направлений лечения. Тем не менее её не следует считать последним средством при фармакорезистентной эпилепсии.

Учитывая особое значение развивающегося мозга, главной целью всей специализированной команды отделения хирургии эпилепсии должно быть прежде всего не ухудшить прогноз нейроразвития. И здесь вклад нейропсихологии имеет решающее значение. Нейропсихолог играет активную роль прежде всего в процессе оценки и отбора кандидатов, а также во время вмешательства. Но особенно важен он в послеоперационном периоде, когда нейропсихолог становится ориентиром как для семьи, так и для медицинской и реабилитационной команд.

Благодаря достижениям структурной и функциональной нейровизуализации улучшилось раннее выявление возможных кандидатов, у которых причиной рефрактерной эпилепсии являются поражения или структурные аномалии. (Berg et al., 2017).

Основные цели нейропсихологической оценки при эпилепсии

Основные цели нейропсихологической оценки, которая в настоящее время входит в протоколы отделений хирургии эпилепсии согласно ILAE (Jayakar et al., 2014):

1. определить исходный уровень для количественной оценки влияния операции и её результатов,
2. описать сильные стороны и когнитивные дефициты, не всегда выявленные ранее,
3. способствовать локализации или латерализации функции,
4. информировать о рисках дефицитов после операции,
5. предоставлять информацию об образовательных потребностях детей и планировать их реабилитацию,

Стандартный предоперационный протокол включает:

• структурную нейровизуализацию высокого разрешения (МРТ 3 Тесла),
• нейрофизиологическое исследование с видео-ЭЭГ-мониторингом (видеоэлектроэнцефалограмма),
• полное нейропсихологическое обследование.

Для достижения хороших послеоперационных результатов (полной резекции очага с минимальными функциональными последствиями) крайне важно максимально точно локализовать поражение эпилептогенной зоны.

Поэтому принципиально важно различать симптоматогенную зону — участок коры, который активируется эпилептогенным разрядом и вызывает иктальные симптомы, — и ирритативную зону — кору, генерирующую интериктальные разряды, которые и стремятся локализовать с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Эти разряды обычно не вызывают симптомов, поскольку для этого необходимы очень интенсивные последразряды; большинство симптомов возникает за счёт распространения. Лишь иногда, если приступ начинается в функционально значимой зоне, он вызывает клинические проявления. (Rosenow y Luders 2001).

Полная резекция очага не всегда необходима для хорошего клинического результата, и иногда, несмотря на полную резекцию, приступы сохраняются (López y Pomposo-Gaztelu, 2001). Главным образом это связано с тем, что структурные исследования дают лишь общее представление о поражении — «верхушку айсберга», поэтому многие окончательные решения о полной или частичной резекции принимаются во время операции, когда появляется возможность получить непосредственную информацию о поражении. Именно поэтому присутствие нейропсихолога в операционной необходимо, даже если пациента пробуждают не всегда.

В педиатрии эта роль приобретает ещё большее значение, поскольку нейропсихолог устанавливает непосредственный контакт с ребёнком и доверительные отношения с семьёй.

Пластичность мозга

Потенциал пластичности мозга в детском возрасте имеет решающее значение для планирования вмешательства — не только из-за способности когнитивных функций к реорганизации, но и из-за нарушения нейроразвития, вызываемого хронизацией приступов, что приводит к более выраженным когнитивным задержкам.

Поэтому нейрокогнитивное развитие детей, перенёсших вмешательство, зависит от множества факторов:

• этиологии поражения,
• возраста начала приступов,
• возраста на момент вмешательства,
• типа вмешательства, осложнений,
• фармакологического лечения,
• ситуации до вмешательства,
• доступа к нейрореабилитации до операции,
• и т. д.

Однако очевидно, что если удаётся добиться полного контроля или значительного урежения приступов с отменой или снижением дозы противоэпилептических препаратов, когнитивное развитие пациентов будет демонстрировать значительную положительную динамику.

Большая часть имеющейся информации основана на отдельных случаях и единичном опыте или небольших сериях. Необходимо документировать нейропсихологическую динамику таких пациентов, чтобы лучше анализировать соотношение рисков и пользы ранних радикальных вмешательств (Fournier, 2019).

Специальные протоколы будут похожи на представленные выше, с нюансами в зависимости от случая; можно углублённо исследовать отдельные функции, например речь, память или зрительно-пространственные функции.

Можно также включить психопатологические шкалы, позволяющие исключить или подтвердить нарушения настроения и личности.

Наблюдение за пациентом

Наиболее существенно различается наблюдение за пациентом: в случае хирургического протокола важно оценить уровень сознания и базовые функции ребёнка при пробуждении после операции, а также в последующие дни до выписки, а через 6 месяцев провести полную послеоперационную оценку нейропсихологического профиля. Главная цель — определить направления программы реабилитации и необходимой образовательной поддержки для каждого случая.

В некоторых случаях — в зависимости от возраста пациента (обычно 7–8 лет), типа поражения и его связи с функционально значимыми зонами — может быть рассмотрена интраоперационная оценка с интраоперационным картированием мозга. В таких случаях тренировка оценки и контроля пациента вместе с ведущим нейропсихологом должна входить в стандартный протокол.

Тем не менее обычно стараются не подвергать ребёнка таким протоколам, предварительно анализируя случай с помощью дополнительных исследований, например функциональной МРТ или теста Вада.

Если убедительных данных получить не удаётся или риск в функционально значимой зоне очень высок (особенно для речи и памяти), необходимо провести интраоперационное картирование мозга. Для этого рекомендуется по возможности (поскольку это зависит от ресурсов каждой больницы) за несколько месяцев до вмешательства провести протокол нейропсихологической оценки, чтобы:

• полностью обследовать пациента в динамике,
• установить доверительные отношения с ребёнком и семьёй,
• провести имитационную тренировку тестов, которые будут использоваться при картировании мозга.

В этот предоперационный период также рекомендуется разработать программу нейропсихологической реабилитации и стимуляции, которая позволит получить не только лучшие результаты предоперационного обследования, но и лучшие результаты в операционной, а также избежать возможных приступов тревоги, способных вызвать даже посттравматическое стрессовое расстройство.

Когнитивная нейрореабилитация при эпилепсии

Особенности пациентов с эпилепсией, которые нужно учитывать при разработке программы нейрореабилитации

Нейропсихологический профиль пациентов с эпилепсией зависит от разных факторов; основные из тех, что следует учитывать в программе нейрореабилитации:

1. Возраст начала приступов

Как уже отмечалось, возраст является определяющим фактором в патофизиологии различных типов приступов и эпилептических синдромов, поскольку структурные и функциональные изменения, которые мозг претерпевает от рождения до подросткового возраста, определяют клиническое и нейрофизиологическое выражение эпилепсий.

Момент появления симптомов и предшествующий уровень созревания мозговых функций определяют степень нарушения нейроразвития.

Раннее начало эпилептических приступов повышает риск когнитивного снижения. Ряд исследований указывает, что наиболее критический период с наибольшим влиянием на нейроразвитие — от 0 до 5 лет (Mauri et al, 2001).

2. Типы приступов

Как правило, генерализованные приступы сильнее нарушают когнитивные функции, чем фокальные.

• Генерализованные приступы затрагивают глубокие структуры — подкорковые образования, таламус и ретикулярную активирующую систему ствола мозга, участвующие в контроле сложных мозговых функций.
• Фокальные эпилепсии обычно связаны со специфическими нейропсихологическими дефицитами в зависимости от локализации приступов (Mulas et al, 2006).

3. Частота приступов

Чем чаще эпилептические приступы, тем сильнее страдает когнитивное функционирование.

Этиология эпилепсии или эпилептического синдрома

Эпилептическая энцефалопатия (например, синдром Веста или синдром Леннокса — Гасто) имеет наихудший прогноз, поскольку подразумевает прогрессирующее ухудшение мозговых функций, включая нарастающее нейропсихологическое поражение, вероятно вторичное по отношению к аномальной, чрезмерной и диффузной электрической активности (Nieto, 2011).

4. Фармакологическое лечение

Противоэпилептические препараты могут положительно влиять на когнитивную и эмоциональную сферу пациентов, обеспечивая контроль над приступами; однако, поскольку они воздействуют и на нейронные цепи, регулирующие когнитивные функции, они могут вызывать нежелательные нейропсихологические эффекты.

Хотя новые противоэпилептические препараты в настоящее время оказывают меньшее влияние на когнитивные функции, повседневная практика с такими пациентами по-прежнему показывает связь между действием препарата и когнитивной продуктивностью. Наблюдаемые проблемы обычно касаются отдельных когнитивных дефицитов, а не генерализованной когнитивной дисфункции.

Монотерапия

Концентрация препарата в крови аномально высока, или доза повышается слишком быстро (Álvarez-Carriles et al, 2011). Два препарата с лёгким когнитивным действием могут усиливать друг друга или вызывать проблемы с переносимостью, приводя к когнитивной дисфункции (Moog, 2009).

Большинство этих препаратов снижают возбудимость мембран, усиливают постсинаптическое торможение или в целом нарушают синхронизацию нейронных сетей. В результате снижение нейронной возбудимости приводит к значительному снижению скорости обработки информации и работы систем контроля и поддержания внимания, и эти негативные побочные эффекты в активно развивающемся мозге могут инвалидизировать так же или даже сильнее, чем сами приступы.

Общие побочные эффекты противоэпилептических препаратов

Несмотря на значительные индивидуальные различия в ответе на лечение, можно выделить некоторые общие побочные эффекты различных противоэпилептических препаратов:

• нарушения внимания и торможения, усугубляемые сонливостью, которую вызывают одни препараты, или бессонницей, которую вызывают другие;
• замедление скорости обработки информации;
• раздражительность,
• двигательное беспокойство;
• эмоциональная дисрегуляция;
• нарушение рабочей памяти
• влияние на поле зрения,
• и другие (Campos-Castelló y Campos-Soler, 2004).

Наиболее выраженное снижение обычно наблюдается у пациентов с фармакорезистентными приступами, особенно с ранним началом — не только потому, что у них, как правило, длительнее хроническое течение болезни, но и потому, что они перепробовали множество методов лечения.

Необходимо учитывать дозы препаратов и сроки их повышения, поскольку существует связь между увеличением дозы и усилением когнитивной симптоматики.

5. Пластичность мозга

Пластичность мозга и функциональная реорганизация у детей с эпилепсией дают интересные и очень полезные данные для понимания того, что такие функции, как речь или память, гибки и изменчивы, особенно в период развития.

Хронизация заболевания, вызванная эпилептогенной зоной, связана с вовлечением гомологичных зон контралатерального полушария или межполушарных областей, которые сами по себе не считаются функционально значимыми. Это позволяет в программах реабилитации использовать техники оптимизации или компенсации функций при функциональных нарушениях; медленно прогрессирующие изменения могут переместить такие функции, как речь, из традиционно доминантного (левого) полушария в правое или перенаправить речевые сети в процессе развития в нетипичные зоны того же полушария (Brazdil et al., 2005). Но даже в этом случае способность к функциональной реорганизации всегда следует рассматривать как уникальный, индивидуальный и очень сложный процесс, требующий вмешательства и наблюдения специалистов в области нейропсихологической реабилитации.

Таковы некоторые факторы, которые у каждого пациента различаются и влияют на нейропсихологический профиль; тем не менее при эпилептических патологиях есть когнитивные функции, которые в большинстве случаев в той или иной степени нарушены.

Часто встречается нарушение подкорковых функций — либо первичное, вызванное аномальной пароксизмальной активностью, либо вторичное, как следствие фармакологического лечения, либо их сочетание, которое мы наблюдаем чаще всего.

То есть имеется первичное подкорковое нарушение (поддержание внимания, рабочая память, скорость обработки информации, категориальное извлечение), которое усиливается и значительно усугубляется при приёме некоторых препаратов.

Клинические и нейропсихологические проявления у пациентов с эпилепсией

Клинические и нейропсихологические проявления у пациентов с эпилепсией в основном затрагивают внимание, память, речь, скорость обработки информации, торможение и рабочую память.

При эпилептических энцефалопатиях развития нарушения в целом более выражены — как когнитивные, так и двигательные, — поэтому большинству пациентов потребуются междисциплинарные команды в разных контекстах вмешательства.

Симптоматика у пациентов с эпилепсией обычно совпадает или схожа с симптоматикой многих расстройств нейроразвития, поэтому при вмешательстве и постановке целей для стимуляции когнитивных дефицитов или нарушений можно использовать стратегии, применяемые при других клинических картинах: когнитивную стимуляцию, оптимизацию других когнитивных процессов или компенсацию утраченной функции.

Самое важное, что нужно учитывать при работе с ребёнком с эпилепсией, — это семиология приступа и его динамика, поскольку они определяют когнитивный профиль и его развитие.

Эпилепсия при других патологиях

Не стоит забывать, что эпилепсия встречается и при других патологиях, таких как детский церебральный паралич, генетические синдромы, аутизм и т. д., усугубляя их клинические проявления и иногда становясь фактором, вызывающим нейропсихологический регресс.

Следует отметить, что любой тип повторяющихся приступов влияет на когнитивное функционирование, включая так называемые доброкачественные приступы детского возраста. У большинства пациентов с доброкачественными детскими приступами в начале симптомов обычно нет, но в долгосрочной перспективе начинают появляться едва заметные признаки дисфункции мозга (связанные главным образом с поддержанием внимания, рабочей памятью и процессами тормозного контроля). Поэтому в таких случаях важно проводить оценку.

Требования к программе нейропсихологической реабилитации при эпилепсии

Любая программа нейропсихологической реабилитации при эпилепсии должна отвечать следующим требованиям:

• опираться на теоретические референтные модели;
• придерживаться междисциплинарного и многостороннего подхода в разных контекстах жизни ребёнка (терапия, школа, семья и т. д.);
• обязательно расставлять приоритеты;
• важно начинать вмешательство рано;
• обеспечивать достаточную продолжительность лечения (в зависимости от случая);
• сохранные навыки являются основой лечения;
• очень важно учитывать эмоциональные и мотивационные факторы;
• опираться на хорошую поддержку семьи.

Важность нейрореабилитации у пациентов с эпилепсией

С учётом всего сказанного следует подчеркнуть, что нейрореабилитация важна не только для когнитивной стимуляции и реабилитации, но и для того, чтобы постепенно выстраивать когнитивный профиль пациента и картину его приступов.

Нейропсихологическое лечение позволяет вести непрерывное клиническое наблюдение за динамикой пациента и даёт нейропсихологу возможность изучить семиологию каждого пациента с эпилепсией. Кроме того, специалист может выявить различные клинические проявления или изменения картины приступов, которые могут быть обусловлены множеством факторов (изменениями фармакологического лечения, эмоциональным состоянием пациента, перевозбуждением и т. д.).

Наблюдение за пациентом на занятиях по нейрореабилитации позволяет нейропсихологу заметить прогрессирующее когнитивное снижение и тем самым выявить прогрессирование заболевания, а также объективизировать возможное влияние препаратов на когнитивные функции.

Последний аспект важен: при взаимодействии с медицинской командой наблюдения нейропсихолога могут способствовать выбору наиболее эффективных доз препарата с наименьшими нежелательными когнитивными эффектами для пациента.

Наконец, хотим подчеркнуть, что все программы (как компьютерные, так и бумажные) являются инструментами для работы с нарушенными процессами. Они не реабилитируют сами по себе: успех программы зависит от поставленной цели и используемой методики.

Когнитивные процессы нельзя рассматривать как независимые сущности, особенно при такой сетевой патологии, как эпилепсия: когнитивная система человека основана на взаимодействии различных нейропсихологических процессов, которые влияют друг на друга как в развитии, так и в восстановлении, поэтому от реабилитации отдельных изолированных функций следует отказаться.

Если вам понравилась эта статья о клинической нейропсихологии в нейрохирургии детской эпилепсии, вас также могут заинтересовать следующие статьи: