Теоретическая основа

Введение

Цель нейропсихологической реабилитации — улучшить функциональную деятельность человека и компенсировать когнитивные дефициты, возникшие в результате повреждения головного мозга, чтобы уменьшить функциональные ограничения и повысить способность человека выполнять повседневные дела (Bernabéu & Roig, 1999). Конечная цель — улучшение качества жизни людей (Christensen, 1998; Prigatano, 1984; Sohlberg & Mateer, 1989).

Когнитивные операции взаимосвязаны и взаимозависимы на анатомическом уровне, когда требуется дать функциональный ответ. Они включают множество типов и уровней обработки. При выполнении внешней или внутренней деятельности объединяются нейронные сети «тесного мира» — либо модульно, либо через крупномасштабные сети. Эти комбинации задействуют специфические нейропсихологические процессы, необходимые для выполнения: от зрительного распознавания до процессов инициации поведения (автоматических или нет), контроля импульсов или разработки метакогнитивных стратегий, планирующих поведение. Поэтому с прикладной точки зрения логично разрабатывать реабилитационные задания, охватывающие весь спектр процессов — как дискретно, так и целостно.

Цель NeuronUP — разработка таких заданий путём выявления конструктов, операций и функций (Burgess et al., 2006), задействованных в различных видах человеческой деятельности, чтобы калибровать их в процессе реабилитации. Таким образом мы стремимся предоставить терапевту базу данных заданий, полезных для нейропсихологической реабилитации и эрготерапии. Эти материалы объединены во всеобъемлющую и гибкую платформу для специалистов, которые смогут индивидуально разрабатывать программы вмешательства.

NeuronUP был создан в ответ на ряд насущных вопросов в области нейропсихологической реабилитации с целью объединить клинические и экспериментальные аспекты. В соответствии с потребностью в более экологичной нейропсихологической оценке (Tirapu, 2007), которая позволила бы клиницистам получать надёжные функциональные показатели (репрезентативные и обобщаемые) состояния людей, обращающихся на клинический приём, в области реабилитации возникает созвучное направление мысли. Его главная цель — использование экологичных, мотивирующих и персонализируемых материалов в процессе нейропсихологической стимуляции и реабилитации (Wilson, 1987; 1989).

Экологическая валидность

Есть определённая ирония в том, что понятие экологической валидности возникло в экспериментальных исследованиях. Изначально этот термин означал степень связи между проксимальным сигналом и дистальной переменной в экспериментах по зрительному восприятию (Brunswick, 1956). С годами понятие эволюционировало и стало обозначать (Kvavilashvili & Ellis, 2004) такой тип заданий, который отвечает принципам репрезентативности (степень совпадения формы и контекста предлагаемого задания и «реальной» задачи) и генерализации (способность этого задания прогнозировать выполнение реальных задач, служащих ему моделью). В нейропсихологической реабилитации принцип генерализации используется и в другом значении: это свойство «переноса» (тренировка одной задачи даёт когнитивную пользу процессу, которая переносится на области, отличные от изначально тренируемой).

Существует три уровня генерализации:

• Уровень 1. Результаты сохраняются от сеанса к сеансу в одних и тех же заданиях и материалах.
• Уровень 2. Наблюдается прогресс в заданиях, похожих на тренируемое, но отличающихся от него.
• Уровень 3. Происходит перенос достигнутого в тренируемых операциях и функциях на другие, отличные от них виды повседневной деятельности.

В NeuronUP мы разрабатываем материалы, включающие повседневные действия и ситуации, связанные не только с базовыми нейропсихологическими конструктами и операциями, но и с переменными специфической функциональности (Yantz, Johnson-Greene, Higginson & Emmerson, 2010). Повседневная деятельность требует специфических нейропсихологических операций, поэтому важно тренировать и базовые процессы.

Полнота

Для стратегической нейропсихологической реабилитации необходимо всесторонне проанализировать когнитивный профиль человека, обратившегося за реабилитацией. Это позволяет оценить сильные и слабые стороны профиля и вместе с пациентом и его окружением определить приоритетные цели. Исходя из этого, в NeuronUP мы разработали исчерпывающее дерево классификации заданий, охватывающее 40 нейропсихологических процессов, разделённых на одиннадцать функций и областей вмешательства. Планирование реабилитационных заданий, а также сроков, сложности и интенсивности лечения должно находиться под контролем терапевта, который корректирует все эти параметры в зависимости от динамики пациента (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2004). NeuronUP принимает этот принцип как одну из своих основ в подходе к процессам реабилитации. Планирование реабилитационных заданий и сроков находится под контролем терапевта» NeuronUP Теоретическая основа: общие понятия 5 С учётом общих замечаний о нейропсихологической реабилитации, сделанных Muñoz-Céspedes & Tirapu (2001), в NeuronUP мы считаем приоритетными:

• Калибровку сложности заданий.
• Разделение задач на их различные параметры.
• Составление ясных и простых инструкций, помогающих структурировать задание и его выполнение. Если используемый язык не подходит нашему пациенту, его можно индивидуализировать.
• Доступность ресурсов как часть лечения, менее затратного с точки зрения времени, денег и поездок.

Преимущества компьютерной реабилитации

Зачем использовать веб-платформу для реабилитации? Хотя неверно считать NeuronUP полностью компьютерным инструментом (поскольку есть задания для печати), мы считаем, что использование таких форматов даёт определённые преимущества. NeuronUP — это инструмент, помогающий терапевту, а не его замена. Неправильное применение со стороны терапевта (недостаточный контроль, неудачное соответствие планирования профилю пациента, неподходящий формат, использование только платформы для реабилитации и т. д.) приведёт к плохому результату независимо от используемого ресурса. Основные преимущества использования компьютера в реабилитации (Ginarte-Aria, 2002; Lynch, 2002; Roig & Sánchez-Carrión, 2005):

• Возможность точно контролировать некоторые переменные, например время предъявления стимула и допустимое время реакции. Это позволяет лучше контролировать динамику пациента.

• Сбор данных более последовательный и эффективный, что облегчает их анализ. Это важный компонент при разработке стратегических планов нейропсихологической реабилитации.

• Предъявляемые стимулы более привлекательны, что повышает мотивацию. Персонализация заданий — как по уровню, так и по форме — необходима для стратегической реабилитации.

• Интеграция мультимедийных материалов, что позволяет проводить мультиформатную терапию.

• Обеспечение адекватной и точной обратной связи, что позволяет построить интерактивную систему. Этот аспект также связан с осознанием дефицитов.

• Возможность подключения периферийных устройств, в том числе при зрительных или двигательных нарушениях.

• Возможность тренировки вне институциональной среды, что выводит реабилитацию за пределы больничной обстановки.

• Гибкость, поскольку компьютерные материалы можно программировать в простом интерфейсе. В NeuronUP можно изменять параметры заданий, такие как тип используемых стимулов, уровень сложности, время предъявления упражнений и т. д., — всё в зависимости от конкретных потребностей и сильных сторон пациента.

• Компьютерные программы имеют (или должны иметь) разумное соотношение затрат и пользы: экономят время терапевта (ресурсы центра) и избавляют пациента от лишних расходов (вмешательство на дому).

«Учитывать только когнитивную сферу — недостаточный подход».

Каковы основные практические проблемы компьютерной реабилитации и как мы постарались их решить?

1. Мы предлагаем гибкую СИСТЕМУ, в которой терапевт может изменять параметры задания и получать доступ к заданиям, подходящим каждому пациенту. Так мы избегаем жёсткого и неуместного применения заданий (Ginarte Arias, 2002).
2. Мы адаптируем содержание к этапу развития человека, проходящего реабилитацию (Tam & Man, 2004). Экспертная система позволяет выбирать задания с учётом языка, уровня образования, типа когнитивного нарушения и повреждения и т. д.
3. Рассматривая технологию как инструмент, а не как самоцель. Использование платформ и программ реабилитации не заменяет контакта, поддержки, усилий и контроля со стороны терапевта.
4. Развивая инструмент, который постоянно обновляется и быстро учитывает предложения клиентов (Sánchez Carrión, Gómez Pulido, García Molina, Rodríguez Rajo & Roig Rovira, 2011). Вмешательство, учитывающее только когнитивную сферу без признания связанных с ней психосоциальных, эмоциональных и поведенческих факторов, — недостаточный подход к нейропсихологической реабилитации (Salas, Báez, Garreaud, & Daccarett, 2007).

Вспомогательные технологии для когнитивной сферы используются для тренировки широкого спектра видов деятельности — от вербальной коммуникации до социального участия (Gillespie, Best & O´Neill, 2012). Их применение прошло путь от игр и заданий первого поколения до технологий четвёртого поколения, в которых групповое вмешательство и реабилитация функциональных и экологичных ситуаций являются частью целостной модели. По мнению Lynch (2002), эти новые задания следует использовать для реабилитации задач, связанных с повседневной деятельностью.

Компьютерные технологии реабилитации можно применять в широком спектре групп населения. Cole (1999) подчёркивал необходимость дружественных и гибко настраиваемых интерфейсов и рекомендовал их использование при соблюдении этих свойств (Cole, Ziegmann, Wu, Yonker, Gustafson & Cirwithen, 2000). Из-за этой неоднородности материалы и руководства, используемые в технологиях реабилитации, должны адаптироваться по сложности: количеству и трудности «точек принятия решений», последовательностям информации и т. д. (LoPresti, Mihailidis & Kirsch, 2004). Пользователи должны участвовать в процессе разработки заданий в соответствии с концепцией «чувствительного проектирования с вовлечением пользователя», предложенной Newell & Gregor (2000). Наконец, интерфейс должен обеспечивать упрощённый доступ к данным пациента, команды «сохранить» и «распечатать» для этих данных и возможность включать их в большие массивы информации.

Доказательства

Peretz, Korczyn, Shatil, Aharonson, Birnboim & Giladi (2011) сравнили группу, получавшую персонализированную тренировку с компьютерными материалами, с группой, тренировавшейся с традиционными компьютерными материалами. Улучшение в условии персонализации было значимым во всех когнитивных доменах, тогда как в группе тренировки с классическими компьютерными заданиями улучшение наблюдалось лишь в четырёх доменах.

Для подробных обзоров читатель может обратиться к следующим исследованиям: Gillespie et al. (2012); Kueider, Parisi, Gross & Rebok (2012); Cicerone et al. (2011); Stahmer, Schreibman & Cunningham (2010); Faucounau, Wu, Boulay, De Rotrou, Rigaud (2009); Lange, Flynn & Rizzo (2009); Tang & Posner (2009); LoPresti et al. (2004), Kapur, Glisky & Wilson (2004), Bergman (2002) and Lynch (2002).

«Будущие исследования компьютерных вмешательств должны контролировать соответствующие параметры для повышения валидности».

Что касается реабилитации отдельных нейропсихологических функций с помощью компьютерных материалов, к настоящему времени проведено большое количество исследований. Мы отобрали ряд работ, демонстрирующих эффективность реабилитации с такими инструментами и материалами для различных функций: внимание (Borghesse, Bottini & Sedda, 2013; Jiang et al., 2011; Flavia, Stampatori, Zanotti, Parrinello & Capra, 2010; Barker-Collo et al., 2009; Dye, Green & Bavelier, 2009; Green & Bavelier, 2003; Cho et al., 2002; Grealy, Johnson & Rushton, 1999; Gray, Robertson, Pentland, Anderson, 1992; Sturm & Wilkes, 1991; Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987), память (Caglio et al., 2012, 2009; das Nair & Lincoln, 2012; McDonald, Haslam, Yates, Gurr, Leeder & Sayers, 2011; Bergquist et al., 2009; Gillette & DePompei,2008; Wilson, Emslie, Quirk, Evans & Watson, 2005; Ehlhardt, Sohlberg, Glang & Albin, 2005; Glisky, Schacter & Tulving, 2004; Kapur, Glisky & Wilson, 2004; Tam & Man, 2004; Webster et al., 2001; Wilson, Emslie, Quirk & Evans, 2001; van der Broek, Downes, Johnson, Dayus & Hilton, 2000), зрительно-пространственные навыки (Boot, Kramer, Simons, Fabiani & Gratton, 2008), язык (Allen, Mehta, McClure & Teasell, 2012; Fink, Brecher, Sobel & Schwartz, 2010; Lee, Fowler, Rodney, Cherney & Small, 2009; Kirsch et al., 2004b; Wertz & Katz, 2004; Katz & Wertz, 1997), социальное познание (Grynszpan et al., 2010; Bernard-Opitz, Srira & Nakhoda-Sapuan, 2001) и исполнительные функции (Nouchi et al., 2013; Johansson & Tornmalm 2012; López Martinez et al., 2011; O´Neill, Moran & Gillespie, 2010; Westerberg et al., 2007; Ehlhardt et al., 2005; Kirsch et al., 2004a; Gorman, Dayle, Hood & Rumrell, 2003).

Что касается специфических профилей нарушений, компьютерные материалы и инструменты успешно применялись при различных состояниях: ЧМТ (Cernich et al., 2010; Gentry, Wallace, Kvarfordt & Lynch, 2008; Thornton & Carmody, 2008; Michel & Mateer, 2006), инсульт (Cha & Kim, 2013; Lauterbach, Foreman & Engsberg, 2013; Akinwuntan, Wachtel & Rosen, 2012; Cameirão, Bermúdez I Badia, Duarte Oller & Verschure, 2009; Michel & Mateer, 2006; Deutsch, Merians, Adamovich, Poizner & Burdea, 2004; Teasel et al., 2003; Wood et al., 2004), деменция (Crete-Nishihata et al., 2012; Mihailidis, Fernie & Barbenel, 2010; Cipriani, Bianchetti &Trabucchi, 2006; Cohene, Baecker & Marziali, 2005; Alm et al., 2004; Hofman et al., 2003; Zanetti et al., 2000), рассеянный склероз (Flavia et al., 2010; Shatil, Metzer, Horvitz & Miller, 2010; Vogt et al., 2009; Gentry, 2008), расстройства аутистического спектра (Sitdhisanguan, Chotikakamthorn, Dechaboon & Out, 2012; Wainer & Ingersoll, 2011; Tanaka et al., 2010; Beaumont & Sofronoff, 2008; Sansosti & Powell-Smith, 2008; Stromer, Kimball, Kinney & Taylor, 2006; Goldsmith & LeBlanc, 2004; Silver & Oakes, 2001; Werry, Dautenhahn, Ogden & Harwin, 2001; Lane & Mistrett, 1996), СДВГ (Steiner, Sheldrick, Gotthelf & Perrin, 2011; Rabiner, Murray, Skinner & Malone, 2010; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Mautone, DuPaul & Jitendra, 2005; Shaw & Lewis, 2005), трудности в обучении (Nisha & Kumar, 2013; Seo & Bryant, 2009 — с рекомендациями по эффективности —; Kim, Vaughn, Klingner & Woodruff, 2006; Hasselbring & Bausch, 2005; Lee & Vail, 2005; Maccini, Gagnon & Hughes, 2002; MacArthur, Ferretti, Okolo & Cavalier, 2001; Hall, Hughes & Filbert, 2000), интеллектуальная недостаточность (Cihak, Kessler & Alberto, 2008; Mechling & Ortega-Hurndon, 2007; Ayres, Langone, Boon & Norman, 2006; Ortega-Tudela & Gómez-Ariza, 2006; Standen & Brown, 2005; Furniss et al., 1999), шизофрения (Sablier et al., 2011; Suslow, Schonauer & Arolt, 2008 — с рекомендациями для будущих исследований —; Medalia, Aluma, Tryon & Merriam, 1998; Hermanutz & Gestrich, 1991) или социальная фобия (Neubauer, von Auer, Murray, Petermann Helbig-Lang & Gerlach, 2013; Schmidt, Richey, Buckner & Timpano, 2009). Вмешательства с компьютерными материалами также можно использовать для содействия здоровому старению у людей без нарушений (Kueider, Parisi, Gross & Rebok, 2012; Cassavaugh & Kramer, 2009; Basak, Boot, Voss & Kramer, 2008; Flnkel & Yesavage, 2007; Rebok, Carlson & Langbaum, 2007; Jobe et al., 2001).

Тем не менее некоторые клинические и экспериментальные вопросы ещё предстоит решить. Контроль факторов, влияющих на результаты клинических исследований с использованием таких инструментов и материалов, можно улучшить. Santaguida, Oremus, Walker, Wishart, Siegel & Raina (2012) выявили ряд методологических слабостей в обзорах исследований нейропсихологической реабилитации у пациентов с инсультом, которые можно распространить и на изучение компьютерных материалов для этой цели. В первичных исследованиях имелись проблемы с рандомизацией и набором выборки, слепым дизайном, критериями включения и исключения. Кроме того, существует ряд проблем, связанных с посторонними переменными, такими как сравнение исходного уровня с последующими результатами, нежелательные явления и эффекты, а также контаминация выборок. Контроль дополнительных эффектов на когнитивные функции, обусловленных сопутствующим лечением, — важный вопрос, который в существующей литературе даже не упоминается.

Рационализация типа и количества показателей изменений, а также используемых инструментов имеет основополагающее значение, но в исследованиях проводится неправильно. Слабым местом является и то, что в опубликованных исследованиях не описываются подробно такие переменные, как интенсивность, дизайн, тип материалов и заданий как основного, так и сопутствующего лечения.

Jack, Seelye & Jurick (2013) уже рассматривали генерализацию тренируемых заданий по сравнению с нетренируемыми. Согласно их результатам, «лишь немногие исследования продемонстрировали улучшение в нетренируемых заданиях в рамках тренируемого когнитивного домена, в нетренируемых когнитивных доменах или в навыках повседневной жизни. Эффекты когнитивной реабилитации должны распространяться на нетренируемые функциональные задания и сохраняться в течение длительного времени». Метаанализы рекомендуют более строгие методологические дизайны. Для хорошего обзора принципов, которые следует учитывать в прикладных исследованиях обучения с компьютерными заданиями, рекомендуем Cook (2012, 2005). Van Heugten, Gregório & Wade (2012) рекомендуют разработать международный перечень с подробным описанием сложных немедикаментозных вмешательств.

Таким образом, компьютерные вмешательства могут эффективно способствовать улучшению во многих видах деятельности, но необходимы дополнительные исследования, контролирующие значимые параметры в исследованиях реабилитации с компьютерными материалами.

ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Иерархическая модель центральной нервной системы (ЦНС)

ЦНС можно разделить на три иерархические оси с функциональной специфичностью.

Передне-задняя, или рострально-каудальная, ось:

в которой передние, или лобные, отделы оперируют абстрактным содержанием и более сложной информацией, вероятно связанной с мониторингом и интеграцией содержания и процессов. В этом смысле можно наблюдать процессы контроля в когнитивных и эмоциональных функциях. Что касается эмоциональных функций, островок, задние отделы, задняя поясная кора, задний островок и средняя поясная кора поддерживают работу простых процессов первого порядка сенсорного типа, тогда как передние отделы содержат более сложные представления эмоционального содержания. В процессах внимания можно видеть, как наиболее лобные отделы контролируют и направляют поиск на основе сложного содержания (например, целей), тогда как более задние корковые отделы (например, теменные) направляют процесс на основе стимулов, а не рефлексивно. Когнитивное содержание передних отделов также сложнее. Например, передние лобные отделы контролируют сознательные и рефлексивные процессы, отслеживая выполняемые нами действия и используя модальную и специфическую информацию, поступающую к ним из разных точек мозга напрямую (связь между лобными областями) или через ассоциативные зоны.

В целом сложность представлений, содержащихся в наиболее ростральных отделах, выше; они используются для построения абстрактных схем, высших когнитивных функций и сознательных волевых команд к действию. Кроме того, ростральные отделы в этой плоскости способны интегрировать различную информацию из других, более задних частей мозга, например простые входные сигналы о местоположении и освещённости.

Корково-лимбическая, или дорсально-вентральная, ось

В ней дорсальные отделы отвечают за рефлексивную, или когнитивную, обработку, а вентральные — за обработку, управляемую стимулами, или эмоциональную. К наиболее дорсальным структурам относится передняя поясная кора (ACC), особенно её ростральная часть. Миндалина — автономное ядро эмоциональной обработки. Логично предположить, что эти структуры осуществляют более автоматическую обработку, например в отношении стратегий, основанных на ситуации, как это происходит при участии ростральной ACC в модуляции миндалины при разрешении конфликта. С другой стороны, рассмотрим переоценку (reappraisal) — когнитивный контроль эмоциональных процессов, рефлексивную стратегию, основанную на себе самом.

Медиально-латеральная ось

Передние, или лобные, отделы контролируют сознательные и рефлексивные процессы, отслеживание действий и использование информации, поступающей из разных областей мозга.

В ней медиальные структуры отвечают за обработку, ориентированную на самого человека и его внутренние сигналы, тогда как более латеральные отделы занимаются зрительными и пространственными вопросами и представлением характеристик внешнего мира. В этом смысле можно понять, что медиальные области расположены ближе к эмоциональным центрам и поэтому в силу цитоархитектонической организации имеют больше связей. Действительно, эмоциональные структуры отвечают за информирование человека о его внутренних состояниях, и логично предположить, что по мере цитоархитектонического удаления от этих областей функциональная связь ослабевает. В любом случае разделение на медиальные структуры, связанные с самим человеком, и латеральные, связанные с внешним миром, имеет как минимум два обоснования. Во-первых, поскольку более глубокие структуры связаны с автономной сенсорной системой, а значит, и с возбуждением (arousal), логичнее предположить, что они влияют на события, управляемые данными. Тогда как менее глубокие структуры каким-то образом модулируют их рефлексивными процессами.

Пластичность

Взрослый человеческий мозг постоянно образует новые нейроны.

Пластичность мозга в общем определяется как способность мозга реорганизовывать паттерны нейронных связей, перестраивая свою работу. Нейронная пластичность присутствует при нормальном старении, а также при приобретённом повреждении головного мозга и даже при деменциях (несмотря на специфику поражения гиппокампальных структур, постепенно снижающего скорость нейрогенеза при деменциях альцгеймеровского типа). Нейропсихологическая реабилитация использует это явление для образования новых синапсов, хотя в ряде случаев эффект ограничен. На сегодняшний день нет устоявшегося консенсуса относительно эффекта, достигаемого с помощью этого явления, поскольку он зависит от многих факторов: типа нарушения, возраста, процесса восстановления, когнитивного резерва и связанной с ним связности, генетических факторов и т. д. Достоверно известно, что освоение навыков после повреждения мозга и при других патологиях опирается на «резервные» нейронные сети и на вновь образующиеся сети. Физиологические основы нейрореабилитации таковы (Dobkin, 2007):

• Изменения нейронных потенциалов (в параметрах движения)
• Вариабельность нейронных разрядов в процессе практики и вознаграждения
• Хеббовское укрепление нейронных связей с перестройкой представлений
• Вовлечение удалённой или коррелированной активности внутри сети,
• Другие виды саморегуляции и процессы, связанные с обучением.

В человеческом мозге постоянно образуются новые нейроны (Ming & Song, 2011; Boyke, Driemeyer, Gaser, Büchel & May, 2008; Ge, Sailor, Ming & Song, 2008; Fuchs & Gould, 2000; Gross, 2000; Eriksson, Perfilieva, Björk-Eriksson, Alborn, Nordborg et al., 1998). С этой точки зрения пластичность может возникать в результате действия двух потенциальных механизмов (Ming & Song, 2011): обновления нейронов и/или изменения потенциальной активности нейронов. Частота этих двух процессов во взрослом мозге значительно ниже, чем в молодом.

Но как небольшое число нейронов может влиять на общую работу мозга? Ming & Song (2011) предполагают, что пластичность действует через новые нейроны двумя способами: как новые единицы хранения и кодирования и путём изменения порогов возбуждения существующих нейронов (а значит, и синхронизации и имеющихся осцилляций). Принципы, определяющие этот процесс:

1. Новые нейроны во взрослом мозге, активируемые специфическими входными сигналами.
2. Новые нейроны во взрослом мозге, тормозящие выходные сигналы локальных сетей.
3. Новые нейроны во взрослом мозге, изменяющие локальные цепи путём избирательной активации модулирующих путей.
4. . Влияние на различные подтипы локальных интернейронов.

«Пластичность подразумевает адаптацию мозга к задачам и возрасту. Факторы окружающей среды влияют на пластичность».

Пластичность может улучшать процессы обучения на трёх уровнях (Berlucchi, 2011): нейронном, синаптическом и сетевом (изменения функциональной связности). Эти уровни не исключают друг друга. Перестройка кратко- и долгосрочных паттернов нейронной активности, включая формирование, устранение и изменение частот и порогов возбуждения, а также прорастание новых аксонов, — основные пути достижения нейронной организации благодаря опыту и созреванию (Álvarez & Sabatini, 2007). Нейротрофические факторы также изменяются под влиянием опыта посредством эпигенетической регуляции (Berlucchi, 2011).

Пластичность — естественное явление, обеспечивающее адаптацию мозга к конкретным задачам на протяжении всей жизни. Чем старше мозг, тем больше механизмов компенсации требуется для лучшего или аналогичного выполнения. В заданиях на рабочую память нейронная активность пожилых людей распределяется, становясь более диффузной. Это может быть естественной компенсаторной реакцией (Dennis & Cabeza, 2011). Тем не менее пластичность как процесс созревания и пластичность после повреждения мозга — не одно и то же, и различия между этими процессами следует прояснить, прежде чем делать выводы.

Как уже упоминалось, на пластичность могут влиять различные факторы окружающей среды. Некоторые исследования показали, что стресс или синдромы инсулиновой недостаточности (профиль, который в ряде случаев может быть связан с болезнью Альцгеймера) снижают уровень нейропластичности во взрослом мозге. На противоположном полюсе находятся виды деятельности, способствующие нейропластичности. Физические упражнения усиливают образование новых клеток (van Praag et al., 1996; citado en Ming & Song, 2011). Обучение специфически модулирует нейрогенез у взрослых (Zhao, Deng & Gage, 2008). Например, на некоторые виды взрослого нейрогенеза влияют только задания на обучение, зависящие от гиппокампа. Среди них (Deng et al., 2010):

1. Задания на пространственное обучение и сохранение информации в долговременной пространственной памяти.
2. Различение пространственных паттернов.
3. Следовое обусловливание и контекстуальное аверсивное обусловливание.
4. Реорганизация памяти через экстрагиппокампальные нейронные субстраты.

Вмешательство: как проводить реабилитацию

Терапевтическую стратегию следует выбирать с учётом тяжести выявленных дефицитов (слабых и сильных сторон), времени, прошедшего после повреждения, и типа, вызывающего когнитивное нарушение. В общем виде можно выделить следующие стратегии (Lubrini, Periáñez & Rios-Lago, 2009):

• Восстановление ранее усвоенных когнитивных и поведенческих паттернов.
• Формирование новых паттернов когнитивной деятельности с помощью стратегий замещения.
• Введение новых паттернов деятельности с помощью стратегий замещения.

Реабилитация помогает пациентам и их семьям адаптироваться к новому состоянию, чтобы повысить общий уровень функционирования человека.

Zangwill (1947) отличает компенсацию (реорганизацию поведения, направленную на минимизацию конкретного нарушения) от замещения (выполнения задачи с помощью новых способов решения, отличных от тех, которые изначально усвоил для неё неповреждённый мозг).

Динамику функционального восстановления после повреждения мозга (если оно возможно) можно отнести к пяти основным принципам (Edelman & Gally, 2001):

1. Спонтанное исчезновение острых последствий конкретного повреждения.
2. Обратное развитие диашиза, то есть устранение временного угнетения активности сохранных частей мозга, возникающего из-за их разобщения с повреждёнными частями.
3. Принцип викарной функции (принятие на себя функций в крупном масштабе — специфическими и удалёнными сетями).
4. Принцип избыточности (принятие на себя функций неповреждёнными сетями той же системы обработки).
5. Принцип вырожденности (принятие утраченной функции различными системами).

Суть терапии — постепенная практика подзадач и полных целенаправленных (функциональных) целей с использованием физических и когнитивных подсказок и обратной связью о результатах и выполнении (Dobkin, 2005). Однако следует учитывать стратегию (стратегии), используемую в терапии, поскольку потенциал функционального восстановления повреждённой нейронной системы может быть подавлен при неправильном подходе (Belucchi, 2011).

Кроме того, в NeuronUP мы считаем, что нейропсихологическая реабилитация должна руководствоваться следующими принципами:

• Опираться на прочные теоретические модели и научные данные.
• Иметь междисциплинарный характер.
• Быть структурированной, с порядком приоритетов, и стратегической.
• Позволять корректировать продолжительность и интенсивность лечения в соответствии с особенностями и динамикой пациентов.
• Рассматривать самостоятельность и качество жизни как главные цели.
• Опираться на сильные стороны с целью улучшения слабых.
• Охватывать когнитивную, поведенческую, эмоциональную, социальную и трудовую сферы.
• Делать упор на мотивацию, определяя значимые для пациента подкрепления.
• Включать задания, способствующие генерализации.
• Использовать инструменты реабилитации как метод, а не как цель.

---

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ

Ориентация

Ориентация требует интеграции информации, поступающей из разных сетей мозга.

Ориентация — это когнитивная функция, цель которой — определить положение самого человека в определённом параметре его окружения. Поэтому помимо функций внимания и памяти (эпизодической и семантической) и рабочей памяти она требует информации о пространственном расположении. Ориентация определяется как осознание себя по отношению к окружающим характеристикам: пространству, времени и личной истории. Она требует интеграции внимания, восприятия и памяти (Lezak, 2004). Дефицит восприятия или памяти может приводить к лёгким нарушениям ориентации, тогда как нарушение подсистем внимания вызывает тяжёлое нарушение ориентации на всех уровнях. Зависимость от других систем делает ориентацию особенно уязвимой (однако её сохранность не исключает когнитивного поражения, поскольку на неё также влияет рутина).

Существует три типа ориентации:

Временная ориентация: процессы обновления, результатом которых является информация о дне, часе, месяце, годе, моменте выполнения действий, праздниках, временах года и т. д. В значительной мере она зависит от устойчивого внимания и семантической памяти, тогда как избирательное внимание улавливает изменения окружения, определяющие упорядоченный ход времени (когда выполняется действие — ужин, подъём, — что означает с точки зрения времени, что идёт снег…). Временная ориентация отличается от оценки времени, поскольку этот метакогнитивный процесс предполагает: — либо оценку прошедшего времени (бдительность, принятие решений, восприятие), — либо оценку времени, которое может занять деятельность (зависит от планирования и проспективной памяти).

Обновление процессов требует извлечения хранящейся недавней и давней информации о месте, времени и идентичности.

Пространственная ориентация: процессы обновления, при которых человек способен определить своё положение в пространственной непрерывности (откуда пришёл, где находится в конкретный момент, куда направляется). Пространственная ориентация зависит прежде всего от зрительной ориентации внимания, устойчивого внимания, избирательного внимания и памяти.

Личная ориентация: личная ориентация — самый сложный из трёх процессов, поскольку обычно требует мультиформатной информации, связанной с личной идентичностью, и механизма контроля, проверяющего достоверность информации (при его сбое возникают конфабуляции). Некоторые авторы называют этот тип ориентации автоноэтическим сознанием (Tulving, 2002). Автоноэтическое сознание предполагает обновление содержания автобиографической эпизодической памяти, соотнесённого с текущим моментом и с чувством непрерывности «я». Для доступа к такой информации сначала нужны ключи кодирования, а затем рабочая память обновляет это содержание, соотнося его со временем и текущим моментом, что порождает ощущение непрерывности «я».

Зависимость от функциональных систем

Ориентация — самая уязвимая функция при синдромах разобщения, поскольку она опирается на обширные сети мозга.

Ориентироваться — значит помнить. Поэтому это система, следы которой распределены в коре по всей центральной нервной системе, но с особым значением гиппокампа. Вес отдельных структур гиппокампа различается в зависимости от типа ориентации, но эта функция особенно тесно связана с данной структурой. Действительно, задания на ориентацию в основном используются у людей с деменциями, связанными с этой структурой. Причин тому несколько.

Во-первых, требуемый тип информации обычно довольно сильно меняется (особенно временная информация) и зависит от очень недавних следов памяти. Если гиппокамп из-за повреждения не смог сформировать алгоритмы, связывающие мнестическую информацию с корковыми следами, эти нейронные следы исчезают. Во-вторых, обновление содержания во многом зависит от рабочей памяти. Хотя рабочая память — это исполнительный процесс, широко распределённый в центральной нервной системе (при функциональном преобладании дорсолатеральной префронтальной коры), при деменциях обычно наблюдается общее поражение трактов белого вещества, нарушающее целостность рабочей сети (в противоположность сети покоя). Это поражение вызывает разобщение между системами, отвечающими за сбор и обновление информации (префронтальная кора, продольные пучки), следами памяти (серое вещество) и механизмами, создающими алгоритмы для облегчения доступа к этим следам (гиппокамп).

Это разобщение прогрессирует, и ухудшение ориентации происходит параллельно с ним. Так, самые свежие и изменчивые данные (день, час, новое место, недавние рождения в семье, имена недавно встреченных людей, возраст…) теряются первыми, тогда как другие более устойчивы к ухудшению, потому что нейронные ключи уже существуют.

Модели, используемые для разработки материалов

Реабилитация ориентации требует повышения уровня бодрствования, обучения стратегиям кодирования и использования внешних подсказок.

При разработке упражнений на ориентацию мы опираемся главным образом на две модели:

• терапию, ориентированную на реальность, и реминисцентную терапию — гибкие и опирающиеся на внешние подсказки,
• и модель реабилитации ориентации Ben Yishay (Ben Yishay et al., 1987), основанную на модели внимания Posner y Petersen (1990).

Терапия, ориентированная на реальность, и реминисцентная терапия направлены на пространственно-временную переориентацию и укрепление основ личной идентичности пациента посредством многократного предъявления ориентирующей информации и использования различных внешних подсказок (Arroyo-Anlló, Poveda Díaz-Marta y Chamorro Sánchez, 2012). Эти материалы разрабатываются с учётом двух факторов: индивидуального — с заданиями, которые ежедневно тренируются с пациентом, и группового — с заданиями, которые можно выполнять в группе с помощью интерактивных досок. В частности, реминисцентные вмешательства работают с группами близкого возраста и поощряют совместный рассказ об автобиографических реалиях, способствуя групповому сотрудничеству в построении смыслов биографии (личной и общей) участников группы. Для этого необходимо интегрировать такие материалы, как фотографии, видео, песни, слова. NeuronUP стремится предоставить интерфейсы для обмена этими материалами в дружественной среде, простой в использовании как для терапевтов, так и для пациентов.

Модель реабилитации ориентации Ben Yishay имеет более выраженный внимательный характер и более развитую теоретическую структуру, соответствующую общим положениям, которыми мы руководствуемся в NeuronUP, особенно идее функциональной иерархии. В этой функциональной иерархии задания на ориентацию исходят из первого иерархического уровня модулей Ben Yishay, направленного на повышение уровня бодрствования

Кроме того, при разработке заданий этой области учитывались некоторые понятия модели вмешательства Монтессори. Это связано с тем, что упражнения на ориентацию формулируются главным образом (хотя и не исключительно) для вмешательства при деменциях.

Внимание

Внимание — сложная когнитивная функция, включающая несколько подсистем и объясняемая разными способами. Согласно определению Posner (1995), внимание — это «отбор информации для сознательной обработки и действия, а также поддержание состояния бодрствования, необходимого для внимательной обработки» (Posner y Bourke, 1999). Внимание — функция ограниченной ёмкости, позволяющая распределять когнитивную активность организма на основе схем ситуации (ОРИЕНТАЦИЯ) и с точки зрения информационного приоритета. У него две основные функции: поддерживать состояние бодрствования и отбирать релевантную информацию, на которую будут направлены ресурсы (МОНИТОРИНГ И КОНТРОЛЬ). Характеристики внимания таковы (Posner, 1995):

А.- Внимание не обрабатывает информацию; оно лишь делает эту обработку возможной или тормозит её. Внимание можно анатомически отличить от систем обработки информации.

Б.- Внимание опирается на анатомические сети, оно не принадлежит определённой зоне мозга и не является его глобальным продуктом.

В.- Области мозга, участвующие во внимании, выполняют не одну и ту же функцию: разные функции обеспечиваются разными областями. Это не единая функция.

Какие сети обеспечивают внимание?

Существует три доказанные анатомические сети внимания, работающие как «сети тесного мира», связанные в крупном масштабе.

• Восходящая ретикулярная система (Posner, 1995): отвечает за тонус, регуляцию состояний бодрствования и вегетативное состояние, необходимое для функционирования. Её основные ядра находятся в стволе мозга, хотя её сети распространяются по восходящим путям по всему мозгу. Её главный нейромедиатор — норадреналин (NE). Основные проекции NE из голубого пятна направлены в теменную область, ядро подушки таламуса и бугорки четверохолмия, то есть в области, образующие заднюю сеть внимания.
• Цингуло-оперкулярная сеть (Dosenbach et al., 2008): состоит из передней префронтальной коры, переднего островка, дорсальной ППК и таламуса. Её главная функция — поддерживать стабильный когнитивный настрой во время выполнения деятельности.
• Фронто-париетальная сеть (Dosenbach et al., 2008): состоит из дорсолатеральной префронтальной коры, нижней теменной дольки, дорсальной лобной коры, внутритеменной борозды, предклинья и средней поясной коры. Её главная функция — инициировать и корректировать когнитивный контроль, по-разному реагируя в зависимости от обратной связи, которую она получает от нашего поведения.

Мозжечок, выступая концентратором между цингуло-оперкулярной и фронто-париетальной сетями, действует как механизм обнаружения ошибок.

Соединение фронто-париетальной и цингуло-оперкулярной сетей происходит через мозжечок, который работает как «промежуточная станция» между таламусом (цингуло-оперкулярная сеть) и предклиньем, нижней теменной корой и дорсолатеральной префронтальной корой (фронто-париетальная сеть), выступая механизмом анализа ошибок и связываясь с областями, которые обнаруживают ошибку (передняя поясная кора) и вырабатывают стратегии (фронто-париетальная сеть) в ответ на воспринятую ошибку.

Эти анатомические сети объединяются в два разных режима, или состояния (Corbetta et al., 2008), — двойную сеть исполнения внимания:

• Вентральную, отвечающую за обнаружение значимости стимулов окружающей среды,

• И дорсальную, которая активируется в заданиях на сфокусированное внимание большой продолжительности и также действует под руководством вентральной сети.

Эти сети не связаны напрямую.

Из каких когнитивных процессов состоит внимание?

Нейрокогнитивные процессы объединяются в зависимости от контроля внутреннего внимания (требования), который человек должен поддерживать.

Мы создали иерархическую модель, похожую на модель Ben Yishay, но ориентированную на функциональные понятия. Каждый из процессов имеет разную сложность, поскольку задачи (задания), создаваемые в NeuronUP, начинаются с простых уровней, на которых деятельность задействуется в наиболее изолированной форме, тогда как на сложных уровнях тех же заданий нейрокогнитивные процессы объединяются в зависимости от внутреннего контроля внимания (требования), который человек должен поддерживать. Мы выделили следующие функции:

• Перцептивная скорость: относится к скорости обработки. Хотя изначально эта переменная включалась в зрительно-пространственные навыки, факторизация, проведённая Miyake et al. (2000), показывает, что исполнительная нагрузка в ней очень мала по сравнению с другими зрительно-пространственными процессами, требующими рабочей памяти.
• Устойчивое внимание: способность человека поддерживать непрерывный фокус внимания.
• Избирательное внимание: способность выделять фокус внимания среди других стимулов окружающей среды и сосредотачиваться на нём.
• Переключение внимания: способность чередовать два (или более) когнитивных настроя, что в свою очередь требует способности удерживать их в фонологической петле.
• Геминеглект: неспособность переключать, ориентировать и/или направлять фокус внимания из одного сенсорного полуполя — зрительного, слухового, телесного и т. д. — в противоположное (обычно поражается левое полуполе). Хотя геминеглект можно рассматривать как проблему пространственной ориентации (Lezak, 2004), существует литература, рассматривающая его как расстройство внимания для целей терапии (Sohlberg y Mateer, 1987, entre otros). Мы отличаем это расстройство от проблем ориентации в соматических полуполях, предполагающих неузнавание схемы тела.

Модели, используемые для разработки материалов

Есть несколько основных моделей, на которые мы опираемся при реабилитации внимания. Прежде чем изложить их, необходимо учитывать, что процессы внимания не оторваны от других функций, таких как память, исполнительные функции или социальное познание, и составляют их анатомическую и функциональную основу:

• Модель внимания для ориентации Ben Yishay (1987): упражнения на время реакции; контроль внимания и осознание процессов внимания; внутреннее поддержание процессов внимания; процессы контроля внимания и переключения.
• Модели реабилитации внимания Sohlberg y Mateer (1987): мы используем понятие заданий, иерархически упорядоченных по уровням сложности, которые в итоге включают сложные компоненты контроля внимания и рабочей памяти. Авторы понимают реабилитацию внимания исходя из составляющих его специфических подпроцессов.
• Тренировка специфических навыков внимания.
• Управление дефицитом времени (Fassoti, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000).
• Метакогнитивные стратегии (Ehlhardt, Sohlberg y Glang y Albin; 2005).

Агнозии

Это нарушения узнавания, которые нельзя объяснить сенсорными дефицитами, психическими нарушениями, проблемами внимания, афазией или малой знакомостью предъявляемого стимула (Frendiks, 1969). Агнозии сенсорно-специфичны: доступ к узнаванию может осуществляться по другому сенсорному пути.

В нейропсихологии существует проблема концептуализации перцептивных расстройств, которую можно назвать исторической. С момента формулирования этого понятия так и не прояснено, связана ли гностическая проблема с нарушением хранилища памяти, с перцептивным нарушением или даже с проблемой внимания.

В этом разделе мы сосредоточимся главным образом на зрительных агнозиях, считая их наиболее инвалидизирующими, поскольку мы воспринимаем внешний мир прежде всего через зрение.

Зрительные агнозии

Проблемы с формулированием теории зрительного узнавания не прекращаются, несмотря на попытки ряда авторов предложить подходы к этому явлению. Эта дихотомия исходит из двух направлений: одного, основанного на вычислительном анализе зрительного восприятия, и другого, которое стремится подтвердить теорию зрительного восприятия нейропсихологическими данными.

Так, репрезентационная модель Marr y Nishihara (1978; 1982) предлагает вычислительное решение, получившее эмпирическую поддержку, но недостаточную для полного подтверждения. Модель Biederman с геонами имеет больше психофизической поддержки, чем модель Marr y Nishihara, но теория неясна в отношении количества существующих первичных геонов, что делает её менее применимой. В эпоху вычислительных теорий зрения речь идёт об анализе высокого уровня, но не о первичных уровнях зрительной обработки.

В NeuronUP мы принимаем как обоснованную (благодаря полученному эмпирическому подтверждению) эволюцию модели Marr y Nishihara, а именно модель зрительной обработки Humphreys y Riddoch. Кроме того, мы считаем, что есть эмпирические основания учитывать и альтернативные модели, например модель Farah или модель Warrington y Taylor.

Warrington y Taylor предлагают модель, которая в определённой мере пересекается с апперцептивными и ассоциативными агнозиями, предложенными Лиссауэром. На первом этапе восприятия происходит зрительный анализ, одинаково выполняемый обоими полушариями. Следующий этап называется перцептивной категоризацией и представляет процессы, обеспечивающие константность объекта, устанавливая, что две разные перспективы объекта на самом деле являются представлениями одной и той же вещи. За перцептивной категоризацией следует семантическая категоризация, включающая придание значения воспринятому.

Согласно Farah, существуют две независимые системы узнавания: одна основана на узнавании по частям — анализирует части объекта на основе хранящихся представлений этих признаков, — а другая основана на целостном анализе — анализирует соответствие между хранящимися целостными представлениями и входным сигналом. Это согласуется с моделями структурного представления (система анализа частей) и моделями, основанными на точке зрения (целостная система). Она использует эти две системы для объяснения трёх нарушений узнавания, которые объясняются дисфункцией этих систем:

• Прозопагнозия, соответствующая дисфункции системы целостного анализа.
• Алексия, соответствующая дисфункции системы узнавания по частям.
• Предметная агнозия, объясняемая частичным нарушением одной или обеих систем и определяемая тем, в какой степени объект узнаётся целостно или по частям.

Таким образом, она предлагает континуум, крайними точками которого являются системы анализа, объясняющие чистые синдромы, а пространство между ними — градацией функционального нарушения, объясняющей имеющиеся гностические дефициты.

Согласно Kolb y Wishaw, существуют различные теории, связывающие нейронные сети с определёнными аспектами пространственного поведения. Так, дорсальный путь опосредует «зрение для действия», неосознанно направляя действия в пространстве в зависимости от расположения объектов и нас самих в нём (обеспечивая тем самым эгоцентрическое пространственное поведение). Вентральный же путь опосредует «зрение для узнавания», направляя действия — на этот раз сознательно — в зависимости от идентичности объектов (обеспечивая аллоцентрическое пространственное поведение).

Типы агнозий

Апперцептивные

Характеристики

• Нет доступа к перцептивному структурированию зрительных ощущений.
• Нет ни рисования, ни сопоставления.
• Осознание дефицита.
• Поиск деталей в объекте, которые могут привести к узнаванию, но обычно являются источником постоянных ошибок.
• В нетяжёлых формах — ошибки идентификации наложенных изображений.
• Локализация: неоднородная, односторонняя или двусторонняя задняя; может быть обширным и диффузным повреждением, двусторонне охватывающим заднюю теменно-височно-затылочную область, хотя иногда повреждения очаговые и затрагивают нижние височно-затылочные извилины, язычную и веретенообразную.

Типы

Апперцептивная номенклатура для всех рассматриваемых дефицитов не является исчерпывающей. Многие пациенты имеют специфические дефициты и могут выполнять одни перцептивные задачи, но не другие (например, могут различать формы, но не способны различать фигуру и фон). Следует различать различение формы, яркости, цвета и очертаний.

• Агнозия форм.
• Агнозия трансформации: дефицит перцептивной категоризации — неспособность узнавать объекты в неканонических ракурсах. Тест зрительных ракурсов.
• Интегративная агнозия: неспособность узнать общую связь между деталями целого. Задания на принятие решений об объектах с рисунками и силуэтами.
• Симультанагнозия: неспособность узнавать сложные изображения при том, что детали, фрагменты или отдельные объекты могут восприниматься, но связный синтез невозможен; человек видит только один объект за раз.
  • Дорсальная: двустороннее теменно-затылочное повреждение, связанное с глазодвигательными нарушениями.
  • Вентральная: левостороннее височно-затылочное повреждение, связанное с перцептивными проблемами.
• Локализация: неоднородная, односторонняя или двусторонняя задняя; может быть обширным и диффузным повреждением, двусторонне охватывающим заднюю теменно-височно-затылочную область, хотя иногда повреждения очаговые и затрагивают нижние височно-затылочные извилины, язычную и веретенообразную.

Ассоциативные

Характеристики

• Структурные: нарушения структурного представления объектов. Тактильный доступ сохранён. Копирование рисунков возможно. Реальные объекты узнаются лучше, чем изображения. Двустороннее повреждение язычной и веретенообразной извилин.

• Дефицит узнавания при нормальной перцептивной способности. Для дифференциации нужно проверить, сохраняет ли человек описание объекта и способен ли его скопировать.
• Не сопоставляют объекты по категориям или функционально, допускают морфологические, функциональные и персеверативные ошибки.
• Попробовать предъявить стимул через другой сенсорный канал.
• Повреждения обычно затрагивают задние отделы левого полушария.

• Полимодальные: нарушения узнавания объектов и их функций. Персеверативные ошибки называния и семантические ошибки. Нет мимического воспроизведения использования предметов по словесной инструкции. Состояние определяют рисунки и сопоставление. Характерно, что доступ не осуществляется и по другим сенсорным каналам. Рисунок выполняется плохо, как и описания объектов, в отличие от абстрактных слов. Повреждение поля 39 — левой угловой извилины — или ведущих к ней афферентных путей, язычной и веретенообразной долей.

• Категориальные агнозии: дефицит на уровне семантической обработки структурных восприятий или на уровне доступа к этой обработке. Следует разграничивать узнавание объектов и узнавание действий. Дефицит контрастирует с сохранностью вербальных знаний при назывании объектов по их словесному определению. Может присутствовать дефицит семантической памяти.

Цветовые агнозии и ахроматопсия

Неспособность назвать показанные цвета или выбрать цвет, названный исследователем.

• Ахроматопсия: неспособность воспринимать цвета в части или во всём зрительном пространстве. Одно- или двустороннее повреждение нижней вентромедиальной коры, язычной и веретенообразной извилин, специализирующихся на кодировании цвета.
• Цветовая агнозия: неспособность сопоставить цвета с объектами.
• Цветовая аномия.

Прозопагнозии

Неспособность узнавать и/или объединять черты лица в узнаваемое или осмысленное целое.

— Повреждения обычно двусторонние височно-затылочные, хотя достаточно и одностороннего правого повреждения затылочно-височного соединения в связи с правой парагиппокампальной областью.

• Первичная прогрессирующая прозопагнозия.

• Амнестическая прозопагнозия.

Другие агнозии в зависимости от сенсорной модальности

Модели, используемые для разработки материалов

Специфической модели реабилитации агнозий не существует, поскольку они зависят от конкретной модальности. Однако можно говорить о специфических методах компенсации вызываемых ими функциональных дефицитов. В этом смысле, хотя модели реабилитации на основе виртуальной реальности и аппаратного обеспечения, вероятно, могут способствовать реабилитации некоторых специфических агнозий (особенно пространственных, тактильных и процессов воображения), программное обеспечение применимо для реабилитации зрительных и слуховых агнозий и даже служит поддержкой вмешательств в других модальностях.

Цель наших заданий — развивать зрительное сканирование и различение зрительных признаков (зрительные агнозии); построение и различение в 3D; формирование ассоциаций между слуховыми стимулами и конкретными формами/объектами/людьми с помощью стратегий различения; различение слов и неслов и т. д.

Для этого мы проводим специфические тренировки зрительного поиска, разрабатывая материалы, которые можно анализировать с помощью самоинструкций.

Мы также разрабатываем материалы для вырезания, которые можно использовать для различения форм и оценки отличительных признаков:

• Игры на различение оттенков цвета.
• Игры на построение в 3D.
• Игры на различение похожих значимых стимулов.
• Игры, в которых можно использовать узнаваемые стимулы для различения похожих элементов разной природы (опасные и безопасные предметы).
• Создание рисунков и карт для пространственной ориентации.
• 3D-пазлы.
• Разработка программ для сегментации пространственных полуполей.
• Разработка инструкций и правил анализа объектов.

Апраксии

Пояснение: сюда не входят мнимо праксические дефициты, обусловленные отсутствием или дефицитом концептуальной системы знаний об объектах (то есть человек не знает, что X — это инструмент). Включаются другие аспекты концептуальной системы, участвующие в праксисе: схемы моторного исполнения с инструментами, предметами или частями тела, идентификация жестов и моторное планирование (последовательность моторного исполнения). Кроме того, включаются дефициты команд, регулирующих моторное исполнение во времени и пространстве (система продукции). Не включаются сенсорные дефициты или дефициты, связанные с брадикинезией или другими нарушениями движения, а также нарушения понимания, исполнительной способности (планирования) или интеллекта.

Апраксия — это расстройство, не связанное ни с утратой значения предметов, ни с первичной моторной дисфункцией. Это неоднородный когнитивно-моторный дефицит, при котором нарушается способность выполнять целенаправленные движения, не объяснимый неспособностью понимания, агнозией или двигательными трудностями (тремор, атаксия, нарушения позы).

Апраксия тесно связана с кортикобазальной дегенерацией, повреждениями левого полушария и деменциями.

Несмотря на её значение в клинической практике, проблема формулирования апраксий стоит гораздо острее, чем упомянутая выше проблема агнозий. Это связано с двумя аспектами: с одной стороны, с исходной формулировкой понятия (Liepmann, 1900); с другой — с обширным распределением основных анатомических цепей, обеспечивающих эту функцию (лобно-височная и лобно-теменная оси — «системы зеркальных нейронов», — базальные ганглии, мозжечок и белое вещество).

Модели апраксии

Широко используемая модель для объяснения апраксий — модель Rothi, Ochipa y Heilman (citado en Junqué, 1999), которая выделяет два зрительных входа информации (подражание и действие с предметом) и один вербальный (выполнение по инструкции). Эти входы формируют входные лексиконы действий, тогда как продукция и выполнение осуществляются через выходной лексикон. Типы моторных актов, нарушаемых при апраксии:

• Транзитивные движения: связанные с использованием предметов.

• Интранзитивные движения: связанные с выполнением символических жестов, невербальной коммуникацией [имеющей значение] или интранзитивные без значения [подражание].

Типы апраксии

Идеомоторные

Пространственный и временной компоненты моторного исполнения: программы действия, выполнение моторного акта (в пространстве и времени).

Идеаторные

Концептуальный компонент моторного исполнения: знание функции предмета, знание действия и знание последовательного порядка действий, ведущих к нему.

Оральные (буккофациальные) и глазодвигательные

Пояснение: такие речевые расстройства, как апраксия речи и апраксическая аграфия, не включены в этот раздел, хотя мы знаем, что некоторые авторы рассматривают их как нарушения исполнения и/или концептуализации моторных энграмм речепроизводства. Этот тип нарушений рассматривается в разделе «Язык».

Оральные: способность выполнять целенаправленные движения лицевыми структурами, включая щёки, губы, язык и брови.

Глазодвигательные: включают апраксию век и глазодвигательную апраксию. Веки: способность выполнять действия веками. Глазодвигательная: способность выполнять саккадические движения глаз по команде.

Зрительно-конструктивные

Способность выполнять моторный акт, правильно распределяя (соотношение целого и частей) исполнение движений по пространственной и временной осям. Предполагает планирование, связанное со зрительно-пространственными оценками объекта, которые человек делает для выполнения поведения. Отличие от планирования (в исполнительных функциях) в том, что праксис — частный случай, касающийся моторного акта и распределения его выполнения, тогда как планирование предполагает семантические и временные оценки действий, но не обязательно выполнение моторных энграмм. Сюда также не входят зрительно-пространственные навыки, которые не предполагают моторного исполнения или соотношения частей и целого уже данного объекта (без преобразований), а предполагают мысленные преобразования объектов.

Краткие соображения об апраксиях: можно предложить альтернативную классификацию в соответствии с практикой нейропсихологической оценки (транзитивные и интранзитивные жесты, по подражанию, по инструкции, с инструментами, спонтанные, простые и серийные действия). Её также можно дополнить моделями Cubelli et al. (2000) или моделью Buxbaum y Coslett (2001).

Функциональные системы праксиса

Функциональные системы, участвующие в праксисе, разнообразны. Можно выделить до шести систем, участвующих в движении. Каждая из них имеет функциональную специфичность, но, как и в случае внимания, движение — деятельность, состоящая из взаимосвязанных подпроцессов.

Мозжечок:

Участвует в тонкой настройке движений и их пространственно-временном выполнении. Это промежуточная станция («хаб»), которая хранит моторные навыки и корректирует движения, осуществляя мониторинг низкого уровня.

Базальные ганглии:

Это важные узлы моторной обработки. Их функция — регулировать и фильтровать нейронную информацию, поступающую из других областей (таламуса), чтобы она обрабатывалась в области высшей обработки (коре). Базальные ганглии оказывают противоположное влияние на моторное поведение в зависимости от задействованных путей. Прямой путь предполагает возбуждающий нейронный импульс от таламуса к коре, повышающий моторную активность. Непрямой путь уменьшает возбуждающий входной сигнал обеих зон, снижая моторную активность. Кроме того, базальные ганглии играют важную роль в системе вознаграждения, участвуя в прогнозировании немедленности или отсроченности вознаграждения» (Tanaka, Doya, Okada, Ueda, Okamoto & Yamawaki, 2004).

Теменная доля (поля 5 и 7):

Поле 5 особенно участвует в манипулировании предметами, а поле 7 — в зрительно-пространственных аспектах движения.

Левая нижняя теменная долька:

Содержит энграммы, автоматизированные благодаря опыту; когда производятся вычисления движений с целью принятия решений, эти области служат «хранилищем», в котором ищутся приобретённые паттерны движений.

Поля Бродмана 39 и 40 (левые угловая и надкраевая извилины):

Это мультимодальные и полимодальные области интеграции сенсорной информации, позволяющие преобразовывать представления в движение.

По мере продвижения к переднему полюсу мозга функции становятся менее автоматизированными и включают когнитивные процессы высокого уровня (планирование, временная последовательность, извлечение схем памяти, принятие решений, гибкость).

Лобная моторная «петля»:

Дополнительная моторная область, премоторная кора и первичная моторная кора. Это артикуляционная петля моторного типа — сеть высокоуровневой когнитивной обработки, которая посылает моторные команды различным исполнительным ядрам.

Префронтальная кора:

Выполняет вычисления, необходимые для принятия решений о движении, адаптирует моторные стратегии, отслеживает обратную связь моторного акта и формирует паттерны движений.

Стратегии реабилитации апраксий

Анализ моторного исполнения у каждого пациента позволяет определить конкретные нарушенные процессы. В зависимости от нарушенного процесса в ходе реабилитации упор делается на тот или иной метод. Важно также определить, какое поведение нужно реабилитировать. Иногда целью реабилитации является подражание жестам, в других случаях — целенаправленные последовательности или работа с определённым инструментом. В любом случае цель (Buxbaum et al., 2008) — никогда не вылечить апраксию, а компенсировать имеющиеся дефициты, стремясь к функциональной независимости и минимизируя влияние апраксии на повседневную жизнь. Лечение апраксий (и других дефицитов, затрагивающих пространственные функции) может сопровождаться проприоцептивной стимуляцией.

Существует два основных подхода к реабилитации апраксии (Edman, Webster & Lincoln, 2000): генерализация тренировки и функциональные подходы. Генерализация тренировки исходит из того, что пациент может перенести тренировку в функциональной области с простым содержанием на другое, более сложное, но похожее содержание и функциональную деятельность. Функциональный подход стремится реабилитировать или компенсировать симптом, а не причину, и работает с конкретными видами повседневной деятельности. Обе модели используются в разрабатываемых нами заданиях.

Цель реабилитации — компенсировать когнитивные дефициты, стремясь к самостоятельному функционированию.

Материалы разработаны так, чтобы быть значимыми и игровыми, с постепенным усложнением последовательности действий и адаптации этих моторных последовательностей к меняющимся условиям.

Особый аспект — реабилитация поведения в пространстве. Для этого мы разработали проект, в котором человек может одновременно видеть свои действия на компьютере по осям, разделяющим пространство, и таким образом сразу получать обратную связь о своём выполнении.

Принципы, лежащие в основе разработки материалов, — моделирование, цепочки, последовательные приближения и безошибочное обучение (хотя при многих апраксиях мозжечок сохранён и способен хранить информацию об обучении, поэтому ошибка может быть необходима для получения обратной связи и тренировки движений).

Мы также интегрировали в задания некоторые методы и подсказки. Мы работаем с возможностью персонализации инструкций по анализу последовательностей. Другие аспекты, которые мы развиваем в заданиях, — подсказки при выполнении последовательностей, использование подражания и возможность интегрировать в платформу видео для подражания и повторения.

Функциональный подход использует конкретные виды повседневной деятельности.

Будущая цель в этой функции — систематизация множества видов поведения с возможностью персонализации последовательных приближений.

Зрительно-пространственные навыки

Зрительно-пространственные навыки — это способности воспринимать, схватывать и мысленно манипулировать объектом. Поскольку этот навык предполагает внутрипсихическую ориентацию и мысленное манипулирование пространственными элементами, мы отличаем его от способностей к узнаванию (рассматриваемых в зрительных агнозиях), определения положения в пространстве (рассматриваемого в ориентации и телесных агнозиях) и пространственного компонента движения (рассматриваемого в апраксиях).

Зрительно-пространственные навыки — специфический компонент зрительно-пространственной функции, ограниченный восприятием, схватыванием и манипулированием мысленными объектами. Нарушения зрительно-конструктивных навыков — это «нарушения в построении деятельности, при которых пространственная форма продукта неудовлетворительна при условии отсутствия апраксии простых движений» (Benton, 1969). Они связаны с полушарием, не доминантным по речи, и часто сопровождаются дефектами пространственного восприятия. Эти дефициты относятся к наиболее вероятным дисфункциям после повреждения теменной доли независимо от полушария. Нарушения конструирования принимают разные формы в зависимости от поражённого полушария. При поражении левого полушария нарушается программирование или порядок движений, необходимых для конструктивной деятельности (праксис и планирование). Повреждения правого полушария вызывают нарушение пространственных отношений или мысленного пространственного манипулирования.

Зрительно-пространственные навыки: зрительно-пространственная рабочая память

Зрительно-пространственные процессы требуют большего участия исполнительных функций и более чувствительны к прерыванию при выполнении других задач.

Зрительно-пространственная рабочая память считается подкомпонентом рабочей памяти, связанным с исполнительными функциями, но не совпадающим с ними. Зрительно-пространственный блокнот служит рабочей системой с ограниченным, неспецифическим (по сенсорной модальности) хранилищем, способной интегрировать зрительную и пространственную информацию в единое представление (Baddeley, 2007). Зрительно-пространственные процессы (менее автоматизированные, чем вербальные, состоящие из менее знакомых элементов и с более сложной проверкой результата) требуют большего участия исполнительных функций и поэтому более чувствительны к нарушению при выполнении других задач с большей нагрузкой на внимание и исполнительные функции.

Miyake, Friedman, Rettinger, Shah y Hegarty (2001) предложили тройную функциональную модель, включающую: пространственную визуализацию, пространственные отношения и зрительно-пространственное восприятие. Пространственная визуализация включает процессы схватывания, кодирования и мысленного манипулирования пространственными формами (3D). Пространственные отношения (вращение) — это мысленные преобразования, предполагающие манипулирование объектами в двух измерениях, где важным фактором является скорость. Мысленное вращение включает два процесса: сначала представление объекта, затем мысленное преобразование этого представления, чтобы полученную фигуру можно было сравнить с исходной. Наконец, зрительно-пространственная перцептивная скорость — это скорость и эффективность вынесения перцептивных суждений без преобразований. Все три фактора разделимы, но коррелируют между собой.

Эти три процесса различаются степенью, в которой они требуют исполнительных компонентов (определённой факторно по концентрации кислорода в областях мозга). Задания на пространственное вращение находятся в промежуточной точке по исполнительной нагрузке. Задания на пространственную визуализацию требуют большего исполнительного контроля. Задания на зрительно-пространственное восприятие имеют низкий профиль исполнительной нагрузки. Чем выше исполнительная нагрузка процесса — с точки зрения контроля внимания и распределения ресурсов, — тем сильнее его связь с рассуждением и психометрическим интеллектом (Conway, Kane y Engle, 2003).

Поэтому первый из трёх факторов (перцептивную скорость) мы включили в функцию внимания, поскольку он требует малой исполнительной нагрузки и представляет собой процессы, зависящие от времени реакции.

Анатомические основы навыков

Зрительно-пространственная функция оперирует устойчивыми зрительными представлениями, преобразует их и проверяет ответы на ситуации.

Зрительные образы и удержание элементов крайне важны для понимания анатомических основ зрительно-пространственных навыков. Хотя сегодня принято считать, что зрительно-пространственные функции разделяют нейронные субстраты зрительных функций, существует и зрительно-пространственная функция, которая оперирует устойчивыми зрительными представлениями, независимыми от зрительных входных сигналов (Moulton and Kosslyn, 2009), преобразует их и проверяет ответы на ситуации. И этот навык тесно связан с рабочей памятью.

В силу многофакторной природы необходимо понимать, что эти функции реализуются в крупномасштабных нейронных сетях, охватывающих весь мозг. Поскольку они зависят от компонентов рабочей памяти, мы считаем, что дорсолатеральная префронтальная кора необходима для выполнения такого рода процессов. Кроме того, правая теменная кора содержит пространственные схемы, позволяющие проводить пространственный анализ объектов и даже пространственное упорядочивание числовых последовательностей. Наконец, мозжечок оказался важным компонентом мысленного пространственного вращения (Molinari, Petrosini, Misciagna y Leggio, 2003), и реабилитация этих нарушений рассматривается как шаг, предшествующий моторной реабилитации.

Реабилитация навыков

Материалы для реабилитации зрительно-пространственных навыков построены иерархически (по аналитической сложности) и основаны на методах с доказанной эффективностью (Cicerone et al., 2000). Как отмечает Weinberg (1979), дефициты зрительно-пространственных навыков могут улучшаться при лечении на нескольких уровнях зрительно-пространственной обработки, поэтому для получения устойчивых и более обобщаемых результатов полезно использовать как задания на сложные академические навыки, так и задания на зрительную обработку и манипулятивные задания. Некоторые методы, использованные при разработке наших материалов:

• Материалы для тренировки зрительного сканирования и анализа.
• Вращение объектов в трёх измерениях.
• Подсказки для анализа зрительных компонентов.
• Тренировка анализа базовых характеристик стимулов, таких как глубина, размер, расстояние между объектами.
• Тренировка зрительно-пространственной ориентации.
• Тренировка простой и сложной зрительно-пространственной организации.
• Задания на соматосенсорное осознание (рекомендации).
• Тренировка методов пространственной организации.
• Методы зрительного воображения.

Материалы позволяют тренировать зрительно-пространственные навыки на нескольких уровнях и при этом содержат игровые упражнения с абстрактными, но и значимыми для выполняющего их человека элементами. Поэтому мы предлагаем упражнения, объединяющие зрительное конструирование с объёмными (3D) материалами для создания реальных элементов, пространственные подсказки для чтения и др.

Как и в случае праксиса, многие из этих материалов служат для освоения стратегий компенсации дефицитов, а не для устранения проблем, и призваны обучать стратегиям, переносимым в повседневную жизнь. Тренировка зрительно-пространственных навыков у людей с геминеглектом в сочетании с тренировкой зрительного сканирования признана эффективной практикой, позволяющей переносить результаты на разные сферы жизни (учёба, работа, чтение, повседневная деятельность и т. д.) (Gordon, Hibbard, Egelko, Diller, Shaver & Lieberman, 1985), а интенсивная практика по уровням — наилучшая возможная стратегия.

Память

Память — это способность эффективно извлекать ранее усвоенную (закодированную и сохранённую) информацию. По Wilson (2009), её можно концептуализировать по-разному: с точки зрения времени; как память, зависящую от типа информации; как модально-специфическую память; как стадии припоминания, извлечения или узнавания; как имплицитную или эксплицитную память; или как ретроградную или антероградную. Ниже мы кратко излагаем модель Ларри Сквайра, но хотим также сделать акцент на моделях процессов памяти. Хотя эти процессы не включены в концептуальную рамку платформы, они учитывались при разработке материалов.

Системы

Модели, ориентированные на процессы памяти, дополняют модели систем.

Squire (1987) предлагает схематическое представление, в котором разделяет системы памяти по признаку того, можно ли их содержание вербализовать или декларировать, в противоположность процедурному знанию, не требующему сознательного припоминания. В декларативной памяти можно выделить факты (семантическая память) и события (эпизодическая память). К этим системам можно добавить ещё две: систему кратковременной памяти — два типа относительно автоматических кратких сенсорных и концептуальных видов памяти — и систему перцептивного представления (доменно-специфические модули, работающие с перцептивной информацией о форме и структуре слов и объектов). Свойства каждой системы:

Декларативная память:

Сознательное припоминание событий и фактов. Сравнивает и сопоставляет информацию, кодирует воспоминания через связи между многими элементами и событиями. Состоит из гибких представлений, а также автобиографических представлений и представлений о мире. Классифицируется как истинная или ложная. Носит пропозициональный характер и соответствует принципу исключительности (что присуще элементу или событию).

Процедурная память:

Она не является ни истинной, ни ложной (не обладает этим качеством). Носит диспозиционный характер. Не припоминает события, а действует и обрабатывает поведение. Изменяется с помощью специфических систем действия и активируется при реактивации систем.

Обе служат разным целям и функционально несовместимы, хотя и связаны между собой, что соответствует критериям Tulving, позволяющим считать системы памяти таковыми. Они работают параллельно для поддержки поведения: если одна форма знания повреждена, другая может проявиться, чтобы сохранить необходимое обучение в другом формате.

Читатель может обратиться к работе Moscovitch (1994), предлагающего модель с тремя модульными компонентами памяти и центральной лобной системой. Каждая из систем опосредует процессы, преобладающие при выполнении разных типов заданий на память (см. рисунок).

Согласно теории зон конвергенции Дамасио (1989), задняя и промежуточная сенсорная кора содержит фрагментарные следы памяти с характерными компонентами — событий, объектов и т. д., — которые могут реактивироваться с помощью соответствующих комбинаторных привязок. Паттерны нейронной активности, соответствующие отличительным физическим свойствам объекта, записываются в те же связи мозга, которые активируются при его восприятии. Однако коды, позволяющие связывать и описывать пространственные и временные совпадения, хранятся в отдельных нейронных следах, называемых зонами конвергенции. Зоны конвергенции вызывают и синхронизируют паттерны нейронной активности, соответствующие фрагментированным (но организованным) представлениям в мозге, в зависимости от ассоциации информации. Эта ассоциация задаётся опытом и осуществляется на основе сходства, пространственного расположения, временной последовательности, пространственно-временного совпадения или других параметров.

Процессы

Процессы памяти — это нейропсихологические процессы, выполняемые для обучения/кодирования, хранения или извлечения информации; они осуществляются посредством систем памяти, из них или для них. Они делятся на:

• Процессы приобретения и хранения: имплицитные, ассоциативные, процедурные, процессы элаборации и конструктивные процессы.
• Процессы извлечения: активация и беглость, знакомость, ассоциативный поиск, конструктивное и инференциальное извлечение.
• Процессы забывания: угасание, интерференция, торможение, искажения.
• Процессы консолидации и реконсолидации.

Функциональные системы памяти

Наше понимание близко к предложенному Дамасио в его теории следов памяти и зон конвергенции.

Структуры височной доли необходимы для сохранения декларативной информации и в течение некоторого времени — для её воспроизведения. Однако консолидированная декларативная информация со временем становится независимой от гиппокампа и распределяется по всей коре мозга в зависимости от каждой кодируемой характеристики информации. Когда мы вспоминаем, задействуются различные области. Прежде всего гиппокамп реализует алгоритм — код хранения распределённой информации. В модели Сквайра декларативная память зависит от гиппокампа, а недекларативная — нет. В этой модели префронтальная и теменная кора участвуют в процессах оперативной памяти; процедурная память — в базальных ганглиях; инструментальное обусловливание — в базальных ганглиях и мозжечке, а классическое обусловливание может зависеть от эмоционального прайминга, так что активация миндалины запускает быстрый процесс ассоциативного припоминания.

Junqué (2009) предлагает анатомическую модель объяснения памяти. Чтобы обработанная информация сохранилась в долговременной памяти, этот процесс должны опосредовать медиальные височные структуры. Нарушение этой структуры означало бы ретроградную амнезию. Проекции из коры поступают в гиппокампальную и периринальную кору, затем в энторинальную кору и в различные участки гиппокампальной формации (CA3 и CA1, зубчатая извилина). Эта связность обеспечивает обширным участкам коры доступ к гиппокампу. Информация может возвращаться в неокортекс через субикулюм и энторинальную кору.

Информация, обработанная в медиальной височной доле, также поступает в критически важные для памяти области промежуточного мозга, а оттуда по мамиллоталамическому тракту — в переднее ядро таламуса. Дорсомедиальное ядро таламуса и проекции миндалины получают информацию из периринальной коры.

Префронтальная доля — важная мишень диэнцефальных структур и медиальной височной доли. Переднее и дорсомедиальное ядра таламуса проецируются в вентромедиальную и дорсолатеральную лобную кору. Кроме того, энторинальная кора и субикулюм посылают важные проекции в вентромедиальную кору.

Медиальные структуры височной доли и медиального таламуса — компоненты системы памяти, необходимой для долговременной декларативной памяти. Эта система необходима при обучении и в течение последующего периода, пока в коре мозга медленно происходит процесс консолидации, предположительно благодаря сну.

Кратковременная память не зависит от этой системы. Привычки, навыки, прайминг и некоторые формы обусловливания также не зависят от медиальных височных структур и таламуса. Процедурная память зависит от лобно-теменной системы, неостриатума и мозжечка. Перцептивный прайминг зависит от задних областей мозга.

Принципы и методы реабилитации памяти

Принципы

Люди активно оперируют информацией, поэтому стратегии и материалы нужно адаптировать.

Использование специфических методов для разработки реабилитационных материалов требует знания ряда базовых принципов тренировки памяти, которые позволяют улучшить у каждого человека процесс усвоения и извлечения информации. Применять любой метод к любому человеку — ни полезно, ни практично для специалиста. Прежде всего нужно адаптировать стратегии и материалы к нашим пациентам. Согласно Wilson (1989):

• Материал должен быть простым, с небольшой информационной нагрузкой — по крайней мере на начальных этапах, добавим мы.
• Инструкции должны быть ясными и краткими.
• Человек должен понимать инструкции.
• Материал должен быть адаптирован как по форме, так и по используемому языку.
• Устанавливать ассоциации между запоминающимися элементами (люди, песни, контексты, даты, занятия) и элементами, которые нужно выучить.

В NeuronUP мы следуем принципу уровней обработки Lockhart (1972): человек должен оперировать информацией, а не быть пассивным получателем обучения. Разработка значимого материала, связанного с повседневными ситуациями, — принцип, который также согласуется с положениями теории уровней обработки.

Методы

С одной стороны, существует тренировка внутренних стратегий памяти; с другой — адаптации и внешние подсказки. Разрабатываемые нами задания основаны на обеих реальностях, но по-разному учитывают их в зависимости от типа задания или его назначения.

Тренировка внутренних стратегий кодирования, хранения и извлечения

Вербальные

• Организация (стратегии кодирования, например группировка по категориям или фонетическая — менее эффективная). Адаптировать стимулы к пациенту.
• Ассоциация. Придание обрабатываемой информации семантического контекста, составление историй, рифм, песен (слуховая обработка), контекстуальная ассоциация и т. д.
• Акронимы (инициалы имён или предметов, образующие другие слова) и мнемотехника.
• Безошибочное обучение.
• Интервальное извлечение (Landauer y Bjork, 1978) с распределённой практикой (Baddeley, 1999).
• Повторение.
• Безошибочное обучение.
• Метод проб и ошибок.

Зрительные

• Визуализация: ассоциативные пары для создания образов. Слова и рисунки. Выработка зрительных стратегий для извлечения из памяти.
• Метод локусов (мест).

Адаптация среды и внешние подсказки

Это меры, направленные на адаптацию окружающей среды, чтобы снизить требования к памяти до более посильного уровня.

• Обучение пользованию ярлыками с изображениями, цветами и названиями.
• Меры, облегчающие доступ к ранее сохранённой информации: будильники, таймеры.
• Запись информации: диктофоны или ежедневники. Создание вспомогательных материалов с простым доступом к значимому содержанию.
• Иногда использование этих стратегий предполагает обучение близкого окружения пациента.

Основные характеристики таких адаптаций:

• Активные, своевременные (появляются в нужный момент) и конкретные (простые команды).
• Лёгкая генерализация.
• Проще внутренних стратегий: нужно разгрузить память пациента.
• Очень полезны для наиболее тяжёлых пациентов.
• Они наиболее эффективны, когда у пациентов, несмотря на проблемы с памятью, имеются:
  • Средний или более высокий интеллект.
  • Способность рассуждать.
  • Осознание дефицитов.
  • Навыки инициации поведения.

Обучение пользованию ежедневником

Sohlberg & Mateer (1989) предлагают такие способы использования ежедневника, как: ориентация (автобиографическая информация), память (дела, которые нужно сделать), календарь, задачи, транспорт, имена знакомых людей, рабочие дела, карты.

Этапы обучения пользованию ежедневником:

• Освоение: изучение разделов, целей и использования ежедневника.
• Применение: где и когда пользоваться ежедневником.
• Адаптация: демонстрация правильного использования в разных условиях.

Schmitter, Edgecombe, Fahy, Whelan, y Long (1995) предлагают использовать личный ежедневник, в частности, как поддержку в следующих аспектах: личные заметки (автобиографическая информация), дневник, календарь, имена, рабочие дела. По мнению этих авторов, этапы обучения пользованию ежедневником таковы:

• Предвосхищение: выявить дефициты памяти и показать необходимость внешних подсказок.
• Освоение: объяснить назначение каждого раздела.
• Применение: как делать записи.

Язык

Язык — это способность формулировать и передавать процессы мышления с помощью моторного исполнения системы жестов (невербальная коммуникация), символов (письмо и чтение) и звуков (речь). Это явление требует координации распределённой нейронной сети с областями разной функциональной специфичности. Хотя наибольшей доминантностью обладает левое полушарие (у правшей), функции правого полушария также могут вызывать речевые нарушения, например в просодии или распознавании намерений (иронии). Повреждение каждого из узлов, необходимых для полноценного функционирования, может вызывать нарушения в конкретном аспекте языкового процесса, которые могут затрагивать:

• Кодирование
• Продукцию (артикуляция, исполнение, модуляция)
• Понимание
• Называние
• Контекстуализацию
• Мотивацию

Четыре уровня, на которых может страдать язык: синтаксический, семантический, фонологический и морфологический.

Речевые нарушения

Цель этого документа — не исчерпывающая классификация этих нарушений. Исчерпывающую классификацию различных расстройств коммуникации (за исключением расстройств аутистического спектра) см. в Junqué y Barroso (2009) или Martinell GispertSaúch (2012). Ниже мы определяем основные дефициты, с которыми работают в области языка.

• Афазия: утрата или нарушение речи вследствие приобретённого повреждения головного мозга. Нарушаются продукция и понимание речи; тяжесть нарушения в каждой области различна. Основное нарушение касается языковой обработки. Это не перцептивная или моторная проблема и не нарушение процессов мышления. Афазии возникают, когда повреждение затрагивает нейронную сеть, позволяющую преобразовывать внутренние образы или мысли в соответствующие языковые символы и структуры, или мешает переводить услышанные слова или письменный текст в невербальные идеи и мысли.
• Алексия: нарушение чтения, возникающее вследствие повреждения мозга у людей, уже овладевших чтением. Так мы отличаем её от нарушений в процессе овладения чтением — дислексий.
• Аграфия: утрата способности к письменной речи вследствие повреждения мозга. У большинства пациентов с афазией нарушение письма имеет те же особенности, что и нарушение устной речи.
• Апрозодия: речевые нарушения, затрагивающие интонацию, мелодику, паузы, ударение и выразительность. Выделяют три типа: гиперпрозодия (чрезмерное использование просодии), дизпрозодия (или атактическая просодия — изменение качества голоса, которое может создавать «иностранный акцент»; сохраняется как результат восстановления после нефлюентной афазии) и апрозодия (ограниченная способность модулировать интонацию).

Классификация речевых функций

Мы частично следуем классификации речевых функций Lezak (2004).

Чтение

Способность распознавать и преобразовывать письменные символы — код — во внутренние представления. Предполагает различение символов и слов, их фонетическую ассоциацию и понимание схем грамматических связей (фонемы, слова, фразы, абзацы и тексты) в письменной речи. Не предполагает понимания и не входит в повторение или спонтанную речь, когда устная речь является чтением вслух. Это также не агнозия формы (человек способен определить две одинаковые буквы или цифры).

Письмо

Способность порождать письменную речь, не предполагающая понимания. Существует три основных варианта: списывание текстов, слова или тексты под диктовку и спонтанное письмо.

Понимание

Способность понимать семантическое значение при сочетании символов (письменная речь) или фонем (устная речь) в грамматические структуры (слова, фразы, тексты, предложения и т. д.). Понимание не включает языковые формулы — иронию, двойной смысл и т. д. — и альтернативные значения сообщения (требующие абстракции, как, например, значение пословиц). Оно также не включает просодию или эмоциональный тон речи.

Называние

Способность называть и/или опознавать предметы, людей или события, предъявляемые зрительно (рисунки или фотографии) или вербально (определения). Нарушение этой способности может возникать вследствие полного или частичного разрушения семантического хранилища или вследствие нарушения способности поиска термина (например, при поведении языкового приближения). Сюда не входят аномии, вызванные проблемами понимания, продукции речи или нарушениями узнавания.

Словарный запас

Объём информации о словах в семантическом хранилище (количество слов, которым владеет человек).

Повторение

Способность преобразовывать фонемы и активировать моторные представления и энграммы речи, чтобы воспроизводить те же звуки, которые человек слышит. Это могут быть речевые и неречевые звуки.

Беглость

Способность быстро и эффективно порождать речь (письменную и устную). Эта продукция зависит от двух основных стратегий: семантического поиска (семантическая беглость) или фонетического (фонетическая беглость). Предполагает сохранность семантического хранилища и представлений фонологического пути речи. Также предполагает гибкость. Может иметь три формы: устная беглость (спонтанная или нет), письменная беглость и беглость чтения. Мы рассматриваем беглость не как основной показатель скорости обработки (поэтому исключаем чтение), а как показатель скорости продукции. Мы также не включаем её как показатель продукции сложной спонтанной речи (это входит в раздел «Спонтанная речь»), а как показатель продукции слов.

Различение

Способность распознавать разные частоты, интенсивность и тональность, которые помогают опознавать одинаковые фонемы, фразы или слова — всегда как результат языкового процесса — без необходимости их понимать.

Анатомо-функциональные модели языка

Модель Damasio and Damasio. Существует 3 крупные системы мозга:

• Система представления понятий: активирует понятия, связанные с регистрацией слов. Зависит от многочисленных корковых зон разной иерархии и модальности, двунаправленно распределённых в теменной, височной и лобной областях (дугообразный пучок).
• Языковая система представления (фонемы, слова и синтаксические правила сочетания): расположена в левом полушарии. Передняя перисильвиева система отвечает за фонематическую сборку слов и слов во фразы. Задняя перисильвиева система содержит слуховые и кинестетические записи фонем и фонемных последовательностей, образующих слова. В этой системе начинается понимание, хотя оно зависит от доступа к зонам представления и ассоциации.
• Промежуточная система: левая височная кора за пределами классических речевых зон. Это посредник между двумя предыдущими системами, участвующий в лексическом извлечении. Также участвует в доступе к именам людей, названиям предметов, животных и т. д.

Авторы подчёркивают участие в этой языковой системе и других областей: базальных ганглиев и таламуса, дополнительной моторной области и передней поясной извилины (медиальная лобная кора), участвующих в инициации и поддержании речи; и правого полушария, участвующего в речевых автоматизмах, нарративных и дискурсивных аспектах и просодии.

Помимо модели Damasio y Damasio мы опираемся на модель Marcel Mesulam. Когнитивную модель языка см. в модели Ellis y Young (1992).

Методы реабилитации языка

Вмешательства в области языка должны охватывать разные когнитивные модули и быть междисциплинарными.

Язык зависит от других когнитивных функций и поддерживает их. Поэтому реабилитация языка должна опираться на сохранные процессы и функции, одновременно индивидуально адаптируя лечение. Следует учитывать, что вмешательства в области языка должны охватывать разные когнитивные модули, а иногда и нервно-мышечную тренировку, поэтому для значимого улучшения важно междисциплинарное вмешательство. Кроме того, речевые дефициты вызывают социальную изоляцию, поэтому необходимо интегрировать вмешательство в сообщество, не забывая о стратегиях функциональной коммуникации.

Вмешательство должно быть функциональным, но также сосредоточенным на специфических дефицитах обработки, поэтому материалы должны отвечать обоим требованиям: в одних случаях — ориентироваться на повседневные ситуации и дела, а в других — сочетать эти упражнения с базовыми аспектами языковой обработки. Знакомые или повседневные темы обычно очень полезны в реабилитации языка и к тому же мотивируют.

Основные методы реабилитации языка, по Cuetos (1998), делятся на:

• Направленные на восстановление функции: облегчение с помощью подсказок, повторное обучение, реорганизация на основе сохранных функций.
• Компенсаторные: альтернативные способы коммуникации и стратегии обработки речи.

Мы разрабатываем материалы, основанные на разных этапах обработки речи: от осознания обработки речи на уровне базового восприятия (различение букв) до метакогнитивного построения высказывания.

• Поэтапная тренировка артикуляции на слуховых образцах.
• Слуховое различение.
• Ассоциация «буква — фонема» и «слово — изображение».
• Задания на лексическое решение.
• Фонологические суждения.
• Тренировка рифм.
• Распознавание лексических слов.
• Составление и распознавание определений.
• Ассоциации между словами.
• Различение фонетически сходных слов.
• Упражнения на артикуляцию слов (слогов и букв).
• Модуляция просодии с помощью внешней обратной связи по фонологической волне.
• Генерализация повторяемых слов.
• Анализ тем разговора.
• Упорядочивание предложений.
• Поэтапное освоение словарного запаса.
• Сопоставление «глагол — действие — результат».
• Анализ текстов.
• Создание текстов.
• Определение частей предложения.
• Повторение методом приближения.
• Функциональные определения слов.
• Тренировка очерёдности в разговоре.

Для выполнения этих заданий пользователю предоставляются утилиты и инструменты, которые терапевт может персонализировать в ходе реабилитации.

Исполнительные функции

Исполнительные функции — это теоретический конструкт, охватывающий процессы когнитивного, эмоционального и поведенческого контроля.

Единого общепринятого определения исполнительных функций не существует. Приведём некоторые из имеющихся. Исполнительными функциями (ИФ) считаются когнитивные процессы или способности, которые контролируют и регулируют мышление и действие (Friedman et al., 2006). Lezak (1999) определяет исполнительные функции как психические способности, необходимые для эффективного, творческого и социально приемлемого поведения. Согласно этому автору, исполнительные функции можно сгруппировать вокруг ряда компонентов: способности, необходимые для постановки целей (мотивация, самосознание и восприятие своих отношений с миром), способности, используемые при планировании процессов, и стратегии достижения целей (способность принимать абстрактную установку — абстракция, оценивать различные возможности — принятие решений — и вырабатывать концептуальную рамку, позволяющую направлять деятельность, — рассуждение), навыки, участвующие в выполнении планов (способность упорядоченно и согласованно начинать, продолжать и прекращать сложные последовательности поведения), и способности эффективно выполнять эти виды деятельности (контролировать, корректировать и саморегулировать время — оценки времени, интенсивность и другие качественные аспекты выполнения — например, двойное выполнение и branching, или многозадачность).

Согласно определению Banich (2004), главная цель исполнительных функций — намеренная, целенаправленная и согласованная координация поведения. Их даже рассматривают как конструкт, включающий ряд процессов контроля мышления, эмоций и поведения. Некоторые авторы считают их супрамодальной системой множественной обработки, тесно коррелирующей с интеллектом (Tirapu-Ustárroz y Luna-Lario, 2009).

Согласно Verdejo García y Bechara (2010), исполнительные функции — это навыки высокого порядка, участвующие в порождении, регуляции, эффективном выполнении и перестройке целенаправленного поведения. Они представляют собой механизмы межмодальной и межвременной интеграции, позволяющие проецировать когнитивные процессы и эмоции из прошлого в будущее, чтобы найти наилучшее решение в новых и сложных ситуациях (Fuster, 2004).

Miyake et al. (2000) с помощью модели структурных уравнений обнаружили, что исполнительные функции можно сгруппировать в три латентные переменные:

• Переключение: связано со способностью менять установку внимания. Эта переменная позволяет человеку отвлекать внимание от нерелевантных задач и удерживать его на релевантных. Эта переменная включена в переключение внимания.
• Обновление: способность обновлять и отслеживать представления в памяти. Это касается как обновления содержания — включения и удаления информации в кратковременной памяти, — так и манипулирования содержанием в памяти. Поэтому измерение «обновление» можно считать наиболее близким к рабочей памяти.
• Торможение: относится к торможению доминирующих ответов и способности игнорировать нерелевантную информацию.

Рабочая память

Рабочая память — это мысленное рабочее пространство, которое можно гибко использовать для выполнения когнитивных действий, требующих обработки, извлечения, хранения и принятия решений. Её ёмкость ограничена, и перегрузка в любом измерении приводит к потере информации при выполнении непрерывной задачи. (Gathercole & Alloway, 2006).

Рабочая память опирается на ряд ограниченных ресурсов внимания. Baddeley предлагает структуру, состоящую из нескольких подсистем: центрального исполнителя и трёх «подчинённых» подсистем (Tulving, 1999): фонологической петли, зрительно-пространственного блокнота и эпизодического буфера — хотя изначально он предложил только две, без эпизодического буфера.

Центральный исполнитель — система контроля внимания ограниченной продолжительности, которая координирует «подчинённые» системы, манипулирует содержанием и обновляет его.

Фонологическая петля обеспечивает извлечение, временное хранение и проговаривание фонологических представлений, тогда как зрительно-пространственный блокнот выполняет аналогичные функции для зрительных представлений стимулов и положения зрительных стимулов в пространстве.

Фонологическая петля / артикуляционная петля имеет два компонента: кратковременное хранилище, удерживающее фонологические представления и подверженное быстрому угасанию, и процесс субвокального проговаривания, который обновляет и поддерживает представления кратковременного хранилища петли, угасающие со временем.

Зрительно-пространственный блокнот — специализированная система временного зрительно-пространственного хранения.

Эпизодический буфер объединяет информацию рабочей и долговременной памяти в мультимодальные представления.

Baddeley предлагает рабочую память, которая является мультимодальной по типу обрабатываемой и интегрируемой информации и обладает автономными процессами поддержания, подавления и мониторинга (что предполагает определённую независимость от других инстанций памяти).

Объяснительные модели исполнительных функций

Формальные модели

Среди формальных моделей, объясняющих исполнительные функции, можно найти несколько подходов (García Verdejo y Bechara, 2010):

• Модели множественной обработки, основанные на понятии иерархической модуляции «сверху вниз» (top-down),
• Модели временной интеграции, ориентированной на действие, связанные с конструктом рабочей памяти,
• Модели, предполагающие, что исполнительные функции содержат специфические представления, связанные с целенаправленными последовательностями действий, и
• Модели, рассматривающие специфические аспекты исполнительного функционирования, упущенные предыдущими моделями.

Что касается принятого нами подхода, мы ближе всего к третьей группе моделей, не отрицая того, что это лишь основная, но дополняющая остальные точка зрения.

Нейроанатомические модели: лобные доли

Лобная доля — это теоретическая классификация, служащая для обозначения области мозга, специализирующейся на высших когнитивных функциях.

Лобная доля — это теоретическая классификация, служащая для обозначения области мозга, специализирующейся на высших функциях и характеризующейся пространственной локализацией с уникальной цитоархитектонической структурой. Это теоретическая конструкция, потому что мозг работает как единое целое. Классификация даёт приблизительное представление о функциональной специфичности.

Лобная доля занимает ограниченное пространство. Сзади её граница определяется центральной бороздой. Нижней границей лобных долей служит сильвиева, или латеральная, борозда. Поясная борозда, расположенная прямо над мозолистым телом, образует её медиальную границу. Функционально можно предположить иерархию контроля и содержания. Если выделить передне-заднюю ось, содержание лобной доли будет включать наиболее абстрактные представления. Эти отделы осуществляют наибольший контроль над конкретным содержанием, отслеживая его и интегрируя информацию в более сложное содержание. Они также формируют стратегии контроля и сложные ориентиры поведения.

Лобная доля содержит сложные команды с когнитивной точки зрения, хотя это не следует понимать как защиту идеи изолированного отсека.

Что касается связей, лобная доля получает два типа связей: кортико-кортикальные — ассоциации с другими зонами коры — и кортико-лимбические — связи между лимбическими и сублимбическими центрами. Что касается кортико-кортикальных связей, лобная кора, особенно префронтальная, содержит большое количество внутренних связей. Так, функционально префронтальная кора подразделяется на несколько зон: дорсальную, связанную с моторными и пространственными корковыми центрами, медиальную, с непрямыми связями с теменной долей, и вентральную, или нижнюю, имеющую прямые связи с поясной корой и центрами эмоций и памяти.

Существует несколько анатомо-функциональных классификаций лобной доли. Приемлемым является определение, разделяющее префронтальную систему и моторную и премоторную кору. Stern y Prohaska (1966) описывают три различные области префронтальной системы: дорсолатеральную, орбитальную и медиальную. В нашем изложении мы объединим орбитальную и медиальную в единую вентромедиальную систему.

• Дорсолатеральная система включает главным образом поля 9, 9/46 и 46 и является частью обширной цепи, включающей заднюю теменную кору, хвостатое ядро и связи с дорсолатеральным хвостатым ядром таламуса. Эта система отвечает за мониторинг внимания, вероятно через поддержание рабочей памяти, пространственной памяти и внимания. Однако её важнейшая функция — интеграция сложных когнитивных процессов, участвующих в планировании и контроле поведения.

• Вентромедиальная система входит в основную сеть, называемую паралимбической системой. Помимо орбитофронтальной коры, эта система включает поясную извилину, парагиппокампальную кору, височный полюс, островок и миндалину. Эта система участвует в эмоциональных и мотивационных процессах, поэтому следует учитывать, что память содержит всю информацию, связанную с обучением, которое модулирует многочисленные аспекты личности. Некоторые авторы предположили, что обе системы сходятся в поле 10 по Бродману (медиальная префронтальная, или фронтополярная, зона) — области, специализирующейся на координации сложных процессов, включающих очень абстрактные когнитивные и эмоциональные представления. Поле 10 (самая ростральная зона мозга) — префронтальная зона максимальной интеграции, модуляции и координации, которая оперирует наиболее рефлексивным содержанием, направляющим поведение. Поле 10 имеет прямые связи с префронтальными зонами, но очень мало связей с другими лобными зонами и не имеет прямых связей с теменной, затылочной или височной долями. Таким образом, это система притока информации и контроля остальных процессов, включающих рефлексию и контроль, не управляемый стимулами.

Помимо сказанного, для более подробной информации об обширной нейронной сети, участвующей в исполнительном функционировании, рекомендуется обратиться к Dosembach et al. (2008), где объясняются сеть пассивного режима (default mode network) и рабочая сеть.

Реабилитация исполнительных функций

Исполнительные функции приобретают большое значение в реабилитации, поскольку они очень чувствительны к приобретённому повреждению головного мозга и крайне важны для повседневной деятельности, так как именно они управляют сохранными функциями. Тем самым мы хотим подчеркнуть, что дефицит этих функций напрямую влияет на независимость человека, даже если остальные функции у него сохранны.

Реабилитация исполнительных функций должна быть максимально экологичной. На практике мы исходим из того, что в начале процесса реабилитации терапевт выступает внешним механизмом контроля действий человека, и постепенно этот контроль переходит к самому человеку по мере улучшения его способностей. Если это невозможно, мы тренируем стратегии поддержки с внешними подсказками. Среди всех возможных моделей, помимо модели реабилитации исполнительных функций Sohlberg y Mateer (2001), в материалах мы используем метакогнитивный подход к выполнению повседневных дел.

Какими должны быть методы обучения функциональному поведению?

Систематические методы:

• Исчезающие подсказки.
• Безошибочное обучение:
  • Минимальные компоненты.
  • Предварительное моделирование и отработка.
  • Не подвергать сомнению решения.
  • Немедленная коррекция.
• Распределённая практика.
• Инструкции (стратегия).

Несистематические методы:

Пробы и ошибки + усилие.

Социальные/групповые:

• Социальные навыки (тренировка)
• Наблюдение за компетентными людьми
• Ролевые игры
• Образовательные в сообществе
• И т. д…

Некоторые явные и прямые инструкции:

• Анализ задачи
• Безошибочное обучение
• Накопление проверок выполнения
• Практика
• Метакогнитивные стратегии

По мнению Ehlhardt, Sohlberg y Glang y Albin (2005), наиболее эффективно использовать прямое обучение, основанное на метакогнитивных стратегиях. Это позволяет тренировать контроль саморегуляции.

Модели обучения

Систематические модели явного обучения (методы)

Прямое обучение

• Пошаговый анализ (последовательности)
• Моделирование: безошибочное или с руководством
• Массированная обратная связь
• Массированная практика: массированная, смешанная и интервальная
• Диаграммы интервальных действий
• Наблюдение за моделями

Модели когнитивных стратегий в обучении (цель: отслеживать мышление)

• Фасилитаторы процесса
• Метод «строительных лесов» (scaffolded)
• Метакогнитивные стратегии
  • Оценки (навыки)
  • Процессы самомониторинга и контроля (сравнение
  • Атрибуции
  • Анализ проблем
  • Тренировка ожиданий
  • Последовательности самоинструкций
  • Вербальная саморегуляция

Разработка инструкций (Sohlberg, Ehlhardt, & Kennedy, 2005)

1. Анализ содержания для детализации «больших идей», понятий, правил и обобщаемых стратегий.
2. Определить необходимые навыки и предпосылки.
3. Выстроить компетенции от простых к более сложным.
4. Провести анализ задач.
5. Разработать и упорядочить широкий набор тренировочных примеров для облегчения генерализации.
6. Разработать простые и последовательные инструкции ясным языком и прописать их по сценарию, чтобы уменьшить путаницу и сосредоточить обучающегося на значимом содержании.
7. Чётко определить цели обучения.
8. Определить критерии достижения.
9. Предоставлять образцы и постепенно убирать подсказки и напоминания, чтобы облегчить безошибочное обучение.
10. Предварительная коррекция: сначала обучать навыкам, необходимым для задачи, или выделять трудные шаги обучения.
11. Обеспечивать последовательную и быструю обратную связь (сразу давать «правильный» образец, если пациент ошибается).
12. Обеспечивать большой объём правильной массированной практики с последующей распределённой практикой.
13. Обеспечивать достаточное накопительное повторение (интеграция нового и старого материала).
14. Индивидуализировать обучение (язык, темп, время, способности…).
15. Постепенная оценка поведения для оценки динамики функции.

Комбинированная модель (прямое и программированное обучение) даёт наилучшие результаты. Далее следуют стратегия в инструкциях, прямое обучение, а затем непрямые инструкции (например, социальная тренировка или метод проб и ошибок).

Какие инструкции дают наилучший эффект?

1. Явная практика: распределённая практика и повторение, многократная практика, последовательное повторение, ежедневная обратная связь и ежедневные проверки.
2. Ориентация на задачи / опережающие организаторы: постановка целей обучения, повторение материалов перед обучением, обучение вниманию к определённой информации, предварительная информация о задаче.
3. Предъявление нового материала для обучения: диаграммы, мысленные представления, план задачи, информация о связанных предыдущих выполнениях.
4. Моделирование шагов выполнения задачи.
5. Упорядочивание.
6. Систематическая проверка/валидация и подкрепление: использование проверок и постоянной обратной связи.

Безошибочное обучение

Цель: устранить ошибки на этапе обучения путём:

1. Разделения деятельности на небольшие дискретные шаги или единицы.
2. Предоставления достаточного количества образцов до того, как клиент выполнит требуемое задание.
3. Обучения клиента не задаваться вопросами о причинах или основаниях поведения
4. Немедленного исправления ошибки.
5. Аккуратного постепенного удаления подсказок.

Безошибочное обучение обычно применяется у людей с нарушенной процедурной памятью и утратой декларативной памяти. Обучение с ошибками (например, методом проб и ошибок или обучением через открытие) состоит в том, чтобы побуждать пациента искать целевой ответ до того, как ему дадут правильную информацию. Возможные применения (según Barbara Wilson) в повседневной деятельности:

• Ассоциация «лицо — имя».
• Программирование электронного ежедневника.
• Запоминание телефонных номеров.

Условия, улучшающие безошибочное обучение

• Большой объём правильной практики. Когда пациент правильно выполнил поведение, ему дают возможность многократно применить его на практике. И наоборот. — Это касается не генерализации и сохранения, а только выполнения.
• Распределённая практика и интервальное припоминание.
• Использовать прямые и обратные цепочки. Цепочки используются в многошаговых методах для улучшения запоминания сложных схем. Их можно строить «прямо» (начиная с первого шага) или в обратном порядке (начиная с последнего шага). Одна из форм постепенного построения цепочки — метод исчезающих подсказок (vanishing cues). Он также может быть прямым (постепенное удаление подсказок) или обратным (добавление подсказок).
• Обработка с усилием («глубокая») и самогенерация. Глубокая обработка укрепляет мнестический след, но не исключает ошибок, поэтому её нужно дозировать. Самогенерация — это подсказки или ключи, созданные самим человеком, а не терапевтом (например, вопросы, сформулированные терапевтом, в сравнении с вопросами о значимых признаках — например, лица, — сформулированными клиентом).
• Применять метод на этапе приобретения навыка.
• Метод рефлексии-прогнозирования (метакогнитивный) может быть полезен для активной обработки материала или выработки новых стратегий.

Методы scaffolded («строительные леса»)

Это метакогнитивный метод, при котором:

• Обратная связь должна удерживать фокус на задаче.
• Тренировка должна проводиться для неоднозначных ситуаций, например в социальных навыках (управление неоднозначностью и планирование).

Метод «строительных лесов» состоит в использовании мысленных представлений или представлений знаний, устанавливающих связи между понятиями, — диаграмм, резюме, представлений результатов (реальных или ожидаемых). Он повышает эффективность обучения (соотношение между умственным усилием — ресурсами, задействованными исполнительной нагрузкой задачи — и выполнением задачи в условиях обучения). Он опирается на два аспекта:

1. Двойное кодирование (Paivio). Эта теория работает не всегда, а в задачах переноса, требующих интеграции информации. Она даёт физическое представление мысленной реальности с физическим и семантическим представлением.
2. Разгрузка объёма информации в рабочей памяти. Мысленные модели позволяют снизить когнитивную нагрузку при сложных задачах, поскольку помогают ясно и эффективно устанавливать связи между структурными компонентами.

Cuevas, Fiore y Oser (2002) предлагают модель метапонимания (один из аспектов метакогниции). Существует несколько аспектов, коррелирующих между метакогницией и способностью переносить знания и навыки.

Помимо предложенной классификации, хотим отметить программу, которая стала одной из предшественниц реабилитации исполнительных функций и послужила моделью для ряда разработанных нами заданий.

TEACH-M (Ehlhardt, Sohlberg, Glang, Albin; 2005)

1. Анализ задачи: разбить задачу на небольшие шаги. Связать необходимые шаги в цепочку.
2. Безошибочное обучение: свести ошибки к минимуму на этапе приобретения. Постепенно убирать подсказки.
3. Оценка выполнения: навыки, предшествующие задаче (предпосылки). Выполнение. Оценивать каждый раз при введении нового шага.
4. Накопительное повторение: регулярно оценивать ранее освоенные навыки.
5. Повышать среднее количество правильных попыток.
6. Тренировка метакогнитивных стратегий: используется метод прогнозирования для осмысленной обработки материала.

Другие характеристики:

• Предварительное предъявление стимулов, которые будут использоваться.
• Снимки экрана, отражающие выполнение.
• Направляемая практика с многочисленными возможностями.
• Интервальное припоминание.
• Разнообразные тренировочные примеры.
• Тренировки с заданными и всегда присутствующими критериями.

Социальное познание

Социальное познание зависит от нескольких уровней обработки, различающихся по сложности и взаимосвязи компонентов.

Социальное познание — нейрокогнитивный процесс, связанный с психосоциальным контекстом. Социальные явления (реальные или воображаемые) воспринимаются, распознаются и оцениваются, чтобы построить представление о среде и её составляющих (людях, предметах, социальных событиях), в которой люди взаимодействуют посредством социального поведения. С помощью социального познания мы стремимся выработать наиболее подходящие ответы, чтобы адаптироваться к среде. Социальное познание связано с рядом понятий — от эмоционального восприятия до исследований атрибуции и теории психического (как мы объясняем поведение других и каких ожиданий от них придерживаемся на основе их когнитивных стилей) (Sánchez Cubillo, 2011).

Мы опираемся на модель пути социально-эмоциональной обработки Oschner (2008). Социальное познание — многофакторный процесс, зависящий от нескольких уровней функционирования. Эти уровни различаются по взаимосвязи компонентов и сложности. Эти механизмы распределены нейронально, поскольку в них участвуют механизмы восприятия, распознавания и оценки. Содержание, обрабатываемое этими механизмами, используется для построения представлений о социальной среде.

Социальное познание задействует «холодные» исполнительные функции (отвечающие за нейропсихологическое содержание без эмоциональных сигналов) и «горячие» исполнительные функции (предполагающие работу с оценочным эмоциональным содержанием). Эмоция и познание образуют феноменологический (и физиологический) континуум, в котором они влияют друг на друга посредством процессов «снизу вверх» — эмоциональной интерференции — и «сверху вниз» — переформулирования эмоций (Oschner & Gross, 2005).

Путь эмоциональной обработки Oschner включает пять конструктов (от меньшего к большему уровню сложности):

• Приобретение социально-аффективных ценностей и ответов.
• Распознавание социально-эмоциональных стимулов и ответ на них.
• Умозаключения низкого уровня обработки.
• Умозаключения высокого уровня обработки.
• Чувствительная к контексту эмоциональная регуляция.

Теория психического — метакогнитивная способность, при которой одна когнитивная система понимает содержание другой.

Теория психического (Baron Cohen, Leslie & Frith, 1985) входит в процессы умозаключений низкого и высокого уровня обработки. Понятие теории психического относится к способности понимать и предсказывать поведение людей, их знания, намерения и убеждения. Это метакогнитивная способность, поскольку она предполагает знание когнитивной системы, отличной от нашей (Tirapu-Ustárroz, Pérez-Sayes, Erekatxo-Bilbao, & Pelegrín-Valero, 2007).

Эмпатия — способность реализовывать теорию психического на её разных уровнях. Её определяют как способность встать на точку зрения другого, хотя эта позиция может быть чисто когнитивной или включать эмоциональную вовлечённость. Эмпатия возникает на основе телесных представлений. Их содержит островок, и показано, что примитивные состояния эмпатии возникают из восприятия телесных состояний, поскольку в этой структуре наблюдается дифференциальная активация. Кроме того, островок — ключевое ядро обработки в системе зеркальных нейронов.

Функциональная модель социального познания

Социальное познание — сложный процесс, компоненты которого задействуют разные узлы обработки. Проведём параллель между теорией пути эмоциональной обработки и основными поддерживающими её нейроанатомическими моделями:

• Приобретение социально-аффективных ценностей и ответов: миндалина, стриатум и гиппокамп.
• Распознавание социально-аффективных стимулов и ответ на них: верхняя височная борозда, нижнетеменная кора, миндалина и островок.
• Ментальные умозаключения низкого уровня: система зеркальных нейронов.
• Умозаключения высокого уровня: система зеркальных нейронов, верхняя височная борозда, медиальная префронтальная кора, миндалина и стриатум.
• Чувствительная к контексту эмоциональная регуляция: дорсолатеральная префронтальная кора, орбитофронтальная и вентромедиальная кора, миндалина и стриатум.

Система зеркальных нейронов

Систему зеркальных нейронов образуют две основные сети (Cattaneo y Rizzolatti, 2009): сеть, включающая область теменной доли и премоторную кору, а также часть нижней лобной извилины, и сеть, включающая островок, верхнюю височную борозду и переднюю фронтомедиальную кору. Миндалина работает как ядро обработки во второй системе. Кроме того, ростральная передняя поясная кора обрабатывает эмоциональный конфликт.
Первая система зеркальных нейронов участвует в обучении через наблюдение и подражание (в том числе воображаемое подражание — через мысленные симуляции с участием премоторной коры).
Вторая система — система эмоциональной обработки, участвующая в формировании эмпатических установок, но не обязательно работающая отдельно от первой. Роль системы зеркальных нейронов в эмпатических реакциях, таких как воспроизведение выражений лица и поз во время взаимодействия (эффект хамелеона), крайне важна для эмпатической обработки.
Вычисления нейронов этой системы определяются последствиями действий и их целями. Эти знания служат основой социального познания.

Чтобы узнать больше о системе зеркальных нейронов, в блоге NeuronUP есть подробная публикация:

Система зеркальных нейронов

Реабилитация социального познания

При нарушениях социального познания может происходить следующее:

• Неспособность устанавливать или делать выводы о намерениях, мыслях, желаниях и т. д. других людей (ментализация).
• Неспособность распознать эмоцию, тон голоса или эмоциональную ситуацию (восприятие).
• Неспособность справиться с ситуацией, потому что мы не знаем или не можем извлечь значимую информацию из окружения (рабочая память, решение задач).
• Создание ложных теорий или неверные умозаключения о людях или ситуациях (оценка контекста).
• Фрагментарное восприятие социальной реальности вместо учёта всей составляющей её информации (или хотя бы наиболее значимой).
• Негативные эмоциональные реакции на ситуации социального взаимодействия.

Социальное познание — функция, состоящая из нескольких уровней обработки. Поэтому вмешательство должно строиться на анализе всего процесса. Среди прочего, при создании материалов мы стремимся тренировать и развивать:

• Распознавание внутренних эмоциональных состояний у себя и у других с помощью заданий разной степени конкретности и сложности.
• Тренировку умозаключений о внутренних состояниях и намерениях на основе контекстной и внутренней информации с большой зрительной нагрузкой.
• Тренировку социальных навыков с упором на два важных аспекта: тренировку поведения в социальных ситуациях и саморегуляцию и управление внутренними эмоциональными состояниями в разных контекстах.

Среди различных вариантов вмешательства мы хотели бы выделить социальные истории.

Социальные истории

Социальные истории — это сценарии для тренировки людей с нарушениями социального познания и теории психического. Их цель — освоение навыков взаимодействия и поведенческих стратегий. Социальные истории стремятся быть «социальными переводами». Тренировка может быть направлена на поведение во взаимодействии, аспекты саморегуляции, умозаключения о намерениях, распознавание эмоций и управление ими и др. Социальные истории необходимо отличать от двух других видов тренировки, которые мы также проводим:

• Тренировки распорядков, таких как уход за собой, одевание и т. д., не требующих социального взаимодействия (хотя используемые для их поощрения подкрепления могут быть социальными).
• Тренировки базовых аспектов эмоциональной обработки.

Существуют разные форматы социальных историй. Их можно создавать с помощью пиктограмм (рисунков, изображающих контекст, в котором мы будем работать), слов или в смешанном формате. Среди людей, с которыми мы работаем с помощью социальных историй, по-видимому, больше всего пользы от такого лечения получают люди с синдромом Аспергера. Важно, чтобы ситуации привлекали внимание пациентов, не отвлекая их.

Используемые контексты будут разнообразными и упорядоченными по сложности. Градация строится на основе различных параметров, таких как неоднозначность ситуации, количество взаимодействий, которые нужно совершить в ходе задания, количество и сложность используемых в истории понятий (конкретные или абстрактные) и сложность требуемых ответов.

Ситуации так же разнообразны, как сама жизнь, но мы выделили следующие категории (не исключающие друг друга):

• Саморегуляция.
• Взаимодействие с близкими людьми (родственниками, друзьями, учителями, наставниками и т. д.).
• Правила поведения в определённых местах социальной активности (больницы, школы, театры, кинотеатры, парки, автобус и т. д.).
• Явные запреты.
• Распределение обязанностей по дому.
• Уход за собой (если он требует взаимодействия, например нужно спросить, где туалет).
• Исключения из правила.
• Нетерпение.
• Ситуации насилия и неловкие ситуации.
• Исключительные ситуации.

Наконец, в этих заданиях очень важен используемый язык, поскольку у многих людей с такими дефицитами есть нарушения коммуникации.

Повседневная активность

Функциональность связана с повседневной активностью. Независимость влияет на все психосоциальные сферы жизни человека.

Нейропсихологические дефициты по-разному влияют на функциональность людей. Функциональность связана с выполнением повседневных дел. Независимость влияет на качество жизни, а значит, и на формирование личности и окружения человека. Главная цель любого нейропсихологического или эрготерапевтического вмешательства — помочь людям достичь максимально возможного уровня функциональности. Значительное нарушение в определённой области мозга может мало или вовсе не влиять на функциональную независимость человека.

Повседневная активность — это дела, которые люди выполняют каждый день. При повреждении мозга (приобретённом или нет) приоритет и характер этих дел могут потребовать переосмысления. Во многих случаях эти дела можно будет снова выполнять. В других случаях их заменят новыми или будут применяться методы замещения и компенсации в зависимости от когнитивного профиля пациентов.

Ниже приводятся различные виды повседневной активности согласно классификации Американской ассоциации эрготерапии.

Базовая повседневная активность (БПА)

Это виды деятельности, направленные на уход за собственным телом (адаптировано из Rogers y Holm, 1994, págs. 181-202).

• Купание и душ: брать и использовать принадлежности; намыливать, ополаскивать и вытирать части тела, удерживать положение в ванной и перемещаться в ванну и из неё.
• Контроль кишечника и мочевого пузыря: включает полный намеренный контроль движений кишечника и мочевого пузыря и при необходимости использование оборудования или средств контроля мочевого пузыря.
• Одевание: выбирать одежду и аксессуары в соответствии со временем суток, погодой и случаем; доставать одежду из места хранения, последовательно одеваться и раздеваться; застёгивать и поправлять одежду и обувь, надевать и снимать личные приспособления, протезы или ортезы.
• Приём пищи: «Способность удерживать и перемещать пищу или жидкость во рту и глотать её; приём пищи и глотание обычно используются как взаимозаменяемые понятия» (AOTA, 2008).
• Питание: «Это процесс подготовки, организации и доставки пищи [или жидкости] из тарелки или чашки/стакана ко рту; иногда также называется самостоятельным питанием» (AOTA, 2007).
• Функциональная мобильность: перемещение из одного положения или места в другое (при выполнении повседневных дел), например повороты в кровати, передвижение в инвалидной коляске и пересаживания (например, инвалидная коляска, кровать, автомобиль, ванна, унитаз, ванна/душ, стул, пол). Включает функциональную ходьбу и перенос предметов.
• Уход за средствами личного ухода: использовать, чистить и обслуживать предметы личного ухода, такие как слуховые аппараты, контактные линзы, очки, ортезы, протезы, адаптированное оборудование, а также контрацептивные и сексуальные устройства.
• Гигиена и внешний вид: брать и использовать принадлежности; удалять волосы на теле (например, бритвами, пинцетом, лосьонами); наносить и удалять косметику; мыть, сушить, расчёсывать, укладывать, причёсывать и подстригать волосы, ухаживать за ногтями (на руках и ногах); ухаживать за кожей, ушами, глазами и носом; пользоваться дезодорантом; чистить полость рта, зубы и пользоваться зубной нитью, либо снимать, чистить и устанавливать зубные ортезы и протезы.
• Сексуальная активность: участие в деятельности, направленной на сексуальное удовлетворение.
• Туалет и гигиена при пользовании унитазом: брать и использовать принадлежности; обращаться с одеждой, удерживать положение на унитазе, пересаживаться на унитаз и обратно; очищать тело; заботиться о потребностях, связанных с менструацией и удержанием (включая обращение с катетерами, колостомами и суппозиториями).

Инструментальная повседневная активность (ИПА)

Виды деятельности, поддерживающие повседневную жизнь дома и в сообществе, которые часто требуют более сложного взаимодействия, чем деятельность по уходу за собой, относящаяся к базовой активности.

• Забота о других (включая выбор сиделок и контроль за ними): организация, контроль или обеспечение ухода за другими людьми.
• Уход за домашними животными: организация, контроль или обеспечение ухода за домашними и служебными животными.
• Воспитание детей: обеспечение ухода и присмотра для поддержки потребностей развития ребёнка.
• Управление коммуникацией: отправка, получение и интерпретация информации с помощью различных систем и оборудования, включая письменные принадлежности, телефоны, пишущие машинки, аудиовизуальные записывающие устройства, компьютеры, коммуникационные доски, кнопки вызова, системы экстренной связи, брайлевские устройства, телекоммуникационное оборудование для глухих, системы альтернативной коммуникации и персональные цифровые помощники.
• Передвижение в обществе: перемещение по населённому пункту и использование общественного или частного транспорта — вождение, ходьба, езда на велосипеде, доступ к автобусу, такси или другим транспортным системам.
• Управление финансами: распоряжение финансовыми ресурсами, включая альтернативные способы финансовых операций, а также планирование и использование финансов с кратко- и долгосрочными целями.
• Забота о здоровье и его поддержание: выработка, соблюдение и поддержание режима для здоровья и благополучия, касающегося физического здоровья, питания, снижения рискованного для здоровья поведения и регулярного приёма лекарств.
• Создание и ведение домашнего хозяйства: приобретение и содержание личного и домашнего имущества и поддержание домашней среды (например, дома, двора, сада, бытовой техники, транспортных средств), включая уход за личными вещами и их ремонт (одежда и предметы быта) и знание того, как попросить о помощи или к кому обратиться.
• Приготовление пищи и уборка: планирование, приготовление и подача сбалансированных питательных блюд; уборка продуктов и посуды после еды.
• Поддержание безопасности и реагирование в экстренных ситуациях: знание и выполнение профилактических мер для поддержания безопасной среды, а также распознавание неожиданных и внезапных опасных ситуаций и принятие срочных мер для снижения угрозы здоровью и безопасности.
• Покупки: составление списка покупок (продуктов и прочего), выбор, приобретение и доставка товаров; выбор способа оплаты и проведение денежных операций.

Образование

Включает виды деятельности, необходимые для обучения и участия в образовательной среде.

• Участие в формальном образовании: включает академическое участие (например, математика, чтение, работа над получением степени или диплома), неакадемическое (например, на перемене, в столовой, в коридоре), внеучебное (например, спорт, оркестр, группа поддержки, танцы) и профессиональное (допрофессиональное и профессиональное).
• Изучение неформальных образовательных потребностей или личных интересов (за пределами формального образования): определение тем и способов получения информации или навыков по этим темам.
• Участие в неформальном личном образовании: участие в занятиях, программах и мероприятиях, обеспечивающих обучение в выбранных областях интересов.

Работа

Включает виды деятельности, необходимые для участия в оплачиваемой работе или волонтёрстве (Mosey, 1996, p. 341).

• Интересы и деятельность по поиску работы: определение и выбор возможностей трудоустройства с учётом своих ресурсов, ограничений, предпочтений и неприятий, связанных с работой (adaptado de Mosey, 1996, p. 342).
• Поиск и получение работы: поиск вакансий и подача заявлений; заполнение, подача и проверка документов; подготовка к собеседованиям; участие в собеседованиях и последующие действия; обсуждение условий работы и завершение переговоров.
• Выполнение работы: выполнение работы, включая рабочие навыки и привычки; управление временем; отношения с коллегами, руководителями и клиентами; создание, производство и распространение товаров и услуг; начало, ведение и завершение работы; соблюдение правил и процедур работы.
• Подготовка и адаптация к выходу на пенсию: определение способностей, развитие интересов и навыков и выбор подходящих видов деятельности
• Изучение возможностей волонтёрства: определение дел, организаций или общественных возможностей для неоплачиваемой «работы» с учётом способностей, личных интересов, места и свободного времени.
• Участие в волонтёрстве: выполнение неоплачиваемой «работы» на благо выбранных дел, организаций или учреждений.

Игра

«Любая организованная или спонтанная деятельность, приносящая удовольствие, развлечение или веселье» (Parham y Fazio, 1997, p. 252).

• Изучение игры: определение подходящих игровых занятий, которые могут включать исследовательскую игру, практическую игру, воображаемую или ролевую игру, игру по правилам, конструктивную и символическую игру.
• Участие в игре: участвовать в игре; поддерживать баланс между игрой и другими областями занятости; надлежащим образом приобретать, использовать и хранить игрушки, оборудование и принадлежности.

Досуг, или свободное время

«Необязательная, внутренне мотивированная деятельность, которой человек занимается в свободное время, то есть во время, не занятое обязательными делами, такими как работа, уход за собой или сон» (Parham y Fazio, 1997, p. 250).

• Изучение досуга: определение интересов, навыков, возможностей и подходящих видов досуга.
• Участие в досуге: планирование подходящих видов отдыха и участие в них; поддержание баланса между досугом и другими областями занятости; приобретение, использование и хранение оборудования и принадлежностей.

Социальное участие

«Организованные модели поведения, характерные и ожидаемые для человека или определённой позиции в социальной системе» (Mosey, 1996, p. 340).

• Участие в жизни сообщества: участие в деятельности, ведущей к успешному взаимодействию на уровне сообщества (то есть района, соседства, организаций, работы, школы).
• Участие в жизни семьи: участие в «[деятельности, ведущей к] успешному взаимодействию в требуемых и/или желаемых семейных ролях» (Mosey, 1996, p. 340).
• Участие в общении со сверстниками и друзьями: участие в деятельности разного уровня близости, включая желаемую сексуальную активность.

NeuronUP подходит к реабилитации повседневной активности операционально, но от этого не менее экологично.

Цель — повысить самостоятельность людей с повреждением мозга или поддерживать её на оптимальном уровне. NeuronUP объединяет особенности эрготерапии и нейропсихологии, проводя всесторонний анализ составляющих эти области видов деятельности и подробный анализ задействованных в них нейропсихологических процессов. Цель — установить надлежащую классификацию уровней сложности задач. NeuronUP подходит к реабилитации повседневной активности операционально, но от этого не менее экологично. Мы встраиваем повседневные предметы в симуляторы, с помощью которых люди тренируются пользоваться предметами и выполнять необходимые для этого последовательности действий. Симуляторы тренируют использование повседневных предметов в цифровой среде, позволяя освоить стратегии решения для реальных условий. Функциональный анализ последовательностей, из которых состоит повседневная деятельность, — наш приоритет.

Социальные навыки

Согласно Beauchamp & Anderson (2010), социальные навыки следует рассматривать в рамках комплексной модели, включающей нейробиологические вопросы и социально-когнитивные навыки, лежащие в основе социальной функции, а также внутренние и внешние факторы, модулирующие эти навыки. Социальные навыки можно рассматривать как реализацию социального познания в социальном контексте. В этом случае речь идёт о поведении и стратегиях, которые используются для начала или поддержания эффективного поведения.

Parsons & Mitchell (2002) выделяют два основных способа развития социальных навыков:

• Тренировка структурированных наборов поведения во взаимодействии один на один. Это очень эффективно для обучения людей новому поведению или навыкам, но иногда возникают трудности с переносом усвоенного на новые задачи.
• Вмешательство в естественной среде человека, например дома или на работе.

Цель раздела «Социальные навыки» в NeuronUP — разработать систему, которую можно интегрировать в разные контексты. До сих пор мы сосредотачивались на аспектах социального познания (необходимом условии для тренировки некоторых аспектов социальных навыков). Мы обеспечиваем базовую немедленную обратную связь, но в будущем хотим персонализировать её, показывая последствия.

Социальные навыки требуют умения справляться с неопределённостью и предполагают гибкость при тренировке ситуаций. Идеальное задание на социальные навыки меняло бы обратную связь в зависимости от ответов пациентов.

Социальные навыки напрямую связаны с качеством жизни, и лечение должно быть комплексным. Поэтому необходимо предлагать широкий спектр контекстов, требующих разнообразных нейропсихологических процессов разного уровня. Эти процессы в социальном контексте потребуют взаимосвязанных нейронных механизмов по всему мозгу. Специфическое содержание этой области — то, что не вошло в другие нейропсихологические процессы платформы:

• Проксемические аспекты социального взаимодействия.
• Паралингвистические аспекты коммуникации.
• Сложное социальное познание.
• Аспекты беседы, например уместные темы общения.
• Поведенческое торможение применительно к социальным событиям.
• Инструменты и задания, предполагающие меняющиеся контексты.
• Метакогнитивная тренировка применительно к социальным ситуациям.

Библиография

Adolphs, R. (2001). The neurobiology of social cognition. Current opinion in neurobiology, 11(2), 231-239.

Akinwuntan, A. E., Wachtel, J., & Rosen, P. N. (2012). Driving Simulation for Evaluation and Rehabilitation of Driving After strokes. Journal of strokes and Cerebrovascular Diseases, 21(6), 478-486. doi:10.1016/j.jstrokescerebrovasdis.2010.12.001

Alexander, G. E., DeLong, M. R. & Strick, P. L. (1986) Parallel Organization of Functionally Segregated Circuits Linking Basal Ganglia and Cortex. Annual Review of Neuroscience, Vol. 9: 357-381

Allen, L., Mehta, S., McClure, J., & Teasell, R. (2012). Therapeutic Interventions for Aphasia Initiated More than Six Months Post strokes: A Review of the Evidence. Topics in strokes Rehabilitation, 19(6), 523-535. doi:10.1310/tsr1906-523

Alm, N., Astell, A., Ellis, M., Dye, R., Gowans, G., & Campbell, J. (2004). A cognitive prosthesis and communication support for people with dementia. Neuropsychological Rehabilitation, 14(1-2), 117-134. doi:10.1080/09602010343000147

Alvarez, V. A., & Sabatini, B. L. (2007). Anatomical and physiological plasticity of dendritic spines. Annual review of neuroscience, 30, 79-97. doi:10.1146/annurev.neuro.30.051606.094222

Arroyo-Anlló, E. M., Díaz-Marta, J. P., & Sánchez, J. C. (2012). Técnicas de rehabilitación neuropsicológica en demencias: hacia la ciber-rehabilitación neuropsicológica. Pensamiento Psicológico, 10(1), 107-127.

Assistive technology:  Matching device and consumer for successful rehabilitation. (2002) (Vol. xiii). Washington,  DC,  US: American Psychological Association.

Ayres, K. M., Langone, J., Boon, R. T., & Norman, A. (2006). Computer-Based Instruction for Purchasing Skills. Education and Training in Developmental Disabilities, 41(3), 253-263.

Baddeley, A. (2007). Working memory, thought, and action (Vol. xviii). New York,  NY,  US: Oxford University Press.

Baddeley, A. D. (1999). Essentials of human memory (Vol. xi). Hove,  England: Psychology Press/Taylor & Francis (UK).

Badre, D. (2008) Cognitive control, hierarchy, and the rostro–caudal organization of the frontal lobes. Trends in Cognitive Sciences, Vol. 12, Issue 5: 193-200

Badre, D. & D´Esposito, M. (2009) Is the rostro-caudal axis of the frontal lobe hierarchical? Nat Rev Neuroscience, Vol. 10, Issue 9: 659-669

Banich, M.T. (2004). Cognitive Neuroscience and Neuropsychology (second edition). Boston: Houghton-Mifflin.

Barker-Collo, S. L., Feigin, V. L., Lawes, C. M. M., Parag, V., Senior, H., & Rodgers, A. (2009). Reducing attention Deficits After strokes Using attention Process Training A Randomized Controlled Trial. strokes, 40(10), 3293-3298. doi:10.1161/strokesAHA.109.558239

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a «theory of mind»? Cognition, 21(1), 37-46. Basak, C., Boot, W. R., Voss, M. W., & Kramer, A. F. (2008). Can training in a realtime strategy video game attenuate cognitive decline in older adults? Psychology and aging, 23(4), 765-777. doi:10.1037/a0013494

Beauchamp, M. H., & Anderson, V. (2010). SOCIAL: An Integrative Framework for the Development of Social Skills. Psychological Bulletin, 136(1), 39-64.

Beaumont, R., & Sofronoff, K. (2008). A multi-component social skills intervention for children with Asperger syndrome: The Junior Detective Training Program. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(7), 743- 753. doi:10.1111/j.1469-7610.2008.01920.x

Benedet Alvarez, M. J. (2002). Fundamento teórico y metodológico de la neuropsicologia cognitiva. IMSERSO

Ben-Yishay, Y., Piasetsky, E., and Rattok, J. A (1987) Systematic Method for Ameliorating Disorders in Basic attention. In: Meier, M., Benton, A., and Diller, L., (Ed.), Neuropsychological Rehabilitation. (pp. 165-181). The Guilford Press, New York.

Bergman, M. M. (2002). The benefits of a cognitive orthotic in brain injury rehabilitation. The Journal of head trauma rehabilitation, 17(5), 431-445.

Bergquist, T., Gehl, C., Mandrekar, J., Lepore, S., Hanna, S., Osten, A., & Beaulieu, W. (2009). The effect of internet-based cognitive rehabilitation in persons with memory impairments after severe traumatic brain injury. Brain Injury, 23(10), 790-799. doi:10.1080/02699050903196688

Berlucchi, G. (2011). Brain plasticity and cognitive neurorehabilitation. Neuropsychological rehabilitation, 21(5), 560-578. doi:10.1 080/09602011.2011.573255 Bernabeu M., Roig T. (1999). La rehabilitación del traumatismo craneoencefálico: un enfoque rehabilitador. Barcelona. Fundació Institut Guttmann.

Bernard-Opitz, V., Sriram, N., & NakhodaSapuan, S. (2001). Enhancing social problem solving in children with autism and normal children through computer-assisted instruction. Journal of autism and developmental disorders, 31(4), 377-384.

Bonder, B., Haas, V. D. B., & Wagner, M. B. (2008). Functional Performance in Older Adults (3rd Revised edition.). F.A. Davis Company

Boot, W. R., Kramer, A. F., Simons, D. J., Fabiani, M., & Gratton, G. (2008). The effects of video game playing on attention, memory, and executive control. Acta Psychologica, 129(3), 387-398. doi:10.1016/j.actpsy.2008.09.005

Borghese, N. A., Bottini, G., & Sedda, A. (2013). Videogame Based Neglect Rehabilitation: A Role for Spatial Remapping and Multisensory Integration? Frontiers in Human Neuroscience, 7. doi:10.3389/fnhum.2013.00116

Boyke, J., Driemeyer, J., Gaser, C., Büchel, C., & May, A. (2008). Training-Induced Brain Structure Changes in the Elderly. The Journal of Neuroscience, 28(28), 7031-7035. doi:10.1523/JNEUROSCI.0742-08.2008

Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. & Ruano, A. (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica. (2011). Barcelona: Masson.

Burgess, P. W., Alderman, N., Forbes, C., Costello, A., M-A.coates, L., Dawson, D. R., … Channon, S. (2006). The case for the development and use of measures of executive function in experimental and clinical neuropsychology.Journal of the International Neuropsychological Society, 12(02), 194- 209.

Buxbaum, L. J., & Coslett, H. (2001). Specialised structural descriptions for human body parts: Evidence from autotopagnosia. Cognitive Neuropsychology, 18(4), 289-306. doi:10.1080/02643290126172

Buxbaum, L. J., Haaland, K. Y., Hallett, M., Wheaton, L., Heilman, K. M., Rodriguez, A., & Rothi, L. J. G. (2008). Treatment of Limb Apraxia. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 87(2), 149-161. doi:10.1097/PHM.0b013e31815e6727

Caglio, M., Latini-Corazzini, L., D’Agata, F., Cauda, F., Sacco, K., Monteverdi, S., … Geminiani, G. (2012). Virtual navigation for memory rehabilitation in a traumatic brain injured patient. Neurocase, 18(2), 123-131. do i:10.1080/13554794.2011.568499

Caglio, Marcella, Latini-Corazzini, L., D’agata, F., Cauda, F., Sacco, K., Monteverdi, S., … Geminiani, G. (2009). Video game play changes spatial and verbal memory: rehabilitation of a single case with traumatic brain injury. Cognitive Processing, 10(2), 195-197. doi:10.1007/s10339-009-0295-6

Cameirão, M. S., Bermúdez I Badia, S., Duarte Oller, E., & Verschure, P. F. M. J. (2009). The rehabilitation gaming system: a review. Studies in health technology and informatics, 145, 65-83.

Cassavaugh, N. D., & Kramer, A. F. (2009). Transfer of computer-based training to simulated driving in older adults. Applied Ergonomics, 40(5), 943-952. doi:10.1016/j.apergo.2009.02.001

Cattaneo, L., & Rizzolatti, G. (2009). The mirror neuron system. Archives of neurology, 66(5), 557-560. doi:10.1001/archneurol.2009.41

Cernich, PhD, S. M. K., PhD, K. L. M., & PhD, P. B. R. (2010). Cognitive Rehabilitation in Traumatic Brain Injury. Current Treatment Options in Neurology, 12(5), 412-423. doi:10.1007/s11940-010-0085-6

Cha, Y.-J., & Kim, H. (2013). Effect of computer-based cognitive rehabilitation (CBCR) for people with strokes: A systematic review and meta-analysis. NeuroRehabilitation, 32(2), 359-368. doi:10.3233/NRE-130856

Cho, B.-H., Ku, J., Jang, D. P., Kim, S., Lee, Y. H., Kim, I. Y., … Kim, S. I. (2002). The Effect of Virtual Reality Cognitive Training for attention Enhancement. CyberPsychology & Behavior, 5(2), 129-137. doi:10.1089/109493102753770516

Christensen, A.-L., & Uzzell, B. P. (2000). International Handbook of Neuropsychological Rehabilitation. Springer.

Cicerone, K D, Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D. M., Malec, J. F., Bergquist, T. F., … Morse, P. A. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(12), 1596-1615. doi:10.1053/apmr.2000.19240

Cicerone, Keith D, Langenbahn, D. M., Braden, C., Malec, J. F., Kalmar, K., Fraas, M., … Ashman, T. (2011). Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of physical medicine and rehabilitation, 92(4), 519- 530. doi:10.1016/j.apmr.2010.11.015

Cihak, D. F., Kessler, K., & Alberto, P. A. (2008). Use of a Handheld Prompting System to Transition Independently through Vocational Tasks for Students with Moderate and Severe intellectual disabilities. Education and Training in Developmental Disabilities, 43(1), 102-110.

Cipriani, G., Bianchetti, A., & Trabucchi, M. (2006). Outcomes of a computer-based cognitive rehabilitation program on Alzheimer’s disease patients compared with those on patients affected by mild cognitive impairment. Archives of Gerontology and Geriatrics, 43(3), 327-335. doi:10.1016/j.archger.2005.12.003

Cohene, T., Baecker, R., & Marziali, E. (2005). Designing Interactive Life Story Multimedia for a Family Affected by Alzheimer’s Disease: A Case Study. En Proceedings of ACM CHI (pp. 2–7).

Cole, E. (1999). Cognitive prosthetics: an overview to a method of treatment. NeuroRehabilitation, 12(1), 39-51.

Cole, E., Ziegmann, M., Wu, Y., Yonker, V., Gustafson, C., & Cirwithen, S. (2000). Use of «therapist-friendly» tools in cognitive assistive technology and telerehabilitation. In: Proceedings of the RESNA 2000 Annual Conference: Technology for the New Millennium, June 28-July 2, 2000, Omni Rosen Hotel, Orlando, Florida (p. 31). RESNA Press.

Conway, A. R. A., Kane, M. J., & Engle, R. W. (2003). Working memory capacity and its relation to general intelligence. Trends in cognitive sciences, 7(12), 547-552.

Cook, D. A. (2005). The research we still are not doing: an agenda for the study of computer-based learning. Academic medicine: journal of the Association of American Medical Colleges, 80(6), 541-548.

Cook, D. A. (2012). Revisiting cognitive and learning styles in computer-assisted instruction: not so useful after all. Academic medicine: journal of the Association of American Medical Colleges, 87(6), 778-784. doi:10.1097/ ACM.0b013e3182541286

Corbetta, M., Patel, G., & Shulman, G. L. (2008). The reorienting system of the human brain: from environment to theory of mind. Neuron, 58(3), 306-324. doi:10.1016/j.neuron.2008.04.017

Craik, F. I. M., & Lockhart, R. S. (1972). Levels of processing: A framework for memory research. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 11(6), 671-684. doi:10.1016/ S0022-5371(72)80001-X

Crete-Nishihata, M., Baecker, R. M., Massimi, M., Ptak, D., Campigotto, R., Kaufman, L. D., … Black, S. E. (2012). Reconstructing the Past: Personal memory Technologies Are Not Just Personal and Not Just for memory. Human–Computer Interaction, 27(1-2), 92-123. doi:10.1080/07370024.2012.656062

Cubelli, R., Marchetti, C., Boscolo, G., & Della Sala, S. (2000). Cognition in Action: Testing a Model of Limb Apraxia. Brain and Cognition, 44(2), 144-165. doi:10.1006/ brcg.2000.1226

Cuevas, H. M., Fiore, S. M., & Oser, R. L. (2002). Scaffolding cognitive and metacognitive processes in low verbal ability learners: Use of diagrams in computer-based training environments. Instructional Science, 30(6), 433-464. doi:10.1023/A:1020516301541

Damasio, A. R. (1989). The Brain Binds Entities and Events by Multiregional Activation from Convergence Zones. Neural Computation, 1(1), 123-132. doi:10.1162/ neco.1989.1.1.123

Damasio, A.R. & Damasio, H. (1992), Cerebro y Lenguaje. Investigación y Ciencia, 194, 59-66.

Das Nair, R., Ferguson, H., Stark, D. L., & Lincoln, N. B. (2012). memory Rehabilitation for people with multiple sclerosis . Cochrane database of systematic reviews (Online), 3, CD008754. doi:10.1002/14651858. CD008754.pub2

Deng, W., Aimone, J. B., & Gage, F. H. (2010). New neurons and new memories: how does adult hippocampal neurogenesis affect learning and memory? Nature reviews. Neuroscience, 11(5), 339-350. doi:10.1038/nrn2822

Dennis, N. A., & Cabeza, R. (2011). Agerelated dedifferentiation of learning systems: an fMRI study of implicit and explicit learning. Neurobiology of aging, 32(12), 2318. e17-2318.e30. doi:10.1016/j.neurobiolaging.2010.04.004

Deutsch, J. E., Merians, A. S., Adamovich, S., Poizner, H., & Burdea, G. C. (2004). Development and application of virtual reality technology to improve hand use and gait of individuals post-strokes. Restorative neurology and neuroscience, 22(3-5), 371-386.

Dobkin, B. H. (2005). Rehabilitation after strokes. New England Journal of Medicine, 352(16), 1677-1684. doi:10.1056/NEJMcp043511

Dobkin, B. H. (2007). Brain–computer interface technology as a tool to augment plasticity and outcomes for neurological rehabilitation. The Journal of Physiology, 579(3), 637–642. doi:10.1113/jphysiol.2006.123067

Dosenbach, N. U. F., Fair, D. A., Cohen, A. L., Schlaggar, B. L., & Petersen, S. E. (2008). A dual-networks architecture of top-down control. Trends in cognitive sciences, 12(3), 99- 105. doi:10.1016/j.tics.2008.01.001

Dye, M. W. G., Green, C. S., & Bavelier, D. (2009). The development of attention skills in action video game players. Neuropsychologia, 47(8–9), 1780-1789. doi:10.1016/j.neuropsychologia.2009.02.002

Edelman, G. M., & Gally, J. A. (2001). Degeneracy and complexity in biological systems. Proceedings of the National Academy of Sciences, 98(24), 13763-13768. doi:10.1073/ pnas.231499798

Edmans, J. A., Webster, J., & Lincoln, N. B. (2000). A comparison of two approaches in the treatment of perceptual problems after strokes. Clinical Rehabilitation, 14(3), 230-243. doi:10.1191/026921500673333145

Ehlhardt, L. A., Sohlberg, M. M., Glang, A., & Albin, R. (2005). TEACH-M: A pilot study evaluating an instructional sequence for persons with impaired memory and executive functions. Brain injury: [BI], 19(8), 569-583

Ellis, A. W., & Young, A. W. (1996). Human Cognitive Neuropsychology: A Textbook with Readings. Psychology Press.

Eriksson, P. S., Perfilieva, E., Björk-Eriksson, T., Alborn, A. M., Nordborg, C., Peterson, D. A., & Gage, F. H. (1998). Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature medicine, 4(11), 1313-1317. doi:10.1038/3305 Farah, M. (2004). Visual agnosia. MIT Press.

Fasotti, L., Kovacs, F., Eling, P. A. T. M., & Brouwer, W. H. (2000). Time Pressure Management as a Compensatory Strategy Training after Closed Head Injury. Neuropsychological Rehabilitation, 10(1), 47-65. doi:10.1080/096020100389291

Faucounau, V., Wu, Y. H., Boulay, M., De Rotrou, J., & Rigaud, A. S. (2010). Cognitive intervention programmes on patients affected by Mild Cognitive Impairment: a promising intervention tool for MCI? The journal of nutrition, health & aging, 14(1), 31-35.

Fink, R., Brecher, A., Sobel, P., & Schwartz, M. (2005). Computer-assisted treatment of word retrieval deficits in aphasia. Aphasiology, 19(10-11), 943-954. doi:10.1080/02687030544000155

Flavia, M., Stampatori, C., Zanotti, D., Parrinello, G., & Capra, R. (2010). Efficacy and specificity of intensive cognitive rehabilitation of attention and executive functions in multiple sclerosis . Journal of the Neurological Sciences, 288(1–2), 101-105. doi:10.1016/j. jns.2009.09.024

Flnkel, S. I., & Yesavage, J. A. (1989). Learning mnemonics: A preliminary evaluation of a computer-aided instruction package for the elderly. Experimental Aging Research, 15(4), 199-201. doi:10.1080/03610738908259776

Fox, M. D., Snyder, A. Z., Vincent, J. L., Corbetta, M., Essen, D. C. V., & Raichle, M. E. (2005). The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional networks. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 102(27), 9673-9678. doi:10.1073/ pnas.0504136102

Fredericks J.A.M. (1969) The agnosias. In: Bruin, G. W. (Ed.) Handbook of Clinical Neurology. Vol. 3 Amsterdam: Nother-Holland Friedman, N P, & Miyake, A. (2000). Differential roles for visuospatial and verbal working memory in situation model construction. Journal of experimental psychology. General, 129(1), 61-83.

Friedman, Naomi P, Miyake, A., Corley, R. P., Young, S. E., Defries, J. C., & Hewitt, J. K. (2006). Not all executive functions are related to intelligence. Psychological science, 17(2), 172- 179. doi:10.1111/j.1467-9280.2006.01681.x

Fuchs, E., & Gould, E. (2000). In vivo neurogenesis in the adult brain: regulation and functional implications. European Journal of Neuroscience, 12(7), 2211–2214. doi:10.1046/ j.1460-9568.2000.00130.x

Furniss, F., Lancioni, G., Rocha, N., Cunha, B., Seedhouse, P., Morato, P., & O’Reilly, M. F. (2001). VICAID: Development and evaluation of a palmtop-based job aid for workers with severe developmental disabilities. British Journal of Educational Technology, 32(3), 277– 287. doi:10.1111/1467-8535.00198

Fuster, J. M. (2004). Upper processing stages of the perception–action cycle. Trends in Cognitive Sciences, 8(4), 143-145. doi:10.1016/j. tics.2004.02.004

Gathercole, S. E., & Alloway, T. (s. f.). Practitioner review: Short-term and working memory impairments in neurodevelopmental disorders : diagnosis and remedial support. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines, 47(1), 4-15.

Ge, S., Sailor, K. A., Ming, G., & Song, H. (2008). Synaptic integration and plasticity of new neurons in the adult hippocampus. The Journal of Physiology, 586(16), 3759-3765. doi:10.1113/jphysiol.2008.155655

Gentry, T. (2008). PDAs as Cognitive Aids for People With multiple sclerosis . The American Journal of Occupational Therapy, 62(1), 18-27. doi:10.5014/ajot.62.1.18

Gentry, T., Wallace, J., Kvarfordt, C., & Lynch, K. B. (2008). Personal digital assistants as cognitive aids for individuals with severe traumatic brain injury: a communitybased trial. Brain injury: [BI], 22(1), 19-24. doi:10.1080/02699050701810688

Gillespie, A., Best, C., & O’Neill, B. (2012). Cognitive function and assistive technology for cognition: a systematic review. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS, 18(1), 1-19. doi:10.1017/ S1355617711001548

Gillette, Y., & Depompei, R. (2008). Do PDAs enhance the organization and memory skills of students with cognitive disabilities? Psychology in the Schools, 45(7), 665–677. doi:10.1002/pits.20316

Ginarte-Arias, Y. (2002). [Cognitive rehabilitation. Theoretical and methodological aspects]. Revista de neurología, 35(9), 870-876.

Glisky, E. L., Schacter, D. L., & Tulving, E. (1986). Computer learning by memory-impaired patients: Acquisition and retention of complex knowledge. Neuropsychologia, 24(3), 313-328. doi:10.1016/0028-3932(86)90017-5

Goldsmith, T. R., & LeBlanc, L. A. (2004). Use of Technology in Interventions for Children with Autism. Journal of Early and Intensive Behavior Intervention, 1(2), 166-178.

Gordon, W. A., Hibbard, M. R., Egelko, S., Diller, L., Shaver, M. S., Lieberman, A., & Ragnarsson, K. (1985). Perceptual remediation in patients with right brain damage: a comprehensive program. Archives of physical medicine and rehabilitation, 66(6), 353-359.

Gorman, P., Dayle, R., Hood, C.-A., & Rumrell, L. (2003). Effectiveness of the ISAAC cognitive prosthetic system for improving rehabilitation outcomes with neurofunctional impairment. NeuroRehabilitation, 18(1), 57-67.

Green, C. S., & Bavelier, D. (2003). Action video game modifies visual selective attention. Nature, 423(6939), 534-537. doi:10.1038/nature01647

Gross, C. G. (2000). Neurogenesis in the adult brain: death of a dogma. Nature Reviews Neuroscience, 1(1), 67-73. doi:10.1038/35036235

Grynszpan, O., Perbal, S., Pelissolo, A., Fossati, P., Jouvent, R., Dubal, S., & Perez-Diaz, F. (2010). Efficacy and specificity of computer-assisted cognitive remediation in schizophrenia: a meta-analytical study. Psychological Medicine, 41(01), 163-173. doi:10.1017/ S0033291710000607

Hall, T. E., Hughes, C. A., & Filbert, M. (2000). Computer Assisted Instruction in Reading for Students with Learning Disabilities: A Research Synthesis. Education and Treatment of Children, 23(2), 173-93.

Hasselbring, T. S., & Bausch, M. E. (2006). Assistive Technologies for Reading. Educational Leadership, 63(4), 72-75.

Hermanutz, M., & Gestrich, J. (1991). Computer-assisted attention training in schizophrenics. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 240(4-5), 282-287. doi:10.1007/BF02189541

Hofmann, M., Rösler, A., Schwarz, W., Müller-Spahn, F., Kräuchi, K., Hock, C., & Seifritz, E. (2003). Interactive computertraining as a therapeutic tool in Alzheimer’s disease. Comprehensive Psychiatry, 44(3), 213- 219. doi:10.1016/S0010-440X(03)00006-3

Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2006). Features, objects, action: The cognitive neuropsychology of visual object processing, 1984-2004. Cognitive neuropsychology, 23(1), 156-183. doi:10.1080/02643290542000030

Iacoboni, M. & Dapretto, M. (2006) The mirror Neuron System and the consequences of its dysfunction. Nat Rev Neuroscience, 7(12):942-951

Jak, A. J., Seelye, A. M., & Jurick, S. M. (2013). Crosswords to computers: a critical review of popular approaches to cognitive enhancement. Neuropsychology review, 23(1), 13-26. doi:10.1007/s11065-013-9226-5

Jiang, L., Guan, C., Zhang, H., Wang, C., & Jiang, B. (2011). Brain computer interface based 3D game for attention training and rehabilitation. En 2011 6th IEEE Conference on Industrial Electronics and Applications (ICIEA) (pp. 124-127). Presentado en 2011 6th IEEE Conference on Industrial Electronics and Applications (ICIEA). doi:10.1109/ ICIEA.2011.5975562

Jobe, J. B., Smith, D. M., Ball, K., Tennstedt, S. L., Marsiske, M., Willis, S. L., … Kleinman, K. (2001). Active: A cognitive intervention trial to promote independence in older adults. Controlled Clinical Trials, 22(4), 453- 479. doi:10.1016/S0197-2456(01)00139-8

Johansson, B., & Tornmalm, M. (2012). Working memory training for patients with acquired brain injury: effects in daily life. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 19(2), 176-183. doi:10.3109/11038128.201 1.603352

Junqué, C. & Barroso, J. (1999). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.

Kapur, N., Glisky, E. L., & Wilson, B. A. (s. f.). Technological memory aids for people with memory deficits. Neuropsychological rehabilitation, 14(1-2), 41-60.

Kim, A.-H., Vaughn, S., Klingner, J. K., Woodruff, A. L., Reutebuch, C. K., & Kouzekanani, K. (2006). Improving the Reading Comprehension of Middle School Students With disabilities Through Computer-Assisted Collaborative Strategic Reading. Remedial and Special Education, 27(4), 235-249. doi:10. 1177/07419325060270040401

Kueider, A. M., Parisi, J. M., Gross, A. L., & Rebok, G. W. (2012). Computerized Cognitive Training with Older Adults: A Systematic Review. PLoS ONE, 7(7). doi:10.1371/journal.pone.0040588

Kvavilashvili, L., & Ellis, J. (2004). Ecological validity and twenty years of real-life/ laboratory controversy in memory research: A critical (and historical) review. History and Philosophy of Psychology , vol 6 , pp. 59-80.

Landauer, T. K., & Bjork, R. A. (1978). Optimum rehearsal patterns and name learning. In: M. M. Gruneberg, P. E. Morris, & R. N. Sykes (Eds.) Practical aspects of memory (pp. 625-632). London: Academic Press.

Lane, S. J., & Mistrett, S. G. (1996). Play and Assistive Technology Issues for Infants and Young Children with disabilities A Preliminary Examination. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 11(2), 96-104. doi:10.1177/108835769601100205

Lange, B., Flynn, S. M., & Rizzo, A. A. (2009). Game-based telerehabilitation. European journal of physical and rehabilitation medicine, 45(1), 143-151.

Lauterbach, S. A., Foreman, M. H., & Engsberg, J. R. (2013). Computer Games as Therapy for Persons with strokes. Games for Health Journal, 2(1), 24-28. doi:10.1089/ g4h.2012.0032

Lee, J., Fowler, R., Rodney, D., Cherney, L., & Small, S. L. (2010). IMITATE: An intensive computer-based treatment for aphasia based on action observation and imitation. Aphasiology, 24(4), 449-465. doi:10.1080/02687030802714157

Lee, Y., & Vail, C. O. (2005). ComputerBased Reading Instruction for Young Children with Disabilities. Journal of Special Education Technology, 20(1), 5-18.

Lezak, M. D. (2004). Neuropsychological assessment, 4 Ed. Oxford University Press.

Liepmann H. (1990) Das Krankheitsbild der Apraxia auf Grund eines Falles von einseitiger Apraxie. Mschr Psychiat Neurol 8: 15-44, 102-132, 188-197.

Lopez-Martinez, A., Santiago-Ramajo, S., Caracuel, A., Valls-Serrano, C., Hornos, M. J., & Rodriguez-Fortiz, M. J. (2011). Game of gifts purchase: Computer-based training of executive functions for the elderly (pp. 1-8). IEEE. doi:10.1109/SeGAH.2011.6165448

LoPresti, E. F., Bodine, C., & Lewis, C. (2008). Assistive technology for cognition. IEEE engineering in medicine and biology magazine: the quarterly magazine of the Engineering in Medicine & Biology Society, 27(2), 29-39. doi:10.1109/EMB.2007.907396

LoPresti, E., Mihailidis, A., & Kirsch, N. (2004). Assistive technology for cognitive rehabilitation: State of the art. Neuropsychological Rehabilitation, 14(1-2), 5-39. doi:10.1080/09602010343000101

Lubrini, G., Periañez , J. A., & Rios-Lago, M. (2009). Introducción a la estimulación cognitiva y la rehabilitación neuropsicológica. In: Muñoz-Marrón, E. (Ed.), Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica (pp. 13-34). Barcelona: Editoria UOC.

Lynch, B. (2002). Historical review of computer-assisted cognitive retraining. The Journal of head trauma rehabilitation, 17(5), 446- 457.

MacArthur, C. A., Ferretti, R. P., Okolo, C. M., & Cavalier, A. R. (2001). Technology applications for students with literacy problems: A critical review. The Elementary School Journal, 101(3), 273-301. doi:10.1086/499669

Maccini, P., Gagnon, J. C., & Hughes, C. A. (2002). Technology-Based Practices for Secondary Students with Learning Disabilities. Learning Disability Quarterly, 25(4), 247. doi:10.2307/1511356

Mangiron. (9999). Accesibilidad a los videojuegos: estado actual y perspectivas futuras. Trans: Revista de Traductología, 15, 53-67.

Marr, D., & Nishihara, H. K. (1978). Representation and recognition of the spatial organization of three-dimensional shapes. Proceedings of the Royal Society of London. Series B, Containing papers of a Biological character. Royal Society (Great Britain), 200(1140), 269-294.

Marr, D., & Vaina, L. (1982). Representation and recognition of the movements of shapes. Proceedings of the Royal Society of London. Series B, Containing papers of a Biological character. Royal Society (Great Britain), 214(1197), 501- 524.

Martinell Gispert-Saúch, M. (2012) Lenguaje, afasias y trastornos de la comunicación. In: Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. & Ruano, A. (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 61- 82). Barcelona: Masson

Mateer, C. A., & Sohlberg, M. M. (2001). Cognitive Rehabilitation: An Integrative Neuropsychological Approach (2.a ed.). Guilford Press.

Mautone, J. A., DuPaul, G. J., & Jitendra, A. K. (2005). The Effects of Computer-Assisted Instruction on the Mathematics Performance and Classroom Behavior of Children With ADHD. Journal of attention Disorders, 9(1), 301-312. doi:10.1177/1087054705278832

McDonald, A., Haslam, C., Yates, P., Gurr, B., Leeder, G., & Sayers, A. (2011). Google Calendar: A new memory aid to compensate for prospective memory deficits following acquired brain injury. Neuropsychological Rehabilitation, 21(6), 784-807. doi:10.1080/09 602011.2011.598405

Mechling, L. C., & Ortega-Hurndon, F. (2007). Computer-Based Video Instruction to Teach Young Adults with Moderate Intellectual disabilities to Perform Multiple Step, Job Tasks in a Generalized Setting. Education and Training in Developmental Disabilities, 42(1), 24-37.

Medalia, A., Aluma, M., Tryon, W., & Merriam, A. E. (1998). Effectiveness of attention training in schizophrenia. schizophrenia bulletin, 24(1), 147-152.

Michel, J. A., & Mateer, C. A. (2006). attention rehabilitation following strokes and traumatic brain injury. A review. Europa medicophysica, 42(1), 59-67.

Mihailidis, A., Fernie, G. R., & Barbenel, J. C. (2001). The use of artificial intelligence in the design of an intelligent cognitive orthosis for people with dementia. Assistive technology: the official journal of RESNA, 13(1), 23-39. doi :10.1080/10400435.2001.10132031

Ming, G.-L., & Song, H. (2011). Adult neurogenesis in the mammalian brain: significant answers and significant questions. Neuron, 70(4), 687-702. doi:10.1016/j.neuron.2011.05.001

Miyake, A., Emerson, M. J., & Friedman, N. P. (2000). Assessment of executive functions in clinical settings: problems and recommendations. Seminars in speech and language, 21(2), 169-183.

Miyake, A., Friedman, N. P., Rettinger, D. A., Shah, P., & Hegarty, M. (2001). How are visuospatial working memory, executive functioning, and spatial abilities related? A latent-variable analysis. Journal of experimental psychology. General, 130(4), 621-640.

Molinari, M., Petrosini, L., Misciagna, S., & Leggio, M. (2004). Visuospatial abilities in cerebellar disorders. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 75(2), 235-240.

Morganti, F., Gaggioli, A., Castelnuovo, G., Bulla, D., Vettorello, M., & Riva, G. (2003). The use of technology-supported mental imagery in neurological rehabilitation: a research protocol. Cyberpsychology & behavior: the impact of the Internet, multimedia and virtual reality on behavior and society, 6(4), 421-427. doi:10.1089/109493103322278817

Moulton, S. T., & Kosslyn, S. M. (2009). Imagining predictions: mental imagery as mental emulation. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 364(1521), 1273-1280. doi:10.1098/rstb.2008.0314

Muñoz Cespedes, J. M. M., & Tirapu Ustárroz, J. (2008). Rehabilitación neuropsicológica. Sintesis.

Muñoz Céspedes, J. M., & Tirapu Ustárroz, J. (2004). [Rehabilitation programs for executive functions]. Revista de neurología, 38(7), 656-663.

Nair, R. das, & Lincoln, N. B. (2012). Evaluation of Rehabilitation of memory in Neurological disabilities (ReMiND): a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 26(10), 894-903. doi:10.1177/0269215511435424

Neubauer, K., von Auer, M., Murray, E., Petermann, F., Helbig-Lang, S., & Gerlach, A. L. (2013). Internet-delivered attention modification training as a treatment for social phobia: a randomized controlled trial. Behaviour research and therapy, 51(2), 87-97. doi:10.1016/j.brat.2012.10.006

Newell, A. F., & Gregor, P. (2000). «User Sensitive Inclusive Design» in search of a new paradigm. In: Proceedings on the 2000 conference on Universal Usability (CUU ’00), John Thomas (Ed.). ACM, New York, NY, USA, 39-44. Association for Computing Machinery.

Nouchi, R., Taki, Y., Takeuchi, H., Hashizume, H., Nozawa, T., Kambara, T., … Kawashima, R. (2013). Brain Training Game Boosts executive functions, Working memory and Processing Speed in the Young Adults: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE, 8(2), e55518. doi:10.1371/journal. pone.0055518

O’Neill, B., Moran, K., & Gillespie, A. (2010). Scaffolding rehabilitation behaviour using a voice-mediated assistive technology for cognition. Neuropsychological Rehabilitation, 20(4), 509-527. doi:10.1080/09602010903519652

Occupational Therapy Practice Framework: Domain & Process 2nd Edition. (2008). The American Journal of Occupational Therapy, 62(6), 625-683. doi:10.5014/ajot.62.6.625

Ochsner, K. N. (2008). The Social-Emotional Processing Stream: Five Core Constructs and Their Translational Potential for Schizophrenia and Beyond. Biological Psychiatry, 64(1), 48-61. doi:10.1016/j.biopsych.2008.04.024

Ochsner, K. N., & Gross, J. J. (2005). The cognitive control of emotion. Trends in cognitive sciences, 9(5), 242-249. doi:10.1016/j. tics.2005.03.010

Oremus, M., Santaguida, P., Walker, K., Wishart, L. R., Siegel, K. L., & Raina, P. (2012). Studies of strokes rehabilitation therapies should report blinding and rationalize use of outcome measurement instruments. Journal of clinical epidemiology, 65(4), 368-374. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.10.013

Ortega-Tudela, J. M., & Gómez-Ariza, C. J. (2006). Computer-assisted teaching and mathematical learning in Down Syndrome children. Journal of Computer Assisted Learning, 22(4), 298-307. doi:10.1111/j.1365- 2729.2006.00179.x

Parsons, S., & Mitchell, P. (2002). The potential of virtual reality in social skills training for people with autistic spectrum disorders. Journal of Intellectual Disability Research, 46(5), 430–443. doi:10.1046/j.1365- 2788.2002.00425.x

Peretz, C., Korczyn, A. D., Shatil, E., Aharonson, V., Birnboim, S., & Giladi, N. (2011). Computer-based, personalized cognitive training versus classical computer games: a randomized double-blind prospective trial of cognitive stimulation. Neuroepidemiology, 36(2), 91-99. doi:10.1159/000323950

Posner, M.I. (1995). Forward. In: Rugg, M. D., & Coles, M. G. H. (Eds.) Electrophysiology of Mind. Oxford: University Press.

Posner, M. I., & Petersen, S. E. (1990). The attention system of the human brain. Annual review of neuroscience, 13, 25-42. doi:10.1146/ annurev.ne.13.030190.000325

Prigatano, G. P. (1999). Principles of Neuropsychological Rehabilitation. Oxford University Press Inc.

Rabiner, D. L., Murray, D. W., Skinner, A. T., & Malone, P. S. (2010). A Randomized Trial of Two Promising Computer-Based Interventions for Students with attention Difficulties. Journal of Abnormal Child Psychology, 38(1), 131-142. doi:10.1007/s10802-009-9353-x

Rebok, G. W., Carlson, M. C., & Langbaum, J. B. S. (2007). Training and Maintaining memory Abilities in Healthy Older Adults: Traditional and Novel Approaches. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 62(Special Issue 1), 53-61.

Riddoch, M., & Humphreys, G. (2001). Object Recognition. In: B. Rapp (Ed.) Handbook of Cognitive Neuropsychology. Hove: Psychology Press

Roig, T. & Sánchez-Carrión, R. (2005) Aplicaciones de las nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica en los traumatismos craneoencefálicos (TCE) En: Montagut F., Flotats G., Lucas E. Rehabilitación domiciliaria. Principios, indicaciones y programas terapéuticos. Barcelona: Masson.

Sablier, J., Stip, E., Franck, N., Giroux, S., Pigot, H., & Nadeau-Marcotte, F. (2011). Mobus project-assistive technology for improving cognition and autonomy of patients with schizophrenia. International Clinical Psychopharmacology, 26, e65-e66. doi:10.1097/01.yic.0000405743.97198.55

Salas, C., Báez, M. T., Garreaud, A. M., & Daccarett, C. (2007). Experiences and challenges in cognitive rehabilitation: towards a model of contextualized intervention? Rev. chil. neuropsicol. (Impr.), 2(1), 21-30.

Sánchez-Carrión, R., Gómez Pulido, A., García-Molina, A., Rodríguez Rajo, P., & Roig Rovira, T. (2011) Tecnologías aplicadas a la rehabilitación neuropsicológica. In: Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. & Ruano, A. (Eds.) Rehabilitación neuropsicológica. Intervención y práctica clínica (pp. 131-140). Barcelona: Masson

Sánchez Cubillo, I. (1 de Abril, 2011) Actualización en Cognición Social: a propósito de dos casos [diapositivas en PowerPoint].

Sansosti, F. J., & Powell-Smith, K. A. (2008). Using Computer-Presented Social Stories and Video Models to Increase the Social Communication Skills of Children With High-Functioning Autism Spectrum Disorders. Journal of Positive Behavior Interventions, 10(3), 162- 178. doi:10.1177/1098300708316259

Santaguida, P., Oremus, M., Walker, K., Wishart, L. R., Siegel, K. L., & Raina, P. (2012). Systematic reviews identify important methodological flaws in strokes rehabilitation therapy primary studies: review of reviews. Journal of clinical epidemiology, 65(4), 358-367. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.10.012

Schachter, D. L., & Endel, T. (1994). memory systems 1994. MIT Press.

Scherer, M. J., Assistive technology:  Matching device and consumer for successful rehabilitation. (2002) (Vol. XIII). Washington,  DC,  US: American Psychological Association

Schmidt, N. B., Richey, J. A., Buckner, J. D., & Timpano, K. R. (2009). attention training for generalized social anxiety disorder. Journal of abnormal psychology, 118(1), 5-14. doi:10.1037/a0013643

Schmitter-Edgecombe, M., Fahy, J. F., Whelan, J. P., & Long, C. J. (1995). memory remediation after severe closed head injury: notebook training versus supportive therapy. Journal of consulting and clinical psychology, 63(3), 484-489.

Seo, Y.-J., & Bryant, D. P. (2009). Analysis of studies of the effects of computer-assisted instruction on the mathematics performance of students with learning disabilities. Computers & Education, 53(3), 913-928. doi:10.1016/j. compedu.2009.05.002

Sepchat, A., Descarpentries, S., Monmarché, N., & Slimane, M. (s.  f.). MP3 Players and Audio Games: An Alternative to Portable Video Games Console for Visually Impaired Players. En K. Miesenberger, J. Klaus, W. Zagler, & A. Karshmer (Eds.), Computers Helping People with Special Needs (Vol. 5105, pp. 553- 560). Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg.

Shalev, L., Tsal, Y., & Mevorach, C. (2007). Computerized Progressive attentional Training (CPAT) Program: Effective Direct Intervention for Children with ADHD. Child Neuropsychology, 13(4), 382-388. doi:10.1080/09297040600770787

Shatil, E., Metzer, A., Horvitz, O., & Miller, A. (2010). Home-based personalized cognitive training in MS patients: a study of adherence and cognitive performance. NeuroRehabilitation, 26(2), 143-153. doi:10.3233/ NRE-2010-0546

Shaw, R., & Lewis, V. (2005). The impact of computer-mediated and traditional academic task presentation on the performance and behaviour of children with ADHD. Journal of Research in Special Educational Needs, 5(2), 47– 54. doi:10.1111/J.1471-3802.2005.00041.x

Silver, M., & Oakes, P. (2001). Evaluation of a New Computer Intervention to Teach People with Autism or Asperger Syndrome to Recognize and Predict Emotions in Others. Autism, 5(3), 299-316. doi:10.1177/1362361301005003007

Sitdhisanguan, K., Chotikakamthorn, N., Dechaboon, A., & Out, P. (2012). Using tangible user interfaces in computer-based training systems for low-functioning autistic children. Personal and Ubiquitous Computing, 16(2), 143-155. doi:10.1007/s00779-011- 0382-4

Sohlberg, M M, & Mateer, C. A. (1987). Effectiveness of an attention-training program. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 9(2), 117-130. doi:10.1080/01688638708405352

Sohlberg, M., & Mateer, C. A. (1989). Introduction to Cognitive Rehabilitation. Guilford Publications.

Sohlberg, McKay Moore, Ehlhardt, L., & Kennedy, M. (2005). Instructional techniques in cognitive rehabilitation: a preliminary report. Seminars in speech and language, 26(4), 268-279. doi:10.1055/s-2005-922105

Solari, A., Motta, A., Mendozzi, L., Pucci, E., Forni, M., Mancardi, G., & Pozzilli, C. (2004). Computer-aided retraining of memory and attention in people with multiple sclerosis : a randomized, double-blind controlled trial. Journal of the Neurological Sciences, 222(1– 2), 99-104. doi:10.1016/j.jns.2004.04.027

Squire, L. R. (2004). memory systems of the brain: A brief history and current perspective. Neurobiology of Learning and memory, 82(3), 171-177. doi:10.1016/j.nlm.2004.06.005

Stahmer, A. C., Schreibman, L., & Cunningham, A. B. (2011). Toward a technology of treatment individualization for young children with autism spectrum disorders. Brain research, 1380, 229-239. doi:10.1016/j.brainres.2010.09.043

Standen, P. J., & Brown, D. J. (2005). Virtual reality in the rehabilitation of people with intellectual disabilities: review. Cyberpsychology & behavior: the impact of the Internet, multimedia and virtual reality on behavior and society, 8(3), 272-282; discussion 283-288. doi:10.1089/cpb.2005.8.272

Steiner, N. J., Sheldrick, R. C., Gotthelf, D., & Perrin, E. C. (2011). Computer-Based attention Training in the Schools for Children With attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A Preliminary Trial. Clinical Pediatrics, 50(7), 615-622. doi:10.1177/0009922810397887

Stern, R.A. y Prohaska, M.L. (1996). Neurospychological evaluation of executive functioning. In: L.J. Dikstein, M.B. Riba y J.M. Oldham (eds.): Review of Psychiatry, Neuropsychiatry for clinicians. Washington: American Psychiatric Press.

Stromer, R., Kimball, J. W., Kinney, E. M., & Taylor, B. A. (2006). Activity Schedules, Computer Technology, and Teaching Children With Autism Spectrum Disorders. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 21(1), 14-24. doi:10.1177/10883576060210 010301

Susie R Wood, N. M. (2003). Motivating, game-based strokes rehabilitation: a brief report. Topics in strokes rehabilitation, 10(2), 134- 40.

Suslow, T., Schonauer, K., & Arolt, V. (2001). attention training in the cognitive rehabilitation of schizophrenic patients:a review of efficacy studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103(1), 15–23. doi:10.1111/j.1600- 0447.2001.00016.x

Tam, S.-F., & Man, W.-K. (2004). Evaluating computer-assisted memory retraining programmes for people with post-head injury amnesia. Brain injury: [BI], 18(5), 461-470. doi:10.1080/02699050310001646099

Tanaka, S. C., Doya, K., Okada, G., Ueda, K., Okamoto, Y., & Yamawaki, S. (2004). Prediction of immediate and future rewards differentially recruits cortico-basal ganglia loops. Nature Neuroscience, 7(8), 887-893. doi:10.1038/nn1279

Tang, Y.-Y., & Posner, M. I. (2009). attention training and attention state training. Trends in cognitive sciences, 13(5), 222-227. doi:10.1016/j.tics.2009.01.009

Teasell, R. W., Foley, N. C., Bhogal, S. K., & Speechley, M. R. (2003). An evidence-based review of strokes rehabilitation. Topics in strokes rehabilitation, 10(1), 29-58.

Thornton, K. E., & Carmody, D. P. (2008). Efficacy of traumatic brain injury rehabilitation: interventions of QEEG-guided biofeedback, computers, strategies, and medications. Applied psychophysiology and biofeedback, 33(2), 101-124. doi:10.1007/s10484-008-9056-z

Tirapu Ustárroz, J., García Molina , A. & Roig Rovira, T. (2007). Validez ecológica en la exploración de las funciones ejecutivas. Anales de Psicología, 23(2) 289-299.

Tirapu Ustárroz, J., & Luna Lario, P. (2008). Neuropsicología de las funciones ejecutivas, 221-256.

Tirapu-Ustárroz, J., Pérez-Sayes, G., Erekatxo-Bilbao, M., & Pelegrín-Valero, C. (2007). [What is theory of mind?]. Revista de neurologia, 44(8), 479-489.

Tulving, E. (1985). How many memory systems are there? American Psychologist, 40(4), 385-398. doi:10.1037/0003-066X.40.4.385

Tulving, E. (1999). memory, Consciousness, and the Brain. The Tallinn Conference. (pp. 66- 68). Psychology Press.

Tulving, E. (2002). Episodic memory: From Mind to Brain. Annual Review of Psychology, 53(1), 1-25. doi:10.1146/annurev.psych.53.100901.135114

Van den Broek, M. D., Downes, J., Johnson, Z., Dayus, B., & Hilton, N. (2000). Evaluation of an electronic memory aid in the neuropsychological rehabilitation of prospective memory deficits. Brain injury: [BI], 14(5), 455-462.

Van Heugten, C., Wolters Gregório, G., & Wade, D. (2012). Evidence-based cognitive rehabilitation after acquired brain injury: A systematic review of content of treatment. Neuropsychological Rehabilitation, 22(5), 653- 673. doi:10.1080/09602011.2012.680891

Verdejo García, A. V., & Bechara, A. (2010). Neuropsicología de las funciones ejecutivas. Psicothema, 22(2), 227-235.

Vogt, A., Kappos, L., Calabrese, P., Stöcklin, M., Gschwind, L., Opwis, K., & Penner, I.- K. (2009). Working memory training in patients with multiple sclerosis — comparison of two different training schedules. Restorative neurology and neuroscience, 27(3), 225-235. doi:10.3233/RNN-2009-0473

Wainer, A. L., & Ingersoll, B. R. (2011). The use of innovative computer technology for teaching social communication to individuals with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 5(1), 96-107. doi:10.1016/j.rasd.2010.08.002

Warrington, E. K., & Taylor, A. M. (1978). Two categorical stages of object recognition. Perception, 7(6), 695-705.

Weinberg, J., Diller, L., Gordon, W. A., Gerstman, L. J., Lieberman, A., Lakin, P., … Ezrachi, O. (1979). Training sensory awareness and spatial organization in people with right brain damage. Archives of physical medicine and rehabilitation, 60(11), 491-496.

Werry, I., Dautenhahn, K., Ogden, B., & Harwin, W. (2001). Can Social Interaction Skills Be Taught by a Social Agent? The Role of a Robotic Mediator in Autism Therapy. En Proc. CT2001, The Fourth International Conference on Cognitive Technology: Instruments of Mind, LNAI 2117 (pp. 57–74). Springer-Verlag.

Wertz, R., & Katz, R. (2004). Outcomes of computer-provided treatment for aphasia. Aphasiology, 18(3), 229-244. doi:10.1080/02687030444000048

Westerberg, H., Jacobaeus, H., Hirvikoski, T., Clevberger, P., Östensson, M.-L., Bartfai, A., & Klingberg, T. (2007). Computerized working memory training after strokes– A pilot study. Brain Injury, 21(1), 21-29. doi:10.1080/02699050601148726

Wilson, B A, Emslie, H. C., Quirk, K., & Evans, J. J. (2001). Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: a randomised control crossover study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 70(4), 477-482.

Wilson, B. (1987). Single-Case Experimental Designs in Neuropsychological Rehabilitation. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9(5), 527-544. doi:10.1080/01688638708410767

Wilson, B. (1989). Models of cognitive rehabilitation. En R. L. Wood & P. Eames (Eds.), Models of brain injury rehabilitation (pp. 117- 141). Baltimore,  MD,  US: Johns Hopkins University Press.

Wilson, Barbara A, Emslie, H., Quirk, K., Evans, J., & Watson, P. (2005). A randomized control trial to evaluate a paging system for people with traumatic brain injury. Brain injury: [BI], 19(11), 891-894.

Wilson, Barbara A. (2009). memory Rehabilitation: Integrating Theory and Practice. Guilford Press.

Yantz, C. L., Johnson-Greene, D., Higginson, C., & Emmerson, L. (2010). Functional cooking skills and neuropsychological functioning in patients with strokes: an ecological validity study. Neuropsychological rehabilitation, 20(5), 725-738. doi:10.1080/09602011003765690

Young, A.W. & Ellis, H.D. (2000) Overt and covert face recognition. In: Revonsu, A. & Rossetti, Y., (Eds.) Dissociation but Interaction between Conscious and Unconscious Processing. (pp. 195–219) Ed. John Benjamins.

Zangwill, O. L. (1947). Psychological Aspects of Rehabilitation in Cases of Brain Injury1. British Journal of Psychology. General Section, 37(2), 60–69. doi:10.1111/j.2044-8295.1947. tb01121.x

Zhao, C., Deng, W., & Gage, F. H. (2008). Mechanisms and functional implications of adult neurogenesis. Cell, 132(4), 645-660. doi:10.1016/j.cell.2008.01.033