Черепно-мозговая травма и её нейропсихологическая реабилитация в исполнительных функциях

Специалист по нейропсихологии Мария Тереза объясняет в этой статье, что такое черепно-мозговая травма и как проводится нейропсихологическая реабилитация исполнительных функций.

Что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ)?

ЧМТ определяется как нарушение работы мозга, вызванное внешней силой (Menon, Schwab, Wright и Maas, 2010).

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) — серьёзная проблема общественного здравоохранения как из-за высокой смертности, так и из-за инвалидности выживших пациентов, у которых возникают трудности на уровне:

когнитивном, эмоциональном, семейном, социальном и профессиональном,

влияющие на качество их жизни (Arango-Lasprilla, Quijano и Cuervo, 2010; Corrigan, Selassie и Orman, 2010; García-Rudolph и Gibert, 2015; Park et al., 2015; Santana et al., 2015).

В нейропсихологии программы реабилитации разрабатываются в рамках когнитивного подхода, поскольку считается, что улучшение умственных способностей пациентов с черепно-мозговой травмой напрямую влияет на их функционирование.

Виды черепно-мозговой травмы (ЧМТ):

Открытая ЧМТ

Открытая черепно-мозговая травма возникает при переломе или пробитии свода черепа, когда образуется рана мозговой ткани, а мозговое вещество оказывается открытым или контактирует с воздухом.

Закрытая ЧМТ

Закрытая черепно-мозговая травма затрагивает только ткань мозга (León-Carrión, 1995).

При обоих видах травм обычно возникают очаговое и диффузное поражение, вызванные ударом. Первое — это повреждение в месте мозга, принявшем удар. Второе не занимает чётко очерченного объёма внутри черепа, но, как и очаговое, вызывает неврологические последствия (González, Pueyo и Serra, 2004).

Обычно очаговые повреждения характеризуются нарушением работы лобной и височной долей, поскольку именно эти области наиболее уязвимы при закрытой ЧМТ; при открытой — всё зависит от того, какая кость черепа пострадала. Диффузные повреждения, в свою очередь, обычно вызывают утрату сложных когнитивных функций, таких как скорость обработки информации, концентрация и когнитивная эффективность в целом (Kolb и Whishaw, 2014).

Тяжесть черепно-мозговой травмы

Тяжесть черепно-мозговой травмы обычно делят на три уровня в зависимости от того, сколько времени человек находится без сознания или в состоянии посттравматической амнезии:

лёгкая, средняя, тяжёлая.

Шкала комы Глазго (GCS)

Стандартный способ определить тяжесть ЧМТ — шкала комы Глазго (GCS). Она оценивает три независимых параметра, определяющих способность пациента к сознательному реагированию:

• речевую реакцию
• двигательную реакцию
• открывание глаз

Баллы

Чем выше балл, тем лучше уровень сознания пациента (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez и Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz и Herrera, 2006; Poca, 2006):

• 14–15 баллов: лёгкая черепно-мозговая травма,
• 9–13 баллов: средняя,
• 8 баллов и меньше: тяжёлая

Оценка повреждения мозга

Тяжесть повреждения мозга нужно оценить как можно раньше, желательно сразу после травмы, чтобы получить исходный уровень для дальнейших оценок и своевременно действовать — как для медицинской стабилизации пациента, так и для начала реабилитации при необходимости (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez и Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz и Herrera, 2006; Poca, 2006).

Вмешательство после ЧМТ

Вмешательство после ЧМТ обычно включает физическую и когнитивную реабилитацию. Когнитивную реабилитацию целесообразно направлять на когнитивные функции высокого уровня, такие как исполнительные функции, поскольку они обычно страдают сильнее всего как при очаговых, так и при диффузных повреждениях, вызванных ЧМТ (García-Molina, Enseñat-Cantallops, Sánchez-Carrión, Tormos и Roig-Rovira, 2014).

Исполнительные функции у человека с черепно-мозговой травмой

Понятие исполнительного функционирования обозначает совокупность когнитивных операций высокого уровня — планирования, принятия решений, гибкости и др., — которые контролируют и регулируют поведение, направляя его к цели, формируя задачи и планируя их выполнение.

Эти функции также признаются важнейшими умственными способностями для творческого и социально приемлемого поведения.

Кроме того, исполнительные функции усложняются по мере развития; некоторые из них появляются рано, что делает возможным появление и усложнение других исполнительных функций (Bombín-González et al., 2014; Tirapu-Ustárrez, García-Molina, Luna-Lario, Verdejo-García и Rios-Lago, 2012).

По Tirapu-Ustárrez et al. (2017), систематический обзор факторных анализов исполнительных функций привёл к интегративной модели процессов исполнительного контроля, таких как:

• скорость обработки информации: объём информации, обрабатываемой за единицу времени, или скорость выполнения когнитивных операций;
• рабочая память: способность регистрировать, кодировать, удерживать информацию и манипулировать ею в режиме реального времени;
• речевая беглость: способность доступа к извлечению информации из семантической памяти и активации поиска слов;
• торможение: контроль интерференции и отвлекающих факторов, или избирательное внимание;
• двойное выполнение: способность одновременно уделять внимание нескольким стимулам;
• когнитивная гибкость: переключение;
• планирование: мониторинг и контроль поведения;
• принятие решений: роль эмоций в рассуждении.

Исполнительная функция играет первостепенную роль в жизни человека, поскольку это совокупность когнитивных процессов с разными независимыми, но тесно связанными компонентами, контролирующими и модулирующими поведение.

Когда эти функции страдают от неврологического повреждения, например при черепно-мозговой травме, исполнительные нарушения проявляются множеством когнитивных, поведенческих и эмоциональных симптомов, которые мешают человеку полноценно функционировать в повседневной жизни и затрудняют возвращение к нормальной и продуктивной жизни.

Нейропсихологическая реабилитация пациентов с ЧМТ

Реабилитацию можно определить как систематическое применение терапевтических занятий, направленных на улучшение функционирования пациента на основе понимания его нарушений (Cicerone et al., цит. по van Heugten, Gregório и Wade, 2012).

Вмешательство должно обладать экологической валидностью, чтобы реально влиять на повседневную жизнь пациента и позволять ему переносить и обобщать в быту то, чему он научился на приёме (Carvajal-Castrillón и Restrepo, 2013).

Персонализированные программы оценки и реабилитации

Современная нейропсихология предлагает разрабатывать индивидуальные программы оценки и реабилитации для каждой патологии с ясными и общими для пациента и его семьи ожиданиями и целями (Calderón, Cadavid-Ruiz и Santos, 2016; Carvajal-Castrillón и Restrepo, 2013; Ríos, Muñoz и Paúl-Lapedriza, 2007; Tate, Aird и Taylor, 2013).

Эти программы реабилитации состоят из заданий, иерархически упорядоченных по уровню сложности, требующих многократного использования нарушенных функций. Они исходят из того, что степень функционального восстановления пациента зависит от числа повторений и типа заданий, выполняемых в ходе лечения (García-Rudolph и Gibert, 2015).

В нейропсихологии программы реабилитации разрабатываются в рамках когнитивного подхода, поскольку считается, что улучшение умственных способностей пациентов напрямую влияет на их функционирование.

Кроме того, эти программы подчёркивают важность адаптации программ к индивидуальным потребностям пациента с помощью восстановительных или компенсаторных техник. Первые направлены на укрепление или восстановление нарушенных когнитивных процессов; вторые предлагают способы компенсировать нарушенную функцию с помощью внешних ресурсов, например напоминаний или будильников (Barman et al., 2016; Evald, 2015; Tsaousides, D’Antonio, Varbanova и Spielman, 2014).

Вместе с тем когнитивная реабилитация должна учитывать, что черепно-мозговая травма — медицинское состояние, затрагивающее разные области здравоохранения; оно требует:

• неврологического ведения для модуляции и контроля повреждения мозговой ткани,
• нейропсихологического вмешательства для максимально возможного восстановления функционирования пациента,
• социальной поддержки функционирования пациента в повседневной среде.

Результаты исследований

Исследования реабилитации пациентов с черепно-мозговой травмой показывают, что наилучшие результаты достигаются, когда программы вмешательства ориентированы на комплексное и междисциплинарное ведение медицинского и психосоциального состояния пациента, включая его когнитивную, эмоциональную, семейную и социальную сферы.

Такие инициативы должны быть направлены не только на реабилитацию пациента с ЧМТ, но и на укрепление его здоровья, что предполагает меры по переходу к здоровому образу жизни.

Литература

Arango-Lasprilla, J.C., Quijano, M.C. y Cuervo, M.T. (2010). Alteraciones Cognitivas, Emocionales y Comportamentales en pacientes con Trauma Craneoencefálico en Cali, Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría, 39 (4), 716-731.

Barman, A., Chatterjee, A. y Bhide, R. (2016). Cognitive Impairment and Rehabilitation Strategies After Traumatic Brain Injury. Indian Journal of Psychological Medicine, 38 (3), 172-81. doi:10.4103/0253-7176.183086.

Bombín-González, I., Cifuentes-Rodríguez, A., Climent-Martínez, G., Luna-Lario, P., Cardas-Ibáñez, J., Tirapu-Ustárroz, J. y Díaz-Orueta, U. (2014). Validez ecológica y entorno multitarea en la evaluación de las funciones ejecutivas. Revista Neurología, 59(2), 77-87.

Calderón, A., Cadavid-Ruiz, N. y Santos, O. (2016). Aproximación Práctica a la Rehabilitación de la Atención. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 16 (1), 69-89.

Carvajal-Castrillón, J., Henao, E., Uribe, C., Giraldo, M. y Lopera, F. (2009). Rehabilitación cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicológicas y funcionales por Traumatismo Craneoencefálico severo. Revista Chilena de Neuropsicología, 4 (1), 52-63.

Corrigan, J.D, Selassie, A.W. y Orman, J.A. (2010). The epidemiology of traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 25 (2), 72–80. doi: 10.1097/HTR.0b013e3181ccc8b4.

Evald, L. (2015). Prospective memory rehabilitation using smartphones in patients with TBI: What do participants report? Neuropsychological Rehabilitation, 25 (2), 283–297. doi:10.1080/09602011.2014.970557.

García-Molina, A., Enseñat-Cantallops, R., Sánchez-Carrión, R., Tormos, J.M. y Roig-Rovira, T. (2014). Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas en el Traumatismo Craneoencefálico: Abriendo la Caja Negra. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 14 (3), 61-76.

García-Rudolpht, A. y Giber, K. (2015). A Data Mining Approach for Visual and Analytical Identification of Neurorehabilitation Ranges in Traumatic Brain Injury Cognitive Rehabilitation. Abstract and Applied Analysis, 1-14.doi:10.1155/2015/823562.

González, M., Pueyo, R. y Serra, J. (2004). Secuelas neuropsicológicas de los traumatismos craneoencefálicos. Anales de Psicología, 20, 303-316.

Hoffmann, M., Lefering, R., Rueger, J.M., Kolb, J.P., Izbicki, J.R., Ruecker, A.H., …Lehmann, W. (2012). Pupil evaluation in addition to Glasgow Coma Scale components in prediction of traumatic brain injury and mortality. British Journal of Surgery, 99, 122-130. doi:10.1002/bjs.7707.

Kolb, B. y Whishaw, L.Q. (2014). An introduction to brain and behavior.New York, N.Y.: Worth Publishers.

León-Carrión, J. (1995). Manual de Neuropsicología Humana. Madrid: Siglo XXI de España Editores.

Menon, D.K., Schwab, K., Wright, D.W. y Maas, A. (2010). Position statement: definition of traumatic brain injury.Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(11), 1637-40. doi: 10.1016/j.apmr.2010.05.017.

Muñana-Rodríguez, J. E. y Ramírez-Elías, A. (2013). Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Enfermería Universitaria, 11(1), 24-35. doi:10.1016/S1665-7063.

Дополнительная литература

Park, HY., Maitra, K. y Martínez, K.M. (2015). The Effect of Occupation-based Cognitive Rehabilitation for Traumatic Brain Injury: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. OccupationalTherapy International, 22, 104-116. doi:10.1002/oti.1389.

Poca, M. (2006). Actualizaciones sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento en los traumatismos craneoencefálicos. Recuperado de http://www.academia.cat/societats/dolor/arxius/tce.PDF.

Ríos, M., Muñoz, J. y Paúl-Lapedriza, N. (2007). Alteraciones de la atención tras daño cerebral traumático: evaluación y rehabilitación. Revista de Neurología, 44, 291-297.

Santacruz, L.F. y Herrera, A.M (2006). Trauma Craneoencefálico. Recuperado en http://salamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20Craneoencef%E1lico.pdf

Santana, L., Yukie, C., Alves, S., Costa, A.L., Pérez, J., Moura, L., … Silva, W. (2015). Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the cognitive rehabilitation of traumatic brain injury (TBI) victims: study protocol for a randomized controlled trial. BioMed Central, 16 (440), 1-7. doi:10.1186/s13063-015-0944-2.

Tate, R.L., Aird, V., y Taylor, C. (2013). Bringing Single-case Methodology into the Clinic to Enhance Evidence-based Practices. Brain Impairment,13 (3), 347–359. doi:10.1017/BrImp.2012.32.

Tirapu-Ustárroz, J., Cordero-Andrés, P., Luna-Lario, P. y Hernáez-Goñi, P. (2017). Propuesta de un modelo de funciones ejecutivas basado en análisis factoriales. Revista de Neurología, 64 (2), 75-84.

Tirapu-Ustárroz, J., García-Molina, A., Luna-Lario, P., Verdejo-García, A. y Rios-Lago, M. (2012). Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y regulación de la conducta. En J. Tirapu-Ustárroz, A.G. Molina, M. Ríos-Lago y A.A. Ardila (Eds.), Neuropsicología de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas (pp. 87-120). Barcelona: Viguera.

Tsaousides, T., D’Antonio, E., Varbanova, V. y Spielman, L. (2014). Delivering group treatment via videoconference to individuals with traumatic brain injury: A feasibility study. Neuropsychological Rehabilitation, 24 (5), 784–803. doi:10.1080/09602011.2014.907186.

VanHeugten, C., Gregório, G.W. y Wade, D. (2012). Evidence-based cognitive rehabilitation after acquired brain injury: A systematic review of content of treatment. Neuropsychological Rehabilitation, 22 (5), 653–673. doi:10.1080/09602011.2012.680891.

Если вам понравилась эта статья, вас также может заинтересовать: