Влияние спастичности на повседневную активность и моторное обучение: руководство для эрготерапевтов

Эрготерапевт Elisabeth Coba Jiménez рассказывает, как спастичность влияет на выполнение действий и моторное обучение.

Что такое спастичность у неврологического пациента?

Понятие спастичности можно определить по-разному. В зависимости от контекста — клинического, академического или даже повседневного — этот термин приобретает разные оттенки, которые не всегда совпадают. Спастичность лучше понимать не как окончательное определение, а через наблюдение за ней в клинической практике.

Иногда спастичность называют «ригидностью», иногда — «непроизвольными движениями», однако каждое из этих описаний отражает лишь часть понятия. 

Поэтому её можно определить как неврологический феномен, характеризующийся зависящим от скорости повышением мышечного тонуса, сопровождающимся гиперрефлексией вследствие поражения центральной нервной системы, в частности верхнего мотонейрона. 

Этот феномен наблюдается при различных неврологических заболеваниях, включая цереброваскулярную катастрофу (инсульт), детский церебральный паралич, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга, черепно-мозговые травмы и другие заболевания, поражающие нисходящие двигательные пути.

Как спастичность влияет на моторное обучение: трудности терапии

Моторное обучение — внутренний процесс, связанный с практикой и опытом, который вызывает относительно постоянные изменения способности выполнять движения. В эрготерапии этот процесс необходим для развития и оптимизации функциональной активности, поскольку обеспечивает приобретение и адаптацию двигательных навыков, нужных для эффективного участия в повседневной жизни. 

Работа эрготерапевта в этой области основана на использовании значимых видов деятельности, практике, ориентированной на задачу, и адаптации окружающей среды для повышения функциональности, самостоятельности и участия пациента.

На физиологическом уровне спастичность влияет на моторное обучение из-за ряда нарушенных механизмов центральной и периферической нервной системы:

• Ограничение активных и селективных движений:
  • Затрудняет диссоциацию движений.
  • Способствует формированию патологических синергий.
  • Сокращает число степеней свободы движения → уменьшает количество вариантов для обучения.

Влияние: нервная система обучается компенсаторным паттернам, а не эффективным движениям. При этом центральная нервная система перестраивает двигательные карты — так проявляется понятие нейропластичности мозга.

• Нарушение сенсорной обратной связи:
  • Повышение тонуса изменяет проприоцепцию.
  • Мозг получает искажённую сенсорную информацию.

Влияние: снижается способность выявлять ошибки, что имеет ключевое значение для моторного обучения.

• Утомляемость и чрезмерное усилие:
  • Усиливается ко-контракция.
  • Повышаются энергетические затраты.

Влияние: снижается переносимость интенсивной практики, необходимой для обучения.

• Вмешательство в вариативную практику:
  • Ригидность ограничивает исследование разных двигательных стратегий.

Влияние: снижается перенос навыков в реальные условия (дом, школа, работа).

Как спастичность влияет на повседневную активность (ADL)

С нейрофункциональной точки зрения мышечное сокращение представляет собой лишь один элемент двигательной организации, тогда как движение является результатом интеграции высших когнитивных процессов — восприятия, внимания, памяти и обучения, обеспечивающих его планирование, выполнение и контроль.

Функциональное движение зависит не от одной области мозга, а от взаимодействия множества структур, интегрирующих когнитивную, сенсорную и двигательную информацию для выполнения целенаправленных действий. Эта интеграция необходима для участия в повседневной активности.

Задействованные структуры: 

1. Префронтальная кора (намерение, внимание и планирование), 
2. премоторные и дополнительная моторная области (преобразуют намерение в двигательный план), 
3. первичная моторная кора (выполнение движения), 
4. базальные ганглии (выбор и контроль движения), 
5. мозжечок (координация, обучение и коррекция ошибок) 
6. и сенсорные системы (коррекция позы, регулирование силы и направление движения к цели). 

В совокупности правильная интеграция и работа этих структур имеют ключевое значение для эффективного двигательного контроля и адекватной постуральной организации. При нарушении этого равновесия могут возникать дисфункции контроля тонуса и позы, приводящие к патологическим двигательным паттернам.

Постуральные нарушения, возникающие вследствие гиперактивности мышечных групп верхних и нижних конечностей, часто значительно мешают выполнению повседневной активности (ADL). Ограничивается способность пациента выполнять функциональные движения, необходимые для базовых действий: одевания, раздевания, личной гигиены и приёма пищи, а также для инструментальной и расширенной повседневной активности, включая ведение домашнего хозяйства, вождение и другие задачи, требующие большего двигательного контроля и координации.

Шкалы оценки спастичности в эрготерапии

Точное измерение спастичности позволяет воздействовать на основную причину и планировать более конкретные и эффективные вмешательства.

К числу наиболее часто используемых шкал оценки спастичности относятся: 

• Модифицированная шкала Ашворта: измеряет мышечное сопротивление пассивной мобилизации. Это субъективная шкала, оценивающая степень спастичности от 0 до 4.
• Шкала Тардьё: оценивает мышечную реакцию на разные степени пассивного растяжения, измеряя сопротивление движению с разной скоростью. Она считается более полной благодаря учёту скорости, что особенно важно для оценки спастичности.

Кроме того, комплексная оценка спастичности необходима в эрготерапии, поскольку позволяет понять, как это нарушение мышечного тонуса влияет на человека не только на уровне мышц, но и на его функциональную активность, самостоятельность и качество жизни.

Комплексная оценка направляет клинические решения, включая:

• Использование шин или ортезов, чтобы предотвратить деформации. 
• Адаптацию окружающей среды или задач: эрготерапевты анализируют и адаптируют среду, задачи и другие условия, чтобы облегчить их выполнение.
• Техники ингибиции или фасилитации тонуса, например проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ). 
• Обучение и переобучение значимым видам деятельности: предлагается многократная практика функциональных действий, важных для пациента, с одновременным применением стратегий контроля тонуса.
• Обучение семьи и лиц, осуществляющих уход, что необходимо для понимания состояния пациента.

Клиническое вмешательство при спастичности: не только ботулинический токсин

Ботулинический токсин — это нейротоксин, применяемый для снижения мышечного тонуса и спастичности при различных неврологических состояниях (например, после инсульта или при детском церебральном параличе). Он блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, снижая активность мотонейронов и мышечное сопротивление. Его действие обычно сохраняется от 3 до 6 месяцев.

Однако, хотя он улучшает мышечный тонус, сам по себе не гарантирует устойчивого функционального улучшения — например, более качественной ходьбы, захвата предметов или эффективного выполнения повседневных действий. Это связано со следующими факторами:

• Спастичность — лишь один из множества факторов, ограничивающих функцию (также влияют мышечная слабость, утрата селективного двигательного контроля, сенсорные нарушения и когнитивные дефициты).
• Токсин автоматически не восстанавливает паттерны движений и координацию.
• Без специальной тренировки нервная система не закрепляет изменения тонуса.
• Эффект временный, поэтому для закрепления функциональных результатов необходима реабилитация.

Поэтому наибольшая эффективность достигается, когда введение ботулинического токсина включено в междисциплинарную реабилитационную программу, включающую физиотерапию, эрготерапию и функциональную тренировку, ориентированную на цели.

https://neuronup.com/ru/nejroreabilitacionnye-meropriatia/zanatia-dla-povrezdenij-mozga/14-uprazhneniy-reabilitatsii-posle-udara/

С позиций доказательной медицины применение ботулинического токсина подтверждено научной литературой, особенно при лечении спастичности после инсульта и при детском церебральном параличе:

• Kaya Cs. et al., (2022), в статье о ботулиническом токсине для лечения спастичности при детском церебральном параличе описывают множество улучшившихся клинических характеристик. Среди них — уменьшение ригидности, снижение сопротивления пассивному растяжению и улучшение пассивной мышечной силы. Также показано, что введение ботулинического токсина вызывает изменения структуры мышц, сохраняющиеся после исчезновения фармакологического эффекта.

• В рандомизированном клиническом исследовании Çelebi, G et al., (2025) было показано, что введение BT-A под ультразвуковым контролем — эффективный метод уменьшения боли при пассивном движении плеча после инсульта, значительно снижающий спастичность и заметно улучшающий двигательную функцию.

• Исследование Delgado et al. (2021) подтверждает важность сочетания физиотерапии и эрготерапии с введением ботулинического токсина для максимизации функциональных преимуществ у детей с детским церебральным параличом.

Клинические стратегии вмешательства при спастичности в эрготерапии

И в эрготерапии, и в физиотерапии мобилизация и растяжение имеют большое значение при лечении спастичности. Например, на верхней конечности эти техники помогают сохранять кисть открытой во время повседневных занятий, таких как просмотр телевизора или чтение книги. 

Работая с неврологическими пациентами, я убедилась, что небольшие изменения положения руки в течение дня могут влиять на спастичность, показывая, как простые двигательные и постуральные привычки воздействуют на мышечную функцию и контроль тела.

Помимо позы и повседневных привычек, лечение спастичности может включать такие инструменты, как чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS). Недавние исследования показывают, что TENS, применяемая отдельно или в сочетании с другими методами, может значительно уменьшать мышечную ригидность у людей после инсульта, особенно в ногах.

По данным Marcolino et al. (2020), отмечалось измеримое снижение показателей клинических шкал спастичности, таких как Modified Ashworth Scale. Это подтверждает эффективность метода как дополнения к реабилитации для улучшения функционального движения.

Сочетание двойных задач (когнитивных и физических), то есть занятий, требующих думать во время движения, улучшает координацию, внимание и память. Задачи, требующие мышления, а также поддержка внимания и памяти относятся к когнитивным аспектам.

Пример занятия с двойными задачами: 

• Освоение и повторение последовательности движений кистью: сжимать мяч, вращать запястье, сгибать и разгибать пальцы, одновременно называя слова или числа из заранее составленного списка. 

В эрготерапии пациентов со спастичностью рекомендуется использовать шины покоя для верхней конечности для профилактики деформаций, а при наличии показаний — ортезы типа AFO (Ankle-Foot- Orthoses) для нижних конечностей, постоянно контролируя состояние кожи и постепенно корректируя ортез по мере восстановления. Цель — сохранить объём движений в суставах, предотвратить деформации и поддержать функцию. Кроме того, рекомендуется использовать утолщённые или адаптированные столовые приборы для облегчения захвата и повышения самостоятельности в повседневной активности (ADL), а также обучать компенсаторным приёмам для оптимизации функциональной активности.

До начала работы над тонкими движениями важно обеспечить проксимальный контроль и стабильность туловища, поскольку проксимальная стабильность повышает точность дистальных движений. Также необходимо поддерживать правильное выравнивание тела в положении сидя и лёжа, используя при необходимости подушки или клинья, и менять положение каждые два часа у пациентов с ограниченной подвижностью, чтобы предупреждать вторичные осложнения, такие как пролежни и тугоподвижность суставов.

Заключение

Спастичность — это сложная проблема, влияющая на подвижность, функцию и качество жизни людей с неврологическими поражениями. Как небольшие постуральные изменения в повседневной жизни, так и специальные терапевтические вмешательства могут регулировать мышечную ригидность и улучшать функцию. 

Однако наиболее эффективное лечение возможно при междисциплинарном подходе, объединяющем работу физиотерапевтов, эрготерапевтов, нейропсихологов и других медицинских специалистов. Такое сотрудничество позволяет сочетать физические, когнитивные и функциональные стратегии, адаптированные к каждому пациенту, максимально способствуя восстановлению, повышению самостоятельности и целостному подходу к неврологической помощи.

Библиография

• Çelebi, G., Ayyildiz, A., Çiftci Inceoğlu, S., & Kuran, B. (2025). The effect of ultrasound-guided botulinum toxin injections on pain, functionality, spasticity, and range of motion in patients with post-stroke upper extremity spasticity. Rehabilitación (Madr), 59(1), 100876. https://doi.org/10.1016/j.rh.2024.100876
• Delgado, M. R., Tilton, A., Carranza-Del Río, J., Dursun, N., Bonikowski, M., Aydin, R., Maciag-Tymecka, I., Oleszek, J., Dabrowski, E., Grandoulier, A. S., & Dysport in PUL Study Group. (2021). Efficacy and safety of abobotulinumtoxinA for upper limb spasticity in children with cerebral palsy: A randomized repeat-treatment study. Developmental Medicine & Child Neurology, 63(5), 592–600. https://doi.org/10.1111/dmcn.14733
• Gal, O., Baude, M., Deltombe, T., Esquenazi, A., Gracies, J.-M., Hoskovcova, M., Rodriguez-Blazquez, C., Rosales, R., Satkunam, L., Wissel, J., Mestre, T., Sánchez-Ferro, Á., Skorvanek, M., Tosin, M. H. d. S., Jech, R., & MDS Clinical Outcome Assessments Scientific Evaluation Committee and MDS Spasticity Study Group. (2025). Clinical outcome assessments for spasticity: Review, critique, and recommendations. Movement Disorders, 40, 22–43. https://doi.org/10.1002/mds.30062
• Kaya Keles, C., & Ates, F. (2022). Botulinum toxin intervention in cerebral palsy-induced spasticity management: Projected and contradictory effects on skeletal muscles. Toxins, 14(11), 772. https://doi.org/10.3390/toxins14110772
• Marcolino, M. A. Z., Hauck, M., Stein, C., Schardong, J., Pagnussat, A. S., & Plentz, R. D. M. (2020). Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation alone or as additional therapy on chronic post-stroke spasticity: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disability and Rehabilitation, 42(5), 623–635. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1503736
• Roldán-González, E., Gómez-Rodríguez, F. J., Jácome-Velasco, S. J., Riascos-Forero, Y., Rosas-Roldán, L. A., Hurtado-Otero, M. L., & Sarria-Gómez, A. V. (2024). Validez y fiabilidad de la escala de Tardieu para evaluar la espasticidad en miembro superior en adultos con enfermedad cerebrovascular: Revisión sistemática [Validity and reliability of the Tardieu scale for assessing upper limb spasticity in adults with cerebrovascular disease: Systematic review]. Revista de Neurología, 79(2), 41–49. https://doi.org/10.33588/rn.7902.2024093

Если вам понравилась эта статья о влиянии спастичности на повседневную активность и моторное обучение: руководство для эрготерапевтов, вас также могут заинтересовать следующие статьи NeuronUP: