Влияние спастичности на повседневную активность и моторное обучение: руководство для эрготерапевтов

Эрготерапевт Элизабет Коба Хименес рассказывает, как спастичность влияет на выполнение действий и моторное обучение.

Что такое спастичность у неврологического пациента?

Понятие спастичности можно определить по-разному. В зависимости от контекста — клинического, академического или даже бытового — термин приобретает разные оттенки, которые не всегда совпадают. Спастичность — скорее не строгое определение, а понятие, которое лучше всего понимается при наблюдении в клинической практике.

Иногда спастичность называют «скованностью», иногда — «непроизвольными движениями», и каждое описание отражает лишь часть понятия. 

Поэтому её можно определить как неврологическое явление, характеризующееся зависящим от скорости повышением мышечного тонуса в сочетании с гиперрефлексией вследствие поражения центральной нервной системы, а именно верхнего мотонейрона. 

Это явление наблюдается при различных неврологических заболеваниях, в том числе при инсульте, детском церебральном параличе, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга, черепно-мозговых травмах и других патологиях, затрагивающих нисходящие двигательные пути.

Как спастичность влияет на моторное обучение: трудности в терапии

Моторное обучение — внутренний процесс, связанный с практикой и опытом, который вызывает относительно стойкие изменения способности выполнять движения. С точки зрения эрготерапии этот процесс крайне важен для развития и оптимизации выполнения занятий, поскольку позволяет приобретать и адаптировать двигательные навыки, необходимые для эффективного участия в повседневной деятельности.

Вмешательство эрготерапевта в этой области сосредоточено на использовании значимых занятий, практике, ориентированной на задачу, и адаптации среды, чтобы способствовать функциональности, самостоятельности и участию человека.

На физиологическом уровне существует ряд нарушенных механизмов в центральной и периферической нервной системе, из-за которых спастичность влияет на моторное обучение:

• Ограничение активных и избирательных движений:
  • затрудняет диссоциацию движений;
  • способствует патологическим синергиям;
  • уменьшает число степеней свободы движения → меньше вариантов для обучения.

Влияние: нервная система усваивает компенсаторные паттерны, а не эффективные движения. Здесь центральная нервная система перестраивает двигательные карты, и здесь появляется понятие пластичности мозга.

• Нарушение сенсорной обратной связи:
  • повышенный тонус изменяет проприоцепцию;
  • мозг получает искажённую сенсорную информацию.

Влияние: снижается способность обнаруживать ошибки, ключевая для моторного обучения.

• Утомление и чрезмерные усилия:
  • усиленная коконтракция;
  • повышенный расход энергии.

Влияние: снижается переносимость интенсивной практики, необходимой для обучения.

• Помехи для вариативной практики:
  • скованность ограничивает возможность пробовать разные двигательные стратегии.

Влияние: хуже перенос в реальные контексты (дом, школа, работа).

Как спастичность влияет на виды повседневной деятельности (ПД)

С нейрофункциональной точки зрения мышечное сокращение — лишь один элемент двигательной организации: движение — результат интеграции высших когнитивных процессов — восприятия, внимания, памяти и обучения, — которые обеспечивают его планирование, выполнение и контроль.

Функциональное движение зависит не от одной области мозга, а от взаимодействия множества структур, интегрирующих когнитивную, сенсорную и двигательную информацию для целенаправленных действий. Эта интеграция крайне важна для участия в повседневной деятельности.

Задействованные структуры: 

1. префронтальная кора (намерение, внимание и планирование), 
2. премоторная и дополнительная моторная области (превращают намерение в двигательный план), 
3. первичная моторная кора (выполнение движения), 
4. базальные ганглии (выбор и контроль движения), 
5. мозжечок (координация, обучение и исправление ошибок) 
6. и сенсорные системы (корректировка позы, регулирование силы и направление движения к цели). 

В целом правильная интеграция и работа этих структур крайне важны для эффективного двигательного контроля и правильной организации позы. При нарушении этого баланса могут возникать дисфункции контроля тонуса и позы, приводящие к аномальным двигательным паттернам.

Нарушения позы, возникающие вследствие гиперактивности групп мышц верхних и нижних конечностей, обычно существенно мешают выполнению видов повседневной деятельности (ПД). Ограничивается способность пациента выполнять функциональные движения, необходимые для базовых действий — одевания, раздевания, личной гигиены и приёма пищи, — а также для инструментальных и сложных видов деятельности, таких как ведение хозяйства, вождение и другие задачи, требующие большего двигательного контроля и координации.

Шкалы оценки спастичности в эрготерапии

Точное измерение спастичности позволяет работать с её причиной и планировать более целенаправленные и эффективные вмешательства.

Среди наиболее используемых шкал для оценки спастичности: 

• Модифицированная шкала Ашворта: измеряет сопротивление мышц пассивным движениям. Это субъективная шкала, оценивающая степень спастичности от 0 до 4.
• Шкала Тардье: оценивает реакцию мышц на пассивное растяжение разной степени, измеряя сопротивление движению при разных скоростях. Эта шкала полнее благодаря пункту о скорости, очень важному для оценки спастичности.

Кроме того, комплексная оценка спастичности крайне важна в эрготерапии, поскольку позволяет понять, как это нарушение мышечного тонуса влияет на человека за пределами мышцы — на выполнение занятий, самостоятельность и качество жизни.

Комплексная оценка направляет клинические решения, такие как:

• использование шин или ортезов для профилактики деформаций; 
• адаптация среды или задач: эрготерапевты отвечают за анализ и адаптацию среды, задач и т. д., чтобы облегчить их выполнение;
• методы торможения или облегчения тонуса, например проприоцептивное нервно-мышечное облегчение (PNF);
• тренировка/переобучение в значимых занятиях: предлагается повторная практика значимых для пациента функциональных действий с использованием стратегий контроля тонуса;
• обучение семьи и ухаживающих — ключевой аспект для понимания того, что переживает пациент.

Клиническое вмешательство при спастичности помимо ботулинического токсина

Ботулинический токсин — нейротоксин, применяемый для снижения мышечного тонуса и спастичности при различных неврологических состояниях (например, после инсульта или при детском церебральном параличе). Он блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, снижая активность мотонейронов и сопротивление мышц. Его эффект обычно сохраняется от 3 до 6 месяцев.

Однако, хотя он улучшает мышечный тонус, сам по себе он не гарантирует устойчивого функционального улучшения — например, лучшей ходьбы, захвата предметов или эффективного выполнения повседневных дел. Это связано со следующими факторами:

• спастичность — лишь один из многих факторов, ограничивающих функцию (влияют также мышечная слабость, утрата избирательного двигательного контроля, сенсорные нарушения и когнитивные дефициты);
• токсин не восстанавливает автоматически паттерны движения и координацию;
• без специальной тренировки нервная система не закрепляет изменения тонуса;
• эффект временный, поэтому для закрепления функциональных достижений необходима реабилитация.

Поэтому наибольшая эффективность достигается, когда применение ботулинического токсина включено в междисциплинарную программу реабилитации, включающую физиотерапию, эрготерапию и целенаправленную функциональную тренировку.

https://neuronup.com/actividades-de-neurorrehabilitacion/actividades-para-dano-cerebral/14-ejercicios-de-rehabilitacion-despues-de-un-ictus/

С позиций доказательной медицины применение ботулинического токсина подтверждается научной литературой, особенно при лечении спастичности после инсульта и при детском церебральном параличе:

• Kaya Cs. et al. (2022) в статье о ботулиническом токсине для лечения спастичности при детском церебральном параличе описывают множество клинических характеристик, которые улучшаются после его введения, в том числе уменьшение скованности, снижение сопротивления пассивному растяжению и улучшение пассивной мышечной силы. Показано даже, что ботулинический токсин вызывает изменения структуры мышц, сохраняющиеся после окончания фармакологического эффекта.

• В рандомизированном клиническом исследовании Çelebi, G et al. (2025) показано, что введение BT-A под ультразвуковым контролем — эффективный способ уменьшить боль при пассивных движениях плеча после инсульта, значительно снижающий спастичность и заметно улучшающий двигательные функции.

• Исследование Delgado et al. (2021), в свою очередь, подчёркивает важность сочетания физиотерапии и эрготерапии с введением ботулинического токсина, чтобы максимально повысить функциональную пользу у детей с церебральным параличом.

Клинические стратегии вмешательства при спастичности в эрготерапии

И в эрготерапии, и в физиотерапии при лечении спастичности очень важны мобилизация и растяжки. Например, на верхней конечности эти методы позволяют держать кисть раскрытой во время повседневных занятий, таких как просмотр телевизора или чтение книги. 

В работе с неврологическими пациентами я видела, что небольшие изменения положения руки в течение дня могут влиять на спастичность; это показывает, как простые привычки движения и положения тела влияют на работу мышц и контроль тела.

Помимо положения тела и повседневных привычек, при лечении спастичности могут помочь такие инструменты, как чрескожная электронейростимуляция (TENS). Недавние исследования показывают, что TENS, применяемая отдельно или вместе с другими методами, может значительно уменьшать мышечную скованность у людей, перенёсших инсульт, причём особенно заметно — в ногах.

По данным Marcolino et al. (2020), отмечено измеримое снижение показателей по клиническим шкалам спастичности, например по модифицированной шкале Ашворта. Это подтверждает эффективность метода как дополнения к реабилитации для улучшения функциональных движений.

Сочетание двойных упражнений (когнитивных и физических) — занятий, в которых пациенту нужно думать во время движения, — способствует координации, вниманию и памяти. Задачи, требующие размышления, и тренировка внимания и памяти — это когнитивные аспекты.

Пример сеанса с двойными упражнениями: 

• выучить и повторять последовательность движений рукой — сжать мяч, повернуть запястье, разжать и сжать пальцы, — одновременно называя слова или числа из заранее данного списка. 

В эрготерапии пациентов со спастичностью рекомендуется использовать фиксирующие шины для верхней конечности для профилактики деформаций и при показаниях — ортезы типа AFO (Ankle-Foot-Orthoses) для нижних конечностей с постоянным контролем переносимости кожей и постепенной корректировкой по мере динамики, чтобы сохранить объём движений в суставах, предотвратить деформации и способствовать функции. Также рекомендуется использовать утолщённые или адаптированные приборы, облегчающие захват, и способствовать независимости в повседневной деятельности (ПД) в сочетании с обучением компенсаторным приёмам, оптимизирующим функциональное выполнение.

Крайне важно сначала работать над проксимальным контролем и стабильностью туловища, а затем над тонкими задачами, поскольку проксимальная стабильность обеспечивает дистальную точность. Кроме того, нужно поддерживать правильное положение тела сидя и лёжа, при необходимости используя подушки или клинья, и менять положение каждые два часа у пациентов с ограниченной подвижностью, чтобы предотвратить вторичные осложнения, такие как пролежни и тугоподвижность суставов.

Заключение

Спастичность — сложная проблема, влияющая на подвижность, функционирование и качество жизни людей с неврологическими поражениями. Как небольшие изменения положения тела в повседневной жизни, так и специальные терапевтические вмешательства могут модулировать мышечную скованность и улучшать функцию. 

Однако наиболее эффективен междисциплинарный подход, объединяющий работу физиотерапевтов, эрготерапевтов, нейропсихологов и других медицинских специалистов. Такое сотрудничество позволяет сочетать физические, когнитивные и функциональные стратегии, адаптированные к каждому пациенту, максимально способствуя восстановлению, развивая самостоятельность и обеспечивая целостный подход к неврологической помощи.

Библиография

• Çelebi, G., Ayyildiz, A., Çiftci Inceoğlu, S., & Kuran, B. (2025). The effect of ultrasound-guided botulinum toxin injections on pain, functionality, spasticity, and range of motion in patients with post-stroke upper extremity spasticity. Rehabilitación (Madr), 59(1), 100876. https://doi.org/10.1016/j.rh.2024.100876
• Delgado, M. R., Tilton, A., Carranza-Del Río, J., Dursun, N., Bonikowski, M., Aydin, R., Maciag-Tymecka, I., Oleszek, J., Dabrowski, E., Grandoulier, A. S., & Dysport in PUL Study Group. (2021). Efficacy and safety of abobotulinumtoxinA for upper limb spasticity in children with cerebral palsy: A randomized repeat-treatment study. Developmental Medicine & Child Neurology, 63(5), 592–600. https://doi.org/10.1111/dmcn.14733
• Gal, O., Baude, M., Deltombe, T., Esquenazi, A., Gracies, J.-M., Hoskovcova, M., Rodriguez-Blazquez, C., Rosales, R., Satkunam, L., Wissel, J., Mestre, T., Sánchez-Ferro, Á., Skorvanek, M., Tosin, M. H. d. S., Jech, R., & MDS Clinical Outcome Assessments Scientific Evaluation Committee and MDS Spasticity Study Group. (2025). Clinical outcome assessments for spasticity: Review, critique, and recommendations. Movement Disorders, 40, 22–43. https://doi.org/10.1002/mds.30062
• Kaya Keles, C., & Ates, F. (2022). Botulinum toxin intervention in cerebral palsy-induced spasticity management: Projected and contradictory effects on skeletal muscles. Toxins, 14(11), 772. https://doi.org/10.3390/toxins14110772
• Marcolino, M. A. Z., Hauck, M., Stein, C., Schardong, J., Pagnussat, A. S., & Plentz, R. D. M. (2020). Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation alone or as additional therapy on chronic post-stroke spasticity: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disability and Rehabilitation, 42(5), 623–635. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1503736
• Roldán-González, E., Gómez-Rodríguez, F. J., Jácome-Velasco, S. J., Riascos-Forero, Y., Rosas-Roldán, L. A., Hurtado-Otero, M. L., & Sarria-Gómez, A. V. (2024). Validez y fiabilidad de la escala de Tardieu para evaluar la espasticidad en miembro superior en adultos con enfermedad cerebrovascular: Revisión sistemática [Validity and reliability of the Tardieu scale for assessing upper limb spasticity in adults with cerebrovascular disease: Systematic review]. Revista de Neurología, 79(2), 41–49. https://doi.org/10.33588/rn.7902.2024093

Если вам понравилась эта статья о влиянии спастичности на ПД и моторное обучение: руководство для эрготерапевтов, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: