Черепно-мозговая травма: ведение и лечение

Бет Раш рассказывает в этой статье, что такое черепно-мозговая травма, каковы её типы и степени тяжести и как проводить её оценку и лечение.

Черепно-мозговая травма — это любая травма головного мозга, кожи головы или черепа. Черепно-мозговые травмы — одна из основных причин смертности и инвалидности у взрослых. Ежегодно около 1,5 миллиона американцев получают черепно-мозговую травму; смертность оценивается в 3 %.

Типы черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговые травмы делятся на два основных типа: закрытые и проникающие.

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая травма головы — это любая травма головы, при которой не нарушается целостность черепа. Повреждения могут варьировать от лёгких ушибов до тяжёлых, потенциально смертельных травм с пожизненными физическими, когнитивными или психологическими последствиями.

Закрытые черепно-мозговые травмы — основная причина смертности у детей младше 4 лет и главная причина физической инвалидности и когнитивных нарушений у молодых людей.

Они могут вызывать переломы черепа, а также значительные повреждения мозга — в виде гематомы, сотрясения мозга или внутричерепного кровоизлияния.

Лечение зависит от вида травмы и её тяжести. Для людей с закрытой черепно-мозговой травмой существуют разные варианты лечения, например когнитивная реабилитация, обучение пациента и фармакотерапия. Лёгкие травмы лечения не требуют.

Проникающая черепно-мозговая травма

Проникающая травма головы возникает, когда в результате происшествия инородный предмет застревает в голове или проходит через неё. План помощи при этом типе травмы включает два этапа. Необходимо контролировать ВЧД и артериальное давление, стабилизировать голову и позвоночник, а также проводить весь мониторинг, необходимый при закрытой черепно-мозговой травме.

Кроме того, нужно удалить проникший предмет, провести хирургическую обработку и промывание раны. Если инородный предмет находится рядом с крупной сосудистой структурой, перед его удалением следует выполнить ангиографию, чтобы оценить риск повреждения сосудов. Затем проводится хирургическая обработка и промывание для профилактики инфекции. Проникающие травмы головы чрезвычайно подвержены инфицированию, поскольку предметы обычно несут микробы и грязь, поэтому надлежащий уход за раной крайне важен.

Степени тяжести черепно-мозговой травмы

Лёгкая черепно-мозговая травма

Лёгкие черепно-мозговые травмы, в свою очередь, делятся на травмы низкого и умеренного риска. Большинство лёгких черепно-мозговых травм изначально рассматриваются как травмы низкого риска. Однако если симптомы усиливаются или затягиваются, травма переходит в категорию лёгкой черепно-мозговой травмы умеренного риска и требует другой тактики.

Лёгкая черепно-мозговая травма низкого риска

Обычные последствия лёгкой черепно-мозговой травмы низкого риска — тошнота, головная боль и головокружение. Как правило, таким пациентам не нужна визуализация, и их можно выписать после минимального наблюдения, если дома есть кто-то, кто будет регулярно за ними присматривать. Отправьте их домой с подробным планом ухода и перечнем признаков, на которые нужно обращать внимание.

Сотрясения мозга — самая частая причина симптомов лёгкой черепно-мозговой травмы, поэтому важно соответствующим образом обследовать пациента. Тяжесть сотрясения мозга классифицируется по уровням от I до V.

• Уровень I: лёгкая спутанность без изменений памяти.
• Уровень II: антероградная амнезия длительностью менее пяти минут и спутанность.
• Уровень III: симптомы предыдущего уровня плюс ретроградная амнезия и потеря сознания менее чем на пять минут.
• Уровень IV: потеря сознания длится от пяти до десяти минут.
• Уровень V: потеря сознания более 10 минут.

Лёгкая черепно-мозговая травма умеренного риска

Пациентов с сильной или длительной тошнотой, головной болью и головокружением, потерей сознания, антероградной амнезией или признаками интоксикации следует относить к категории черепно-мозговой травмы умеренного риска.

Им требуется визуализация, например КТ, и наблюдение не менее восьми часов. Чтобы пациента можно было выписать, у него должны быть благоприятные результаты КТ, отрицательный тест на алкоголь и спокойно прошедший период наблюдения.

При большинстве лёгких черепно-мозговых травм симптомы проходят через одну-две недели. Если состояние сохраняется через два месяца, но без новых или усиливающихся симптомов, у пациента может быть постконтузионный синдром (ПКС).

Сохранение симптомов может сильно затруднять повседневную жизнь. После сотрясения мозга вероятность развития ПКС составляет от 5 до 30 %. Хотя это состояние может быть весьма изнурительным, пациентов можно успокоить: как правило, симптомы со временем проходят.

Черепно-мозговая травма средней и тяжёлой степени

Черепно-мозговые травмы средней и тяжёлой степени характеризуются оценкой по ШКГ 12 баллов и ниже. У пациентов с более тяжёлой черепно-мозговой травмой могут быть симптомы, похожие на симптомы лёгкой травмы, но также могут наблюдаться:

• сильные или усиливающиеся тошнота, рвота или головная боль;
• расширенные зрачки;
• затруднения речи;
• слабость или онемение рук или ног;
• невозможность проснуться;
• нарушение координации;
• перепады настроения или раздражительность.

Приоритет при такой черепно-мозговой травме — предотвратить дальнейшие повреждения или вторичный ущерб. Может потребоваться стабилизация головы и позвоночника. Также необходимо контролировать артериальное давление, внутричерепное давление и поступление крови и кислорода к мозгу.

Сначала постарайтесь взять все эти факторы под контроль и по возможности стабилизировать пациента. В ходе этого процесса обследуйте пациента на наличие других травм и повреждений, поскольку черепно-мозговая травма редко бывает изолированной.

Оценка черепно-мозговой травмы

Быстрая оценка крайне важна при любой черепно-мозговой травме. Без немедленной помощи ситуация может быстро ухудшиться. Расспрос, шкала комы Глазго (ШКГ) и визуализация должны быть первыми шагами при любой травме головы.

Вопросы

Начните оценку с ряда базовых вопросов для сбора анамнеза. Возможно, придётся расспросить персонал скорой помощи или родственника, если пациент без сознания или был без сознания в момент травмы. Делайте записи и задавайте уточняющие вопросы, пока не будете уверены в дальнейших действиях. Вот некоторые возможные вопросы:

• Что вы делали, когда это произошло?
• В каком месте вы ударились головой?
• Есть ли другие травмы?
• Вы теряли сознание? Если да, то на какое время?
• Насколько сильная боль?
• Есть ли у вас другие симптомы?

Шкала комы Глазго

Шкала комы Глазго — наиболее распространённый метод оценки острых повреждений мозга. Оцениваются открывание глаз, речевая и двигательная реакции пациента, в итоге получается сумма от 3 до 15 баллов. Эта сумма отражает текущую тяжесть травмы головы.

• Лёгкая: 13–15 баллов.
• Средняя: 9–12 баллов.
• Тяжёлая: 8 баллов и меньше.

Проводите оценку регулярно, чтобы отслеживать улучшение или ухудшение. Скорее всего, у вас уже есть хотя бы один исходный балл для сравнения.

Исследования и мониторинг

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительная визуализация и мониторинг. Традиционные методы визуализации при черепно-мозговой травме — КТ или МРТ. Также может потребоваться установка датчика внутричерепного давления (ВЧД) для контроля отёка тканей и предотвращения дальнейшего повреждения мозга.

Лечение травм головы

После постановки диагноза приступайте к соответствующему плану лечения в зависимости от тяжести травмы. Лечение лёгких черепно-мозговых травм минимально: кратковременное наблюдение и безрецептурные обезболивающие с повторным осмотром при ухудшении симптомов.

Однако большинство закрытых черепно-мозговых травм средней и тяжёлой степени и проникающих черепно-мозговых травм требуют дополнительной помощи.

Лекарственные препараты

Назначенные препараты могут помочь пациентам при различных симптомах.

• Противосудорожные: для профилактики судорог;
• миорелаксанты: для уменьшения мышечных спазмов;
• антикоагулянты: для профилактики тромбов;
• препараты для медикаментозной комы: для снижения потребности мозга в кислороде;
• диуретики: для снижения ВЧД за счёт уменьшения количества жидкости;
• антидепрессанты и анксиолитики: для стабилизации настроения и уменьшения чувства паники.

Хирургическое лечение

При закрытых черепно-мозговых травмах средней и тяжёлой степени или проникающей черепно-мозговой травме часто требуется операция. Среди возможных вмешательств:

• удаление гематом,
• удаление мёртвых или повреждённых тканей,
• восстановление переломов черепа,
• снижение давления в черепе,
• остановка кровоизлияния в мозг.

Реабилитация

После начального лечения большинству пациентов с закрытыми черепно-мозговыми травмами средней и тяжёлой степени или проникающими черепно-мозговыми травмами потребуются те или иные реабилитационные услуги. Им может понадобиться направление или длительная помощь следующих специалистов:

• физиотерапевта,
• логопеда,
• эрготерапевта,
• психолога-консультанта,
• нейропсихолога,
• физиатра,
• социального работника,
• медсестры, специализирующейся на черепно-мозговых травмах или реабилитации.

Итоги

При первичном обследовании соберите всю необходимую информацию и оцените состояние пациента по шкале Глазго.

Оценка 13–15 баллов указывает на лёгкую черепно-мозговую травму. Проведите кратковременное наблюдение и отпустите пациента домой с инструкциями по уходу.

Оценка 12 баллов и ниже означает черепно-мозговую травму средней или тяжёлой степени и требует визуализации и мониторинга.

Самое важное в лечении таких случаев — предотвратить дальнейшие повреждения и вторичный ущерб.

Библиография

1. Adnan, Cabral, Kufera, Haron, Haase, Lottenberg, et al. (2019). Infection after penetrating brain injury-An Eastern Association for the Surgery of Trauma multicenter study presentación oral en la 32ª reunión anual de la Eastern Association for the Surgery of Trauma, del 15 al 19 de enero de 2019, en Austin, Texas. Biblioteca Nacional de Medicina.
2. Instrucciones para el alta por conmoción cerebral. Saint Luke’s.
3. Gaines, Kathleen. (2022). Understanding and Interpreting the Glasgow Coma Scale (Comprensión e interpretación de la escala de coma de Glasgow). Full Beaker, Inc.
4. ¿Qué es el síndrome post-conmoción cerebral? Fundación Concussion Legacy.

Если вам понравилась эта публикация о черепно-мозговой травме, вас могут заинтересовать эти публикации NeuronUP: