Разработка значимых занятий для пациентов с деменцией и здоровым старением

Марсела Васкес-Мельядо Сервантес, консультант по трудовой занятости в сфере здорового и активного старения, отстаивает в этой статье необходимость разрабатывать значимые занятия для пациентов с деменцией и людей со здоровым старением, сочетая философию Монтессори, конструктивизм и модель помощи, ориентированной на человека (ПОЧ).

Человек, у которого удовлетворены базовые универсальные потребности (комфорт, идентичность, привязанность, включённость и занятость), переживает здоровое старение более высокого качества даже с появлением болезней, которые могут приходить с годами.

Часто пожилые люди на ранних этапах старения, ещё полностью независимые и самостоятельные, включаются в занятия, соответствующие их новому положению пенсионеров. С удивлением и грустью они рассказывают о снисходительном обращении, постоянной инфантилизации и полном отсутствии когнитивных, физических, психологических и социальных вызовов. Для пожилых людей с деменцией картина ещё хуже. Дисциплина, творчество и знания позволяют изменить ситуацию и решить амбициозную задачу — увлечь участников хорошим предложением. Сочетание Монтессори, конструктивизма и модели помощи, ориентированной на человека (ПОЧ) — идеальная комбинация моделей помощи и подходов к занятиям.

Базовые потребности

Занятость — одна из базовых универсальных потребностей любого пожилого человека. В отличие от досуга и развлечений, занятость отличается уверенностью в своей полезности, хорошим выполнением задачи и ростом в определённом направлении; этого можно добиться с помощью продуманного и структурированного плана занятий, которые позволяют пережить успех в деле, справляться с неожиданностями, принимать новые вызовы, намечать пути и цели, конкретные кратко- и среднесрочные задачи. Каждый день быть начеку и готовым преодолевать препятствия и возникающие обстоятельства в команде и сообществе.

Успех модели ПОЧ

Всем управляет мозг

Учёные изучают функции мозга с двух разных точек зрения: медицины и образования; одни сосредоточены на патологиях и поражениях этого органа, другие — на усвоении и удержании знаний и опыта; немедикаментозная терапия (НМТ) стремится использовать результаты обоих направлений.

Когнитивные функции (ориентировка, речь, счёт, гнозис, праксис, память, управляющие функции, социальное познание, интеллект, внимание и бдительность, восприятие, ощущение, абстрактное мышление, двигательные реакции, узнавание предметов) служат ориентиром при разработке значимых занятий. Они — знамя конструктивистского направления и ось философии Монтессори, поэтому идеально дополняют модель ПОЧ.

НМТ — это первичные нехимические средства, направленные на улучшение качества жизни и когнитивных функций здоровых и больных людей с помощью значимых, гибких, комплексных, скоординированных и непрерывных занятий с чёткими целями. Их всегда можно оценить, и они позволяют отслеживать своё влияние.

Значимые занятия

Это секрет Полишинеля, общая беда и постоянная жалоба родственников, пациентов и участников — низкое качество занятий во многих центрах. Из самых лучших побуждений они нередко проявляют неуважение к интеллекту, истории жизни, способностям и навыкам пожилых людей. Далёкие от понятия «значимых занятий», они вызывают у участников неприятие и глубокую грусть: «Почему со мной так обращаются? Неужели это всё, что ждёт меня до конца жизни?» Рисуночки, бумажные цветы, песни и игры, йога в 11:00, домино в 18:00, кино по субботам и песни вашей молодости по средам.

Разработка значимых занятий требует вначале вложить время, усилия, творчество и заботу, но гарантирует успех и результат на срок до 6 месяцев без необходимости повторять программы, принуждать, подкупать, уговаривать, убеждать участников и торговаться с ними под предлогом «другого нет».

Если мы учитываем сведения и историю жизни каждого человека, вместе выбираем занятия, предлагаем несколько вариантов, добровольно вовлекаем участников в их разработку, предлагаем им вводить вызовы и новинки, дающие возможность поддерживать друг друга, — мы получим команды и создадим сообщество.  Учёт общих интересов каждого при разработке помогает распределять роли и меняться ими, создавая атмосферу сообщества.

Помню постановку пасторелы: не все имеют склонность или желание выходить на сцену, но нашлись любители освещения, гримёры, суфлёры; хореографию поставил участник в инвалидной коляске, который танцевал через своих товарищей. Я хорошо помню участника, который 85 лет страдал боязнью сцены и сумел её преодолеть в роли дерева. Он был горд и счастлив: одетый дубом, прямой, с большим достоинством, он исполнил свою роль — двигался по сцене, укрывая Иосифа и Марию в их странствии.

Каждый человек важен; признание того, что мы разные и уникальные, придаёт нам достоинство. Немедикаментозная терапия или эрготерапия должна быть гибкой, укреплять идентичность, развивать социальные отношения; включение НМТ в повседневную жизнь как работы позволяет участникам почувствовать себя компетентными и подчёркивает их способности. Готовить их к неудачным попыткам и не давать им впасть в ощущение провала — тоже наша задача. Нужно развивать и поощрять творчество, не потакая личным капризам: будем творческими, пока есть простор для личного развития участника.

Как создавать значимые занятия?

Прежде всего нужно чётко определить конкретные и общие цели. Они зависят от состояния здоровья и рекомендаций врача — например, от оценки по шкале GDS (Глобальная шкала ухудшения) у участника с деменцией или от временных двигательных ограничений после несчастного случая у другого человека.  

Состояние здоровья, история жизни, увлечения и предпочтения задают направление. Но это не всё:

• выбрать тип содержания (концептуальное, процедурное, ценностное),
• определить область, которую будем стимулировать в каждом занятии (психомоторную, когнитивную, эмоциональную),
• стратегии подхода, материалы, динамику и обстановку,
• потребности и ресурсы, план времени и перемещений,
• роли,
• и, самое главное, структуру и инструменты оценки.

Оценка

Оценка — это проверка достижения целей: если моя цель — «наблюдать», я могу оценить лишь то, наблюдал ли участник. Важнее всего не оценка результатов участника, а оценка самого занятия и его влияния.

Мы должны уметь сообщить, какая область мозга стимулировалась и каких желаемых результатов мы можем достичь и спрогнозировать. Это непросто, но с опорой на педагогические направления Монтессори и конструктивизма и на прочный каркас модели ПОЧ как главного действующего лица плана результаты более чем удовлетворительны.

Особенности и требования немедикаментозной терапии (НМТ)

НМТ должна быть добровольной, непринуждённой, приносящей радость участия: с момента приглашения участник должен проявлять настрой и энтузиазм, по меньшей мере убеждённость и желание.

Она не утилитарна в смысле ожидания материального или морального вознаграждения; не будем злоупотреблять ложными похвалами, наградами и праздниками. Если она хотя бы помогает избавиться от негативных и навязчивых мыслей — это уже успех; она восстанавливает и силы, и, возможно, мы добьёмся хотя бы того, что усталость станет другой.

Пожилые люди могут устать от боли, скуки, одиночества, тоски, устать от накопившихся утрат. Одна из целей НМТ — добиться ощущения здоровой усталости, которое способствует здоровому совершенствованию в личной компетенции, навыке, области или вызове (делать то, что мы делаем, лучше, чем вчера); обеспечивать постоянное и повторяющееся развитие команды — большое достижение и огромная работа. Это становится образом жизни, если делать это с удовольствием и позитивно. Труд и занятость — не только потребность, но и право человека, которое должно действовать на всех этапах жизни.

Оптимальная работа и непрерывное образование дополняются досуговыми и развлекательными занятиями — ценными возможностями для когнитивной стимуляции и успешной разновидностью НМТ. Наша модель исходит из того, что даже спонтанные и импровизированные занятия требуют планирования и структуры.

Работа может быть индивидуальной или коллективной, попеременно. Такое сочетание помогает расти всем.

Наш подход к разработке успешен, когда работа становится страстью участника. Идеальная ситуация — когда работа повторяется, направляется и структурирована.

Разрабатываем вместе

Нашей работой по разработке занятий руководят:

• Мария Монтессори с её защитой автономии, независимости и значения подготовленной среды. Контекст и качества каждого человека, уважение к его способностям и темпу, как отстаивает Мария Монтессори, определяют итоговый путь и ежедневную работу.
• Пиаже, Выготский и Ausubel рассматривают участника как динамичный, активный и вовлечённый центр, строителя и автора собственного процесса, обучения и развития, ответственного за путь к зоне ближайшего развития и осмысленному обучению через восприятие и открытие. Они утверждают, что прямой передачи содержания не бывает: именно разнообразный опыт и личное переживание создают пространство для работы и стимуляции.
• Учителя Dawn Brooker, Tom Kitwood, Howard Gardner, Carl Rogers, Joseph Villa Miravet, Nuria Carcavilla, Rosa María Farrés, Elena Fernández G задают гуманистический подход к обучению и совместной работе: активизацию прежних знаний, стратегии когнитивной стимуляции и достойный, непрерывный труд для пожилых людей и людей с деменцией, с уважением к ролям фасилитатора или посредника, сопровождающего, наблюдателя, участника, врача, ответственного специалиста, родственника. Опираясь на модель ПОЧ, мы считаем вершиной и центральной осью уравнения пожилого человека, здорового или с деменцией.

Какой вид НМТ мы применим

Определив всё вышеперечисленное, мы выбираем вид НМТ: физическую, когнитивную, социальную, эмоциональную, направленную на качество жизни, рекреационную, поведенческую, средовую, виды повседневной деятельности и другие.

Другая классификация предлагает варианты: психосоциальная, двигательная, на равновесие, латеральность, координацию, релаксацию, ориентировку, абстрактное мышление, эпизодическую память, новые технологии, сенсорная стимуляция, взаимодействие с животными, реминисценция, текущая ситуация, ориентация на реальность, осознание тела, нарратив.

В частности, философия Монтессори добавляет варианты: сенсорное различение, тонкая моторика, классификация, сериация, уход за собой и за окружающей средой и другие. 

Помогает в понимании пациента и его сильных сторон теория множественного интеллекта Гарднера: логико-математический, лингвистический, музыкальный, пространственный, телесный, натуралистический, эмоциональный интеллект.

Другие авторы добавляют финансовый, «детективный», кристаллизованный и подвижный интеллект; идеи Хосе Антонио Марины и Фриды Диас Баррига помогают понять ценную связь между интересом участника к занятию и степенью сложности предложения, которая у каждого своя; эту связь мы называем «личностным измерением обучения».

Нужно знать, как каждому человеку лучше усваивать информацию и в каком состоянии он находится: визуал, аудиал или кинестетик. Человеку с визуальным предпочтением, у которого теперь глаукома или поражение макулы, нужно другое предложение.

Пример: разработка занятия с учётом трёх упомянутых направлений

Причёсывание после душа

• Перед зеркалом
• Чередуя 3 пробора

Стадия: GDS 6

• Базовая потребность: идентичность, 
• управляющие функции
• лобная доля
• интерпретация движения
• затылочная доля
• общий вариант: латеральность
• содержание: процедурное
• кинестетическое занятие
• уход за собой
• эстетика и красота
• осознание тела
• с сопровождением и руководством

Выводы

Хорошо продуманный и структурированный план значимых занятий признаёт и использует каждый момент и каждую ситуацию как возможность для стимуляции и когнитивного развития — не только у пациентов с деменцией, но и у пожилых людей со здоровым старением. Гигиена, досуг, занятия на свежем воздухе, спортивные мероприятия, посещение культурных мест, прогулки, чтение вслух, визиты родственников, покупки, приготовление еды, беседы, пение и танцы, даже простое наблюдение — всё это возможности для стимуляции. Исследователи мозга и поведения дают нам ценные и универсальные инструменты. Хорошо продуманная и структурированная НМТ приносит пользу пациенту, его родственникам, ухаживающим, товарищам и учреждению или центру.

Библиография

• Brooker, D. (2013). Atención centrada en la persona con demencia. Barcelona , Catalunya, España: Octaedro.
• Miravet, J. V. (1999). Guía práctica para entender los comportamientos de los enfermos de Azheimer. Barcelona, Catalunya, España: Octaedro.

Если вам понравилась эта запись о значимых занятиях, вас также могут заинтересовать следующие статьи: