Veränderungen bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz

Der Neuropsychologe Ángel Martínez stellt die visuell-räumlichen und visuoperzeptiven Veränderungen vor, die bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz auftreten.

Die Lewy-Körper-Demenz

Die Lewy-Körper-Demenz (DLB) ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Demenz. Je nach Studie wird ihre Prävalenz auf 2 % bis 25 % aller Fälle geschätzt (Vann Jones und O’Brien, 2014).

Was ist die Lewy-Körper-Demenz?

Diese neurodegenerative Erkrankung ist vor allem durch die Ansammlung von Lewy-Körperchen gekennzeichnet, die größtenteils aus dem Protein Alpha-Synuklein bestehen. Sie lagern sich in subkortikalen Regionen wie der Substantia nigra, dem Locus caeruleus, den basalen Meynert-Kernen und dem Hypothalamus sowie im frontalen und temporalen Kortex und in den Okzipitallappen ab. Die Neuropathologie, die Klassifikation und die Bezeichnungen neurodegenerativer Demenzen sind jedoch keineswegs einfach. So finden sich neben den Ablagerungen von Alpha-Synuklein auch solche des p-Tau- und des Beta-Amyloid-Proteins, also typische Befunde der Alzheimer-Krankheit.

Klassifikation der Demenzen

In der Abbildung, die einem Artikel mit dem mehr als treffenden Titel „Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing „where“ by „what““ (Allegri, 2020) entnommen ist, ist eine Klassifikation neurodegenerativer Demenzen anhand der mit den jeweiligen Demenzen verbundenen Proteine dargestellt.

Symptome der Lewy-Körper-Demenz

Bevor wir ausführlich auf die Veränderungen der höheren visuellen Verarbeitung bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz eingehen und um uns zunächst ein allgemeines Bild ihres klinischen Profils zu machen, ordnen wir sie in die Gesamtheit der Symptome ein, die in der Fachliteratur üblicherweise als charakteristisch für diese Patientengruppe beschrieben werden. Kurz zusammengefasst sind dies nach dem The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017):

• Visuelle Halluzinationen.
• Extrapyramidale Symptome.
• Fluktuationen des kognitiven Zustands und des Arousals, die scheinbar einem Delir ähneln.
• Angst, Depression, Wahnvorstellungen und Schlafstörungen.
• Ausgeprägte kognitive Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen, der Aufmerksamkeit sowie der visuoperzeptiven und visuell-räumlichen Funktionen; in einigen Publikationen werden außerdem visuell-konstruktive Defizite genannt.

Unterschiede zwischen Lewy-Körper-Demenz und Alzheimer-Krankheit

Was die kognitiven Aspekte betrifft, stammt ein großer Teil der verfügbaren Informationen zum neuropsychologischen Profil von Patienten mit Lewy-Körper-Demenz aus Vergleichsstudien oder Studien, die eine frühe Differenzialdiagnose zwischen dieser Erkrankung und der Alzheimer-Krankheit (AD) erleichtern sollen, da beide Erkrankungen in ihrer Anfangsphase einige Gemeinsamkeiten aufweisen.

Eine der häufig genannten Gemeinsamkeiten ist die Beeinträchtigung des episodischen Gedächtnisses. Bei genauerer Betrachtung besteht diese Ähnlichkeit jedoch nicht in gleicher Weise: Patienten mit DLB in leichten oder prodromalen Stadien zeigen Schwierigkeiten beim Abruf von Informationen, wobei sich ihre Leistung durch Hinweisreize und das Wiedererkennen zuvor präsentierter Informationen verbessert. Zudem treten nur wenige Intrusionen und falsch-positive Antworten auf. Demgegenüber ist die Alzheimer-Krankheit vor allem durch Defizite bei der Enkodierung sowie zahlreiche Intrusionen und falsch-positive Antworten gekennzeichnet (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).

In jedem Fall sind die neuropsychologischen Befunde, die die Lewy-Körper-Demenz in prodromalen und leichten Phasen im Vergleich zu anderen Demenzen und zum normalen Altern am besten definieren und von ihnen unterscheiden, Aufmerksamkeits-, exekutive, visuell-räumliche und visuoperzeptive Defizite. Sie treten gegenüber dem Leistungsniveau der übrigen kognitiven Funktionen besonders hervor (Gurnani und Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). Hinsichtlich der visuoperzeptiven Defizite könnte man sogar sagen: Wenn die Amnesie das charakteristische Zeichen der Alzheimer-Krankheit ist, könnten visuelle Agnosien das charakteristische Zeichen der DLB sein (Ferman et al., 2006; Collerton et al., 2003).

Betrachtet man die visuell-räumlichen und visuoperzeptiven Defizite, so weisen schätzungsweise etwa 70 % der Patienten mit Lewy-Körper-Demenz diese bereits zu Beginn der Erkrankung auf, gegenüber 40 % der Patienten mit Alzheimer-Krankheit (Wood et al., 2013a).

Visuoperzeptive Veränderungen

Bei den visuoperzeptiven Defiziten wurde beobachtet, dass Patienten mit DLB sowohl bei einfachen Aufgaben zur Diskrimination von Größe, Form und Farbe Schwierigkeiten zeigen – also bei Leistungen, die nach dem klassischen Modell von Warrington und Rudge (1995) als visuelle Pseudoagnosie eingestuft werden könnten – als auch bei komplexen Aufgaben, die eine umfassendere Integration und Analyse visueller Informationen erfordern. Dazu zählen beispielsweise das Erkennen von Objekten in kanonischer Position und in Schrägansicht, das Identifizieren überlagerter Figuren, das Erkennen von Objekten anhand eines Ausschnitts, das Erkennen fragmentierter Buchstaben, die Unterscheidung realer Objekte von Nichtobjekten oder die Identifizierung von Objekten anhand ihrer Silhouette (Yokoi et al., 2014). Dies entspricht einer integrativen aperzeptiven Agnosie und in geringerem Maße einer Agnosie der räumlichen Transformation nach dem Modell von Humphreys und Riddoch (2013).

Darüber hinaus wurden auch Schwierigkeiten beim Kopieren einfacher und komplexer Figuren dokumentiert, also mögliche visuell-konstruktive Beeinträchtigungen (Kemp et al., 2017). In diesem letzteren Fall sollte jedoch eine sorgfältige prozessbasierte neuropsychologische Untersuchung durchgeführt werden, um die syndromale Differenzialdiagnose zu präzisieren und zu klären, ob die Schwierigkeiten beim Kopieren der Figuren auf eine konstruktive Apraxie zurückzuführen sind oder vielmehr durch die für Patienten mit Lewy-Körper-Demenz charakteristischen visuoperzeptiven, visuell-räumlichen und/oder exekutiven Schwierigkeiten verursacht werden.

Visuell-räumliche Veränderungen

Bei den visuell-räumlichen Defiziten wurden bei Patienten mit DLB Schwierigkeiten bei Aktivitäten beschrieben, die das Erkennen der räumlichen Beziehung zwischen verschiedenen visuellen Reizen, die Diskrimination des Winkels zwischen Linien, visuelles Scannen oder visuelle Suche, das Zählen von Reizen, die Bewegungswahrnehmung, das Zusammenfügen von Figuren oder Teilen in 2D oder die mentale Rotation von Objekten in drei Dimensionen erfordern.

Tatsächlich besteht weitgehend Einigkeit über die Beschreibung der bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz beobachteten visuoperzeptiven und visuell-räumlichen Schwierigkeiten. Der überwiegende Teil der zu diesem Thema verfügbaren Publikationen, in denen diese Merkmale untersucht oder bewertet wurden, stützt sich auf die Visual Object and Space Perception Battery (VOSP), Aufgaben mit überlagerten Figuren und den Hooper Visual Organization Test (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014, Mitolo et al., 2016). Dies kann als Hinweis auf die äußerst begrenzte Vielfalt neuropsychologischer Tests zur Untersuchung von Defiziten bei der höheren Verarbeitung visueller Informationen verstanden werden.

Erkennung der Lewy-Körper-Demenz

Zum intrinsischen Wert der frühen Erkennung, Charakterisierung und Quantifizierung der kognitiven Beeinträchtigung bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz kommt ein nicht zu unterschätzender Zusatznutzen hinzu. Defizite bei der höheren Verarbeitung visueller Informationen können eine wichtige Rolle als Indikatoren für die Prognose des Krankheitsverlaufs spielen. Patienten mit einer amnestischen multidomänalen leichten kognitiven Beeinträchtigung, die visuoperzeptive und visuell-räumliche Defizite einschließt, haben beispielsweise ein höheres Risiko, eine Lewy-Körper-Demenz zu entwickeln, als Patienten mit einer amnestischen leichten kognitiven Beeinträchtigung, bei denen mit höherer Wahrscheinlichkeit eine Alzheimer-Krankheit folgt (Donaghy und McKeith, 2014).

Darüber hinaus neigen Patienten, die frühzeitig visuell-räumliche Defizite aufweisen, sowohl zu einem schnelleren Rückgang ihrer Fähigkeit, grundlegende und instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, als auch zu einer rascheren Verschlechterung ihres globalen kognitiven Zustands (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).

Schließlich ist die Beziehung zwischen visuoperzeptiven Defiziten und visuellen Halluzinationen hervorzuheben: Je schwerwiegender die Defizite als Zeichen einer Beeinträchtigung der visuellen Assoziationsareale sind, desto größer ist das Risiko, dass später visuelle Halluzinationen auftreten. Dies ist besonders wichtig, da visuelle Halluzinationen zu den entscheidenden Merkmalen für die Differenzialdiagnose der DLB gegenüber der Alzheimer-Krankheit gehören. Die frühzeitige Erkennung visueller Agnosien kann uns daher vor möglichen späteren Entwicklungen warnen (Auning et al., 2011).

Neuroanatomische Merkmale

Parallel zur Untersuchung des neuropsychologischen Profils von Patienten mit Lewy-Körper-Demenz in einer leichten oder prodromalen Phase wurden zunehmend Erkenntnisse über die neuroanatomischen Merkmale dieser Erkrankung gewonnen.

Zu ihren unterscheidenden Merkmalen gehören Anzeichen einer frühen Atrophie im posterioren zingulären Kortex sowie in superioren temporo-okzipitalen und orbitofrontalen Regionen. Hinzu kommen funktionelle Veränderungen in Hirnregionen, die für die Verarbeitung visueller Informationen erforderlich sind, etwa im Okzipitalkortex und in den okzipito-parietalen visuellen Assoziationsarealen (Donaghy und McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Außerdem ist die Beeinträchtigung der cholinergen und dopaminergen Bahnen durch die im Hirnstamm entstehenden Lewy-Körperchen zu berücksichtigen. Somit bilden diese strukturellen und funktionellen Veränderungen die Grundlage für das bei Patienten mit DLB beobachtete Muster der funktionellen Entkopplung des Gehirns. Sie beeinträchtigen die Integrität der ventralen okzipitotemporalen und dorsalen okzipitoparietalen Bahnen, die für die visuoperzeptiven und visuell-räumlichen Funktionen von zentraler Bedeutung sind (Schumacher et al., 2018).

Fazit

Im Rahmen einer neuropsychologischen Untersuchung gehören visuoperzeptive und visuell-räumliche Veränderungen zu den klinischen Merkmalen, die bei einer gezielten Erkennung und Klassifikation viel Licht auf die Arbeitshypothesen werfen können. In meinem Fall nehme ich sie wie einen gefundenen Schatz wahr, auch wenn ich zugeben muss, dass mich diese klinischen Merkmale besonders interessieren.

Andererseits sage ich nichts Neues, wenn ich feststelle, dass visuoperzeptive und visuell-räumliche Funktionen auf der von Neuropsychologen erstellten Beliebtheitsskala kognitiver Funktionen keine Spitzenplätze einnehmen. Daraus ergibt sich das Problem, dass das, worauf man nicht achtet, auch nicht erforscht, erkannt oder anerkannt wird. Ja, natürlich, Gedächtnisverlust ist schwerwiegend – das wollen wir hier nicht diskutieren. Aber auch die Fähigkeit zu verlieren, die Welt vor unseren Augen zu erkennen und zu interpretieren, ist keineswegs angenehm, gerade weil wir als Tierart die Welt überwiegend visuell erkunden.

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