Anosognosie bei der Alzheimer-Krankheit

Der Neuropsychologe Ángel Martínez Nogueras erläutert in diesem Artikel , wie sich Anosognosie bei der Alzheimer-Krankheit äußert und welche Auswirkungen sie auf die Aktivitäten des täglichen Lebens hat.

Was ist Anosognosie

Die Anosognosie oder fehlendes Bewusstsein für die eigene Erkrankung oder Behinderung ist ein häufiges Symptom bei verschiedenen neurologischen Störungen und Erkrankungen. Betroffene erkennen ihre eigenen kognitiven oder motorischen Einschränkungen nicht, obwohl diese für andere offensichtlich sind. Dieser fehlende Einblick beruht weder auf einer absichtlichen Verleugnung noch auf einem mangelnden Verständnis der eigenen Person oder der Umwelt, sondern auf einer durch die Hirnläsion verursachten Störung der Selbstwahrnehmung. Einfach zu definieren, aber schwer zu verstehen und für diejenigen auszuhalten, die den Patienten mit Anosognosie im Alltag begleiten – auch für Fachkräfte.

Das fehlende Krankheitsbewusstsein oder die Anosognosie gehört neben der Amnesie zu den Störungen, zu denen im Zusammenhang mit der Alzheimer-Krankheit (AK) besonders viel Fachliteratur veröffentlicht wird. Dennoch ist es der Forschung bisher nicht gelungen, die Aufmerksamkeit für Anosognosie in den Alltag zu übertragen, also in das Wissen von Familien und Fachkräften über diese Störung. Tatsächlich kommen die meisten Familien, die in neuropsychologische Sprechstunden gelangen, ohne die geringste Vorstellung davon, dass Anosognosie überhaupt existieren könnte. Über ihr Verständnis und ihren Umgang damit im familiären Umfeld brauchen wir gar nicht erst zu sprechen.  

Anosognosie in Zahlen

Obwohl die Zahlen sehr unterschiedlich ausfallen, möglicherweise weil weder Einigkeit über den Umgang damit besteht noch ein „Goldstandard“ für ihre Beurteilung existiert, wird geschätzt, dass zwischen 20 % und 80 % der Patienten mit AK irgendwann im Krankheitsverlauf ein fehlendes Krankheitsbewusstsein aufweisen (Starkstein, 2014). Wenn wir die Perspektive eingrenzen und uns auf die prodromale und präklinische Phase, also das früheste Krankheitsstadium, konzentrieren, ist die Uneinigkeit noch größer. 

In diesen Fällen waren die verfügbaren Daten sehr widersprüchlich: Studien, die Hinweise auf Anosognosie in den frühen Phasen der AK fanden, wechselten sich mit Studien ab, die keine solchen Hinweise fanden (Roberts et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al., 2016). Allmählich zeichnet sich jedoch ein klareres Bild ab, und eine Reihe neuerer Befunde bestätigt Anzeichen von Anosognosie bei Personen sowohl mit leichter kognitiver Beeinträchtigung als auch in der präklinischen und prodromalen Phase der AK (Guieysse et al., 2023). 

Schätzungen zufolge könnten mindestens 10 % dieser Patienten ein fehlendes Krankheitsbewusstsein aufweisen; dieser Anteil nimmt mit dem Fortschreiten der aufeinanderfolgenden Krankheitsphasen allmählich zu. 

Anosognosie bei der Alzheimer-Krankheit

Dieser Befund einer früh einsetzenden Anosognosie ist nicht trivial, da er ein sehr bedeutsames Zeichen im Krankheitsverlauf des Patienten sein wird und eine möglichst frühe Erkennung uns auf das aufmerksam machen kann, was später möglicherweise geschieht. In diesem Zusammenhang deuten die gesammelten Informationen zur Anosognosie darauf hin, dass ihr frühes Auftreten mit einem höheren Risiko für das Fortschreiten einer leichten kognitiven Beeinträchtigung zu Alzheimer, einer ungünstigeren Krankheitsprognose, einer stärkeren familiären Belastung, einer höheren Ausprägung psychopathologischer Symptome wie Apathie, Wahnvorstellungen, Depression, Angst, Reizbarkeit, Agitation oder Enthemmung sowie mit amnestischen und dysexekutiven kognitiven Beeinträchtigungen verbunden ist (Starkstein et al., 2006; De Carolis et al., 2015; Mak et al., 2015; Gerretsen et al., 2017; Vannini et al., 2017). 

Auf neuroanatomischer Ebene gibt es, wie bei jedem kognitiven Prozess, keinen konkreten Ort, an dem die Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung der eigenen Erkrankung oder Gesundheit angesiedelt ist. Wir müssen davon ausgehen, dass diese Fähigkeit oder Funktion aus der kombinierten Aktivität mehrerer Hirnregionen, also eines neuronalen Netzwerks, hervorgeht. Anosognosie ließe sich demnach durch eine Funktionsstörung oder Entkopplung zwischen den Hirnregionen erklären, die am Zugriff auf, der Wiederherstellung und der Aktualisierung von Informationen beteiligt sind (hintere Mittellinie, medialer Temporalkortex, untere parietale Kortizes), an deren Überwachung, Bewertung oder Kontrolle (mediale und laterale präfrontale Kortizes) oder an der Introspektion und dem Selbstbewusstsein (vorderer und hinterer cingulärer Kortex sowie Precuneus). 

Obwohl die Fachliteratur zu diesem Thema sehr umfangreich ist und Stoff für mehrere Blogbeiträge bieten würde, zeigen Neuroimaging-Studien insgesamt, dass Anosognosie in frühen Stadien der Alzheimer-Krankheit eher mit zerebralem Hypometabolismus und verminderter Konnektivität in Regionen wie dem vorderen und hinteren cingulären Kortex, dem Precuneus, den beidseitigen medialen Temporallappen, dem rechten lateralen Temporallappen und dem basalen Vorderhirn zusammenhängen könnte als mit strukturellen Veränderungen – also in Regionen, die typischerweise mit der AK in Verbindung stehen (Starkstein, 2014; Senturk et al., 2017; Vannini et al., 2017; Salmon et al., 2023). 

Bis hierher wurde beschrieben, was Anosognosie und ihre Neuroanatomie sind. Doch wie entsteht Anosognosie aus einer Funktionsstörung des Gehirns? Was versagt auf kognitiver, verhaltensbezogener oder emotionaler Ebene? Es gibt mehrere Theorien oder Erklärungsansätze zu den Grundlagen der Anosognosie. Eine der am weitesten verbreiteten Erklärungen ist möglicherweise das von der Cognitive Awareness Model (CAM) vorgeschlagene Modell, ein kognitives, modular aufgebautes Modell, das Anosognosie mit amnestischen und exekutiven Defiziten in Verbindung bringt. 

Zusammengefasst gibt es dem CAM zufolge drei mit Anosognosie verbundene Faktoren: erstens ein Defizit bei der Konsolidierung neuer und aktualisierter Informationen über die eigene Person; zweitens ein Defizit beim Vergleich zwischen unseren aktuellen und früheren Fähigkeiten; und drittens ein Defizit bei der Aktualisierung des kognitiven Zustands der Person. 

Dennoch möchte ich hier einen weiteren interessanten Gedanken vorstellen, der die bisherige Sichtweise auf Anosognosie erweitern kann: die mechanistische Hypothese der dualen Pfade. Diese Hypothese geht davon aus, dass sowohl Fehlerüberwachungssysteme als auch Systeme der emotionalen Verarbeitung Schlüsselelemente des Selbstbewusstseins sind und unterschiedliche Auswirkungen auf das Auftreten von Anosognosie bei Alzheimer haben.

Einerseits hätte eine Störung des Fehlerüberwachungssystems direkte Auswirkungen auf das Bewusstsein für Fehler und würde somit verhindern, dass Patienten angesichts von Fehlern selbst bei einfachen Aufgaben ihre Erkrankung erkennen. Andererseits könnten Patienten bei einem Defizit des emotionalen Verarbeitungssystems ihre Fehler zwar feststellen, ihnen aber keinen angemessenen emotionalen Wert zuweisen, ihre Konsequenzen nicht verstehen und ihr Verhalten nicht entsprechend anpassen. Die schwerste der drei Situationen liegt vor, wenn sowohl die Fehlerüberwachung als auch die emotionale Verarbeitung beeinträchtigt sind. Dann ist der Patient weder in der Lage, aus seinen Fehlern zu lernen, noch sein Verhalten anzupassen (Andrade et al., 2023). 

Auswirkungen der Anosognosie auf den Alltag

Wie wirkt sich all das im wirklichen Leben aus? Betrachten wir das fehlende Krankheitsbewusstsein aus der Perspektive eines realen klinischen Falls mit einer jüngeren Frau. 

Eine 61-jährige Frau, bei der im Alter von 58 Jahren die Alzheimer-Krankheit diagnostiziert wurde und die sich drei Jahre nach der Diagnose in einer leichten Krankheitsphase gemäß der Global Deterioration Scale (GDS) nach Reisberg befindet. Sie weist eine episodische anterograde Gedächtnisstörung, leichte Anzeichen von Enthemmung, Misstrauen, Schlafstörungen, emotionale Labilität, eine isolierte Episode räumlicher Desorientierung sowie ein fehlendes Bewusstsein für ihre Amnesie und ihre Fähigkeit zur Durchführung bestimmter Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) auf. 

Sie ist noch bei allen grundlegenden ADL und bei einigen instrumentellen ADL selbstständig. Sie ist seit jeher Hausfrau und eine gute Köchin, macht aber inzwischen Fehler beim Kochen: In einigen Gerichten fehlen Zutaten oder es sind zu viele enthalten, manchmal verbrennt sie die Speisen oder lässt sie roh. Zweimal hat sie sich verbrannt, als sie die Finger in das heiße Öl der Pfanne steckte, um ein Lebensmittel zu wenden. Verderbliche Lebensmittel verderben im Kühlschrank (sie erinnert sich nicht an das Kaufdatum), und in den Küchenschränken häufen sich mehrere Packungen derselben Lebensmittel, während andere häufig verwendete fehlen. Dennoch möchte sie weiterhin kochen und einkaufen gehen, obwohl sie die Produkte auf der Einkaufsliste vergisst, bevor sie das Haus verlässt. Es besteht das Risiko einer Lebensmittelvergiftung, von Schnitt- und Brandverletzungen oder dass sie beim Bezahlen in einem Geschäft um ihr Geld betrogen wird. 

Ihre besorgten Angehörigen sagen ihr, dass ihre Fähigkeiten nachlassen, dass sie nicht mehr alle Mahlzeiten richtig zubereitet und dass sie sich beim Kochen helfen lassen sollte. In diesen Situationen leugnet sie alles vehement, wird sehr wütend und erkennt ihre Einschränkung in diesem Bereich des täglichen Lebens niemals an. Auch in der Sprechstunde erkennt sie diese Defizite nicht an. Diese Situation führt zu ständigen Diskussionen, Streit, verbaler Aggressivität und Misstrauen und ist eine wichtige Quelle emotionaler Belastung und Überforderung für den Ehemann und die Kinder. 

Anosognosie hat tiefgreifende Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen und ihrer Familien. Für die Person mit Alzheimer kann das fehlende Bewusstsein zu einem falschen Sicherheitsgefühl führen, wodurch das Risiko von Unfällen und gefährlichen Situationen steigt. Für Betreuungspersonen und Angehörige bedeutet Anosognosie eine große emotionale Belastung und praktische Herausforderungen, da ihre Bemühungen, das Familienmitglied zu unterstützen oder zu schützen, abgelehnt oder missverstanden werden können, was Konflikte und Frustration auslöst. Unsere Aufgabe besteht darin, den Angehörigen verständlich zu machen, dass ihre Ehefrau oder Mutter nicht einfach stur geworden ist und nicht etwa die notwendige Hilfe zu Hause nicht anerkennen will, sondern dass ein gestörter neurobiologischer Mechanismus sie daran hindert: der Abgleich und die Überwachung des Gesundheitszustands im Verhältnis zur Realität. Manchmal veranschauliche ich dies mit dem Beispiel, dass es so ist, als würde man jemanden auffordern, in einem Auto ohne Motor zu fahren. Es ist schlicht unmöglich.  

Schlussfolgerungen

Anosognosie in den frühen Stadien der Alzheimer-Krankheit kann ein Auslöser für schwer zu bewältigende Situationen sein, die sowohl den Patienten als auch sein Umfeld betreffen. Wir können auf eine Person mit kognitiven Defiziten treffen, die sich bereits in ihrer Ausführung der Aktivitäten des täglichen Lebens bemerkbar machen, die sie jedoch nicht erkennt und die sich weiterhin als aktive, eigeninitiativ handelnde und bei der Durchführung grundlegender und instrumenteller Aktivitäten des täglichen Lebens unabhängige Person zeigt. Besonders wichtig ist, dass sie möglicherweise weiterhin die Vorstellung hat, eine aktive Rolle bei der Betreuung und Organisation des Familienlebens einzunehmen. Anosognosie bei Alzheimer ist eine komplexe Herausforderung. Daher ist es entscheidend, dass Fachkräfte und Angehörige diese Erkrankung verstehen, um eine angemessene Versorgung zu gewährleisten und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Wie der Neurowissenschaftler Antonio Damasio sagte: „Wir sind Geschichten, die wir uns selbst erzählen.“ Anosognosie zeigt uns, wie diese Geschichten verzerrt werden können – mit verheerenden Folgen für die Identität und die persönlichen Beziehungen.

Wenn Sie einige Empfehlungen zum Umgang mit Anosognosie im familiären Umfeld kennenlernen möchten, laden wir Sie ein, diesen Link zu besuchen.

Literaturverzeichnis

• Andrade, K., Guieysse, T., Medani, T., Koechlin, E., Pantazis, D. y Dubois, B. (2023). La hipótesis de la vía dual para la aparición de anosognosia en la enfermedad de Alzheimer. Frontiers in Neurology , 14 , 1239057.
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• Vannini, P., Amariglio, R., Hanseeuw, B., Johnson, K. A., McLaren, D. G., Chhatwal, J., … & Sperling, R. A. (2017). Memory self-awareness in the preclinical and prodromal stages of Alzheimer’s disease. Neuropsy-chologia, 99, 343-349.

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