Leitfaden zur Literaturübersicht über Apraxien

Die Neuropsychologin Lidia García stellt einen Leitfaden zu Apraxien vor, um mehr Einfachheit und ein besseres Verständnis dieser neurologischen Störung zu ermöglichen.

Vielleicht ist es Ihnen schon einmal passiert, dass Sie beim Nachschlagen verschiedener Quellen zu Apraxie keine Übereinstimmung zwischen den unterschiedlichen Definitionen, Klassifikationen,  diagnostischen Kriterien oder Bezeichnungen von Bewegungen in den verschiedenen Lehrbüchern oder bei verschiedenen Autoren gefunden haben.

Dieser Beitrag soll die Lektüre über Apraxien vereinfachen und zu einem besseren Verständnis beitragen. Dabei werden Aspekte der Literatur hervorgehoben, die für Leser eine durchaus wahrscheinliche Quelle der Verwirrung darstellen können, und einige Schlüssel zum Entwirren wichtiger Konzepte vermittelt.

Ich hoffe, dass sie Ihnen hilfreich sind.

Ursprung der Unterscheidung zwischen ideationaler vs. ideomotorischer Apraxie

Die Unterscheidung, die sich in den Texten über Extremitätenapraxien durchgesetzt hat, ist die zwischen ideationaler Apraxie und ideomotorischer Apraxie.

Diese Klassifikation geht auf das Modell von Liepmann aus dem Jahr 1920 zurück, das die in der klinischen Literatur des späten 19. Jahrhunderts vorhandenen anatomischen und psychologischen Erklärungen der motorischen Kontrolle vereinheitlichte.

Hugo K. Liepmann, der dieses erste Modell der Apraxien vorschlug, ging davon aus, dass die zerebrale Grundlage der Handlungskontrolle ein Strom ist, der die posterioren kortikalen Areale mit dem motorischen Kortex verbindet und die bewussten mentalen Vorstellungen der beabsichtigten Bewegung in die motorischen Kommandos umwandelt, die sie ausführen.

Nach dieser Konzeption der motorischen Kontrolle konnte eine Apraxie demnach entweder auf einer unzureichenden Bildung des Bewegungskonzepts (der bewussten mentalen Vorstellungen) oder auf einer Unterbrechung des posterior-anterioren Stroms beruhen, wodurch verhindert würde, dass das Konzept in motorische Befehle umgewandelt wird.

Diese beiden möglichen Störungsstellen in der Abfolge von Konzept und Ausführung bilden die Grundlage der Unterscheidung zwischen ideationaler Apraxie (aufgrund einer unzureichenden Bildung des Bewegungskonzepts) und ideokinetischer Apraxie (aufgrund einer unzureichenden Umwandlung in die motorische Ausführung), die später in ideomotorische Apraxie umbenannt wurde.

Wenn wir diese Klassifikation zugrunde legen, nehmen wir daher auch mehr oder weniger implizit an, dass es bei der Handlungskontrolle eine kognitive oder höhere Ebene sowie eine niedrigere motorische Ebene gibt und dass diese selektiv beeinträchtigt werden können.

Kriterien zur Unterscheidung zwischen ideationaler und ideomotorischer Apraxie

 Die größte Quelle der Verwirrung bei der Durchsicht verschiedener Texte über Apraxie kann der erhebliche Mangel an Konsens und die Variabilität sein, die bei den klinischen Kriterien zur Unterscheidung zwischen den beiden Hauptformen der Extremitätenapraxie zu finden sind: der ideationalen Apraxie und der ideomotorischen Apraxie.

Forscher sind im Allgemeinen daran interessiert, Beeinträchtigungen bei einer bestimmten Art von Bewegung zu finden, die zu einer spezifischen Form der Apraxie führt. Daher definieren sie die ideationale und die ideomotorische Apraxie anhand eines oder mehrerer der folgenden Kriterien:

1. Die Art der beeinträchtigten Geste (transitiv vs. intransitiv; bedeutungstragend vs. bedeutungslos; Pantomime des Werkzeuggebrauchs)
2. Der Weg, über den die Geste geprüft wird (visuell durch Imitation oder verbal durch Aufforderung beziehungsweise Kommando)
3. Die Art der Fehler bei der Ausführung von Gesten (Inhalts-, zeitliche, sequenzielle und Auslassungsfehler, Fehlgebrauch usw.)

Einige Autoren betrachten ein Defizit bei transitiven Gesten als charakteristisch für die ideationale Apraxie und gehen davon aus, dass die ideomotorische Apraxie die Imitation bedeutungsloser Gesten beeinträchtigt.

Andere sind der Ansicht, dass diese beiden Formen der Apraxie mit den bei der Ausführung von Gesten begangenen Fehlern zusammenhängen, und bringen die ideationale Apraxie mit Inhaltsfehlern in Verbindung, die transitive Gesten und Pantomimen betreffen.

Manche beschreiben die ideationale Apraxie als ein Defizit bei allen Arten bedeutungstragender Gesten [4], während andere die ideomotorische Apraxie als ein Defizit bei der Ausführung von Pantomimen und der Imitation von Gesten definieren, basierend auf räumlich-zeitlichen Fehlern, die bei beiden Handlungsarten auftreten.

Und so weiter und so fort.

Die Verwendung einer Taxonomie bei der Extremitätenapraxie birgt daher Risiken, da die Kriterien nicht von allen Autoren geteilt werden und es keine universelle diagnostische Klassifikation gibt.

Um sich daran zu erinnern, worin die einzelnen Gestenarten (transitiv, intransitiv usw.) bestehen, siehe das Glossar weiter unten.

Eine nützliche Klassifikation der bei der Untersuchung und Diagnose von Apraxien berücksichtigten Gesten

Für einen klaren schematischen Überblick über die Gestenarten, auf die in Veröffentlichungen über Apraxien gewöhnlich Bezug genommen wird, kann die von Goldenberg vorgenommene Übersicht über die diagnostischen Kriterien und die Logik Liepmanns zur Unterscheidung zwischen ideationaler und ideomotorischer Apraxie hilfreich sein.

Liepmann betrachtete die fehlerhafte Manipulation von realen Objekten als Kriterium zur Definition der ideationalen Apraxie und die Beeinträchtigung von Gesten mit leeren Händen als Kriterium zur Diagnose der ideomotorischen Apraxie.

Seine Begründung für diese Unterscheidung war, dass reale Objekte den Händen Führung und Unterstützung bieten, die bei leeren Händen fehlen, und dass Gesten mit leeren Händen daher den gesamten Weg vom Konzept bis zur motorischen Ausführung untersuchen.

Bei Gesten mit leeren Händen können somit bedeutungslose und bedeutungstragende Gesten unterschieden werden. Zu Letzteren gehören Gesten mit einer durch Konvention festgelegten Bedeutung (zum Beispiel der militärische Gruß oder die OK-Geste) sowie Pantomimen des Werkzeuggebrauchs.

Die Bewegungen bei der Manipulation realer Objekte werden meist auch als transitive Gesten bezeichnet, und die konventionell festgelegten Gesten als intransitive Gesten.

Eine Beschreibung dieser Gesten finden Sie im weiter unten enthaltenen Glossar.

Alle können durch Imitation (visueller Weg) oder durch eine verbale Aufforderung (auditiver Weg) geprüft werden, mit Ausnahme der bedeutungslosen Gesten, die in der Regel nur durch Imitation geprüft werden, weil ihre verbale Beschreibung das Sprachverständnis bei Patienten mit Aphasie zusätzlich belasten kann. Pantomimen können außerdem über den Tastsinn geprüft werden.

Meiner Erfahrung nach war es hilfreich, die Bewegungsklassifikation Liepmanns mit der in den Artikeln möglicherweise am häufigsten verwendeten Nomenklatur dieser Bewegungen zu verbinden. Hier stelle ich sie schematisch dar:

Die Definition der Apraxie als Störung erlernter Fähigkeiten

Apraxie wurde auf unterschiedliche Weise definiert. Viele Autoren beschreiben sie als eine Störung bei der Ausführung zuvor erlernter Bewegungen (unter bestimmten Bedingungen, etwa als erworbene Störung, ohne Beeinträchtigung der afferenten und efferenten Systeme und nicht auf Probleme bei der Objekterkennung, dem Aufgabenverständnis oder auf fehlende Motivation zurückzuführen).

Norman Geschwind ersetzte das Konzept der bewussten mentalen Vorstellungen aus Liepmanns wegweisendem Modell durch das der erlernten motorischen Fähigkeiten. Dadurch konzipierte er die motorische Kontrolle als abhängig von früheren Erfahrungen (motorischen Gedächtnisinhalten) und von einem Weg vom Speicher der erlernten Bewegungen zu deren Ausführung.

Definitionen der Apraxie als Störung erlernter Fähigkeiten beinhalten daher implizit das Konzept eines Bewegungsspeichers und der Apraxie als einer Störung, die diese Gedächtnisinhalte beeinträchtigt.

Es wurde angenommen, dass Geschwinds Modell durch die Entfernung sowohl der mentalen Vorstellungen als auch ihrer Umwandlung in Ausführungskommandos auch die kognitive Komponente der Handlungskontrolle beseitigte.

Heute wird die kognitive Komponente der Apraxie nicht infrage gestellt. In der aktuellen Literatur bestehen Definitionen der Apraxie als Störung erlernter Bewegungen neben der Klassifikation der Extremitätenapraxie in ideational und ideomotorisch und damit neben dem sequenziellen Mechanismus von Konzept und Ausführung sowie der kognitiven Komponente der Bewegungskontrolle.

Andere Definitionen der Apraxie beziehen sich auf ein Defizit bei zielgerichteten Bewegungen (purposive) und nehmen damit die kognitive Komponente expliziter an, während andere sie als Symptom zwischen Kognition und Motorik betrachten.

Die doppelte Bedeutung der ideationalen Apraxie

Wie bereits erwähnt, wurde der Begriff ideationale Apraxie in zwei unterschiedlichen Bedeutungen verwendet:

1. Als Unfähigkeit zu verstehen, wie Objekte verwendet werden (Versagen des Wissens über die Handlungsfunktionen von Objekten), was als Agnosie für den Gebrauch von Objekten interpretiert werden könnte.
2. Als Unfähigkeit, eine Handlungssequenz auszuführen (z. B. Kaffee zuzubereiten oder sich die Zähne zu putzen), wobei ein Fehler bei der Erstellung des ideationalen Plans beziehungsweise bei der logischen Abfolge der Bewegungen angenommen wird, obwohl jede einzelne Bewegung durchaus angemessen ausgeführt werden kann.

Diese doppelte Konzeption überschneidet sich mit den unterschiedlichen Definitionen der ideationalen Apraxie anhand verschiedener klinischer oder Verhaltenskriterien (siehe Band 1 dieses Leitfadens), was bei Lesern von Fachliteratur über Extremitätenapraxien für zusätzliche Verwirrung sorgen kann.

Kriterien für allgemeine Klassifikationen von Apraxien

In der Literatur bestehen gewisse Unterschiede bei den allgemeinen Klassifikationen der Apraxien.

Die zu ihrer Erstellung verwendeten Kriterien umfassen:

1. Ob sie unilateral oder bilateral auftritt
2. Das betroffene Körpersegment: Extremitäten, Rumpf oder Teile des Gesichts
3. Ob sie die Sprache/das Sprechen betrifft
4. Ob es sich um eine Apraxie aufgrund von Störungen bei der Ausführung von Bewegungen (motorische Apraxien) oder aufgrund von Störungen räumlicher Art (räumliche Apraxien wie konstruktive Apraxie und Ankleideapraxie) handelt.

Einige Autoren ziehen es vor, konstruktive Apraxie und Ankleideapraxie nicht als eigentliche Apraxien, sondern als räumliche Störungen zu betrachten.

Eine umfassende Klassifikation der Apraxien

Ardila und Rosselli schlagen eine allgemeine Klassifikation der Apraxien vor, die alle oben genannten Kriterien integriert (Abb. 1).

• Motorische Apraxien (Extremitätenapraxien)
  • Bilateral
    • Ideational
    • Ideomotorisch
      • Der oberen Extremitäten
      • Des Gehens
    • Unilateral
      • Kinetisch
      • Sympathisch
      • Kallos
  • Gesichtsapraxien
    • Bucofazial (oral)
    • Okulär
  • Axiale Apraxien
    • Rumpf-Bein-Apraxie
  • Sprachapraxien
    • Sprechapraxie
    • Verbale Apraxie
• Räumliche Apraxien
  • Konstruktive Apraxie
  • Ankleideapraxie

Glossar

• Transitive Geste: Geste, die mit einem realen Objekt ausgeführt wird (z. B. eine Schere nehmen und dem Untersucher zeigen, wie sie verwendet wird).

Sowohl in der englisch- als auch in der deutschsprachigen Literatur wird der Begriff transitiv verwendet, wahrscheinlich aufgrund der Parallele zur Verwendung dieses Begriffs in der Grammatik bei der Bezeichnung von Verben. In beiden Sprachen ist ein transitives Verb ein Verb, das mit einem direkten Ergänzungs- oder Objekt verbunden wird, also mit dem syntaktischen Element, das zeigt, wer oder was von der Handlung des Verbs betroffen ist.

Vielleicht hilft dies den Lesern dabei, zu verinnerlichen, wann eine Geste transitiv und wann sie intransitiv ist.

• Intransitive Geste: Geste, die nicht mit einem realen Objekt ausgeführt wird. Sie wurde auch als ausdrucksvolle, symbolische und kommunikative Handlung definiert, die ohne Objekte ausgeführt wird (z. B. das Winken zum Abschied) und zwischen Kulturen variieren kann.

Sie entspräche einer Geste mit einer durch Konvention festgelegten Bedeutung, über die wir im vorherigen Abschnitt gesprochen haben und die auch als Embleme (Sinnbilder, Symbole) bezeichnet wurden.

In anderen Fällen wird intransitiv in den Artikeln mit kommunikativ gleichgesetzt, da Symbole und Konventionen einen kommunikativen Charakter haben.

• Bedeutungstragende Geste: umfasst transitive, pantomimische und intransitive Gesten.
• Bedeutungslose Geste: Gesten, die für eine bestimmte Bevölkerung keine Bedeutung haben (z. B. die Faust unter das Kinn legen).
• Pantomimen (des Werkzeuggebrauchs): gestische Darstellung der Verwendung eines Objekts. Der Patient versucht, die Nutzung eines Objekts darzustellen, als hielte er es tatsächlich in der Hand.

Anmerkungen zu möglichen Verwechslungen aufgrund des Sprachgebrauchs und der Übersetzung

• Bei der Erörterung von Pantomimen kann die Aussage, dass der Patient bei Pantomimen die Bewegung „imitiert“, die er bei der Verwendung eines bestimmten Werkzeugs ausführen würde (imitieren im Sinne von darstellen), manchmal mit der Imitation als Methode zur Untersuchung der Apraxie verwechselt werden (der Untersucher fordert den Patienten auf, das nachzuahmen, was er selbst tut; dies unterscheidet sich jedoch von der Aufforderung, eine Pantomime auszuführen).

Im Englischen führt die Verwendung von pantomime als Verb nicht zu Verwechslungen. Manchmal findet man jedoch die Begriffe to imitate oder  imitation, wenn darauf Bezug genommen wird, dass der Patient eine Pantomime ausführt, die der Untersucher verbal angeordnet hat, und die nicht über den visuellen Weg der Imitation geprüft wird.

• Bei der Erörterung von bedeutungstragenden und bedeutungslosen Gesten werden in der englischsprachigen Literatur meist die Begriffe meaningful und meaningless gestures verwendet. In einigen Texten werden sie bei der Übersetzung ins Spanische als gestos significativos und insignificantes wiedergegeben, statt als Gesten mit und ohne Bedeutung.

Obwohl meaning und significance im Englischen Synonyme sind und sich beide auf die Bedeutung oder Wichtigkeit von etwas beziehen, hat meaning die Konnotation eines symbolischen Werts und auch einer Absicht. Daher kann es angemessener sein, meaningful und meaningless gestures als Gesten mit und ohne Bedeutung zu übersetzen und nicht als bedeutungsvolle und unbedeutende Gesten, da letztere Ausdrücke die Vorstellung von wichtigen Gesten und unwichtigen Gesten vermitteln können (wie beim statistischen Ausdruck „signifikanter Unterschied“).

Weitere Anmerkungen zu möglichen Verwechslungen aufgrund des Sprachgebrauchs und der Übersetzung

• Der Begriff purposive movements kann als zielgerichtete Bewegungen übersetzt werden (möglich wären auch beabsichtigte, willkürliche, vorsätzliche oder entschiedene Bewegungen). Weitere Möglichkeiten sind nützliche Bewegungen oder Bewegungen, die eine Funktion erfüllen.

Eine Bewegung kann außer ihrer Ausführung zur Untersuchung durch einen Neuropsychologen keinen weiteren Nutzen oder Zweck haben. Bekannt ist beispielsweise die automatische-willkürliche Dissoziation bei Apraxien: Ein Patient führt eine Bewegung auf Aufforderung nicht aus, aber spontan schon. Deshalb gehen manche Forscher davon aus, dass die Extremitätenapraxie auf den Untersuchungskontext beschränkt ist und im Alltag unbemerkt bleibt.

Bei der Interpretation der Definitionen von Apraxie und der in den einzelnen Veröffentlichungen vertretenen Modelle kann es hilfreich sein, alle möglichen Übersetzungen und Konnotationen von purposive movements zu berücksichtigen.

Literaturverzeichnis

• Ardila, A. y Rosselli, M. (1992). Neuropsicología clínica. Medellín: Prensa Creativa.
• Ardila, A. y Rosselli, M. (2007). Apraxia. En E. Márquez y L. Rodríguez (Ed.), Neuropsicología clínica (p. 127-139). México D. F., México: El Manual Moderno.
• Bartolo, A. & Ham, H. S. (2016). A Cognitive Overview of Limb Apraxia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 16:75.
• Cambridge Dictionary (s.f). [Diccionario de inglés]. Recuperado 28 abril, 2018, de https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles/transitive.
• Goldenberg (2014a). Challenging traditions in apraxia. Brain, 137, 1854-1862.
• Goldenberg (2014b). The cognitive side of motor control. Cortex, 57, 270-274.
• Liepmann H. Apraxie. In: Brugsch H, editor. Ergebnisse der gesamten Medizin. WienBerlin: Urban & Schwarzenberg; 1920. p. 516–43.
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• Real Academia Española (s.f). [Diccionario de la lengua española]. Recuperado 28 abril, 2018, de http://dle.rae.es/?id=bbVXlxq.
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