Auswirkungen der Spastik auf die Aktivitäten des täglichen Lebens und das motorische Lernen: Leitfaden für Ergotherapeuten

Die Ergotherapeutin Elisabeth Coba Jiménez zeigt, wie Spastik die Ausführung von Aktivitäten und das motorische Lernen beeinflusst.

Was ist Spastik bei neurologischen Patienten?

Es gibt viele Möglichkeiten, den Begriff Spastik zu definieren. Je nach Kontext – klinisch, akademisch oder sogar im Alltag – erhält der Begriff unterschiedliche Nuancen, die nicht immer miteinander übereinstimmen. Statt einer abgeschlossenen Definition scheint Spastik eine Vorstellung zu sein, die sich in der klinischen Praxis am besten verstehen lässt.

Manchmal wird Spastik als „Steifigkeit“ bezeichnet, ein anderes Mal als „unwillkürliche Bewegungen“, wobei jede Beschreibung nur einen Teil des Konzepts erfasst. 

Folglich könnte sie als neurologisches Phänomen definiert werden, das durch eine geschwindigkeitsabhängige Zunahme des Muskeltonus, begleitet von Hyperreflexie, infolge einer Schädigung des zentralen Nervensystems, insbesondere des ersten Motoneurons, gekennzeichnet ist. 

Dieses Phänomen tritt bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen auf, darunter der Schlaganfall (ACV), die Zerebralparese, die Multiple Sklerose, Rückenmarksverletzungen, Schädel-Hirn-Traumata und andere Erkrankungen, die die absteigenden motorischen Bahnen beeinträchtigen.

Wie beeinflusst Spastik das motorische Lernen? Herausforderungen in der Therapie

Das motorische Lernen ist ein mit Übung und Erfahrung verbundener innerer Prozess, der relativ dauerhafte Veränderungen in der Fähigkeit zur Ausführung von Bewegungen hervorruft. Aus ergotherapeutischer Sicht ist dieser Prozess für die Entwicklung und Optimierung der Betätigungsperformanz von zentraler Bedeutung, da er den Erwerb und die Anpassung motorischer Fähigkeiten ermöglicht, die für eine wirksame Teilhabe an den Aktivitäten des täglichen Lebens erforderlich sind. 

Die ergotherapeutische Intervention in diesem Bereich konzentriert sich auf den Einsatz bedeutungsvoller Aktivitäten, das aufgabenorientierte Üben und die Anpassung der Umwelt, um die Funktionalität, Autonomie und Teilhabe der Person zu fördern.

Auf physiologischer Ebene sind eine Reihe von veränderten Mechanismen im zentralen und peripheren Nervensystem beteiligt, weshalb Spastik das motorische Lernen beeinträchtigt:

• Einschränkung aktiver und selektiver Bewegungen:
  • Sie erschwert die Dissoziation von Bewegungen.
  • Sie begünstigt abnorme Synergien.
  • Sie reduziert die Freiheitsgrade der Bewegung → weniger Möglichkeiten zum Lernen.

Auswirkung: Das Nervensystem erlernt kompensatorische Muster statt effizienter Bewegungen. Dabei reorganisiert das zentrale Nervensystem motorische Karten – hier zeigt sich das Konzept der neuronalen Plastizität.

• Verändertes sensorisches Feedback:
  • Der erhöhte Tonus verändert die Propriozeption.
  • Das Gehirn erhält verzerrte sensorische Informationen.

Auswirkung: Die Fähigkeit, Fehler zu erkennen, wird verringert, was für das motorische Lernen entscheidend ist.

• Ermüdung und übermäßige Anstrengung:
  • Stärkere Ko-Kontraktion.
  • Erhöhter Energieverbrauch.

Auswirkung: geringere Toleranz gegenüber intensivem Üben, das für das Lernen wesentlich ist.

• Beeinträchtigung des variablen Übens:
  • Die Steifigkeit schränkt die Erprobung verschiedener motorischer Strategien ein.

Auswirkung: geringere Übertragung auf reale Kontexte (Zuhause, Schule, Arbeit).

Wie beeinflusst Spastik die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)?

Aus neurofunktioneller Perspektive stellt die Muskelkontraktion nur ein Element der motorischen Organisation dar. Die Bewegung ist das Ergebnis der Integration höherer kognitiver Prozesse – Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Lernen –, die ihre Planung, Ausführung und Kontrolle ermöglichen.

Funktionelle Bewegung hängt nicht von einem einzigen Hirnareal ab, sondern von der Interaktion mehrerer Strukturen, die kognitive, sensorische und motorische Informationen integrieren, um zielgerichtete Handlungen zu ermöglichen. Diese Integration ist für die Teilhabe an den Aktivitäten des täglichen Lebens von grundlegender Bedeutung.

Die beteiligten Strukturen sind: 

1. präfrontaler Kortex (Intention, Aufmerksamkeit und Planung), 
2. prämotorische und supplementär-motorische Areale (wandeln die Intention in einen motorischen Plan um), 
3. primärer motorischer Kortex (Ausführung der Bewegung), 
4. Basalganglien (Auswahl und Kontrolle der Bewegung), 
5. Kleinhirn (Koordination, Lernen und Fehlerkorrektur) 
6. und die sensorischen Systeme (Anpassung der Körperhaltung, Regulierung der Kraft und Steuerung der Bewegung auf ein Ziel zu). 

In ihrer Gesamtheit ist die adäquate Integration und Funktion dieser Strukturen von grundlegender Bedeutung, um eine effiziente motorische Kontrolle und eine korrekte Haltungsorganisation zu gewährleisten. Wird dieses Gleichgewicht gestört, können Störungen der Tonus- und Haltungskontrolle auftreten, die zu abnormen Bewegungsmustern führen.

Die Haltungsveränderungen, die infolge der Überaktivität von Muskelgruppen an oberen und unteren Extremitäten entstehen, beeinträchtigen häufig erheblich die Durchführung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL). Die Fähigkeit der betroffenen Person, die für funktionelle Aktivitäten erforderlichen Bewegungen auszuführen, wird eingeschränkt – etwa beim An- und Auskleiden, bei der Körperpflege und der Nahrungsaufnahme sowie bei instrumentellen und komplexen Aktivitäten wie der Haushaltsführung, dem Autofahren und anderen Aufgaben, die eine stärkere motorische Kontrolle und Koordination erfordern.

Skalen zur Beurteilung der Spastik in der Ergotherapie

Eine präzise Messung der Spastik ermöglicht es, die zugrunde liegende Ursache zu behandeln und spezifischere sowie wirksamere Interventionen zu planen.

Zu den von Therapeuten am häufigsten eingesetzten Skalen zur Beurteilung der Spastik gehören: 

• Modified Ashworth Scale: Sie misst den Muskelwiderstand bei passiver Bewegung. Es handelt sich um eine subjektive Skala, die den Schweregrad der Spastik von 0 bis 4 bewertet.
• Tardieu-Skala: Sie beurteilt die muskuläre Reaktion auf unterschiedliche Grade passiver Dehnung, indem sie den Bewegungswiderstand bei verschiedenen Geschwindigkeiten misst. Durch das enthaltene Geschwindigkeitselement ist diese Skala umfassender, was für die Beurteilung der Spastik sehr wichtig ist.

Darüber hinaus ist eine umfassende Beurteilung der Spastik in der Ergotherapie von grundlegender Bedeutung, weil sie ermöglicht zu verstehen, wie diese Störung des Muskeltonus die Person über den Muskel hinaus beeinträchtigt und sich auf ihre Betätigungsperformanz, Autonomie und Lebensqualität auswirkt.

Eine umfassende Beurteilung leitet klinische Entscheidungen wie:

• den Einsatz von Schienen oder Orthesen mit dem Ziel, Fehlstellungen vorzubeugen. 
• Anpassungen der Umwelt oder der Aufgaben: Ergotherapeuten sind dafür verantwortlich, die Umwelt, Aufgaben usw. zu analysieren und anzupassen, um ihre Durchführung zu erleichtern.
• Techniken zur Hemmung oder Bahnung des Tonus, beispielsweise propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF). 
• Training und erneutes Training bedeutungsvoller Aktivitäten: Es wird das wiederholte Üben funktioneller Aktivitäten vorgeschlagen, die für die betroffene Person relevant sind, wobei auch Strategien zur Tonuskontrolle integriert werden.
• Anleitung der Familie und Pflegepersonen, ein wesentlicher Aspekt für das Verständnis dessen, was die betroffene Person erlebt.

Klinische Intervention bei Spastik über Botulinumtoxin hinaus

Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das eingesetzt wird, um den Muskeltonus und die Spastik bei verschiedenen neurologischen Erkrankungen zu reduzieren (beispielsweise nach einem Schlaganfall oder bei Zerebralparese). Es blockiert die Freisetzung von Acetylcholin an der neuromuskulären Endplatte, wodurch die Aktivität der Motoneuronen abnimmt und der Muskelwiderstand reduziert wird. Seine Wirkung hält gewöhnlich 3 bis 6 Monate an.

Obwohl es den Muskeltonus verbessert, garantiert es allein jedoch keine anhaltenden funktionellen Verbesserungen – etwa besseres Gehen, Greifen von Gegenständen oder die wirksame Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens. Dies liegt an den folgenden Faktoren:

• Spastik ist nur einer von mehreren Faktoren, die die Funktion einschränken (auch Muskelschwäche, der Verlust selektiver motorischer Kontrolle, sensorische Veränderungen und kognitive Defizite spielen eine Rolle).
• Das Toxin stellt Bewegungsmuster oder Koordination nicht automatisch wieder her.
• Ohne spezifisches Training integriert das Nervensystem die Veränderungen des Tonus nicht dauerhaft.
• Die Wirkung ist vorübergehend, weshalb eine rehabilitative Intervention erforderlich ist, um funktionelle Fortschritte zu festigen.

Daher wird die größte Wirksamkeit erzielt, wenn die Anwendung von Botulinumtoxin in ein multidisziplinäres Rehabilitationsprogramm integriert wird, das Physiotherapie, Ergotherapie und zielorientiertes Funktionstraining umfasst.

14 Übungen zur Rehabilitation nach einem Schlaganfall

Aus evidenzbasierter Perspektive wird die Anwendung von Botulinumtoxin durch die wissenschaftliche Literatur gestützt, insbesondere bei der Behandlung der Spastik infolge eines Schlaganfalls oder einer Zerebralparese:

• Kaya Cs. et al. (2022) untersuchen in ihrem Artikel zu Botulinumtoxin zur Behandlung der Spastik bei Zerebralparese zahlreiche klinische Merkmale, die sich durch die Injektion verbessern. Dazu gehören eine Abnahme der Steifigkeit, die Verringerung des Widerstands bei passiver Dehnung und eine Verbesserung der passiven Muskelkraft. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von Botulinumtoxin Veränderungen der Muskelstruktur hervorruft, die über das Abklingen der pharmakologischen Wirkung hinaus anhalten.

• In der randomisierten klinischen Studie von Çelebi, G. et al. (2025) zeigten die Ergebnisse, dass die ultraschallgestützte Injektion von BT-A eine wirksame Methode zur Linderung bewegungsbedingter Schmerzen in der Schulter nach einem Schlaganfall ist, die Spastik signifikant reduziert und die motorischen Funktionen deutlich verbessert.

• Die Studie von Delgado et al. (2021) unterstreicht außerdem die Bedeutung der Kombination von Physio- und Ergotherapie mit der Verabreichung von Botulinumtoxin, um den funktionellen Nutzen bei Kindern mit Zerebralparese zu maximieren.

Klinische Strategien zur Behandlung der Spastik in der Ergotherapie

Sowohl in der Ergo- als auch in der Physiotherapie sind Mobilisationen und Dehnungen bei der Behandlung von Spastik sehr wichtig. An der oberen Extremität ermöglichen diese Techniken beispielsweise, die Hand bei alltäglichen Aktivitäten wie Fernsehen oder Lesen geöffnet zu halten. 

In meiner Arbeit mit neurologischen Patienten habe ich festgestellt, dass kleine Anpassungen der Armhaltung im Tagesverlauf Veränderungen der Spastik bewirken können. Dies zeigt, wie einfache Bewegungs- und Haltunggewohnheiten die Muskelfunktion und Körperkontrolle beeinflussen.

Neben der Körperhaltung und den Alltagsgewohnheiten kann die Behandlung der Spastik von Hilfsmitteln wie der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) profitieren. Aktuelle Studien zeigen, dass TENS allein oder in Kombination mit anderen Therapien die Muskelsteifigkeit bei Menschen nach einem Schlaganfall deutlich reduzieren kann, wobei die Verbesserungen an den Beinen besonders auffällig sind.

Marcolino et al. (2020) zufolge wurden messbare Verringerungen auf klinischen Spastikskalen wie der Modified Ashworth Scale berichtet. Dies bestätigt die Wirksamkeit der Methode als ergänzende Maßnahme in der Rehabilitation zur Verbesserung der funktionellen Bewegung.

Die Kombination von Dual-Task-Übungen (kognitiv + körperlich) und Aktivitäten, bei denen die betroffene Person während der Bewegung denken muss, fördert Koordination, Aufmerksamkeit und Gedächtnis. Die Aktivitäten, die zum Denken anregen und Aufmerksamkeit sowie Gedächtnis fördern, betreffen dabei kognitive Aspekte.

Eine Beispielsitzung mit Dual-Task-Übungen könnte folgendermaßen aussehen: 

• Eine Bewegungssequenz mit der Hand lernen und wiederholen: einen Ball drücken, das Handgelenk drehen, die Finger öffnen und schließen, während Wörter oder Zahlen aus einer zuvor vorgegebenen Liste genannt werden. 

In der Ergotherapie wird bei Patienten mit Spastik der Einsatz von Ruheschienen an der oberen Extremität zur Vorbeugung von Fehlstellungen sowie bei entsprechender Indikation von AFO-Orthesen (Ankle-Foot-Orthoses) an den unteren Extremitäten empfohlen. Dabei sind die Hautverträglichkeit kontinuierlich zu überwachen und die Anpassungen entsprechend dem Verlauf schrittweise vorzunehmen, um den Gelenkbewegungsumfang zu erhalten, Fehlstellungen vorzubeugen und die Funktion zu fördern. Ebenso wird empfohlen, verdickte oder angepasste Utensilien einzusetzen, um das Greifen zu erleichtern und die Selbstständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) zu fördern, ergänzt durch ein Training kompensatorischer Techniken zur Optimierung der funktionellen Performanz.

Es ist wichtig, zunächst die proximale Kontrolle und Rumpfstabilität zu fördern, bevor feinmotorische Aufgaben bearbeitet werden, da die proximale Stabilität die distale Präzision unterstützt. Außerdem sollte im Sitzen und Liegen eine angemessene posturale Ausrichtung aufrechterhalten werden, bei Bedarf mithilfe von Kissen oder Keilen. Bei Personen mit eingeschränkter Mobilität sollten alle zwei Stunden Positionswechsel durchgeführt werden, um sekundären Komplikationen wie Druckgeschwüren und Gelenksteifigkeit vorzubeugen.

Fazit

Spastik ist eine komplexe Herausforderung, die Mobilität, Funktion und Lebensqualität von Menschen mit neurologischen Läsionen beeinträchtigt. Sowohl kleine Haltungsanpassungen im Alltag als auch spezifische therapeutische Interventionen können die Muskelsteifigkeit beeinflussen und die Funktion verbessern. 

Die wirksamste Behandlung ergibt sich jedoch aus einem interdisziplinären Ansatz, der die Arbeit von Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Neuropsychologen und anderen Gesundheitsfachkräften integriert. Diese Zusammenarbeit ermöglicht es, körperliche, kognitive und funktionelle Strategien individuell zu kombinieren, die Genesung zu maximieren, die Autonomie zu fördern und einen ganzheitlichen Ansatz in der neurologischen Versorgung zu unterstützen.

Literaturverzeichnis

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