Черепно-мозговая травма вследствие автомобильной аварии и диаскисис: нейропсихологическое влияние

Марта Валерия Медина Ривера, нейропсихолог NeuronUP, рассказывает, как диашиз влияет на когнитивные последствия ЧМТ и какова ключевая роль нейропсихологии в реабилитации.

Введение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — одна из главных причин инвалидности и смертности в мире. К её самым частым причинам относятся падения и дорожно-транспортные происшествия, причём последние играют гораздо бо́льшую роль в странах с низким и средним уровнем дохода, где на них приходится до 56% случаев, против 25% в странах с высоким доходом, поскольку частоту определяет дорожное регулирование каждой страны. По оценкам, в мире ежегодно происходит около 69 миллионов ЧМТ, причём в странах с ограниченными ресурсами нагрузка втрое выше (Halalmeh et al., 2024).

Эта картина отражает сложность ЧМТ, особенно при автомобильных авариях, когда повреждения вызывают не только очаговое поражение, но и удалённое функциональное разобщение. Здесь возникает понятие диашиза, ключевое для понимания того, почему многие когнитивные нарушения зависят не только от повреждённой области, но и от разобщения более широких мозговых сетей.

Поэтому цель этой статьи — проанализировать связь между ЧМТ в результате ДТП и явлением диашиза, а также роль нейропсихологии как ключевого компонента оптимизации стратегий вмешательства и улучшения функционального прогноза пострадавших.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

ЧМТ понимается как структурное повреждение или физиологическое нарушение функции мозга, вызванное внешней силой (Mckee & Daneshvar, 2015).

Согласно клиническому руководству Министерства по делам ветеранов и Министерства обороны США (VA/DoD, 2009, по Mckee & Daneshvar, 2015), диагноз ставится, когда наблюдается хотя бы одно из следующих проявлений: потеря или изменение сознания, посттравматическая амнезия, спутанность или замедленность мышления, преходящие или стойкие неврологические изменения и признаки внутричерепного повреждения.

Тяжесть ЧМТ классифицируется в основном по шкале комы Глазго (GCS), длительности потери сознания (LOC) и посттравматической амнезии (PTA):

• Лёгкая: GCS 13–15, LOC < 1 ч, PTA < 24 ч.
• Средняя: GCS 9–13, LOC 1–24 ч, PTA 1–7 дней.
• Тяжёлая: GCS 3–8, LOC > 24 ч, PTA > 1 недели.

Хотя большинство случаев (75–85%) лёгкие, у 15–30% людей развиваются стойкие симптомы, затрагивающие когнитивные функции, поведение и эмоциональное состояние, что показывает: даже самые лёгкие формы могут иметь долгосрочные последствия (Mckee & Daneshvar, 2015).

Связь когнитивных нарушений с конкретным повреждением мозга после ЧМТ

Когнитивные и поведенческие изменения после ЧМТ встречаются часто и существенно влияют на повседневную жизнь человека (Mckee & Daneshvar, 2015; Halalmeh et al., 2024). Чтобы понять эту сложность, нужно описать механизмы повреждения и нейрофизиологические процессы, лежащие в основе ЧМТ, особенно в контексте автомобильных аварий (Azouvi et al., 2017; Le Prieult et al., 2017; Halalmeh et al., 2024).

При столкновении мозг подвергается действию сил ускорения-замедления, прямых ударов и вращательных движений (Azouvi et al., 2017). Эти механизмы вызывают два основных типа повреждений:

• Очаговые поражения: отёк, ушибы, гематомы или внутренние кровоизлияния, затрагивающие преимущественно лобные и височные области (Mckee & Daneshvar, 2015).
• Диффузные поражения: затрагивают белое вещество, особенно мозолистое тело и лобно-стриарные и височно-теменные проводящие пути, дезорганизуя крупномасштабные нейронные сети (Mckee & Daneshvar).

К этому добавляется каскад вторичных процессов, усиливающих изменения мозга: эксайтотоксичность из-за избытка глутамата, митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, снижение мозгового кровотока, отёк, дисбаланс нейромедиаторов и нейровоспаление, опосредованное микроглией (с как повреждающим, так и восстанавливающим действием) (Mckee & Daneshvar, 2015).

Очаговые и диффузные поражения и вторичные процессы составляют нейробиологическую основу когнитивных и поведенческих трудностей после ЧМТ. Наиболее частые когнитивные последствия обычно связаны с поражёнными областями и включают трудности (Halalmeh et al., 2024).

Диашиз и его связь с ЧМТ

Как мы видели, ЧМТ может повреждать области мозга, участвующие в определённых когнитивных функциях; однако сегодня мы знаем, что строгого локализационизма, однозначно связывающего функцию с одной зоной, не существует. Мозг работает как взаимосвязанная сеть, и часто нарушения когнитивных процессов наблюдаются даже тогда, когда поражение находится не в области, обычно связанной с этими функциями.

Это явление, описанное фон Монаковым в 1914 году как диашиз, состоит в снижении нейронной возбудимости в областях, удалённых от поражения, из-за прерывания проводящих путей (Carrera & Tononi, 2014). 

Диашиз работает как защитная стратегия: после поражения обширные области переходят в состояние гиповозбудимости, или «фазу шока», которое может постепенно обращаться в зависимости от обширности повреждения и пластичности мозга. Это явление объясняет, почему у некоторых людей возникают двигательные, сенсорные или когнитивные изменения, не соответствующие анатомической зоне поражения, поскольку оно может затрагивать не только кору, но и глубокие структуры, такие как таламус и мозжечок, крайне важные для двигательной и когнитивной организации (Sarmati, 2022).

В моделях на животных описан также острый транскаллозальный (межполушарный) диашиз, характеризующийся преходящей контралатеральной гиперактивностью в первые 24–48 часов, что открывает возможность ранних вмешательств для модуляции нейронной пластичности (Le Prieult et al., 2017).

Позднее было высказано предположение, что диашиз включает и метаболические адаптации. Boggs et al. (2024) описывают паттерн очагового метаболического диашиза, при котором области, контралатеральные поражению, демонстрируют биохимические изменения, по-видимому направленные на улучшение митохондриальной функции, снижение окислительного стресса, сохранение целостности нейронов и предотвращение дегенерации глии. Эта находка подчёркивает, что диашиз может выступать и как защитный механизм, модулируя энергетический метаболизм, чтобы компенсировать дисфункцию, вызванную первичным повреждением при ЧМТ.

Важно отличать явление диашиза от удалённых поражений, таких как диффузное аксональное повреждение, которое вызывается силами растяжения, напрямую повреждающими мембраны аксонов  (Azouvi et al., 2017; Le Prieult et al., 2017; Halalmeh et al., 2024), поскольку при диашизе речь идёт прежде всего о функциональном разобщении, а не о разрыве как таковом (Le Prieult et al., 2017).

Таким образом, понимание диашиза ключевое для объяснения того, почему когнитивные и эмоциональные трудности после ЧМТ зависят не только от первичного поражения, но и от сетевого эффекта, нарушающего общую эффективность мозга. С клинической точки зрения он может длиться недели, месяцы или даже всю жизнь, что подчёркивает важность направлять перестройку мозга с помощью подходящих нейрокогнитивных вмешательств, учитывающих темп нервной системы (Sarmati, 2022).

Когнитивные трудности после ЧМТ и роль диашиза

Когнитивные и поведенческие последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) разнообразны и зависят как от прямого повреждения, так и от вторичных процессов, влияющих на динамику мозговых сетей. Среди них особенно важен диашиз, поскольку он объясняет, как могут вовлекаться функции, удалённые от зоны поражения, из-за функционального разобщения взаимосвязанных контуров (Carrera & Tononi, 2014).

Трудности памяти после ЧМТ

Трудности памяти относятся к самым стойким после ЧМТ. Эпизодическая память характеризуется более медленным заучиванием, ускоренным забыванием и большей уязвимостью к интерференции; проспективная и автобиографическая память также демонстрируют значительные трудности (Halalmeh et al., 2024). Эти изменения отражают не только прямое повреждение лобно-височных областей, но и могут быть следствием разобщения гиппокампа и префронтальных областей, вызванного диашизом, что нарушает эффективное кодирование и извлечение информации.

Трудности внимания и скорости обработки информации после ЧМТ

У людей с ЧМТ часто наблюдаются трудности устойчивого, распределённого и избирательного внимания, нередко сопровождаемые умственной утомляемостью. Хотя обычно это связывают с диффузным аксональным повреждением, это также можно объяснить связанной с диашизом гиповозбудимостью лобно-теменных сетей, ограничивающей способность эффективно распределять ресурсы внимания (Le Prieult et al., 2017). Параллельно скорость обработки информации замедляется даже в простых задачах — не только из-за структурного повреждения белого вещества, но и из-за нарушения межполушарной связности (Azouvi et al., 2017).

Трудности исполнительных функций после ЧМТ

Исполнительные функции также страдают после ЧМТ. Хотя прямое повреждение лобных долей — очевидный фактор, диашиз помогает понять, почему даже поражения височных или подкорковых областей вызывают исполнительные нарушения: при прерывании связи с префронтальными сетями возрастают трудности саморегуляции и функциональной адаптации (Halalmeh et al., 2024).

Наконец, после ЧМТ в социальном познании и поведении также могут возникать трудности распознавания эмоций и интерпретации социальных сигналов, что напрямую сказывается на межличностных отношениях.

Кроме того, могут появляться поведенческие изменения — расторможенность, импульсивность и раздражительность, а также апатия или отсутствие инициативы, — затрудняющие возвращение в семью, общество и к работе (Azouvi et al., 2017). Здесь диашиз играет объяснительную роль, показывая, как нарушения в распределённых сетях — за пределами очагового поражения — влияют на сложные социальные и эмоциональные процессы.

Значение нейропсихологии в ведении ЧМТ

Учитывая сложность уже упомянутых структурных и функциональных изменений, часто модулируемых диашизом, нейропсихология играет центральную роль как в оценке, так и во вмешательстве. Halalmeh et al. (2024) подчёркивают значение интервенционной нейропсихологии для предотвращения перехода в постконтузионный синдром (ПКС) и другие стойкие изменения. Даже при лёгкой ЧМТ у некоторых людей развиваются длительные симптомы, такие как головные боли, проблемы с памятью или эмоциональные нарушения.

Раннее психообразовательное вмешательство доказало эффективность в снижении хронизации симптомов, изменении негативных ожиданий и постепенном возвращении к занятиям. В свою очередь, программы когнитивной реабилитации позволяют тренировать такие функции, как внимание, память и исполнительные функции, с помощью персонализированных стратегий. Они дополняются психотерапией, в частности когнитивно-поведенческой, помогающей справляться с эмоциональными и поведенческими симптомами, связанными с ЧМТ.

Такой комплексный подход не только улучшает функциональный прогноз, но и оптимизирует использование ресурсов здравоохранения, уменьшая потребность в более инвазивных вмешательствах на поздних этапах.

Заключение

ЧМТ при автомобильных авариях — сложное неврологическое событие с последствиями, выходящими далеко за пределы видимого очагового повреждения. Понятие диашиза помогает лучше понять, почему когнитивные и поведенческие трудности не всегда прямо соответствуют поражённой области, а отражают нарушение взаимосвязанных мозговых сетей.

Это явление, включающее не только процессы функционального торможения, но и метаболические адаптации, показывает, что мозг отвечает на поражение механизмами как уязвимости, так и компенсации. Поэтому такие функции, как память, внимание, скорость обработки информации или исполнительные функции, могут страдать даже при отсутствии прямого повреждения традиционно связанных с ними областей.

В целом изучение ЧМТ и диашиза напоминает, что мозг работает как сетевая система. Признание этого взгляда — ключ к более реалистичным объяснительным моделям общего влияния таких повреждений.

Поэтому необходима междисциплинарная модель, в которой нейропсихология, неврология, физиотерапия и эрготерапия работают совместно. В этом смысле важно подчеркнуть, что нейропсихология играет ключевую роль в оценке и вмешательстве после ЧМТ, поскольку позволяет точно определить нарушенные функции и понять, как они взаимодействуют с явлениями разобщения мозга; так не только составляется когнитивный профиль каждого человека, но и закладывается основа для разработки индивидуальных и обоснованных стратегий работы.

Библиография

• Azouvi, P., Arnould, A., Dromer, E., & Vallat-Azouvi, C. (2017). Neuropsychology of traumatic brain injury: An expert overview. Revue Neurologique, 173(7), 461–472. https://doi.org/10.1016/j.neurol.2017.07.006
• Boggs, R. C., Watts, L. T., Fox, P. T., & Clarke, G. D. (2024). Metabolic diaschisis in mild traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 41(13–14), e1793–e1806. https://doi.org/10.1089/neu.2023.0290
• Carrera, E., & Tononi, G. (2014). Diaschisis: Past, present, future. Brain, 137(9), 2408–2422. https://doi.org/10.1093/brain/awu101
• Halalmeh, D. R., Salama, H. Z., LeUnes, E., Feitosa, D., Ansari, Y., Sachwani-Daswani, G. R., & Moisi, M. D. (2024). The role of neuropsychology in traumatic brain injury: Comprehensive literature review. World Neurosurgery, 183, 128–143. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2023.12.069
• Le Prieult, F., Thal, S. C., Engelhard, K., Imbrosci, B., & Mittmann, T. (2017). Acute cortical transhemispheric diaschisis after unilateral traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 34(5), 1097–1110. https://doi.org/10.1089/neu.2016.4575
• Mckee, A. C., & Daneshvar, D. H. (2015). The neuropathology of traumatic brain injury. Handbook of Clinical Neurology, 127, 45–66. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-52892-6.00004-0
• Sarmati, V. (2022.). Diasquisis. Stroke Therapy Revolution. Consultado el 25 de agosto de 2025, de https://www.stroke-therapy-revolution.es/diasquisis/
• Wiley, C. A., Bissel, S. J., Lesniak, A., Dixon, C. E., Franks, J., Beer Stolz, D., Sun, M., Wang, G., Switzer, R., Kochanek, P. M., & Murdoch, G. (2016). Ultrastructure of diaschisis lesions after traumatic brain injury. Journal of Neurotrauma, 33(20), 1866–1882. https://doi.org/10.1089/neu.2015.4272

Если вам понравилась эта статья о черепно-мозговой травме вследствие автомобильной аварии и диашизе: нейропсихологическом влиянии, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: