Нейропсихолог, специализирующийся на нейропсихологической реабилитации, Регина Гонсалес де Коссио Сиейро объясняет в этой статье, что такое постконтузионный синдром и какой должна быть его нейропсихологическая реабилитация.
«Через пару дней будешь как новенький». «Ничего страшного». «Почему ты больше с нами не выходишь?» «МРТ в норме, у тебя ничего нет». «Ты просто в депрессии».
Мы привыкли недооценивать серьёзность сотрясения мозга. Считается нормальным, что после удара болит голова, можно потерять сознание или пару дней чувствовать спутанность.
Этой статьёй я хотела бы рассказать читателю, как тяжело жить с постконтузионным синдромом, и дать специалистам представление о нейропсихологической реабилитации при этом синдроме — столь сложном и во многом инвалидизирующем.
Что такое постконтузионный синдром?
Сотрясение — результат лёгкой черепно-мозговой травмы, которая может произойти при падении, дорожно-транспортном происшествии, столкновении во время занятий спортом или косвенно — при резком и внезапном движении головы относительно тела.
Потеря сознания, обычно связываемая с черепно-мозговыми травмами, не является обязательным условием сотрясения (вопреки распространённому мнению).
Более того, риск развития постконтузионного синдрома не связан с тяжестью травмы. Скорее, факторы риска связаны с перенесёнными ранее сотрясениями, женским полом, более молодым возрастом, мигренями или расстройствами настроения.
Симптомы постконтузионного синдрома
1. Соматические симптомы
Сотрясение вызывает ряд соматических симптомов:
- головная боль,
- головокружение,
- вертиго,
- усталость,
- трудности с удержанием равновесия,
- повышенная чувствительность к свету и/или шуму, нарушения сна
2. Когнитивные симптомы
- проблемы с концентрацией
- трудности внимания
- проблемы с памятью,
- замедление обработки информации
- исполнительная дисфункция.
3. Аффективные симптомы:
- раздражительность,
- депрессия,
- тревога
- спутанность
Эти симптомы сохраняются от 7 до 10 дней и в большинстве случаев проходят сами. Однако если симптомы сохраняются более трёх месяцев (что бывает в 30% случаев), можно говорить о постконтузионном синдроме, который может существенно ухудшить качество жизни и требует междисциплинарного подхода.
Функциональное повреждение
Постконтузионный синдром — не структурное, а функциональное повреждение мозга. Иными словами, это невидимое повреждение мозга. На первый взгляд человек с постконтузионным синдромом выглядит нормально: может ходить, говорить, учиться, работать. Никто и не подозревает, что ему плохо.
Лично мне нравится сравнивать этот синдром с бизнесом на грани банкротства. Проходя мимо, вы видите включённый свет и работающих сотрудников. Всё вроде бы идёт хорошо. Но то, что все необходимые элементы бизнеса на месте, ещё не значит, что дела идут успешно.
Могут быть серьёзные сбои коммуникации между сотрудниками или отделами; система может быть неэффективной или взломанной, расходы могут превышать доходы — и есть ещё множество проблем, ставящих успех под угрозу.
Точно так же то, что после сотрясения все области мозга выглядят нормально (как это обычно бывает на снимках нейровизуализации), не значит, что эти области хорошо работают вместе и обеспечивают работу и коммуникацию мозга, необходимые для полноценного функционирования человека в повседневной жизни.
Как можно выявить постконтузионный синдром?
Таким образом, постконтузионный синдром не выявляется традиционными методами нейровизуализации, поскольку ткань мозга не повреждена явно или видимо, как это бывает на снимках при опухоли мозга или инсульте.
Последние исследования постконтузионного синдрома показали, что структурная целостность нейронов сохраняется (поэтому нейровизуализация не показывает изменений), однако нарушается способность нейронов сигнализировать кровеносным сосудам, сколько крови им нужно для работы.
То есть нарушаются модели коммуникации между нейронами и мозговыми артериями, снабжающими их необходимыми питательными веществами, и если эта неэффективная коммуникация и вызванное ею воспаление не проходят сами через несколько дней или недель, дисфункция продолжает вызывать симптомы, длящиеся месяцами или даже годами.
Непонимание: эмоциональный ущерб
Жизнь человека с постконтузионным синдромом во многом сложнее. Головная боль, головокружение, гиперчувствительность, нарушения сна, усталость и когнитивные трудности делают повседневные дела крайне сложными.
Всё это заметно снижает качество жизни, поскольку в итоге люди ограничивают свою активность. Человек уже не может делать всё, что делал раньше, или делать это так же хорошо и быстро.
Такие простые и приятные занятия, как встреча с друзьями в баре или поход в кино, становятся пыткой для человека с постконтузионным синдромом. Сильный шум и избыточная зрительная стимуляция могут усиливать головную боль, светочувствительность и нечёткость зрения.
Им также может быть трудно следить за сюжетом фильма, запоминать имена героев и участвовать в разговорах с друзьями из-за имеющихся когнитивных трудностей.
Поэтому постепенно они меняют образ жизни, отказываются от социальных связей и изолируются, поскольку не выдерживают когнитивных нагрузок социальной, рабочей или учебной жизни.
Помимо трудностей самого синдрома, непонимание и невидимость постконтузионного синдрома в обществе часто приводят к тому, что у людей с ним возникают сильная фрустрация, гнев или развиваются тревожные и депрессивные состояния.
«Мне никто не верит», «меня никто не понимает» — самые частые жалобы, ведь на первый взгляд с ними всё в порядке. Поэтому психотерапия должна входить в их междисциплинарное лечение.
Синдром, которому нет конца
Ко всему прочему, симптомы постконтузионного синдрома обычно усугубляют друг друга. Например, головные боли могут вызывать трудности с засыпанием, а бессонница, вероятно, усилит головную боль и усталость на следующий день.
Это, без сомнения, скажется на когнитивном функционировании и эмоциональном состоянии, и снежный ком будет расти…
Но не всё так плохо. Правильная междисциплинарная нейрореабилитация может помочь лечить симптомы постконтузионного синдрома и справляться с ними, чтобы человек успешно вернулся к своим занятиям и привычному ритму жизни.
Самопознание: ключ к успеху
Ключевой элемент лечения постконтузионного синдрома — самопознание. По мере того как человек учится распознавать начало и развитие своих симптомов, а также усугубляющие их факторы, становится возможным предупреждать или смягчать их, избегая или ограничивая определённые ситуации.
Нейропсихологу важно направлять пациента, чтобы он мог планировать и организовывать каждый день с учётом новых ограничений.
Нужно распределять задачи с высокой когнитивной нагрузкой и выделять конкретное время для отдыха во время их выполнения, а также время для физических упражнений, досуга и т. д.
Физические упражнения: восстановление связей
Один из лучших союзников в лечении постконтузионного синдрома — аэробные упражнения. Напомним, что постконтузионный синдром вызван нарушением коммуникации нейронов с кровоснабжением, дающим им необходимые для работы питательные вещества.
Исследования показали, что аэробная активность увеличивает поступление кислорода в мозг и повышает уровень некоторых нейромедиаторов и белков, таких как BDNF (нейротрофический фактор мозга), способствующих синаптической регенерации.
Так аэробные упражнения готовят мозг к когнитивным задачам и обеспечивают его необходимыми для их выполнения питательными веществами, что приводит к заметному улучшению когнитивных показателей после занятия умеренной аэробной нагрузкой.
Однако нагрузка должна быть субсимптоматической, то есть ни в коем случае нельзя переходить порог, за которым появляются или усиливаются соматические или когнитивные симптомы.
Вестибулярная и зрительная реабилитация
Ещё одна опора лечения постконтузионного синдрома — вестибулярная и зрительная реабилитация.
Вестибулярная дисфункция (головокружение, потеря равновесия, вертиго, гиперчувствительность к движению, пространственная дезориентация) и зрительные проблемы (двоение, нечёткость зрения, трудности слежения взглядом, плохая зрительно-моторная координация и слабое периферическое зрение) — частые симптомы постконтузионного синдрома, которые нередко лежат в основе головных болей, непереносимости света или экранов, усталости и т. д.
Поэтому одна из главных целей реабилитации — добиться ясного и стабильного зрения пациента при движениях головы с помощью упражнений на стабилизацию взгляда.
Постепенно эти упражнения выполняются вместе с определёнными движениями и балансированием на мяче типа Bosu или на неустойчивой поверхности.
Упражнения NeuronUP для реабилитации при постконтузионном синдроме
Некоторые упражнения NeuronUP, которые я считаю очень полезными для реабилитации этих нарушений:
- «Копирование матриц чисел»,
- «Сравнение текстов»,
- «Скрытые буквы»
- «Беспокойные числа».
Нейропсихологическая реабилитация при постконтузионном синдроме
Нейропсихологическая реабилитация при постконтузионном синдроме должна начинаться с нейропсихологической оценки, направляющей лечение; при этом всегда нужно помнить, что цель реабилитации — не повышение баллов пациента в стандартизированных тестах, а то, чтобы улучшения переходили в функциональность, в способность справляться с повседневной жизнью более успешно и самостоятельно.
Реабилитация внимания и скорости обработки информации
Один из самых инвалидизирующих и неприятных для пациентов с постконтузионным синдромом симптомов — замедленность обработки информации. Также часто наблюдается большая вариабельность времени реакции или ответов в нейропсихологических тестах.
Замедленность обработки информации также описывают как «туман в голове» (brain fog); она появляется по мере роста требований задачи.
Люди с постконтузионным синдромом испытывают её прежде всего в социальных ситуациях с сильным шумом и сенсорной стимуляцией, когда долго читают или работают за компьютером.
Нужно учитывать, что мозг человека с постконтузионным синдромом работает гораздо медленнее и требует больше времени и энергии для выполнения задач, которые нам могут казаться простыми.
Я люблю объяснять пациентам, что замедленность обработки информации похожа на поездку на машине после урагана. Улицы затоплены, светофоры, возможно, не работают, часть знаков и деревьев повалена, так что привычный маршрут может быть перекрыт.
Из-за всего этого дорога, которая обычно занимала 5 минут, теперь займёт час и потребует много энергии и повышенной бдительности. То же самое происходит с мозгом при постконтузионном синдроме.
Реабилитация памяти
Многие пациенты с постконтузионным синдромом испытывают трудности кратковременной памяти: забывают имена новых людей, список покупок, куда положили ключи или телефон, забывают разговоры, встречи и обязательства. Реабилитация памяти похожа на тренировку мышцы.
С помощью всё более сложных упражнений (желательно с релевантным и экологически валидным содержанием — новостями, значимыми текстами или списком покупок) мы работаем над кодированием, хранением с помощью стратегий ассоциации или группировки и кратко- и долговременным извлечением с подсказками, улучшая объём и качество памяти.
Однако пока мышца набирает силу, этим пациентам также нужно давать советы и стратегии для запоминания информации.
В начале реабилитации, вероятно, придётся направлять их в компенсации трудностей памяти с помощью внешних средств: ежедневников и будильников для напоминания о встречах и других обязательствах или совместного ведения записей во время разговоров или занятий.
Ещё одна трудность при постконтузионном синдроме — рабочая память, что проявляется в проблемах удержания и обработки информации в кратковременной памяти: например, следить за ходом разговора или считать в уме общую сумму в супермаркете по мере выбора товаров.
Существует много занятий и упражнений для тренировки рабочей памяти. В частности, мне нравится работать в NeuronUP с заданиями «Упорядоченные стикеры», «Упорядочить слова по алфавиту» и «Лотерея цветов».
Реабилитация исполнительных функций
Что касается исполнительного функционирования, у людей с постконтузионным синдромом могут быть трудности планирования, решения задач и речевой беглости.
Поэтому реабилитация включает упражнения, задействующие умозаключения, планирование и когнитивную гибкость, такие как головоломки, судоку, «Скрэббл» и т. д., а также задания на речевую беглость, которые могут
помочь улучшить и скорость обработки информации.
Некоторые задания NeuronUP, которые я использую:
- «Фишки с буквами»: я также прошу пациента называть слово из разных семантических категорий на каждую букву, которую он нажимает
- «Составление слов, комбинируя буквы»,
- «Составление фраз».
В заключение: постконтузионный синдром — патофизиологический процесс, поражающий мозг после прямой или косвенной травмы.
Это функциональное повреждение с выраженными соматическими, когнитивными и аффективными симптомами, которые ухудшают качество жизни человека и требуют междисциплинарного подхода, в том числе своевременной нейропсихологической реабилитации.
Библиография
- Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., y Silvis, M. (2016). Mild Traumatic Brain Injury and Post-concussion Syndrome. Treatment and Related Sequelae for Persistent Symptomatic Disease. Sports Med Arthrosc Rev, 24 (3).
- Connery, A., Peterson, R., Baker, D., Randolph, C. y Kirkwood, M. (2016). The Role of Neuropsychological Evaluation in the Clinical Management of Concussion. Phys Med Rehabil Clin N Am 27, 475 – 486.
- Dwyer, B. y Katz, D. (2018). Post Concussion syndrome. Handbook of Clinical Neurology, 158. Sports Neurology.
- Hadanny, A. y Efrati, S. (2016): Treatment of persistent post-concussion syndrome due to mild traumatic brain injury: current status and future directions. Expert Review of Neurotherapeutics.
- Origenes, A., Alleva, J., y Hudgins, T. (2019). Concussion rehabilitation/post concussion syndrome.Disease-a-month, 65.
Занятия по развитию теории разума у детей
Добавить комментарий