Легкое когнитивное нарушение или деменция: клинические различия, диагностика и когнитивная стимуляция

Деймер Андрес Акунья Фуэнтес, клинический нейропсихолог с опытом клинической работы с пожилыми людьми, рассматривает в этой статье различия между лёгким когнитивным нарушением (ЛКН) и деменцией с позиций клинической нейропсихологии.

Введение

В условиях стремительного старения населения нейрокогнитивные заболевания стали одним из главных вызовов для систем общественного здравоохранения во всём мире (Всемирная организация здравоохранения [ВОЗ], 2021).

По оценкам, к 2050 году более 2 миллиардов человек будут старше 60 лет (ООН, 2020). Эта демографическая реальность выявила острую необходимость точно разграничивать траектории нормального когнитивного старения, лёгкого когнитивного нарушения (ЛКН) и деменции. 

Такое разграничение имеет не только клиническое и диагностическое значение: оно также определяет терапевтические решения, прогноз и политику вмешательств в области психического здоровья и нейрогериатрии. И ЛКН, и деменция являются клиническими проявлениями нейрокогнитивного поражения, однако они существенно различаются по выраженности, течению, функциональному влиянию и возможности обратного развития. 

Лёгкое когнитивное нарушение (ЛКН) определяется как синдром, характеризующийся объективным когнитивным снижением, превышающим ожидаемое для возраста и уровня образования человека, которое при этом существенно не влияет на его функциональную самостоятельность. Хотя ЛКН является фактором риска прогрессирования в деменцию, не во всех случаях оно переходит в неё.

С другой стороны, деменция — дегенеративная, сосудистая или иной этиологии — предполагает тяжёлое и стойкое нарушение нескольких когнитивных доменов, сопровождающееся явным нарушением базовых и инструментальных видов повседневной деятельности, что в большинстве случаев необратимо влияет на общее функционирование человека. 

Клиническая проблема заключается в том, что границы между этими двумя состояниями часто размыты, особенно на начальных стадиях. Прогрессирование ЛКН в деменцию не следует единому сценарию: возможны и другие траектории, например стабилизация или даже регресс симптомов, что ещё больше затрудняет клинический прогноз. К этому добавляется наличие аффективных коморбидных состояний, таких как депрессия и тревога, которые могут имитировать или усиливать когнитивные симптомы, создавая неоднозначную клиническую картину, требующую тонких диагностических инструментов и комплексного взгляда. 

С точки зрения клинической нейропсихологии эта ситуация требует точных диагностических решений, обеспечивающих раннее, надёжное и функционально значимое выявление нейрокогнитивных расстройств. Благодаря систематической оценке таких доменов, как эпизодическая память, устойчивое внимание, скорость обработки информации, исполнительные функции и речь, специалисты могут отличить нормальное старение от ЛКН и начинающейся деменции. 

Это разграничение становится ещё ценнее, если дополнить его данными структурной и функциональной нейровизуализации, а также биохимическими биомаркерами — бета-амилоидным пептидом, белком тау или уровнем нейрофиламентов, — которые повышают точность диагностики. 

С терапевтической точки зрения чёткое определение стадии, на которой находится пациент, позволяет разрабатывать вмешательства, соответствующие его потребностям. Если при ЛКН акцент делается на профилактике, когнитивной стимуляции и коррекции факторов риска, то при деменции необходим подход, ориентированный на функциональность, остаточную самостоятельность и качество жизни. Поэтому комплексная оценка, объединяющая клиническое суждение с нейропсихологическими и биомедицинскими данными, становится основой для построения эффективных маршрутов помощи. 

Цель этой статьи — предложить критический и актуальный обзор ключевых различий между ЛКН и деменцией с нейропсихологической точки зрения, рассмотрев определяющие признаки, диагностические инструменты, факторы риска, биомаркеры и психиатрические коморбидные состояния. Кроме того, будет обсуждена важность строгого и многомерного клинического подхода, позволяющего точнее принимать диагностические и терапевтические решения в области, где границы могут быть размытыми, но решения должны быть точными.

Что такое лёгкое когнитивное нарушение (ЛКН)?

Лёгкое когнитивное нарушение (ЛКН) — это клинический синдром, проявляющийся объективным снижением в одном или нескольких когнитивных доменах, таких как память, внимание, речь или исполнительные функции, которое превышает ожидаемое при нормальном старении, но явно не нарушает общую самостоятельность человека. 

Хотя базовые виды повседневной деятельности, как правило, сохраняются, могут появляться едва заметные трудности при выполнении более сложных инструментальных задач — например, при управлении финансами, организации дел или соблюдении записей на приём, — что отражает начинающуюся уязвимость функционирования.

Actividades de la vida diaria (AVDs): definición, clasificación y ejercicios

Эти проявления, которые часто недооценивают, могут быть первыми признаками текущего нейродегенеративного процесса. Раннее выявление ЛКН крайне важно для определения исходного уровня, разработки целенаправленных вмешательств и, возможно, изменения клинического течения в сторону более поздних стадий, таких как деменция. 

Клинические характеристики ЛКН

• Субъективные жалобы на память и/или другие когнитивные функции (внимание, речь, исполнительные функции). 
• Объективное нарушение в одном или нескольких когнитивных доменах, подтверждённое нейропсихологическими тестами. 
• Сохранение функциональной самостоятельности, хотя возможны трудности при выполнении сложных задач (обращение с деньгами, планирование поездок, использование новых технологий). 
• Осознание дефицита, как правило, сохранено.

Клинические подтипы ЛКН 

• Амнестическое однодоменное: изолированное нарушение памяти. Считается подтипом с наибольшим риском прогрессирования в болезнь Альцгеймера. 
• Амнестическое мультидоменное: нарушение памяти и как минимум ещё одного когнитивного домена.
• Неамнестическое однодоменное: нарушение одного немнестического домена, например внимания или исполнительных функций. 
• Неамнестическое мультидоменное: нарушение двух или более немнестических доменов. 

Факторы риска, связанные с ЛКН 

• Пожилой возраст (от 60 лет). 
• Низкий уровень образования и преморбидного когнитивного развития. 
• Сердечно-сосудистые и метаболические заболевания. 
• Деменция в семейном анамнезе. 
• Наличие аллеля APOE-ε4. 
• Малоподвижный образ жизни и социальная изоляция. 
• Расстройства настроения (депрессия и тревога). 

Течение ЛКН 

Лонгитюдные исследования показывают, что ежегодно у 10–15 % пациентов с ЛКН развивается деменция. Вместе с тем, по оценкам, у 20–30 % состояние может оставаться стабильным или даже улучшаться, особенно при раннем вмешательстве и контроле модифицируемых факторов. Эти данные подчёркивают важность ранней диагностики и профилактического подхода.

Что такое деменция?

Деменция, в отличие от ЛКН, представляет собой более позднюю стадию когнитивного снижения, для которой характерен дефицит как минимум в двух когнитивных доменах, существенно нарушающий функционирование человека. Это снижение затрагивает не только память, но и речь, способность к суждению, абстрактное мышление, исполнительные функции и зрительно-пространственные навыки. Прогрессирование заболевания может различаться в зависимости от этиологии; наиболее частой причиной является болезнь Альцгеймера (American Psychiatric Association, 2014).

Клинические характеристики деменции

• Нарушение нескольких когнитивных доменов: памяти, речи, исполнительных функций, внимания, гнозиса и праксиса. 
• Прогрессирующее функциональное снижение. 
• Изменения личности и поведения. 
• Снижение осознания когнитивного дефицита. 
• Изменения настроения и поведения: симптомы тревоги и депрессии, перепады настроения, изменения личности и др.

Факторы риска деменции

• Возраст (>65 лет).
• Генетика (мутации в генах APP, PSEN1, PSEN2; наличие аллеля APOE-ε4).
• Плохо контролируемые хронические заболевания (артериальная гипертензия, диабет, дислипидемия).
• Приобретённое повреждение головного мозга.
• Низкий уровень образования.
• Хроническое воздействие токсических веществ или алкоголя.
• Социальная изоляция и низкая когнитивная стимуляция.

Ранние признаки, симптомы и течение заболевания: лёгкое когнитивное нарушение (ЛКН) и деменция 

1. Ранние признаки ЛКН и деменции

Ранние признаки лёгкого когнитивного нарушения (ЛКН)

При ЛКН ранние признаки едва заметны и на начальных этапах могут оставаться незамеченными пациентами или их родственниками. Человек может замечать лёгкие трудности в когнитивной деятельности, особенно в таких областях, как память, внимание и исполнительные функции, но они существенно не мешают повседневной жизни. 

К ранним признакам относятся: 

• Лёгкие трудности с кратковременной памятью: пациенты могут забывать недавние детали, например куда положили вещь, или прилагать дополнительные усилия, чтобы вспомнить имена или недавние события. 
• Трудности с концентрацией и удержанием внимания: людям с ЛКН бывает сложно сохранять внимание при выполнении длительных задач, что может приводить к отвлекаемости и замедлению работы. 
• Склонность терять нить разговора: трудности с тем, чтобы поддерживать темп беседы или вспомнить детали недавнего обсуждения, могут быть ранним признаком когнитивного снижения. 
• Проблемы с организацией и планированием: люди с ЛКН могут замечать, что им трудно организовывать повседневные дела или эффективно строить планы, что может сказываться на выполнении сложных задач. 
• Низкие результаты нейропсихологических тестов: на ранних стадиях результаты специальных тестов памяти и исполнительных функций могут быть ниже оптимальных, но не настолько, чтобы обосновать диагноз деменции.

Ранние признаки деменции

При деменции ранние признаки более выражены и, как правило, существенно влияют на повседневную деятельность человека. Нарушение когнитивных функций более тяжёлое и стойкое. 

К ранним признакам относятся: 

• Значительная потеря памяти: одним из первых и наиболее очевидных симптомов деменции является потеря долговременной памяти, особенно неспособность вспомнить прошлые события, даже важные, а также трудности с усвоением новой информации. 
• Пространственная и временная дезориентация: люди с деменцией могут легко заблудиться даже в знакомых местах и путаться в дате, времени или месте. 
• Трудности с выполнением повседневных задач: нарастает неспособность выполнять повседневные действия — одеваться, готовить, распоряжаться финансами. Людям с деменцией может требоваться помощь в делах, с которыми раньше они справлялись самостоятельно. 
• Нарушения речи: обеднение словарного запаса, трудности с построением связных фраз и неспособность поддерживать или начинать разговор часто встречаются уже на ранних стадиях деменции. 
• Нарушения суждения и принятия решений: пациентам с деменцией бывает трудно принимать решения, что может угрожать их безопасности и безопасности окружающих.

2. Симптомы ЛКН и деменции

Симптомы лёгкого когнитивного нарушения (ЛКН)

Симптомы ЛКН менее заметны, поэтому без тщательной нейропсихологической оценки их сложно выявить на раннем этапе. 

Ключевые симптомы:

• Память: люди с ЛКН часто забывают недавние события, но у них нет глобальной потери памяти. Нередко они хорошо помнят давние факты, а страдают в первую очередь недавние воспоминания. 
• Исполнительные функции: может нарушаться способность планировать, организовывать и принимать решения. Людям с ЛКН бывает трудно выполнять несколько задач одновременно или справляться со сложными задачами, требующими учёта множества деталей. 
• Речь: хотя речевые проблемы выражены не так сильно, возможны трудности с подбором слов, из-за чего в разговоре возникают частые паузы. 
• Внимание и концентрация: страдает способность удерживать внимание в течение длительного времени или выполнять задачи, требующие сосредоточенности, особенно в шумной обстановке или при множестве стимулов. 
• Эмоциональное поведение: хотя у людей с ЛКН обычно нет тяжёлых психических расстройств, они могут испытывать тревогу, грусть или фрустрацию из-за когнитивных трудностей. Тем не менее аффективные расстройства не являются диагностическим критерием ЛКН, хотя коморбидность с тревогой или депрессией встречается часто.

Симптомы деменции

На более поздних стадиях деменции симптомы становятся гораздо тяжелее и влияют на повседневное функционирование человека. 

К распространённым симптомам относятся:

• Тяжёлая потеря памяти: при выраженной деменции пациенты забывают не только недавние события, но и важнейшие детали собственной жизни, например имена родственников или близких друзей. 
• Дезориентация: пациенты могут путаться в дате, времени, месте и даже в том, кто их окружает. Они могут заблудиться в своём районе или в знакомых местах. 
• Неспособность выполнять повседневные действия: на поздних стадиях люди с деменцией не могут без посторонней помощи одеваться, есть или мыться. 
• Нарушения речи: способность к общению значительно снижается. Пациенты могут утратить способность говорить связно, а на поздних стадиях — вовсе перестать говорить. 
• Изменения личности и поведения: у пациентов могут наблюдаться выраженные изменения личности — повышенная раздражительность, тревожность или апатия. Также возможны повторяющиеся действия, например бесцельное блуждание, или эпизоды агрессии и возбуждения. 
• Импульсивное или неуместное поведение: утрата способности к суждению и неспособность понимать социальные нормы могут приводить к неуместному или опасному поведению. 

3. Течение ЛКН и деменции

Течение лёгкого когнитивного нарушения (ЛКН) 

Течение ЛКН неоднородно и зависит от множества индивидуальных и клинических факторов. В значительной части случаев когнитивные нарушения остаются стабильными на протяжении многих лет, не переходя в большое нейрокогнитивное расстройство. Однако у других пациентов, особенно с амнестическим типом ЛКН, вероятность перехода в болезнь Альцгеймера или другие деменции выше. По оценкам, ежегодная частота перехода ЛКН в деменцию составляет от 10 % до 20 %, причём переход ускоряется при наличии таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, деменция в семейном анамнезе и низкий когнитивный резерв. 

В ряде случаев ЛКН может быть обратимым, особенно если выявить и устранить потенциально модифицируемые причины, например дефицит витаминов (в частности, B12), нарушения функции щитовидной железы или расстройства настроения. Однако без адекватного терапевтического вмешательства снижение, как правило, постепенно прогрессирует, что подчёркивает важность раннего выявления и комплексного клинического подхода. 

Течение деменции

Деменция — это хроническое прогрессирующее нейродегенеративное состояние, характеризующееся значительным и генерализованным нарушением многих когнитивных доменов. На начальных этапах пациенты могут сохранять определённую самостоятельность в повседневной жизни; однако по мере прогрессирования заболевания утрата когнитивных и адаптивных способностей усиливается, глубоко затрагивая память, суждение, речь, ориентацию и поведение. 

При болезни Альцгеймера прогрессирование обычно незаметное, но неуклонное, а клиническое течение может растягиваться на годы. На поздних стадиях пациентам требуется постоянный надзор и комплексный уход. Другие формы деменции, например лобно-височная или деменция с тельцами Леви, имеют иные клинические траектории с характерными начальными симптомами — выраженными поведенческими нарушениями или ранним двигательным поражением. 

Поскольку ЛКН и деменция имеют общие начальные симптомы в таких доменах, как эпизодическая память, устойчивое внимание или исполнительные функции, крайне важно разграничивать эти клинические картины. Если при ЛКН когнитивное снижение ограничено и функциональная самостоятельность относительно сохранена, то деменция влечёт за собой более тяжёлую и прогрессирующую утрату личной независимости. Специализированная нейропсихологическая оценка, учитывающая контекстуальные и клинические факторы, необходима для постановки точного диагноза, определения прогноза и разработки персонализированных терапевтических стратегий, помогающих сохранить качество жизни.

Дифференциальная диагностика: лёгкое когнитивное нарушение (ЛКН) или деменция?

С позиций клинической нейропсихологии дифференциальная диагностика ЛКН и деменции предполагает не только выявление объективного дефицита в когнитивных доменах, но и понимание глубины функциональных нарушений, клинического течения, качественного профиля ошибок и эмоционального влияния нарушений.  

Ниже представлена структурированная сравнительная таблица, обобщающая основные различия между этими двумя клиническими состояниями и полезная как для диагностики, так и для определения прогноза и тактики вмешательства:

Клиническая характеристика	ЛКН	Деменция
Функциональное влияние	Инструментальные и базовые виды деятельности в целом сохранены; возможны лёгкие затруднения.	Явное функциональное нарушение; препятствует самостоятельности в повседневной деятельности.
Память	Субъективные жалобы и объективные ошибки при воспроизведении; улучшается с подсказками или повторением.	Значительная забывчивость, утрата закодированной информации, слабая реакция на внешнюю помощь.
Другие когнитивные домены	Как правило, значительно нарушен один домен (например, внимание, исполнительные функции).	Глобальное нарушение: память, речь, гнозис, праксис, исполнительные функции, зрительно-пространственные функции.
Осознание дефицита	Сохранено: пациент признаёт свои ошибки и переживает из-за них.	Часто нарушено: частичная или полная анозогнозия.
Аффективно-эмоциональное состояние при заболевании	Преобладают тревога, реактивные депрессивные симптомы, страх прогрессирования.	Могут сосуществовать депрессивные или тревожные симптомы, хотя они не всегда реактивны; более выражена эмоциональная лабильность.
Нейропсихиатрические симптомы заболевания	Как правило, отсутствуют или очень слабо выражены.	Апатия, расторможенность, раздражительность, выраженные нейропсихиатрические симптомы, агрессия.
Клиническое течение	Медленное; может оставаться стабильным или улучшаться при вмешательстве; риск перехода в деменцию.	Прогрессирующее, необратимое при большинстве этиологий; постоянное ухудшение.
Адаптивные возможности	Эффективное использование компенсаторных стратегий и распорядка.	Значительное снижение адаптивной гибкости; прогрессирующая дезорганизация.
Речь	Вербальная беглость и называние, как правило, сохранены.	Аномия, парафазии, трудности понимания и построения связного рассказа.
Внимание и скорость обработки информации	Лёгкое замедление; устойчивое внимание сохранено.	Нарушения внимания, трудности с одновременным выполнением задач; выраженное когнитивное замедление.
Исполнительные функции	Небольшие трудности с планированием или многозадачностью.	Тяжёлая дезорганизация, утрата инициативы, слабость суждений и абстрактного мышления.
Ориентация	Полная ориентация в собственной личности, месте и времени.	На поздних стадиях утрачивается ориентация во всех трёх сферах.

В клинической практике такое разграничение имеет решающее значение для своевременного вмешательства, разработки индивидуальных терапевтических стратегий и психообразовательного сопровождения семей. Если ЛКН представляет собой состояние риска и возможное окно для нейропротективного вмешательства, то деменция указывает на существенную и необратимую утрату функциональных сетей мозга с глобальными последствиями для самостоятельности человека. Поэтому глубокая, контекстуализированная и лонгитюдная нейропсихологическая оценка остаётся главной опорой диагностики в этой области.

Нейропсихологическая оценка: ключ к дифференциальной диагностике ЛКН и деменции 

Нейропсихологическая оценка является «золотым стандартом» клинической работы с когнитивными нарушениями, поскольку позволяет точно определить нарушенные, сохранные и находящиеся под угрозой когнитивные профили у одного и того же человека (Muñoz-Céspedes, Tirapu-Ustárroz, & Ríos-Lago, 2013).

Такое разграничение необходимо для характеристики клинического течения и постановки корректного дифференциального диагноза. Значение этой оценки не ограничивается количественными баллами стандартизированных тестов: она включает также качественный анализ структуры ошибок, используемых стратегий, способности к обучению, долговременной консолидации информации и уровня адаптивного функционирования человека.

Главная цель такой оценки — построить подробный нейрокогнитивный профиль, позволяющий отличить лёгкое когнитивное нарушение (ЛКН) от различных форм деменции. Это разграничение особенно важно на начальных стадиях, когда проявления могут быть едва заметными и пересекающимися. 

Кроме того, клиническое интервью, входящее в оценку, лабораторные анализы и другие тесты позволяют выявить потенциально обратимые состояния, такие как острые спутанные состояния (делирий), метаболические нарушения, дефицит питательных веществ (например, витамина B12 или фолиевой кислоты), побочные эффекты лекарств, расстройства настроения или апноэ сна, которые могут имитировать нейродегенеративное снижение, не являясь им. Выявление этих состояний крайне важно для предотвращения ошибочного диагноза и раннего вмешательства.

Протокол оценки должен быть широким и гибким, позволяя адаптировать батарею тестов к особенностям пациента (возраст, уровень образования, история болезни, функциональный статус). 

Структурированный подход в клинической практике

В клинической практике структурированный подход включает, например: 

1. Интервью и клиническое наблюдение 

• Общее структурированное интервью: сбор медицинского, психиатрического, функционального, семейного и социального анамнеза. 
• Нейропсихологический анамнез: выявление текущих когнитивных жалоб, их динамики и функционального влияния.
• Клиническое когнитивно-поведенческое наблюдение: качественная фиксация поведения, осознания дефицита, персевераций, отношения к тестированию и степени сотрудничества. 

2. Общая когнитивная оценка

• Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE): короткий скрининговый тест, исследующий ориентацию, внимание, счёт, непосредственную и отсроченную память, речь и зрительно-пространственные навыки. Полезен для выявления умеренного и тяжёлого снижения, хотя на ранних стадиях его чувствительность ниже. 
• Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA): скрининговый инструмент, более чувствительный к ЛКН. Оценивает память, речь, ориентацию, внимание, исполнительные функции и зрительно-пространственные навыки. Считается более точным, чем MMSE, у пациентов с высоким уровнем образования или субъективными когнитивными жалобами.
• NEUROPSI «Внимание и память» — второе издание: латиноамериканская батарея, широко валидированная для испаноязычного населения. Анализирует устойчивое и избирательное внимание, вербальную и зрительную память, кодирование, свободное воспроизведение и воспроизведение с подсказками, узнавание и кривую обучения. 

Основные субтесты NEUROPSI-NAM («Внимание и память» — второе издание) позволяют всесторонне оценить различные когнитивные функции. 

К ним относятся: 

• Повторение цифр в прямом и обратном порядке — оценивает внимание и слуховую память.
• Кубики — измеряет зрительно-пространственные навыки и перцептивную организацию.
• Зрительное обнаружение и последовательные ряды — исследуют избирательное и устойчивое внимание. 
• Кривая вербальной памяти — оценивает способность к консолидации и извлечению информации.
• Парные ассоциации — измеряет ассоциативную память и способность к вербальному обучению.
• Логическая память — оценивает вербальную память на материале рассказа.
• Фигура Рея — Остеррита (копирование и воспроизведение) — измеряет зрительно-конструктивные навыки и зрительную память.
• Вербальная память — спонтанное воспроизведение, воспроизведение с подсказками и узнавание — исследует вербальную память при извлечении и узнавании.
• Память на лица (кодирование и воспроизведение) — оценивает способность узнавать и запоминать лица.
• Формирование категорий — измеряет навыки категоризации и организации мышления.
• Вербальная беглость: оценивает продуктивность, стратегию, персеверации и когнитивную гибкость (в фонологических, семантических и невербальных заданиях).
• Моторные функции — исследуют двигательное планирование и выполнение.
• Тест Струпа — оценивает тормозный контроль и исполнительные функции.

Каждый из этих субтестов даёт целостное представление о когнитивных процессах, участвующих во внимании, памяти, исполнительных функциях и моторике. Кроме того, существуют дополнительные тесты, помогающие в оценке речи и лобных функций. 

Один из них — Бостонский тест называния (сокращённая или расширенная версия), используемый для оценки способности называть предметы. Пациент должен назвать серию изображений — от самых простых до более сложных. Сложность возрастает по мере продвижения теста. Он полезен для выявления аномической афазии и афазии в целом. 

Другой пример — Лондонская башня, позволяющая измерить такие исполнительные функции, как планирование, когнитивная гибкость и решение задач.

3. Функциональная оценка

• Индекс Бартел: оценивает уровень самостоятельности в базовых видах повседневной деятельности (БПД) — приёме пищи, гигиене, одевании и др.
• Шкала Лоутона — Броди: определяет функциональный уровень в инструментальных видах повседневной деятельности (ИПД) — управлении финансами, пользовании телефоном, транспортом и др. Высокочувствительна на ранних стадиях снижения. 

Actividades instrumentales de la vida diaria: qué son, tipos y ejemplos

4. Оценка аффективной сферы и поведения

• Шкала депрессии Бека (BDI-II) и PHQ-9: скрининг депрессивной симптоматики, часто встречающейся при когнитивных нарушениях.
• Нейропсихиатрический опросник (NPI-Q): оценивает поведенческие и нейропсихиатрические симптомы, связанные с нейродегенеративными заболеваниями (апатия, галлюцинации, ажитация и др.). 
• Опросник жалоб на память (MAC-Q): измеряет субъективное восприятие снижения самим пациентом и/или ухаживающими лицами. 

5. Шкалы общей тяжести и клинической диагностики

• Клиническая рейтинговая шкала деменции (CDR): оценивает память, ориентацию, суждение и решение задач, общественную жизнь, домашние дела и самообслуживание. Даёт общий балл (от 0 до 3) для клинического определения стадии деменции. 
• Общая шкала ухудшения (GDS): классифицирует снижение по семи стадиям — от нормального функционирования до тяжёлой деменции. Особенно полезна для наблюдения при болезни Альцгеймера. 
• Шкала деменции Блесседа: измеряет степень функционального и поведенческого снижения. Основана на сведениях от ухаживающего лица и позволяет выявлять прогрессирование инвалидизации. 

6. Возможные дополнительные тесты

• Тест слухоречевого заучивания Рея (RAVLT) или шкала памяти Векслера III (WMS-III): для детальной оценки вербальной памяти, кодирования и воспроизведения. 
• Висконсинский тест сортировки карточек (WCST): оценивает когнитивную гибкость и абстрактное мышление. 
• Тест построения маршрута A и B (TMT-A/B): исследует устойчивое внимание, скорость обработки информации и переключение. 
• Фигура Рея — Остеррита: тест для оценки зрительно-конструктивных навыков, зрительной памяти и перцептивной организации. Клиническое применение: чувствителен к лобным и теменным поражениям, исполнительным нарушениям, деменциям и приобретённому повреждению головного мозга. 
• Тест Де Ренци: оценка речевых функций и апраксии, включая понимание речи, называние и повторение. Полезен для выявления речевых нарушений, а также идеаторной и идеомоторной апраксии. 
• Шкала Вебстера (Webster DD): применяется у пациентов с болезнью Паркинсона и нейродегенеративными расстройствами. Измеряет нарушения тонкой моторики и необходима для оценки идеаторной и моторной апраксии, особенно в заданиях с манипулированием предметами. 

Комплексная оценка и контекстуализированный диагноз

Комплексная оценка и контекстуализированный диагноз предполагают объединение количественных результатов нейропсихологических тестов с качественным наблюдением за поведением пациента.

Такой подход позволяет разграничивать типичные когнитивные профили, например амнестическое и мультидоменное ЛКН, а также определять деменцию в соответствии с её этиологией: нейродегенеративной, сосудистой или смешанной, а также деменции инфекционного, метаболического, опухолевого происхождения или вследствие черепно-мозговой травмы.

Сведения, полученные от ключевых информантов — родственников или основных ухаживающих лиц, — вместе с функциональным и клиническим анализом дают глубокое понимание когнитивного и адаптивного состояния пациента, что позволяет поставить точный, персонализированный и прогностически значимый диагноз.

Лечение и стратегии когнитивной стимуляции

Подход к ЛКН и деменции должен быть индивидуальным, мультимодальным и междисциплинарным. Ниже приведены дифференцированные стратегии для каждого состояния:

1. Лечение и стратегии когнитивной стимуляции при лёгком когнитивном нарушении (ЛКН) 

• Специфическая когнитивная стимуляция: структурированные упражнения, направленные на память, внимание, речь и исполнительные функции. Проводятся в бумажном или компьютерном формате и направлены на сохранение когнитивной продуктивности за счёт активации ещё функционирующих нейронных сетей. 
• Регулярная физическая активность: умеренная аэробная нагрузка (ходьба, плавание, йога) улучшает оксигенацию мозга, стимулирует нейрогенез и регулирует настроение. Нагрузку адаптируют к физическому состоянию пациента, чтобы обеспечить пользу без рисков. 
• Контроль модифицируемых факторов риска: включает лечение гипертензии, диабета, апноэ сна, дислипидемии, отказ от курения и заботу об эмоциональном здоровье. Их контроль значительно замедляет прогрессирование в деменцию. 
• Майндфулнес и метакогнитивный тренинг: развивают осознанность, понимание собственного когнитивного функционирования и саморегуляцию. Помогают пациенту распознавать ошибки и применять компенсаторные стратегии с меньшей эмоциональной нагрузкой. 
• Музыкальная терапия: терапевтическое использование музыки для стимуляции автобиографической памяти, снижения тревоги и поощрения эмоционального самовыражения. Может быть активной (пение/игра на инструменте) или рецептивной (прослушивание) в зависимости от предпочтений и возможностей. 
• Групповая когнитивная стимуляция: групповые вмешательства, сочетающие когнитивные упражнения с социальным взаимодействием. Укрепляют когнитивные навыки, уменьшают изоляцию, улучшают настроение и  мотивацию пациента. 
• Значимые виды занятости: участие в делах, приносящих удовлетворение (чтение, кулинария, садоводство). Способствуют самооценке, когнитивному функционированию и сохранению социальной роли, при необходимости — при поддержке эрготерапии. 
• Эмоциональная поддержка и краткосрочная психотерапия: психологическая помощь при симптомах тревоги, депрессии или фрустрации, связанных со снижением. Рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия или терапия принятия, адаптированная к потребностям пациента. 
• Нейропротективное питание: сбалансированный рацион, богатый омега-3, антиоксидантами и витаминами (например, средиземноморская диета), который продемонстрировал положительный эффект в профилактике когнитивного снижения и воспаления мозга.

2. Лечение и стратегии когнитивной стимуляции при деменции

• Структурированная когнитивная стимуляция: когнитивная стимуляция — важнейшая составляющая немедикаментозного лечения деменции. Она направлена на укрепление и сохранение остаточных когнитивных функций: внимания, памяти, речи, исполнительных функций, праксиса и гнозиса. Работа ведётся с помощью структурированных занятий (индивидуальных или групповых), таких как упражнения на семантическую и эпизодическую память, решение задач, ассоциирование понятий, чтение, интеллектуальные игры, ориентация во времени и пространстве и др. Это вмешательство не только улучшает функционирование и когнитивную продуктивность, но и повышает самооценку, уменьшает социальную изоляцию и замедляет дегенеративное течение. 
• Адаптированная физическая активность: регулярные физические упражнения заметно способствуют сохранению психического и когнитивного здоровья, стимулируя нейрогенез, усиливая мозговой кровоток и снижая риск прогрессирующего снижения. Нагрузка должна быть адаптирована к физическим ограничениям и индивидуальным особенностям, обеспечивая безопасный, постепенный и полезный подход. Примеры: прогулки с сопровождением, упражнения с низкой нагрузкой, тайцзи, мягкая гимнастика и функциональная физиотерапия. Помимо неврологической пользы, упражнения способствуют эмоциональному благополучию, контролю ажитации, улучшению сна и качества жизни. 
• Групповая психостимулирующая терапия: групповые вмешательства дают социальные, эмоциональные и когнитивные преимущества. Структурированные занятия способствуют: (сохранению разговорной речи; межличностному признанию; чувству принадлежности и вовлечённости.) Они могут включать упражнения на ориентацию, когнитивные игры, мягкие двигательные упражнения, тематические обсуждения, художественное или творческое самовыражение. Особенно эффективны для противодействия изоляции, апатии и функциональному снижению. 
• Музыкальная терапия: музыкальная терапия использует элементы музыки (ритм, мелодию, гармонию, импровизацию и слушание) для стимуляции когнитивных, сенсорных и эмоциональных функций. У людей с деменцией музыка может: оживлять автобиографические воспоминания; снижать ажитацию и тревогу; улучшать социальное взаимодействие; укреплять настроение. Вмешательство может быть пассивным (направленное слушание) или активным (пение, движение, игра на инструментах) и должно проводиться квалифицированным музыкальным терапевтом. 
• Терапия воспоминаниями и валидационная терапия: терапия воспоминаниями использует значимые автобиографические воспоминания для укрепления идентичности, поддержания эмоциональной связи и утверждения чувства «я». Применяются фотографии, музыка, значимые предметы и устные рассказы. Эмоциональная валидация, в свою очередь, — это техника, основанная на принятии и понимании эмоциональной реальности пациента, даже если она расходится с объективной, что уменьшает тревогу, отторжение и конфликты в отношениях. 
• Мультисенсорная стимуляция (комната Снузелен): этот терапевтический подход основан на контролируемой стимуляции органов чувств (зрения, слуха, обоняния, осязания, проприоцепции) в специально оборудованной среде с мягким светом, расслабляющими звуками, ароматами, текстурами и вибрациями. Особенно полезен на умеренной и тяжёлой стадиях, когда вербальное общение ограничено. Улучшает настроение, снижает ажитацию, способствует расслаблению и укрепляет связь с окружением. 
• Адаптированный функциональный тренинг: направлен на сохранение самостоятельности пациента в базовых и инструментальных видах повседневной деятельности — личной гигиене, одевании, приёме пищи, обращении с деньгами, пользовании телефоном или приготовлении еды. Тренинг должен быть персонализированным, с учётом степени снижения и сохранных возможностей. Он опирается на такие техники, как моделирование, построение цепочек действий, пошаговые инструкции и использование визуальных или технических средств. 
• Эмоциональное и поведенческое вмешательство: у людей с деменцией часто наблюдаются поведенческие и психологические симптомы — апатия, депрессия, тревога, ажитация или агрессивность. Вмешательство включает: применение поведенческих техник для уменьшения деструктивного поведения (положительное подкрепление, жетонная система, игнорирование неуместного поведения); психообразование семьи и обучение управлению поведением; валидационную терапию и индивидуальное или групповое психологическое сопровождение. Эти стратегии улучшают качество жизни пациента и снижают нагрузку на ухаживающих лиц (García Alberca, 2019). 
• Специфическая фармакотерапия: при некоторых типах деменции, особенно при болезни Альцгеймера, может быть показана фармакотерапия: ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) — эффективны на лёгкой и умеренной стадиях; мемантин (антагонист NMDA-рецепторов) — применяется преимущественно на умеренной и тяжёлой стадиях. Эти препараты должен назначать и контролировать врач-специалист, и всегда в рамках мультимодального подхода, а не как единственную терапевтическую меру, поскольку их эффективность остаётся ограниченной и они не меняют прогрессирующего течения заболевания (Cummings, Morstorf, & Zhong, 2014).

Помимо перечисленных методов лечения и стратегий когнитивной стимуляции как при ЛКН, так и при деменции, следует подчеркнуть, что психообразование пациента и его семьи крайне важно для понимания клинической картины и её возможного развития. Психообразование даёт инструменты для обучения компенсаторным стратегиям — ежедневникам, распорядку дня, обозначениям в окружающей среде и мнемотехникам, — которые не только повышают самостоятельность, но и уменьшают эмоциональное влияние снижения, укрепляя тем самым поддержку со стороны семьи.

Заключение

Разграничение лёгкого когнитивного нарушения (ЛКН) и деменции — одна из самых важных и при этом нередко недооцениваемых задач современной клинической нейропсихологической практики. Речь идёт не только о нозологической классификации, но и о диагностическом решении, имеющем глубокие последствия для прогноза, доступа к специфическим вмешательствам, планирования ухода и сохранения самостоятельности пациента. 

С точки зрения клинической нейропсихологии такое разграничение требует всесторонней, чуткой и учитывающей культурный контекст оценки, выходящей за рамки количественных результатов когнитивных тестов. Необходимо учитывать качественную структуру ошибок, кривую обучения, прогрессирующее функциональное снижение и показатели сохранности конкретных нейрофункциональных сетей. 

Пациенты с ЛКН, несмотря на явный дефицит, сохраняют относительную функциональную независимость и активные компенсаторные возможности. Напротив, при деменциях нейрокогнитивные и поведенческие нарушения более тяжёлые, обширные и прогрессирующие, что существенно сказывается на повседневной жизни. Раннее распознавание этих различий крайне важно для своевременного вмешательства, направленного как на замедление снижения, так и на сохранение качества жизни. 

Клиническая нейропсихология как дисциплина, связывающая неврологию, психиатрию и психологию, играет в этом процессе незаменимую роль. Причём не только в диагностической оценке, но и в разработке программ когнитивной реабилитации, консультировании семей и подготовке специалистов, работающих с пожилыми людьми. 

В условиях глобального старения населения и роста нейродегенеративных заболеваний подход к когнитивным нарушениям обязательно должен быть междисциплинарным, основанным на научных данных, этике и человечном отношении в клинической помощи. Только такая интеграция позволит сохранить идентичность пациента даже при прогрессирующем ухудшении памяти и обеспечить достойную, персонализированную и полную надежды помощь, способствующую всестороннему благополучию человека.

Библиография

• American Psychiatric Association. (2014). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).  https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596 
• Cummings, J., Morstorf, T., & Zhong, K. (2014). Alzheimer’s disease drug-development pipeline: Few candidates,  frequent failures. Alzheimer’s Research & Therapy, 6(4), 37. https://doi.org/10.1186/alzrt269 
• García-Alberca, J. M. (2019). Estrés y afrontamiento en cuidadores de personas con demencia. Revista Española  de Geriatría y Gerontología, 54(2), 65–73. https://doi.org/10.1016/j.regg.2018.07.003 
• Muñoz-Céspedes, J. M., Tirapu-Ustárroz, J., & Ríos-Lago, M. (2013). Evaluación neuropsicológica: Una revisión de  procedimientos, instrumentos y su utilidad clínica. Revista de Neurología, 57(Suppl 1), S113–S122. 
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2018). Dementia: Assessment, management and support  for people living with dementia and their carers. NICE Guideline [NG97]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 
• Organización Mundial de la Salud. (2021). Informe mundial sobre la enfermedad de Alzheimer.  https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dementia
• Peña-Casanova, J., & Alegret, M. (2020). Intervención no farmacológica en personas con demencia. Neurología,  35(1), 15–21. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2018.07.002 
• Petersen, R. C., Lopez, O., Armstrong, M. J., Getchius, T. S., Ganguli, M., Gloss, D., Gronseth, G. S., Marson, D.,  Pringsheim, T., Day, G. S., & Sager, M. (2018). Practice guideline update summary: Mild cognitive impairment: Report  of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of  Neurology. Neurology, 90(3), 126–135. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000004826 
• Spector, A., Orrell, M., Davies, S., & Woods, B. (2001). Reality orientation for dementia: A systematic review of the  evidence of effectiveness from randomized controlled trials. The Gerontologist, 40(2), 206–212.  https://doi.org/10.1093/geront/40.2.206 
• Yanguas, J. (2006). Intervenciones psicosociales con personas con demencia: Hacia una atención centrada en la  persona. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 41(1), 43–52. https://doi.org/10.1016/S0211-139X(06)74465 — 3

Если вам понравилась эта статья о клинических различиях, диагностике и когнитивной стимуляции при лёгком когнитивном нарушении (ЛКН) и деменции, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: