Нейропсихологическая реабилитация при легком когнитивном нарушении

В этой статье психопедагог Карина Алехандра Гарсия объясняет, что такое когнитивное снижение, как его предупредить и лечить.

Это нарушение когнитивного здоровья может сказываться на нашей повседневной деятельности. Умственные упражнения и освоение новых навыков могут защищать мозг.

Что такое когнитивные функции и когнитивные расстройства?

Когнитивные функции — это процессы, с помощью которых мы интерпретируем информацию, получаемую из окружающей среды через органы чувств, в сочетании с нашими знаниями и опытом. Они образуют различные когнитивные сферы, отвечающие за анализ определённой информации, — внимание, память, речь, исполнительные функции, праксис, социальное познание и другие, — которые позволяют нам рассуждать, говорить, писать, мечтать, общаться, а также всё, что мы можем делать, думать и чувствовать, и определяют наше поведение. Это предмет изучения когнитивной нейропсихологии (Goldstein и McNeil, 2004). 

Термин «когнитивное расстройство» означает негативные изменения когнитивной продуктивности человека по сравнению с ожидаемой для его возраста и уровня образования, которые нарушают нормальную работу одной или нескольких когнитивных сфер. Причиной могут быть нарушения сна, неправильное питание, хронический стресс или конкретные заболевания, такие как депрессия или болезнь Альцгеймера.

Эти изменения должны быть значимыми и не преходящими, то есть раньше человек справлялся лучше, а теперь испытывает трудности с повседневными делами или нуждается для их выполнения во вспомогательных средствах, например в ежедневнике или будильнике; это нарушение должно сохраняться в течение определённого времени, а картина может даже усложняться. Когнитивные изменения вызывают функциональные, эмоциональные и поведенческие изменения, которые могут приводить к проблемам в учёбе, социальных отношениях и на работе.

Клинические критерии лёгких когнитивных нарушений

Жалобы на память у взрослых, не соответствовавших критериям неврологического заболевания, побудили исследовать клиническое состояние между нормальным старением и наиболее тяжёлой степенью когнитивного снижения —  деменциями (Petersen, 2004). Эти исследования не только придали лёгким когнитивным нарушениям статус клинической формы — начальной стадии когнитивного снижения, но и позволили добиться ранней диагностики нейродегенеративных заболеваний и их специфического лечения. 

DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) вводит новое название этой клинической формы в результате развития диагностических критериев, определяя её как лёгкое нейрокогнитивное расстройство (НКР). Это позволяет улучшить клиническую практику и стимулирует изучение новых немедикаментозных вмешательств.

В DSM-5 различают лёгкое и большое НКР. Оба характеризуются приобретённым снижением в одной или нескольких когнитивных сферах, которое выявляется по жалобам самого человека, сведениям надёжного информатора и результатам нейропсихологической оценки, а также по уровню самостоятельности человека в повседневной жизни. При большом НКР у человека выраженная дисфункция, которая влияет на самостоятельность, и его зависимость от других людей в делах, с которыми он раньше справлялся сам, постепенно растёт. При лёгком НКР человек сохраняет самостоятельность, у него наблюдаются тонкие сбои в деятельности, и ему может требоваться больше усилий и времени.

По оценкам, распространённость лёгких когнитивных нарушений (лёгкого НКР) среди пожилых людей составляет от 2 до 10% в 65 лет и от 5 до 25% в 85 лет, тогда как распространённость деменции (большого НКР) — примерно 1–2% в 65 лет и до 30% в 85 лет (DSM-5,  2014).  

Нейропсихологическая оценка как эффективное исследование для точной диагностики

Точная диагностика, позволяющая отличить возрастные изменения, лёгкие когнитивные нарушения и большое когнитивное снижение, требует подробного анамнеза, наблюдения и медицинского осмотра, нейровизуализации и нейропсихологической оценки. 

Нейропсихологическая оценка — неинвазивное амбулаторное дополнительное исследование работы мозга, которое проводит специалист-нейропсихолог. Она включает индивидуальный сбор анамнеза, применение специальных тестов и наблюдение за поведением. Она позволяет проанализировать когнитивную продуктивность, чтобы выявить сохранные способности и те, что вызывают трудности в обучении и в выполнении повседневных дел (функциональных, учебных, социальных, межличностных) (Wilson, 2017). Среди общих целей такой оценки — вклад в диагностику, планирование лечения в соответствии с потребностями каждого человека, оценка эффектов лечения, выявление или исключение последствий хирургического вмешательства, объективная фиксация изменений во времени, определение необходимой поддержки, информирование и консультирование родственников и ухаживающих лиц, а также совместное планирование упреждающих стратегий (Burin, Drake, Harris, 2007). 

Нейропсихологическая реабилитация как немедикаментозное лечение

Нейропсихологическая реабилитация — немедикаментозное вмешательство, цель которого — обеспечить хорошее качество жизни людям с нарушениями развития, обучения или приобретённым повреждением головного мозга, а также при других патологиях. Мозг обладает естественной способностью к перестройке и реорганизации своей работы в процессе восстановления. После повреждения мозга спонтанное когнитивное и поведенческое восстановление возможно и за счёт реорганизации сохранных нейронных цепей (Luria, 1963), но всегда лучше опираться на спланированное и правильно подобранное вмешательство.

Такое вмешательство действует как своего рода тренировочная имитация, которая задействует нейронные сети, участвующие в базовых и сложных психических процессах — двигателях когнитивной, функциональной и поведенческой деятельности; это позволяет тренировать и укреплять их работу, во многих случаях добиваясь долгосрочных улучшений. 

Нейропсихологическая реабилитация включает когнитивную реабилитацию, коррекцию поведения, работу с семьёй или близкими, а также трудовую и профессиональную реадаптацию. Общая цель нейропсихологической реабилитации — дать людям, перенёсшим повреждение мозга, и их родственникам ресурсы, необходимые для того, чтобы уменьшить когнитивные и поведенческие нарушения, справляться с этими  трудностями и снизить их влияние на повседневную жизнь. Это предполагает командную работу пациентов, родственников и терапевтов (Elena Muñoz Marrón, 2009).

У реабилитации должна быть чёткая цель ещё до её начала. Это предполагает понятия обобщения и экологической ценности, ведь самая большая задача — добиться, чтобы улучшения, достигнутые в ходе лечения, переносились в повседневную жизнь. То есть чтобы их можно было так же применять в повседневных делах, оптимизируя их выполнение. Для этого нужно вместе с пациентом и его семьёй выбрать общие цели и достижимые задачи, заранее понимать, зачем нужна реабилитация и чего хочется добиться. Когда цели и задачи определены, подбираются необходимые средства, и проводятся соответствующие действия для их достижения.  

При лёгких когнитивных нарушениях (НКР) ранняя нейропсихологическая реабилитация стремится улучшить когнитивную продуктивность или замедлить переход в деменцию (большое НКР). Стимуляция когнитивных функций достигается с помощью когнитивных упражнений, адаптированных к каждому случаю (Demey & Allegri, 2010). 

Когнитивная стимуляция как профилактический ресурс в индивидуальном и групповом формате

Рост продолжительности жизни влечёт за собой рост числа нейродегенеративных и других хронических заболеваний, которые могут ухудшать условия старения. Поэтому крайне важно заниматься продвижением здоровья и профилактикой среди молодёжи и взрослых, чтобы они осознавали ценность здоровых привычек.  

Здоровье мозга определяется как состояние функционирования мозга, позволяющее человеку реализовать весь свой потенциал на протяжении жизни независимо от наличия или отсутствия болезней. Его можно понимать как способность, которую можно тренировать и использовать для повышения качества жизни.

Знание факторов, определяющих здоровье в целом и здоровье мозга в частности, и их донесение до общества могут улучшить психическое и физическое здоровье и снизить распространённость неврологических расстройств, что даст положительный социальный и экономический эффект (ВОЗ, 2022). Наиболее признанные детерминанты здоровья — физическая активность, питание, когнитивная активность, отдых, социальная активность, сенсорные возможности, настроение и состояние окружающей среды и другие.

Когнитивная стимуляция — профилактическое занятие, доступное каждому и не требующее больших затрат. Нейропсихологическая же реабилитация предполагает участие специалистов. В обоих случаях можно использовать индивидуальный или групповой формат вмешательства, учитывая, что в первую очередь формат зависит от когнитивного состояния пациента. Как правило, индивидуальное вмешательство предназначено скорее людям с лёгкими или большими когнитивными нарушениями, которые хорошо реагируют на непосредственный контакт с ведущим специалистом; оно может проводиться очно или онлайн.

Дистанционная стимуляция или реабилитация показана лишь людям, хорошо владеющим компьютером или способным эффективно пользоваться им при минимальной поддержке и находящимся в полном сознании. Тем не менее рекомендуется дополнять её очными встречами, поскольку наблюдение специалиста незаменимо. Групповой формат даёт преимущество социальной сети и обмена со сверстниками, где участники применяют стратегии, освоенные на индивидуальных занятиях.  

Вклад технологий в профилактику и когнитивную реабилитацию

Технологии привносят новизну и удивление, которые активируют систему вознаграждения мозга, вызывающую приятные ощущения и, следовательно, мотивирующую продолжать получать эти стимулы, позволяя учиться на опыте; доказано, что такое обучение запоминается прочнее (Ballarini, 2015). Поэтому технологии становятся прекрасным союзником, привлекающим людей к стимуляции — как профилактической, так и в рамках  нейропсихологической реабилитации.  

Технологии можно использовать в виде электронных ежедневников, приложений- напоминаний, цифровых игр для ума или специализированных программ для реабилитации. Их включение в нейропсихологическую реабилитацию требует разработки специальных приложений, соответствующих принципам нейропсихологической реабилитации. Это не  любые упражнения, помещённые в программу, а занятия, спланированные экспертами, специально для этого подготовленными, которые тщательно подбирают стимулы, время выполнения, цели, последовательность шагов и т. д. Главный вклад технологий — в доступности, поскольку они позволяют адаптировать задания к возможностям каждого человека — от развлекательной игры для ума до голосового симулятора.  

Что делать при появлении симптомов?

Людям с такими симптомами, как трудности с концентрацией, постоянное забывание недавней информации, трудности с подбором нужных слов, слишком долгое выполнение действий, ощущение перегруженности работой или изменения настроения, рекомендуется обратиться к врачу, который оценит значимость этих симптомов и назначит наиболее эффективное лечение. Врач должен дать полную информацию, а обратившиеся — прояснить все вопросы, чтобы хорошо адаптироваться к вмешательствам и сразу начать лечение.

Что делать для профилактики лёгких когнитивных нарушений?

Всем полезно включать в распорядок дня занятия, которые бросают когнитивный вызов, требуют определённых усилий для решения и отличаются от повседневной работы… Чем новее стимул, тем сильнее эффект. Это может быть пение в хоре, групповые пробежки, бальные танцы, настольные игры, приложения для когнитивной тренировки и т. д.

Получать новый опыт, чтобы создавать незабываемые воспоминания, — отличная идея, которая предполагает новизну и умение переизобретать себя. Речь о коротких впечатлениях, которых ещё не было: например, съездить в ретрит, взять урок нового вида спорта, прыгнуть с парашютом, сходить в ресторан в темноте, научиться делать себе макияж, пройти курс профессионального приготовления суши, отправиться в глэмпинг или посетить урок керамики и т. д.

Вызов индивидуален и определяется интересами каждого. Простой и доступный вариант — встречи с друзьями или родственниками, на которых один из участников учит других навыку, которым владеет в совершенстве: игре на инструменте, приготовлению особого блюда, коктейлям или технике изобразительного искусства. Это также укрепит эмоциональные связи, так важные для общего благополучия и психического здоровья. 

Заключение

Лёгкие когнитивные нарушения характеризуются минимальной утратой когнитивных функций, например памяти; их можно выявить уже у молодых взрослых, и их прогрессирование можно остановить благодаря ранней диагностике и специфическому лечению. Лечение позволяет человеку продолжать  развиваться в учёбе, общении и работе.  

Библиография

• Ballarini, F. (2015). REC: Por qué recordamos lo que recordamos y olvidamos lo que  olvidamos. Sudamericana. 
• Demey, I., & Allegri, R. F. (2010). Intervenciones terapéuticas cognitivas en el deterioro  cognitivo leve. VERTEX REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRÍA, XXI, 253–259. 
• De la Cuerda, R. C. (2018). Nuevas tecnologías en Neurorrehabilitación. Medica  panamericana. 
• Fleming, J.M., & Schmidt, J. (2015). Metacognitive Occupation-Based Training in Traumatic  Brain Injury. 
• Goldstein, L. H., & McNeil, J. E. (Eds.). (2013). Clinical neuropsychology: A practical guide  to assessment and management for clinicians (2nd ed.). Wiley-Blackwell.
• Lezak, M. et. al. (2004). Neuropsychological Assessment. Nueva York: Oxford University  Press. McKhann G, Drachman D, Folstein M, y col. (1984) Clinical diagnosis of Alzheimer’s  disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of the Department of  Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurology, 34: 939-944. 
• Luria, A. R. (1963). Restoration of function after brain injury. Macmillan. 
• Marrón, E. M., Alisente, J. L. B., Izaguirre, N. G., & Rodríguez, B. G. (2009). Estimulación  cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. Editorial Uoc. 
• Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med, 256(3),  183–194. 
• Sánchez Rodríguez, M. T., Collado Vázquez, S., Martín Casas, P., & Cano de la Cuerda, R.  (2018). Apps en neurorrehabilitación. Una revisión sistemática de aplicaciones móviles.  Neurologia (Barcelona, Spain), 33(5), 313–326. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2015.10.005 
• Vidal, J. (2019). Nuevas tecnologías en Neurorrehabilitación. Rehabilitación (Madrid.  Internet), 53(2), 141. https://doi.org/10.1016/j.rh.2019.02.001 
• Wilson, B. (2017). Neuropsychological Rehabilitation: The International Handbook (B. A.  Wilson, J. Winegardner, C. M. van Heugten, & T. Ownsworth, Eds.). Routledge. 
• World Health Organization. (2022). Optimizing brain health across the life course: WHO  position paper. World Health Organization.

Если вам понравилась эта статья о нейропсихологической реабилитации при лёгких когнитивных нарушениях, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: