Сон и исполнительные функции у детей

Sandra Fonz Bujalance, эрготерапевт, рассматривает тесную связь между нарушениями сна и исполнительным функционированием у детей с расстройствами нервно-психического развития, такими как аутизм и СДВГ.

Мы анализируем архитектуру сна и её влияние на созревание префронтальных сетей, подробно рассматривая специфические клинические профили при СДВГ, аутизме и расстройствах речи. Вы получите практические ориентиры для дифференциальной диагностики и протоколы оценки с помощью таких инструментов, как батарея NEPSY-II, а также сведения о вмешательствах на основе когнитивно-поведенческой терапии и гигиены сна. Это важное техническое руководство для повышения точности диагностики и эффективности терапии в детской нейрореабилитации.

Почему сон является критически важной переменной при детской нейропсихологической оценке?

Сон — это повседневная биологическая активность, приобретающая особое значение в детском развитии, поскольку его нарушения могут существенно влиять на когнитивное и поведенческое функционирование, а также на повседневную активность.

В детской нейропсихологии и проблемы со сном, и трудности в сфере исполнительных функций (обычно связанные с поведенческими проблемами и/или успеваемостью) являются частыми причинами обращения при расстройствах нервно-психического развития. Однако важно учитывать, что обе переменные тесно связаны и взаимно усиливают друг друга, поэтому их следует оценивать совместно, чтобы избежать предвзятой интерпретации и учитывать это при трактовке результатов.

Сон выступает в роли модулятора когнитивной продуктивности, особенно влияя на такие исполнительные процессы, как рабочая память, когнитивная гибкость и скорость обработки информации (Waters y Bucks, 2011).

Нейробиологические основы сна и его влияние на исполнительные функции в детском возрасте

Архитектура сна меняется от состояния, предшествующего сну, на ранних этапах внутриутробного развития до архитектуры сна взрослого человека, которая формируется к 3 годам по мере созревания центральной нервной системы (ЦНС). Выделяют две основные фазы: сон без быстрых движений глаз (NREM), включающий медленноволновой сон и играющий ключевую роль в физиологическом восстановлении, и фазу быстрого сна (REM, Rapid Eye Movements), характеризующуюся интенсивной корковой активностью (Falup-Pecurariu et al., 2021).

Сон и развитие сетей префронтальной доли

Во время сна запускаются нейрохимические и нейрофизиологические процессы, необходимые для структуры, метаболизма и функционирования лобных долей. К ним относятся механизмы синаптической пластичности, регуляция нейромедиаторов и реорганизация нейронных сетей. В детском возрасте все эти процессы важны для созревания префронтальных сетей, участвующих в планировании, тормозном контроле и эмоциональной регуляции.

Консолидация памяти, тормозный контроль и эмоциональная регуляция

Во время сна NREM происходит реактивация гиппокампальных цепей, способствующая консолидации декларативной памяти. В свою очередь, сон REM облегчает интеграцию и реорганизацию информации, накопленной в период бодрствования, в более широких корковых сетях, способствуя эмоциональному и процедурному научению (Landmann et al., 2014).

Недостаток сна и нарушения исполнительных сетей

Недостаток сна существенно ухудшает когнитивные способности и, следовательно, функционирование в повседневной жизни.

Депривация сна связана со снижением активности в дорсолатеральной и орбитофронтальной префронтальной коре, что объясняет наблюдаемое у детей и подростков при недостаточном сне ухудшение принятия решений, тормозного контроля и эмоциональной регуляции, а также низкий уровень активации, из-за которого реакция на стимулы окружающей среды становится менее адекватной (Angulo, 2025).

Фенотип сна и основные расстройства нервно-психического развития

Исследование Robinson-Shelton y Maslow (2016) выявило, что нарушения сна часто возникают как коморбидное состояние при одном из основных расстройств нервно-психического развития в детском возрасте. Однако это нарушение физиологического состояния также может усиливать симптоматику самого расстройства нервно-психического развития. На ситуацию влияют и основные фармакологические методы лечения, которые могут провоцировать и/или усиливать нарушения сна.

Нарушения сна при СДВГ: латентность, задержка фазы и ночные пробуждения

При синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) часто наблюдается коморбидность с нарушениями сна, поскольку они имеют общие нейробиологические механизмы, связанные с задержкой начала ночной секреции мелатонина:

Наиболее часто отмечаются учащение ночных пробуждений (более двух за ночь), раннее пробуждение и уменьшение общей продолжительности сна. Также часто возникают трудности с засыпанием.

Такие дети обычно дольше находятся в постели, однако фактический сон менее эффективен. Кроме того, у них наблюдается больше движений на стадиях поверхностного сна и синдром беспокойных ног. Часто отмечается нестабильность циркадных ритмов, приводящая к повышенной дневной сонливости (Arboledas et al., 2014).

К другим особенностям сна в этой популяции относятся храп и энурез (Domínguez-Ortega y de Vicente-Colomina, 2006).

Нарушения сна при аутизме: циркадный ритм и секреция мелатонина

У детей с расстройством аутистического спектра (РАС) часто наблюдается задержка начала сна (латентность сна) более чем на 30 минут за ночь и/или частые длительные ночные пробуждения, иногда заканчивающиеся окончательным пробуждением.

Эти аномалии связаны с фазой REM и возможной дисфункцией возбуждающих моноаминергических путей, а также с задержкой высвобождения мелатонина (частым дефицитом дофамина и/или ферритина) и его сниженной выработкой, что может быть связано с ночными пробуждениями. При оценке сна также следует учитывать сенсорную дизрегуляцию (Iannizzotto et al., 2013).

Нарушения сна при специфических расстройствах речи

Нарушения сна часто описываются при расстройствах нервно-психического развития, однако конкретно при специфическом расстройстве речи данных меньше. Тем не менее недавние исследования указывают на нарушения сна при этом диагнозе, которые могут коррелировать с клинической симптоматикой детей. По-видимому, у них отмечаются более высокие частоты во время сна NREM, неадекватные паттерны, большее количество движений тела и более высокий уровень активации (Andújar, 2017).

Нарушения сна при интеллектуальной недостаточности

При интеллектуальной недостаточности наиболее частыми нарушениями сна являются трудности с засыпанием и поддержанием сна, ранние пробуждения и дневная сонливость, сопровождающиеся нарушением последовательности фаз. При синдромах, сопровождающихся интеллектуальной недостаточностью, таких как синдром Прадера—Вилли или синдром Дауна, апноэ сна является частым расстройством (Nieto del Rincón, 2017).

Как включить анализ сна в детскую нейропсихологическую оценку

Инструменты нейропсихологической оценки сна

Детская нейропсихологическая оценка представляет собой мультиметодный процесс, требующий участия разных информантов: семьи и самого ребёнка. Сон можно оценивать как независимую переменную, однако его следует учитывать для объективной оценки когнитивной продуктивности (Pérez-Jara y Ruiz, 2022).

В первую очередь необходимо изучить анамнез и дополнить его интервью с родителями и/или опекунами, чтобы выяснить режим сна, поведенческие изменения и т. д. Кроме того, следует адаптировать способ коммуникации к ребёнку, чтобы узнать и его восприятие ситуации. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования, например полисомнография.

Оценка должна сочетать клиническое наблюдение, стандартизированные шкалы и нейропсихологические тесты. К наиболее распространённым инструментам относятся: Опросник привычек сна Оуэнса (CHSO), Опросник детских привычек сна (CSHQ), Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) и Шкала сонливости Эпворта для детей и подростков (ESS-CHAD). Когнитивная оценка с помощью NEPSY-II также очень информативна, поскольку позволяет измерить исполнительные функции и другие когнитивные процессы и сопоставить их с нарушениями сна.

Нельзя упускать из виду эмоциональную оценку, поскольку эмоциональные нарушения могут быть причиной и/или следствием расстройств сна и нарушений когнитивных функций, особенно в контексте расстройств нервно-психического развития, при которых существует тесная взаимосвязь между эмоциональной регуляцией, паттернами сна и когнитивной продуктивностью.

При таких состояниях, как СДВГ или расстройство аутистического спектра, трудности с эмоциональной саморегуляцией могут усиливать проблемы со сном, что, в свою очередь, отрицательно влияет на внимание, память и исполнительные функции, формируя двунаправленный круг нарушений, требующий комплексного подхода.

Дифференциальная диагностика: исполнительный дефицит или депривация сна

Сложно определить, обусловлен ли исполнительный дефицит расстройством исполнительных функций или он модулируется нарушением сна. Оба состояния часто сопровождаются сходным поведением: трудностями внимания, нарушением торможения и контроля импульсов, снижением скорости обработки информации, эмоциональной дизрегуляцией и низкой толерантностью к фрустрации.

Для дифференциальной диагностики необходимо изучить продолжительность и качество сна, дневную сонливость, побочные эффекты лекарственных препаратов и другие расстройства, способные влиять на сон.

Значение для нейропсихологической помощи: оптимизация исполнительных функций посредством коррекции сна

Работа со сном не должна рассматриваться как второстепенный элемент детской нейропсихологической помощи, а должна быть приоритетной и сквозной терапевтической целью, особенно при расстройствах нервно-психического развития. Данные исследований показывают, что улучшение качества и продолжительности сна может существенно повысить исполнительное функционирование, эмоциональную регуляцию и адаптивное поведение.

Стратегии когнитивно-поведенческого вмешательства при проблемах со сном

Мультимодальные программы вмешательства на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) являются одним из методов первой линии при коррекции сна в детском возрасте.

Эти программы включают:

Структурированная гигиена сна. Формирование регулярных и предсказуемых ритуалов подготовки ко сну. Исключение экранов перед сном, контроль факторов окружающей среды и отказ от дневного сна.

К поведенческим методам относятся постепенное и/или контролируемое угасание реакции при ночных пробуждениях, положительное подкрепление (например, с помощью жетонной системы) за соблюдение режима и постепенное приучение к самостоятельному засыпанию.

На когнитивном уровне предлагаются релаксационные техники, адаптированные к возрасту, обучение осознаванию телесных ощущений и стратегии снижения когнитивной активности перед сном (Ma, Shi y Deng, 2018).

Детская нейрореабилитация при проблемах со сном

С помощью тренировки исполнительных функций, в частности планирования, можно добиться формирования режима, улучшающего гигиену сна. Это также помогает уменьшить дезорганизацию повседневного распорядка и сформировать более стабильные режим и время сна, способствующие нормальному прохождению циклов сна (Oropeza-Bahena et al., 2019).

Кроме того, вмешательство, направленное на внимание, имеет ключевое значение, поскольку трудности внимания часто усиливаются из-за дневной усталости, вызванной недостаточным или некачественным отдыхом. Эта усталость напрямую влияет на когнитивную продуктивность, особенно при выполнении задач, требующих устойчивого внимания и тормозного контроля, создавая замкнутый круг между сном и повседневным функционированием.

У детей это может проявляться, например, повышенной раздражительностью, трудностями поддержания внимания на уроках, усилением импульсивности или снижением толерантности к фрустрации после ночей с недостаточным сном. Точно так же усталость может проявляться как кажущаяся гиперактивность или отстранённость, что можно принять за симптомы расстройства нервно-психического развития.

С этой точки зрения тренировка саморегуляции и торможения позволит лучше контролировать факторы, мешающие сну, например использование экранов перед сном. Данные исследований показывают, что воздействие электронных устройств в ночное время связано с ухудшением качества сна, увеличением латентности засыпания и сокращением его продолжительности как из-за когнитивной стимуляции, так и из-за воздействия синего света, нарушающего циркадные ритмы (Hale y Guan, 2015).

Психообразование семьи

Семья должна участвовать во вмешательстве, чтобы лечение было более эффективным, поэтому необходимо обучать её посредством психообразования.

Необходимо предоставлять основанное на доказательствах психообразование о нарушениях сна, их последствиях для когнитивного, поведенческого и эмоционального функционирования, а также о наиболее эффективных стратегиях помощи в семейной среде.

Родителей и опекунов следует обучать поведенческим стратегиям правильного применения подкреплений, преодоления ночного сопротивления и установления последовательных границ.

Также важно создать пространство доверия, где они смогут выражать свои тревоги, разочарование и страхи. Хроническое нарушение сна у ребёнка часто отражается на физическом и эмоциональном здоровье ухаживающих лиц, поэтому целесообразно включать стратегии заботы о себе, эмоциональной регуляции и совладания с родительским стрессом (Ogundele y Yemula, 2022).

Выводы о сне как сквозном модуляторе исполнительного функционирования при расстройствах нервно-психического развития у детей

Сон является важнейшим нейробиологическим модулятором исполнительного функционирования и повседневной активности в детском возрасте. Он напрямую влияет на внимание, рабочую память, тормозный контроль, когнитивную гибкость и эмоциональную регуляцию (Adams et al., 2001).

При расстройствах нервно-психического развития нарушения сна не только часто возникают как коморбидное состояние, но и могут усиливать основные симптомы и искажать интерпретацию нейропсихологического профиля. Депривация или фрагментация сна может имитировать или усиливать исполнительные дефициты, формируя более сложные клинические картины и увеличивая функциональное влияние в учебной, семейной и социальной сферах.

Поэтому детская нейропсихологическая оценка должна систематически включать анализ паттерна сна как модулирующей переменной когнитивной продуктивности. Игнорирование этого аспекта может привести к гипердиагностике или менее эффективным вмешательствам.

С терапевтической точки зрения работа со сном означает не только улучшение ночного отдыха, но и оптимизацию нейрофизиологических условий, необходимых для обучения, саморегуляции и развития мозга. Междисциплинарный подход предполагает сотрудничество нейропсихолога, клинического психолога, детского невролога или невролога, педиатра, эрготерапевта, логопеда, а также специалистов образовательной и социальной сфер. Наряду с психообразованием семьи и когнитивно-поведенческим вмешательством при проблемах со сном это важнейшие составляющие комплексной нейропсихологической помощи.

Таким образом, понимание сна как сквозного фактора позволяет разрабатывать более точные, эффективные и устойчивые вмешательства, способствующие более адаптивному когнитивному и эмоциональному развитию детей с расстройствами нервно-психического развития.

Библиография

Adams, N., Strauss, M., Schluchter, M., & Redline, S. (2001). Relation of measures of sleep-disordered breathing to neuropsychological functioning. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 163(7), 1626–1631.
Andújar, M.A. (2017). Анализ сна у детей с диагнозом специфического расстройства речи (Doctoral dissertation, Universidad de Sevilla).
Angulo, D. B. A. (2025). Депривация сна и её влияние на нейрокогнитивные функции: анализ воздействия на память, внимание и эмоции. Horizonte Académico, 5(1), 635–653.
Arboledas, G. P., Andreu, M. M., & Marabotto, M. M. (2014). Нарушения сна и СДВГ или СДВГ и нарушения сна: существует ли связь? Pediatría Integral, 668.
Domínguez-Ortega, L., & de Vicente-Colomina, A. (2006). Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и нарушения сна. Medicina clínica, 126(13), 500-506.
Falup-Pecurariu, C., Diaconu, Ș., Țînț, D., & Falup-Pecurariu, O. (2021). Neurobiology of sleep. Experimental and therapeutic medicine, 21(3), 272. https://doi.org/10.3892/etm.2021.9703
Hale, L., & Guan, S. (2015). Screen time and sleep among school-aged children and adolescents: A systematic literature review. Sleep Medicine Reviews, 21, 50–58.
Iannizzotto, V., Paez, A., Zanin, L., Azpiroz, R., & De Bortoli, M. (2013). Привычки сна и расстройства аутистического спектра. Fundamentos en humanidades, 14(27), 159-173.
Landmann, N., Kuhn, M., Piosczyk, H., Feige, B., Baglioni, C., Spiegelhalder, K., Frase, L., Riemann, D., & Nissen, C. (2014). The reorganisation of memory during sleep. Sleep Medicine Reviews, 18(6), 531–541.
Ma, Z. R., Shi, L. J., & Deng, M. H. (2018). Efficacy of cognitive behavioral therapy in children and adolescents with insomnia: a systematic review and meta-analysis. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 51, e7070.
Nieto del Rincón, P. L. (2017). Интеллектуальная недостаточность. Fundamentos de Psicopatología.
Ogundele, M. O., & Yemula, C. (2022). Management of sleep disorders among children and adolescents with neurodevelopmental disorders: A practical guide for clinicians. World journal of clinical pediatrics, 11(3), 239.
Oropeza-Bahena, G., López-Sánchez, J. D., & Granados-Ramos, D. E. (2019). Привычки сна, память и внимание у детей школьного возраста. Revista mexicana de neurociencia, 20(1), 42-49.
Pérez-Jara, C., & Ruíz, Y. (2022). Нейропсихологическая оценка детей с расстройствами нервно-психического развития. Revista Médica Clínica Las Condes, 33(5), 502-511.
Robinson-Shelton, A., & Malow, B. A. (2016). Sleep disturbances in neurodevelopmental disorders. Current psychiatry reports, 18(1), Artículo 6.
Waters, F., & Bucks, R. S. (2011). Neuropsychological effects of sleep loss: Implication for neuropsychologists. Journal of the International Neuropsychological Society, 17(4), 571–586.https://doi.org/10.1017/S1355617711000610

Часто задаваемые вопросы о нарушениях сна и исполнительном функционировании при расстройствах нервно-психического развития у детей

1. Почему сон является критически важной переменной при детской нейропсихологической оценке?

Сон — важнейший модулятор когнитивной продуктивности. Его нарушения напрямую влияют на рабочую память, когнитивную гибкость и скорость обработки информации. В клинической практике оценка сна необходима для предотвращения искажённой интерпретации когнитивных профилей, поскольку проблемы с отдыхом и исполнительные трудности часто взаимно усиливают друг друга.

2. Как депривация сна влияет на нейробиологию префронтальной доли?

Во время сна активируются нейрохимические процессы, критически важные для структуры и метаболизма лобных долей. Депривация сна снижает активность в дорсолатеральной и орбитофронтальной префронтальной коре. Это объясняет ухудшение принятия решений, тормозного контроля и эмоциональной регуляции, наблюдаемое у детей при недостаточном отдыхе.

3. Как провести дифференциальную диагностику первичного исполнительного дефицита и недостатка сна?

Разграничить эти состояния сложно, поскольку они имеют общие симптомы: трудности внимания, импульсивность, эмоциональную дизрегуляцию и низкую толерантность к фрустрации. Для точной диагностики специалист должен:

Проанализировать реальное качество и продолжительность сна пациента.
Оценить наличие дневной сонливости и усталости.
Выявить побочные эффекты фармакологического лечения, способные усиливать нарушения сна.
Проверить, усиливается ли симптоматика (например, кажущаяся гиперактивность) после ночей с недостаточным отдыхом.

4. Какие нарушения сна наиболее распространены при СДВГ?

При СДВГ часто наблюдается коморбидность с нарушениями сна из-за общих механизмов, например задержки ночной секреции мелатонина. Типичные паттерны включают:

Учащение ночных пробуждений и раннее пробуждение.
Трудности с засыпанием или увеличение латентности сна.
Нестабильность циркадных ритмов и повышенную дневную сонливость.
Движения на поверхностных стадиях сна, например при синдроме беспокойных ног.

5. Какой профиль сна характерен для детей с аутизмом?

При аутизме нарушения часто связаны со сниженной выработкой мелатонина и дисфункцией моноаминергических путей. Клинический профиль обычно включает:

Задержку начала сна более чем на 30 минут.
Частые длительные ночные пробуждения.
Влияние сенсорной дизрегуляции на поддержание сна.

6. Какие инструменты оценки рекомендуются в клинической практике?

Оценка должна быть мультиметодной и сочетать клиническое интервью со стандартизированными инструментами:

Опросники: Опросник Оуэнса (CHSO), Опросник детских привычек сна (CSHQ) и Индекс качества сна Питтсбурга (PSQI).
Когнитивные батареи: NEPSY-II особенно информативна для сопоставления исполнительных процессов с выявленными нарушениями сна.
Объективные исследования: в некоторых случаях требуется направление на полисомнографию.

7. Каковы основные направления нейропсихологической помощи при нарушениях сна?

Работа со сном должна быть приоритетной и сквозной терапевтической целью. К основным направлениям относятся:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): формирование гигиены сна, предсказуемого режима и адаптированных релаксационных техник.
Нейрореабилитация: тренировка планирования и саморегуляции для улучшения повседневных привычек и контроля использования экранов.
Психообразование семьи: обучение ухаживающих лиц влиянию сна на поведение и стратегиям преодоления ночного сопротивления.