Нарушения сна и исполнительное функционирование при расстройствах нервно-психического развития у детей: клиническая оценка и значение для нейропсихологической помощи

Эрготерапевт Сандра Фонс Бухаланс рассматривает тесную связь между нарушениями сна и управляющими функциями у детей с расстройствами нейроразвития, такими как аутизм и СДВГ.

Мы разбираем архитектуру сна и её влияние на созревание префронтальных сетей и подробно описываем специфические клинические профили при СДВГ, аутизме и речевых расстройствах. Мы даём ключевые моменты дифференциальной диагностики и протоколы оценки с помощью таких инструментов, как батарея NEPSY-II, включая вмешательства на основе когнитивно-поведенческой терапии и гигиены сна. Это важное техническое руководство для повышения точности диагностики и эффективности терапии в детской нейрореабилитации.

Почему сон — критически важная переменная в детской нейропсихологической оценке?

Сон — повседневная биологическая активность, особенно значимая для развития ребёнка, поскольку её нарушения могут существенно влиять на когнитивное функционирование, поведение и участие в повседневной жизни.

В детской нейропсихологии и проблемы со сном, и трудности управляющих функций (обычно связанные с проблемами поведения и/или успеваемостью) — частые причины обращения при расстройствах нейроразвития. Однако важно учитывать, что эти переменные тесно связаны и взаимно усиливают друг друга, поэтому их нужно оценивать совместно, чтобы избежать предвзятой интерпретации, и учитывать при интерпретации результатов. 

Сон действует как модулирующая переменная когнитивной продуктивности, особенно влияя на такие управляющие процессы, как рабочая память, когнитивная гибкость и скорость обработки информации (Waters y Bucks, 2011).

Нейробиологические основы сна и его влияние на управляющие функции в детстве

Архитектура сна меняется от предсонного состояния на раннем внутриутробном этапе до архитектуры сна взрослого, которая формируется к 3 годам по мере созревания центральной нервной системы (ЦНС). Выделяют две большие фазы: медленный сон (NREM), включающий медленноволновой сон и играющий ключевую роль в физиологическом восстановлении, и  быстрый сон (REM, Rapid Eye Movements), характеризующийся интенсивной корковой активностью (Falup-Pecurariu et al., 2021).

Сон и развитие сетей префронтальной доли

Во время сна запускаются нейрохимические и нейрофизиологические процессы, необходимые для структуры, метаболизма и функций лобных долей. К ним относятся механизмы синаптической пластичности, регуляция нейромедиаторов и перестройка нейронных сетей. В детстве все эти процессы важны для созревания префронтальных сетей, участвующих в планировании, тормозном контроле и эмоциональной регуляции.

Консолидация памяти, тормозный контроль и эмоциональная регуляция

Во время медленного сна происходит реактивация гиппокампальных цепей, способствующая консолидации декларативной памяти. Быстрый сон, в свою очередь, облегчает интеграцию и перестройку накопленной в бодрствовании информации в более обширных корковых сетях, способствуя эмоциональному и процедурному обучению (Landmann et al., 2014).

Депривация сна и нарушения управляющих сетей

Недостаток сна существенно влияет на когнитивные способности и, следовательно, на повседневное функционирование.

Депривация сна связана со снижением активности дорсолатеральной префронтальной и орбитофронтальной коры, что объясняет ухудшение принятия решений, тормозного контроля и эмоциональной регуляции у детей и подростков с недостаточным сном, а также низкий уровень возбуждения (arousal), при котором реакция на стимулы среды ослабевает (Angulo, 2025).

Фенотип сна и основные расстройства нейроразвития

В исследовании Robinson-Shelton и Maslow (2016) получены данные о том, что нарушения сна часто встречаются как сопутствующее состояние при основных детских расстройствах нейроразвития. Однако это нарушение физиологического состояния также может усиливать симптоматику самого расстройства нейроразвития. На ситуацию влияет и основное медикаментозное лечение, которое может усиливать и/или вызывать нарушения сна.

Нарушения сна при СДВГ: латентность, задержка фазы и ночные пробуждения

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) часто сочетается с нарушениями сна, поскольку у них общие нейробиологические механизмы, связанные с задержкой начала ночной секреции мелатонина:

Чаще всего наблюдаются учащение ночных пробуждений (более двух за ночь), раннее пробуждение и сокращение общей продолжительности сна. Также часты трудности с засыпанием. 

Такие дети обычно дольше лежат в постели, но реальный сон менее эффективен. Кроме того, у них больше движений в стадиях поверхностного сна, наблюдаются беспокойные ноги. Часто встречается нестабильность циркадных ритмов, приводящая к повышенной дневной сонливости (Arboledas et al., 2014). 

С особенностями сна в этой группе связаны также храп и энурез (Domínguez-Ortega y de Vicente-Colomina, 2006).

Нарушения сна при аутизме: циркадный ритм и секреция мелатонина

У детей с расстройством аутистического спектра (РАС) часто наблюдаются задержки засыпания (латентность сна) более 30 минут за ночь и/или частые длительные ночные пробуждения, вплоть до окончательного пробуждения. 

Эти аномалии связаны с быстрым сном и возможной дисфункцией возбуждающих моноаминергических путей, а также с запаздыванием выделения мелатонина (частый дефицит дофамина и/или ферритина) и его сниженной выработкой, которая связана с ночными пробуждениями. Следует учитывать и сенсорную дисрегуляцию как переменную, влияющую на сон (Iannizzotto et al., 2013).

Нарушения сна при специфических расстройствах речи 

Данные о нарушениях сна при расстройствах нейроразвития встречаются часто, но не конкретно при СРР. Тем не менее недавние исследования указывают на нарушения сна при этом диагнозе, которые могут коррелировать с клинической симптоматикой таких детей. По-видимому, у них наблюдаются более быстрые частоты в медленном сне, неадекватные привычки, больше движений тела и более высокий индекс возбуждений (Andújar, 2017).

Нарушения сна при умственной отсталости

При умственной отсталости наиболее частые нарушения сна — трудности засыпания и поддержания сна, ранние пробуждения и дневная сонливость с рассогласованием фаз. При синдромах, сопровождающихся умственной отсталостью, например синдроме Прадера — Вилли или синдроме Дауна, часто встречается апноэ сна (Nieto del Rincón, 2017).

Как включить анализ сна в детскую нейропсихологическую оценку

Инструменты нейропсихологической оценки сна

Нейропсихологическая оценка в детстве — многометодный процесс, требующий нескольких информантов: семьи и самого ребёнка. Сон можно оценивать как отдельную переменную, но его нужно учитывать для реалистичной оценки когнитивной продуктивности (Pérez-Jara y Ruiz, 2022). 

Первым шагом необходимо изучить анамнез и провести интервью с родителями и/или опекунами, чтобы узнать о режиме сна, изменениях поведения и т. д. Кроме того, нужно адаптировать способ общения к ребёнку, чтобы узнать и его восприятие. Могут потребоваться дополнительные исследования, например полисомнография.

Оценка должна сочетать клиническое наблюдение, стандартизированные шкалы и нейропсихологические методики. К наиболее распространённым инструментам относятся опросник привычек сна Оуэнса (CHSO), опросник детских привычек сна (CSHQ), Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) и шкала сонливости Эпворта для детей и подростков (ESS-CHAD). Когнитивная батарея NEPSY-II — очень подходящий вариант, поскольку она измеряет управляющие функции и другие когнитивные процессы, позволяя связать их с нарушениями сна.

Нельзя упускать из виду эмоциональную оценку, поскольку эмоциональные проблемы могут быть причиной и/или следствием нарушений сна и когнитивных функций, особенно при расстройствах нейроразвития, где существует тесная взаимосвязь между эмоциональной регуляцией, режимом сна и когнитивной продуктивностью.

При таких состояниях, как СДВГ или расстройство аутистического спектра, трудности эмоциональной саморегуляции могут усугублять проблемы со сном, что, в свою очередь, негативно влияет на внимание, память и управляющие функции, создавая двусторонний порочный круг, с которым нужно работать комплексно.

Дифференциальная диагностика: дефицит управляющих функций или депривация сна

Сложно определить, вызван ли дефицит управляющих функций расстройством этих функций или он модулируется нарушением сна. Проявления обычно похожи: трудности внимания, нарушение торможения и контроля импульсов, снижение скорости обработки информации, эмоциональная дисрегуляция и низкая толерантность к фрустрации. 

Для дифференциальной диагностики нужно выяснить количество и качество сна, дневную сонливость, побочные эффекты лекарств и другие расстройства, которые могут влиять на сон.

Значение для нейропсихологического вмешательства: оптимизация управляющих функций через работу со сном

Работу со сном не следует считать второстепенным элементом детского нейропсихологического вмешательства — это приоритетная и сквозная терапевтическая цель, особенно у детей с расстройствами нейроразвития. Данные показывают, что улучшение качества и количества сна может значительно изменить управляющие функции, эмоциональную регуляцию и адаптивное поведение.

Когнитивно-поведенческие стратегии вмешательства при проблемах со сном

Мультимодальные программы вмешательства на основе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) — метод первого выбора при работе со сном в детстве.

Эти программы включают:

• Структурированную гигиену сна: выработку регулярных и предсказуемых ритуалов подготовки ко сну, отказ от экранов перед сном, контроль средовых факторов и отказ от дневного сна. 

• Среди поведенческих методов — постепенное и/или контролируемое угасание при ночных пробуждениях, положительное подкрепление (например, с помощью жетонной системы) за соблюдение ритуалов и  постепенное приучение к самостоятельному сну.

• На когнитивном уровне предлагаются техники релаксации, адаптированные к возрасту, тренировка осознавания телесных ощущений и стратегии снижения когнитивной активности перед сном (Ma, Shi y Deng, 2018).

Детская нейрореабилитация при проблемах со сном

Тренировка управляющих функций, в частности планирования, помогает выработать режим, улучшающий гигиену сна, а также уменьшить хаотичность распорядка и добиться более стабильного режима и графика сна, облегчающего смену циклов сна (Oropeza-Bahena et al., 2019).

Кроме того, ключевую роль играет работа с вниманием, поскольку трудности внимания обычно усиливаются из-за дневной усталости, вызванной недостаточным или некачественным отдыхом. Эта усталость напрямую влияет на когнитивную продуктивность, особенно в задачах, требующих устойчивого внимания и тормозного контроля, создавая порочный круг между сном и повседневным функционированием.

У детей это может проявляться, например, повышенной раздражительностью, трудностями с удержанием внимания на уроке, усилением импульсивности или снижением толерантности к фрустрации после ночей плохого сна. Аналогично усталость может проявляться кажущейся гиперактивностью или отстранённостью, которые можно спутать с симптомами расстройств нейроразвития.

С этой точки зрения тренировка саморегуляции и торможения позволит лучше контролировать факторы, мешающие сну, например использование экранов перед сном. Данные показывают, что использование электронных устройств вечером связано с ухудшением качества сна, увеличением латентности засыпания и сокращением продолжительности сна из-за как когнитивной стимуляции, так и синего света, нарушающего циркадные ритмы (Hale y Guan, 2015).

Психообразование семьи

Чтобы лечение было эффективнее, семьи должны участвовать во вмешательстве, поэтому их нужно обучать с помощью психообразования. 

Необходимо давать научно обоснованное психообразование о нарушениях сна, их влиянии на когнитивное, поведенческое и эмоциональное функционирование и наиболее эффективных стратегиях вмешательства в семье.

Родителей нужно обучать поведенческим стратегиям, чтобы правильно применять подкрепление, справляться с ночным сопротивлением и устанавливать последовательные границы. 

Кроме того, крайне важно создать атмосферу доверия, в которой они могут выражать тревоги, фрустрацию и страхи. Хроническое нарушение сна ребёнка обычно сказывается на физическом и эмоциональном здоровье ухаживающих, поэтому уместно включать стратегии заботы о себе, эмоциональной регуляции и совладания с родительским стрессом (Ogundele y Yemula, 2022).

Выводы: сон как сквозной модулятор управляющих функций при детских расстройствах нейроразвития

Сон — важнейший нейробиологический модулятор управляющих функций и повседневного функционирования в детстве. Он напрямую влияет на внимание, рабочую память, тормозный контроль, когнитивную гибкость и эмоциональную регуляцию (Adams et al., 2001).

При расстройствах нейроразвития нарушения сна не только часто встречаются как сопутствующие, но и могут усиливать основную симптоматику и искажать интерпретацию нейропсихологического профиля. Депривация или фрагментация сна может имитировать или усугублять дефициты управляющих функций, усложняя клиническую картину и усиливая функциональное влияние в учёбе, семье и обществе.

Поэтому детская нейропсихологическая оценка должна систематически включать анализ режима сна как модулирующей переменной когнитивной продуктивности. Игнорирование этого измерения может привести к завышенным диагнозам или менее эффективным вмешательствам.

С терапевтической точки зрения работа со сном означает не только улучшение ночного отдыха, но и оптимизацию нейрофизиологических условий, необходимых для обучения, саморегуляции и развития мозга. Междисциплинарный подход предполагает сотрудничество нейропсихолога, клинического психолога, детского невролога или невролога, педиатра, эрготерапевта, логопеда и специалистов в сфере образования и социальной работы. Вместе с психообразованием семьи и когнитивно-поведенческим вмешательством при проблемах со сном это основы комплексного нейропсихологического вмешательства.

В итоге понимание сна как сквозной оси позволяет разрабатывать более точные, эффективные и устойчивые вмешательства, способствующие более адаптивному когнитивному и эмоциональному развитию детей с расстройствами нейроразвития.

Библиография

• Adams, N., Strauss, M., Schluchter, M., & Redline, S. (2001). Relation of measures of sleep-disordered breathing to neuropsychological functioning. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 163(7), 1626–1631.
• Andújar, M.A. (2017). Análisis del sueño en niños con diagnóstico de trastorno específico del lenguaje (Doctoral dissertation, Universidad de Sevilla).
• Angulo, D. B. A. (2025). La privación del sueño y su impacto en la neurocognición: Un análisis de los efectos en la memoria, atención y emociones. Horizonte Académico, 5(1), 635–653.
• Arboledas, G. P., Andreu, M. M., & Marabotto, M. M. (2014). Alteraciones del sueño y TDAH o TDAH y alteraciones del sueño¿ existe relación?. Pediatría Integral, 668.
• Domínguez-Ortega, L., & de Vicente-Colomina, A. (2006). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y alteraciones del sueño. Medicina clínica, 126(13), 500-506.
• Falup-Pecurariu, C., Diaconu, Ș., Țînț, D., & Falup-Pecurariu, O. (2021). Neurobiology of sleep. Experimental and therapeutic medicine, 21(3), 272. https://doi.org/10.3892/etm.2021.9703 
• Hale, L., & Guan, S. (2015). Screen time and sleep among school-aged children and adolescents: A systematic literature review. Sleep Medicine Reviews, 21, 50–58.
• Iannizzotto, V., Paez, A., Zanin, L., Azpiroz, R., & De Bortoli, M. (2013). Hábitos de sueño y trastornos del espectro autista. Fundamentos en humanidades, 14(27), 159-173.
• Landmann, N., Kuhn, M., Piosczyk, H., Feige, B., Baglioni, C., Spiegelhalder, K., Frase, L., Riemann, D., & Nissen, C. (2014). The reorganisation of memory during sleep. Sleep Medicine Reviews, 18(6), 531–541.
• Ma, Z. R., Shi, L. J., & Deng, M. H. (2018). Efficacy of cognitive behavioral therapy in children and adolescents with insomnia: a systematic review and meta-analysis. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 51, e7070.
• Nieto del Rincón, P. L. (2017). Discapacidad intelectual. Fundamentos de Psicopatología.
• Ogundele, M. O., & Yemula, C. (2022). Management of sleep disorders among children and adolescents with neurodevelopmental disorders: A practical guide for clinicians. World journal of clinical pediatrics, 11(3), 239.
• Oropeza-Bahena, G., López-Sánchez, J. D., & Granados-Ramos, D. E. (2019). Hábitos de sueño, memoria y atención en niños escolares. Revista mexicana de neurociencia, 20(1), 42-49.
• Pérez-Jara, C., & Ruíz, Y. (2022). Evaluación neuropsicológica en niños con trastornos del neurodesarrollo. Revista Médica Clínica Las Condes, 33(5), 502-511.
• Robinson-Shelton, A., & Malow, B. A. (2016). Sleep disturbances in neurodevelopmental disorders. Current psychiatry reports, 18(1), Artículo 6.
• Waters, F., & Bucks, R. S. (2011). Neuropsychological effects of sleep loss: Implication for neuropsychologists. Journal of the International Neuropsychological Society, 17(4), 571–586.https://doi.org/10.1017/S1355617711000610 

Если вам понравилась эта статья о нарушениях сна и управляющих функциях при детских расстройствах нейроразвития, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: