Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это расстройство нейроразвития, характеризующееся стойким паттерном невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности, который мешает повседневному функционированию или развитию. Обычно он начинается в детстве и может сохраняться в подростковом и взрослом возрасте. Оценки распространённости различаются в зависимости от используемого диагностического метода, но находятся на уровне около 5–7% детского и подросткового населения.
Это гетерогенное состояние: не у всех людей с СДВГ наблюдается одинаковый профиль, одинаковая интенсивность проявлений или одинаковые контексты их возникновения. Поэтому современные исследования и руководства настаивают на понимании его как состояния многофакторного происхождения, с различными клиническими проявлениями и траекториями развития.
Многофакторная модель: генетика, нейробиология и среда
Из-за своей сложности СДВГ нельзя объяснить одной-единственной причиной. Имеющиеся данные указывают на взаимодействие генетических, нейробиологических и средовых факторов, которые в совокупности повышают вероятность развития расстройства.
Генетика и наследуемость. Семейные и близнецовые исследования последовательно показывают высокую наследуемость — на уровне около 70–80%. Это не означает детерминизм в каждом конкретном случае, а лишь то, что значительная часть наблюдаемой вариабельности в популяции обусловлена генетическими факторами.
Полигенная архитектура. В большинстве случаев генетический риск является полигенным: в нём участвует множество распространённых вариантов, каждый из которых оказывает небольшой эффект. Крупные геномные исследования выявили десятки локусов риска и связали СДВГ с генами, участвующими в раннем развитии мозга и в таких когнитивных функциях, как внимание и исполнительные функции.
Факторы среды. Средовые факторы редко выступают как «единственная причина», однако могут быть связаны с повышенным риском. Среди наиболее изученных — пренатальное воздействие табака или алкоголя, воздействие свинца, недоношенность или низкая масса тела при рождении, некоторые пренатальные или перинатальные осложнения, а также черепно-мозговые травмы в детстве. Важно понимать их как факторы риска, а не как детерминистские объяснения каждого случая.
Симптомы и проявления
СДВГ проявляется симптомами невнимательности и/или гиперактивности-импульсивности. В настоящее время говорят о клинических презентациях — с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности-импульсивности или о комбинированной презентации, — поскольку форма проявления может меняться в ходе развития.
Невнимательность
Невнимательность предполагает трудности с удержанием внимания, выделением значимой информации, организацией информации и поддержанием умственного усилия, когда этого требует задача.
- Невнимание к деталям и ошибки по небрежности.
- Трудности с поддержанием внимания при выполнении задач или деятельности.
- Кажется, что не слушает, когда к нему обращаются напрямую.
- Не следует инструкциям или не завершает задачи.
- Трудности с организацией деятельности и управлением временем.
- Избегает задач, требующих длительного умственного усилия.
- Теряет предметы, необходимые в повседневной жизни.
- Легко отвлекается на внешние или внутренние стимулы.
- Забывает о повседневных делах.
Гиперактивность
В детстве она проявляется как избыточная двигательная активность; у взрослых может выражаться скорее как внутреннее беспокойство или трудность сохранять неподвижность.
- Ёрзает на месте или чрезмерно двигает руками и ногами.
- Встаёт в ситуациях, когда должен оставаться сидя.
- Бегает или чрезмерно двигается в неподходящих ситуациях.
- Трудности с тем, чтобы спокойно играть или расслабляться.
- Ощущение, что человек постоянно находится в движении.
- Чрезмерно много говорит.
Импульсивность
Импульсивность отражает трудности с торможением реакций, ожиданием или оценкой последствий перед действием.
- Отвечает до того, как вопрос был задан до конца.
- Трудности с ожиданием своей очереди.
- Перебивает разговоры или деятельность других.
- Принимает поспешные решения или идёт на риск.
За пределами основных симптомов
У многих людей с СДВГ также наблюдаются трудности в исполнительных функциях, таких как планирование, организация, управление временем или завершение задач. Эти трудности объясняют значительную часть влияния расстройства на повседневную жизнь.
Клинические презентации СДВГ
Говорят о презентациях, потому что профиль может меняться в зависимости от возраста и контекста.
Комбинированная презентация (СДВГ-C)
Это наиболее распространённый фенотип, охватывающий от 50% до 75% случаев. В этой группе как дефицит внимания, так и гиперактивность-импульсивность превышают клинический порог и функционально эквивалентны по своему дезадаптирующему воздействию.
Презентация с преобладанием дефицита внимания (СДВГ-PI)
На неё приходится примерно 15% диагнозов, и преобладающим симптомом является выраженный дефицит внимания, при отсутствии клинически значимых уровней выраженной гиперактивности. Эти пользователи, которые словно постоянно находятся в прострации или мечтательности, часто остаются незамеченными в классе, поскольку не демонстрируют проблемного поведения, мешающего окружающим.
Презентация с преобладанием гиперактивности/импульсивности (СДВГ-PII)
Характерна примерно для 20% диагностированных взрослых. В этом подтипе преобладают возбуждённость, хроническое внутреннее беспокойство и инстинктивная реактивность, при этом дефицит внимания присутствует, но не достигает выраженности моторных и импульсивных проявлений.
Диагностика и оценка
Для постановки диагноза требуется полная клиническая оценка. Единственного диагностического теста не существует.
- Появление симптомов до 12 лет.
- Сохранение симптомов не менее 6 месяцев.
- Наличие проявлений в двух или более контекстах (дом, школа, работа).
- Значимое нарушение функционирования.
- Симптомы не должны лучше объясняться другим расстройством.
Коморбидность и влияние
Часто наблюдается сосуществование с другими расстройствами, такими как тревога, депрессия, трудности в обучении или проблемы поведения. Это может усиливать влияние на академическую успеваемость, социальные отношения и повседневную жизнь.
Вмешательство и лечение
Лечение СДВГ обычно бывает мультимодальным и индивидуализированным.
- Психообразование для пользователя и семьи.
- Поведенческое вмешательство и обучение родителей.
- Образовательная поддержка и адаптации.
- Фармакологическое лечение, когда оно показано.
- Психологическое вмешательство, направленное на исполнительные функции и саморегуляцию.
Адекватный подход позволяет уменьшить симптомы и значительно улучшить качество жизни.
