Оценка принятия решений в нейропсихологии

Маркос Риос-Лаго рассказывает о сложности оценки принятия решений в клинической нейропсихологии, анализируя её мозговую основу и наиболее распространённые инструменты оценки.

Нейропсихологическая оценка и исполнительные функции

В своей повседневной работе нейропсихологи оценивают внимание, память и другие когнитивные процессы. Среди всех этих механизмов особенно сложна оценка исполнительных функций. Это сложный конструкт (возможно, объединение нескольких конструктов под одним концептуальным зонтиком), для которого не существует когнитивной модели, принятой всем научным сообществом.

Современные модели изучения исполнительных функций

Существуют такие модели, как модель Матеер (1999), очень полезная в клинической практике, или модель Даймонд (2013), в которой найден хороший баланс между реальным функционированием нервной системы и прагматизмом, необходимым в повседневной клинической нейропсихологии. Однако ни одна из них, при всей своей ценности, не описывает подробно такую повседневную деятельность, как принятие решений, хотя многие из нас отнесли бы его к этому комплексу исполнительных функций.

Новые теоретические предложения

Существуют теоретические предложения, например изложенные у Morelli et al. (2022) или Lebreton и Lopez-Persem (2022), которые ещё раз показывают огромную сложность процесса принятия решений.

Что такое принятие решений с нейропсихологической точки зрения?

Принятие решений — это функция, объединяющая когнитивные, аффективные и мотивационные процессы. Это сложная функция, направленная на выбор одного варианта или действия из нескольких альтернатив и выбор наиболее адаптивного из них для достижения цели. Она опирается на способности/навыки человека, его эмоции, ценности, предпочтения и убеждения и зависит от контекстуальных, мотивационных и социальных факторов.

Обычно этот процесс завершается выбором, который может быть, а может и не быть воплощён в действии. Кроме того, он применим как к конкретным вещам (например, что съесть или по какой улице пойти), так и к абстрактным (во что верить, уходить ли с работы, вкладываться ли в биткоин и т. д.).

Типы решений и факторы, участвующие в принятии решений

Согласно Glimcher (2013), существуют перцептивные решения, решения, основанные на ценности, и общие решения.

Но задействованных элементов много, они сложны, а их взаимодействие нам неизвестно:

• уровень абстрактности или осязаемости решения,
• последствия решения (краткосрочные и долгосрочные),
• автоматизм процесса (в противовес контролю),
• анализ выгод и потерь,
• расчёт вероятностей,
• управление неопределённостью,
• задействованные эмоциональные элементы,
• а также физический и социальный контекст.

Клиническое значение нейропсихологической оценки принятия решений

С нейропсихологической точки зрения изучение принятия решений крайне важно для понимания того, как некоторые нарушения работы мозга могут влиять на способность человека делать адаптивный выбор, что напрямую сказывается на повседневной жизни, самостоятельности и качестве жизни.

Теоретические модели, помогающие проводить оценку принятия решений

Как всегда, крайне важно иметь модели, которые направляют оценку и помогают интерпретировать полученные данные.

Некоторые из них включают следующие этапы (Ernst, 2005; Doya, 2008; Robinson, 2016; Heilbronner и Hayden, 2016):

1. Предъявление нескольких стимулов, предсказывающих измеримые результаты.
2. Оценка вариантов и формирование предпочтений.
3. Выбор вариантов.
4. Выбор действий и их выполнение.
5. Оценка действий и результатов.

Кроме того, мы знаем, насколько затратно хладнокровно анализировать доступную информацию (справедливости ради надо признать, что это невозможно) и на этой основе вычислять наилучший вариант.

С эволюционной точки зрения, из-за этой непостижимой для холодного рассуждения сложности у нас есть система, применяющая эвристики. Иначе говоря, всю историю своего научения мы ставим на службу принятию текущих решений (Van der Pligt, 2015; Lerner et al., 2015; Damasio, 1996; Bechara et al., 1994).

Структуры мозга, участвующие в процессах принятия решений

Несмотря на сложность этих процессов, сегодня известны некоторые участвующие в них структуры, кратко представленные в таблице 1.

Структура мозга	Основная функция
Дорсолатеральная префронтальная кора	Планирование, мышление, эмоциональная регуляция
Орбитофронтальная кора	Репрезентация вознаграждений и вероятностей, адаптивная гибкость
Вентромедиальная кора	Кодирование субъективной ценности
Передняя поясная кора	Контроль, оценка усилия, обнаружение ошибок
Островковая доля	Оценка внутренних состояний, эмоциональное предвосхищение
Миндалевидное тело	Оценка значимости
Полосатое тело	Прогнозирование вознаграждения, обучение с подкреплением
Теменная кора	Вероятностный и пространственный расчёт вариантов

Клинические нарушения принятия решений

Повреждения этих структур или их дегенерация при заболеваниях обычно вызывают дефициты в каждом из элементов, из которых складывается принятие решений. Их изучение в нейропсихологии позволяет понять нарушения, связанные с различными неврологическими и психиатрическими состояниями.

Кратко обрисуем некоторые основные характеристики, которые можно наблюдать в разных клинических группах (таблица 2). Наиболее частые ошибки приводят к тому, что люди дают дезадаптивные ответы, отличающиеся от ответов здоровых людей.

Расстройство	Нарушение принятия решений
ЧМТ	Импульсивность, расторможенность, повышенный риск
Лобно-височная деменция	Нарушение социальной регуляции, апатия, ригидный выбор
Болезнь Альцгеймера	Нарушение суждений, неадекватная оценка последствий
СДВГ	Поспешные решения, слабый тормозной контроль
Биполярное расстройство	Рискованное поведение при мании, нерешительность при депрессии
Шизофрения	Дефициты мотивации, атрибуции ценности и обучения на основе обратной связи
Депрессия и тревога	Негативная предвзятость, избегание, переоценка риска, руминации и нерешительность, дефицит поиска подкрепления, нарушения оценки затрат
Апатия	Отсутствие предпочтения между вариантами, размытая ценность вариантов, невыполнение действий
Зависимости	Переоценка немедленного подкрепления

Инструменты для оценки принятия решений

Что касается инструментов оценки, единого метода, принятого всем научным сообществом, не существует. Нет и клинических рекомендаций по надлежащей регистрации этого процесса, а существующие критерии различаются и не имеют широкого консенсуса.

В любом случае необходимо учитывать некоторые этические аспекты (которые ещё больше усложняют оценку): искать баланс между уважением к свободе человека и его безопасностью, обладать квалификацией для оценки принятия решений и уметь правильно выбирать, применять и интерпретировать инструменты и полученные результаты.

Оценка, как и в большинстве случаев в нейропсихологии, должна отвечать на конкретный вопрос. Она может быть направлена на постановку диагноза, выявление трудностей для возможной компенсации, разработку плана реабилитации или даже на ответ на конкретный вопрос в судебном контексте (родительская дееспособность, управление собственными финансами, ответственность за совершение преступления, способность составить завещание и т. д.).

Рассмотрим несколько примеров:

1. Дифференциальная диагностика: при некоторых расстройствах наблюдаются специфические профили нарушения принятия решений (например, при патологическом влечении к азартным играм, лобно-височной деменции, СДВГ или шизофрении).
2. Оценка функциональной самостоятельности: особенно важна у пожилых людей, людей с когнитивными нарушениями или повреждением головного мозга, поскольку неуместные решения могут повлиять на их способность распоряжаться финансами, подписывать юридические документы или жить самостоятельно.
3. Планирование вмешательств: точная оценка позволяет разработать стратегии реабилитации или поддержки, которые улучшают способность делать выбор или компенсируют её дефициты.

Согласно Freedman, Stuss и Gordon (1991), необходимо оценивать когнитивные процессы, лежащие в основе способности принимать компетентные решения, с акцентом на выявлении сохранных функций, которые можно использовать для компенсации имеющихся дефицитов.

Таким образом, нужно оценить состояние внимания, речи, памяти и исполнительных функций. Внимание пациента должно быть достаточным, чтобы он мог участвовать в оценке конкретных когнитивных функций. Необходимо оценить, способен ли пациент понимать значимые инструкции, удерживать информацию достаточно долго, чтобы соотнести её с недавним и прошлым опытом, и выражать свои желания.

Затем нужно определить, достаточно ли сохранна способность пациента к суждению и насколько он осознаёт свои результаты и трудности. Клиницисты также должны знать, какие исполнительные элементы могут влиять на процесс принятия решений.

Например, торможение импульсивных реакций, способность планировать действия и выстраивать их последовательность, гибкость в адаптации к новым обстоятельствам, а также способность контролировать свои действия, обнаруживать и исправлять ошибки. Специалист, проводящий обследование, должен решить, достаточно ли сохранных когнитивных навыков пациента, чтобы он мог принять адекватное решение по конкретному поставленному вопросу.

Если выявлено значительное когнитивное снижение, специалист должен провести детальную оценку компенсаторных навыков, которые могут помочь преодолеть дефициты. К этой первичной нейропсихологической оценке следует добавить тесты, позволяющие специально оценить отдельные компоненты принятия решений.

Для этого существует ряд специальных заданий, представленных в таблице 3.

Тест	Что оценивает
Iowa Gambling Task	Принятие решений в условиях неопределённости и эмоциональное научение
Cambridge Gambling Task	Известный риск и неприятие риска
Game of Dice Task	Явный риск и планирование
Balloon Analogue Risk Task	Импульсивность и склонность к риску
Delay Discounting Task	Предпочтение немедленного вознаграждения
Columbia Card Task	Эмоциональная регуляция и чувствительность к потерям/вознаграждению
Probabilistic Reversal Task	Когнитивная гибкость, чувствительность к смене условий подкрепления
Моральные дилеммы (например, проблема вагонетки)	Этическое и эмоциональное рассуждение

Выводы

Принятие решений — процесс не чисто логический и холодный, но и не исключительно эмоциональный. Это результат динамического взаимодействия множества когнитивных переменных, эмоций, контекста и прошлого опыта.

С помощью клинических методов, стандартизированных тестов и наблюдения нейропсихолог может выявить нарушения этой способности, внося вклад в диагностику, планирование терапии и принятие обоснованных этических и юридических решений.

Глубокое понимание этих процессов и оценка их нарушений с помощью подходящих инструментов позволят правильно ответить на вопросы, ради которых проводилась оценка, и при необходимости спланировать наиболее эффективные клинические вмешательства.

Хотя методологические ограничения сохраняются, развитие нейронаучных моделей и инструментов с более высокой экологической валидностью продолжает обогащать эту область, находящуюся на пересечении когнитивных функций, эмоций и социального поведения.

По-видимому, в ближайшем будущем у нас появятся гибридные модели, сочетающие традиционные методы оценки с передовыми технологиями, а также — как это, похоже, становится нормой в нейропсихологии — использование искусственного интеллекта и алгоритмического прогнозирования результатов.

Библиография

• Bechara, A., Damasio, H., & Damasio, A. R. (2000). Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex. Cerebral Cortex. 10(3), 295-307.
• Damasio, A. R. (1994). Descartes’ Error: Emotion, Reason, and the Human Brain. Putnam.
• Damasio, A. R. (1996). The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex. Philosophical Transactions of the Royal Society B.
• Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual Review of Psychology, 64, 135–168. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-113011-143750
• Doya, K. (2008). Modulators of decision making. Nature Neuroscience, 11(4), 410–416. https://doi.org/10.1038/nn2077
• Ernst, M., & Paulus, M. P. (2005). Neurobiology of decision making: A selective review from a neurocognitive perspective. Biological Psychiatry, 58(8), 597–604. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.06.004
• Freedman, M., Stuss, D. T., & Gordon, M. (1991). Assessment of competency: The role of neurobehavioral deficits. Annals of Internal Medicine, 115(3), 203–209. https://doi.org/10.7326/0003-4819-115-3-203
• Glimcher, P. W. (2013). Neuroeconomics: Decision making and the brain. Academic Press.
• Heilbronner, S. R., & Hayden, B. Y. (2016). Dorsal anterior cingulate cortex: A bottom-up view. Annual Review of Neuroscience, 39, 149–170. https://doi.org/10.1146/annurev-neuro-070815-013952
• Kahneman, D. (2003). A perspective on judgment and choice: mapping bounded rationality. American Psychologist.
• Kahneman, D., & Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under risk. Econometrica.
• Lebreton, M., & Lopez-Persem, A. (2022). Anatomy and disorders of decision-making. In Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology. Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-809324-5.23889-1
• Lerner, J. S., Li, Y., Valdesolo, P., & Kassam, K. S. (2015). Emotion and decision making. Annual Review of Psychology, 66, 799–823. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010213-115043
• Manes, F., Sahakian, B., Clark, L., et al. (2002). Decision-making processes following damage to the prefrontal cortex. Brain, 125(3), 624-639.
• Mateer C. A. (1999). Executive function disorders: rehabilitation challenges and strategies. Seminars in clinical neuropsychiatry, 4(1), 50–59. https://doi.org/10.1053/SCNP00400050 
• Morelli, S. A., Sacchet, M. D., & Zaki, J. (2022). Common and distinct neural correlates of personal and vicarious reward: A quantitative meta-analysis. NeuroImage, 191, 42–53. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2019.02.024
• Robinson, H. W. (2016). Decision making by the book: How to choose wisely in an age of options. Discovery House.
• Rolls, E. T. (2019). The Brain, Emotion, and Decision-Making. Oxford University Press.
• Van der Pligt, J. (2015). Attitudes and decisions. In J. R. Eiser & J. Van der Pligt, Attitudes and Decisions (pp. 1–20). Psychology Press.
• Verdejo-García, A., & Bechara, A. (2009). A somatic marker theory of addiction. Neuropharmacology, 56, 48–62.

Если вам понравилась эта статья блога об оценке принятия решений в нейропсихологии, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: