Болезнь Леви

Ирма Отеро Васкес, психолог общего профиля в здравоохранении и терапевт, исследует болезнь телец Леви, уделяя особое внимание её симптоматике и отличиям от деменции при болезни Паркинсона и болезни Альцгеймера.

Рост продолжительности жизни населения привёл к резкому увеличению заболеваемости и распространённости нейродегенеративных заболеваний. Значительная часть этой проблемы связана с деменцией с тельцами Леви, поэтому её знание и лечение будут иметь решающее значение для снижения социально-экономических и личных потерь.

Что такое тельца Леви?

Тельца Леви — это патологические скопления белка альфа-синуклеина, образующиеся в нервной системе на корковом и подкорковом уровнях. Доказано, что нарушения этого белка вызывают дисфункцию нейронов, а в некоторых случаях и их гибель. Это приводит к значительному снижению уровня дофамина, холинергической патологии и нарушениям других нейромедиаторов, что вызывает определённую симптоматику. Поэтому расстройства с такой этиологией называют альфа-синуклеинопатиями (Prasad et al., 2023).

Нейродегенеративные заболевания/деменции можно классифицировать по разным критериям, одним из которых является молекулярная патология (Kovacs, 2017); к этой категории относятся альфа-синуклеинопатии и, следовательно, тельца Леви.

Болезнь телец Леви

Недавно было предложено понятие «болезнь телец Леви», объединяющее ряд альфа-синуклеинопатий, при которых образуются эти тельца, из-за клинического и патологического сходства этих расстройств (Menšíková et al., 2022). Таким образом, выделяют следующие клинико-патологические формы:

• Болезнь Паркинсона.
• Деменции с тельцами Леви (включают деменцию при болезни Паркинсона и деменцию с тельцами Леви).
• Мультисистемная атрофия.

Поэтому терминология будет очень важна, когда мы говорим о той или иной
патологии.

Следует подчеркнуть, что двигательные, когнитивные, поведенческие и психологические проявления у этих форм различаются, поэтому неоднородность симптоматики и течения нужно всегда учитывать. Данных о причинах этого пока мало, но некоторые исследования предполагают, что сопутствующая бета-амилоидная и тау-патология, характерная для болезни Альцгеймера, может влиять на эти различия (Coughlin et al., 2020).

Деменции с тельцами Леви

Деменции с тельцами Леви — вторая по частоте причина нейродегенеративных расстройств после болезни Альцгеймера у людей старше 75 лет. Несмотря на это, данные разных исследований о распространённости различаются. Это может указывать на гиподиагностику, поскольку из-за сходства симптомов их иногда ошибочно классифицируют как деменцию альцгеймеровского типа или как болезнь Паркинсона с лёгкими когнитивными нарушениями (Milán-Tomás, Fernández-Matarrubia и Rodríguez-Oroz, 2021).

Этиология неизвестна, но предполагается взаимодействие генетических и средовых факторов (Bellas-Lamas, 2012). Что касается вопроса, наследуется ли деменция с тельцами Леви, большинство случаев обычно спорадические. Однако зарегистрированы отдельные случаи аутосомно-доминантного наследования с мутациями определённых генов (Walker et al., 2015).

Это расстройство обычно дебютирует в возрасте 70–80 лет, начинается, как правило, незаметно и связано с более быстрым функциональным ухудшением, чем болезнь Альцгеймера, с флуктуирующим и прогрессирующим течением (Bellas-Lamas et al., 2012).

Симптоматика

Существует ряд основных признаков в клинической картине деменций с тельцами Леви, включающих деменцию при болезни Паркинсона и деменцию с тельцами Леви.

Паркинсонизм

Этот симптом — результат гибели дофаминергических нейронов в нигростриарных путях и наличия телец Леви. Брадикинезия и ригидность — наиболее частые признаки (>85%). Обычно паркинсонизм симметричен, и часто наблюдаются признаки экстрапирамидной дисфункции, а также миоклонии. Всё это повышает риск нарушений глотания или падений; кроме того, в отличие от болезни Паркинсона, отмечается слабый ответ на препараты леводопы/карбидопы (Prasad et al., 2023).

Расстройство поведения в фазе быстрого сна

Это парасомния, при которой нарушена типичная для фазы быстрого сна мышечная атония. Она встречается у 76% пациентов и характеризуется действиями, вокализациями и движениями, отражающими происходящее во сне. Обычно она появляется за годы до других симптомов и может сопровождаться спутанностью при пробуждении, дневной сонливостью, бессонницей… (Prasad et al., 2023).

Когнитивные флуктуации

Эти флуктуации похожи на то, что происходит во время эпизода делирия, и означают заметные колебания уровня когнитивных функций, внимания и бодрствования, иногда вызывая дневную сонливость или нарушения мышления. Также возможны изменения поведения, невнятная речь, нарушение сознания или ухудшение зрительно-пространственных навыков (Gomperts, 2016 и Milán-Tomás et al., 2021).

Галлюцинации

Наиболее распространены зрительные галлюцинации, которые наблюдаются у 80% пациентов. Обычно они очень сложные и эмоционально нейтральные и часто принимают форму очень детализированных животных или людей. Как правило, пациенты осознают их и рассказывают о них членам семьи. Иногда также описывается ощущение чьего-то присутствия или того, что кто-то ходит рядом. Слуховые галлюцинации встречаются реже и обычно бывают вербальными (Prasad et al., 2023).

Нарушение регуляции вегетативной нервной системы

Распространённость этой симптоматики составляет 90%; наиболее частые проявления: ортостатическая гипотензия, недержание мочи, гипосмия, запоры, эректильная дисфункция, гастропарез или себорея (Prasad et al., 2023; Bellas-Lamas et al., 2012).

Повышенная чувствительность к нейролептикам

Гибель дофаминергических нейронов у таких пациентов в определённой мере обусловливает повышенную чувствительность к антипсихотикам. При их приёме паркинсонизм обычно усиливается, а риск смерти из-за злокачественного нейролептического синдрома возрастает. Некоторые проявления у этих людей могут быть расценены в отделении неотложной помощи как психотические симптомы, и им назначают такие препараты с серьёзными последствиями для здоровья (Gomerts, 2016).

Нейропсихологический профиль деменции с тельцами Леви

Рассмотрев основные признаки деменций с тельцами Леви, остановимся подробнее на нейропсихологическом профиле деменции с тельцами Леви (ДТЛ), поскольку он в некоторой степени отличается от профиля деменции при болезни Паркинсона.

У пациентов с этой патологией наблюдаются как корковые, так и подкорковые нарушения (Yubero et al., 2011); особенно страдают когнитивные функции, о которых пойдёт речь ниже.

С одной стороны, зрительно-конструктивные дефициты наблюдаются уже на продромальных стадиях заболевания: выявляются ошибки при воспроизведении сложных фигур, например фигуры Рея. Некоторые авторы указывают, что эти нарушения могут быть скорее связаны с зрительно-перцептивными и праксическими проблемами, поэтому их обследование должно быть детальным (Kempt et al., 2017). Кроме того, могут наблюдаться дефициты в зрительно-пространственных задачах, например в различении форм и размеров и в зрительной организации предметов (Yubero, 2011). Также отмечаются нарушения внимания и исполнительных функций, особенно в отношении отвлекаемости, торможения, начала выполнения задач, переключения внимания и рабочей памяти. Что касается памяти, дефициты вначале лёгкие и относительно стабильные (Subirana et al., 2011), хотя следует отметить ошибки зрительного узнавания, тогда как вербальная память, по-видимому, сохранна лучше. Однако эти трудности могут быть обусловлены зрительными нарушениями или нарушениями внимания. Кроме того, в этой сфере также отмечены трудности извлечения информации (Kempt et al., 2017). Наконец, в сфере речи наибольшие нарушения выявлены в речевой беглости (Yubero et al., 2011).

Что касается нейропсихиатрических проявлений, наиболее частыми являются симптомы тревоги, депрессии и апатии, которые обычно появляются с самого начала и сохраняются по мере развития заболевания (Donaghy et al., 2018 и Prasad et al., 2023).

Отличия деменции с тельцами Леви от деменции при болезни Паркинсона

ДТЛ и деменция при болезни Паркинсона имеют около 85% общих симптомов, поэтому их трудно различить. Ключевой критерий разграничения — временной (Martini, 2020): как установили McKeith et al. в 2017 году, если когнитивные симптомы появились раньше паркинсонизма или в течение года до него, ставится диагноз деменции с тельцами Леви (Armstrong, 2021). Кроме того, экстрапирамидные симптомы обычно более выражены при деменции при болезни Паркинсона.

На когнитивном уровне есть отличительные симптомы: зрительно-пространственные и зрительно-конструктивные функции, а также зрительная и вербальная память обычно сильнее нарушены при ДТЛ, при которой также чаще встречаются зрительные галлюцинации и бред (Milán-Tomás et al., 2021). Ещё один отличительный фактор — уровень накопления амилоида в паренхиме мозга, который чаще встречается при ДТЛ (Prasad et al., 2023).

Отличия деменции с тельцами Леви от болезни Альцгеймера (БА)

ДТЛ и БА на начальной стадии имеют некоторое сходство, затрудняющее правильную диагностику, например нарушения эпизодической памяти, присутствующие при обоих заболеваниях (Yubero, 2011). Однако это не совсем так, поскольку ошибки при БА связаны с процессами хранения и кодирования, тогда как при ДТЛ проблема заключается в процессах извлечения (Ciofane et al., 2019). В зрительно-пространственной сфере ухудшение при ДТЛ более выраженное и быстрое (Milán-Tomás et al., 2021); то же относится к дефицитам внимания — с флуктуациями, отсутствующими при БА, — а также к исполнительной и зрительно-конструктивной функциям. Последняя при ДТЛ нарушена непропорционально сильно по сравнению с другими нарушениями (Yubero, 2011).

Лечение деменции с тельцами Леви

В настоящее время не существует эффективных методов терапии, способных изменить течение деменций с тельцами Леви. Поэтому вмешательство направлено на лечение наиболее выраженных симптомов, чтобы смягчить их влияние на качество жизни как самого человека, так и его окружения (Milán-Tomás et al., 2021).

Начиная с медикаментозного лечения, следует обращать внимание на препараты, ухудшающие клиническое состояние человека, такие как бензодиазепины, опиаты и другие. Кроме того, для каждого симптома существуют разные фармакологические варианты: при когнитивных симптомах рекомендуются ингибиторы холинэстеразы — донепезил и ривастигмин, а при нарушениях сна обычно используется мелатонин (Armstrong, 2021).

Что касается немедикаментозного лечения, которое зарекомендовало себя как подходящий терапевтический вариант при таких патологиях, можно назвать физическую терапию (может быть полезна при экстрапирамидных признаках), эрготерапию, логопедию и оценку глотания (рекомендуются для уменьшения дисфагии, профилактики падений и улучшения функциональности), когнитивную реабилитацию (благодаря её влиянию на качество жизни, удовлетворённость и настроение), а также изменение среды или музыкотерапию (для уменьшения поведенческих симптомов) (Guidi et al., 2023 и Armstrong, 2023).

Таким образом, терапевтический подход при таких патологиях должен быть мультидисциплинарным, чтобы охватить весь широкий спектр симптомов.

Выводы

Деменция с тельцами Леви — гораздо более широкое понятие, чем считалось несколько лет назад, а тонкие границы между разными патологиями бывает очень трудно различить. Поэтому как специалисты мы должны быть предельно внимательны при оценке, чтобы выявлять ключевые признаки и симптомы, которые приведут нас к более точному диагнозу. Важность этого не только в правильной классификации патологии, но и в том, что она очень поможет при выборе подходящего лечения, которое действительно улучшит качество жизни и функциональность пациентов и ухаживающих за ними людей.

Библиография

• Armstrong, M. J. (2021). Advances in dementia with Lewy bodies. Therapeutic Advances in Neurological Disorders, 14, 17562864211057666.
• Bellas Lamas, P., Rodríguez Regal, A., & Cebrián Pérez, E. (2012). Demencia por cuerpos de Lewy. Rev. neurol.(Ed. impr.), s67-s74.
• Ciafone, J., Little, B., Thomas, A. J., & Gallagher, P. (2020). The neuropsychological profile of mild cognitive impairment in Lewy body dementias. Journal of the International Neuropsychological Society, 26(2), 210-225.
• Coughlin, D. G., Hurtig, H. I., & Irwin, D. J. (2020). Pathological influences on clinical heterogeneity in Lewy body diseases. Movement Disorders, 35(1), 5-19.
• Donaghy, P. C., Taylor, J. P., T O’Brien, J., Barnett, N., Olsen, K., Colloby, S. J., … & Thomas, A. J. (2018). Neuropsychiatric symptoms and cognitive profile in mild cognitive impairment with Lewy bodies. Psychological medicine, 48(14), 2384-2390.
• Gomperts, S. N. (2016). Lewy body dementias: dementia with Lewy bodies and Parkinson disease dementia. Continuum: Lifelong Learning in Neurology, 22(2), 435-463.
• Guidi, L., Evangelisti, S., Siniscalco, A., Lodi, R., Tonon, C., & Mitolo, M. (2023). Non-pharmacological treatments in Lewy body disease: a systematic review. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 52(1), 16-31.
• Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Martin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9, 1-10.
• Kovacs, G. G. (2018). Concepts and classification of neurodegenerative diseases. In Handbook of clinical neurology (Vol. 145, pp. 301-307). Elsevier.
• McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
• Menšíková, K., Matěj, R., Colosimo, C., Rosales, R., Tučková, L., Ehrmann, J., … & Kaňovský, P. (2022). Lewy body disease or diseases with Lewy bodies?. npj Parkinson’s Disease, 8(1), 3.
• Milán-Tomás, Á., Fernández-Matarrubia, M., & Rodríguez-Oroz, M. C. (2021). Lewy body dementias: a coin with two sides?. Behavioral Sciences, 11(7), 94.
• Prasad, S., Katta, M. R., Abhishek, S., Sridhar, R., Valisekka, S. S., Hameed, M., … y Walia, N. (2023). Recent advances in Lewy body dementia: A comprehensive review. Disease-a-Month, 69(5), 101441.
• Risacher, S. L., & Saykin, A. J. (2019). Neuroimaging in aging and neurologic diseases. Handbook of clinical neurology, 167, 191-227.
• Subirana, J., Basté, M. C., Gómez, N. C., Pérez, R. C., & Signo, S. (2011). Demencias y enfermedad de Alzheimer. In Rehabilitación neuropsicológica: intervención y práctica clínica (pp. 289-317). Elsevier.
• Walker, Z., Possin, K. L., Boeve, B. F., & Aarsland, D. (2015). Non-Alzheimer’s dementia 2: Lewy body dementias. Lancet (London, England), 386(10004), 1683.
• Yubero, R. (2011). Características neuropsicológicas y aproximación diagnóstica a la demencia Parkinson ya la demencia por cuerpos de Lewy. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 46, 12-18.

Если вам понравилась эта статья о тельцах Леви, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: