Neurorehabilitation und kognitive Stimulation in ressourcenarmen Regionen: das PsicoNED-Projekt auf Sansibar

Mar Piquer Martínez zeigt uns, wie PsicoNED Neurorehabilitation und kognitive Stimulation für Kinder in ressourcenarmen Regionen auf Sansibar ermöglicht. 

Einleitung

Psychologie ist ein grundlegender Pfeiler für Wohlbefinden und öffentliche Gesundheit. Ihr Beitrag zur Gesellschaft reicht von der Gesundheitsförderung bis zur Behandlung psychischer Störungen, zur Entwicklung öffentlicher Maßnahmen und zur Förderung einer inklusiveren und gerechteren Gesellschaft durch Forschung sowie gemeinde- und klinische Interventionen. In einem umfassenden Gesundheitssystem ermöglicht die Psychologie, die emotionalen, kognitiven und sozialen Dimensionen zu verstehen und zu begleiten, die die körperliche und psychische Gesundheit der Menschen beeinflussen. 

Entwicklung der Psychologie und Neuropsychologie 

In Spanien begann sich die Psychologie ab den 1970er-Jahren als Fachgebiet zu etablieren, zunächst durch die Gründung entsprechender Fakultäten und später durch die Einführung der Position des Psychologen in Facharztausbildung (Psicólogo Interno Residente, PIR) im Jahr 1993 als Weg zur klinischen Spezialisierung. Die Neuropsychologie hat sich ihrerseits in Krankenhäusern und Rehabilitationszentren deutlich weiterentwickelt und auf die Bedürfnisse von Menschen mit Hirnschädigungen, Demenz oder neurologischen Entwicklungsstörungen reagiert. Derzeit wird geschätzt, dass es in Spanien etwa 5580 Psychologen pro 100 Millionen Menschen gibt.

Entwicklung der Psychologie und Neuropsychologie in vulnerablen Lebenswelten 

Wenn diese Zahlen bereits moderat erscheinen, sind die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Länder mit niedrigem Einkommen wie Tansania gemeldeten Zahlen alarmierend: nur etwa 5 Psychologen pro 100 Millionen Menschen, was der Bevölkerung Spaniens und Italiens entspricht.

Ein großer Teil Subsahara-Afrikas hat eine deutlich spätere und ungleichmäßigere Entwicklung der Psychologie als akademischer und beruflicher Disziplin erfahren. Die universitäre Ausbildung in Psychologie hat sich vor allem ab den 1990er- und 2000er-Jahren ausgeweitet, stark beeinflusst von westlichen Modellen. Heute sind die Fortschritte beträchtlich, mit Aufbaustudiengängen in Ländern wie Tansania, Nigeria, Südafrika oder Ghana, doch die Zahlen sind weiterhin sehr niedrig. Die Neuropsychologie beginnt sich aufgrund ihrer hohen Spezialisierung erst allmählich zu etablieren und ist meist an Forschungsprojekte oder Pilotprogramme in städtischen Krankenhäusern gebunden.

Die Folgen mangelnder Investitionen in die Entwicklung der Psychologie – und der psychischen Gesundheit im Allgemeinen – sind für die vulnerabelsten Bevölkerungsgruppen besonders schwerwiegend. Im Kindesalter erhöht das Fehlen einer Diagnose und frühzeitigen Intervention bei emotionalen Problemen, Lernstörungen oder neurologischen Entwicklungsstörungen das Risiko von schulischem Versagen, sozialer Ausgrenzung und einer Chronifizierung des Leidens im Erwachsenenalter. Darüber hinaus verwehrt das Fehlen neuropsychologischer Programme in schulischen und medizinischen Einrichtungen vielen Kindern Rehabilitationsmöglichkeiten und die vollständige Entwicklung ihrer Fähigkeiten.

Vulnerable Lebenswelten und kindliche Entwicklung: Risiken und Ungleichheiten

Auch wenn die akademischen Fortschritte bedeutend sind, bestehen in Ländern mit niedrigem Einkommen weiterhin große Lücken in der psychischen Gesundheitsversorgung. Dort führen dringende Prioritäten wie Ernährung, Wohnraum, Zugang zu sauberem Trinkwasser oder grundlegender medizinischer Versorgung dazu, dass die psychische Gesundheit zurückgestellt wird. Wir wissen jedoch, dass die psychologische und neurologische Entwicklung stark von der Umgebung abhängt und dass Armut nicht nur den Zugang zu Dienstleistungen einschränkt, sondern das Gehirn bereits von den ersten Lebenstagen an prägt.

Die Wissenschaft hat in den vergangenen Jahrzehnten eindeutig gezeigt: Armut wirkt sich direkt auf die kindliche Gehirnentwicklung aus. Studien wie jene von Hackman et al. (2010) und Schneider  et al. (2016) zeigen, wie Mangelernährung, chronischer Stress, fehlende Stimulation und eingeschränkter Zugang zu Bildung wichtige Hirnregionen beeinträchtigen, die für exekutive Funktionen, Sprache, Gedächtnis und Emotionsregulation verantwortlich sind. Diese Einschränkungen beeinflussen die Zukunft von Jungen und Mädchen im Hinblick auf Lernen, Selbstständigkeit und soziale Integration.

Kommt zu diesem Umfeld eine neurologische Entwicklungsstörung wie Hydrozephalus oder Spina bifida hinzu, entsteht eine doppelte Vulnerabilität, die die Lebensqualität zusätzlich beeinträchtigt. Dieser Gedanke ist besonders wichtig, um die Situation auf dem afrikanischen Kontinent zu verstehen, wo schätzungsweise mehr als 200.000 Kinder pro Jahr mit einem Neuralrohrdefekt geboren werden oder einen Hydrozephalus entwickeln.

Die wissenschaftliche Evidenz zeigt, dass eine Intervention in den ersten Lebensjahren einen wesentlichen Unterschied machen kann. Neville et al. (2013) belegen, dass frühzeitige Interventionen, die mit geeigneten Ressourcen durchgeführt werden, die Auswirkungen von Entwicklungsungleichheiten abmildern können. Ergänzend zeigen Weisleder et al. (2016) und Hammond & Tsao (2021), dass strukturierte kognitive Stimulation selbst unter Bedingungen extremer Armut die emotionalen und exekutiven Fähigkeiten verbessert. Diese Erkenntnisse unterstreichen die Dringlichkeit, zugängliche, nachhaltige und kulturell angepasste Frühförderprogramme umzusetzen.

In diesem Kontext gewinnt die Arbeit der Fundación NED besondere Bedeutung. Auf Sansibar versucht PsicoNED genau, psychologische und neuropsychologische Dienste denjenigen zugänglich zu machen, die sie am dringendsten benötigen, mit einem kulturell angepassten und nachhaltigen Ansatz, der die tatsächlichen Bedürfnisse vor Ort berücksichtigt. 

Der Kampf um die Kinder-Neurorehabilitation in Afrika: Interview mit Mar Piquer, Koordinatorin von PsicoNED

Die lokale Situation auf Unguja und Pemba

Sansibar mit seinen beiden Hauptinseln – Unguja und Pemba – verdeutlicht die anhaltenden Ungleichheiten im Gesundheitsbereich in Subsahara-Afrika. Obwohl das nationale Gesundheitssystem Tansanias die kostenlose grundlegende Versorgung gewährleistet, schränken strukturelle Armut und der Mangel an spezialisiertem Gesundheitspersonal den tatsächlichen Zugang zu Dienstleistungen ein. Pemba, die nördliche Insel des Sansibar-Archipels, steht vor erheblichen sozioökonomischen Herausforderungen: Bis zur Hälfte der Bevölkerung lebt in Armut und hat nur eingeschränkten Zugang zu Bildung, Gesundheitsversorgung und grundlegender Infrastruktur. Dadurch befindet sich die Insel in einer vulnerablen Lage (World Bank, 2017).

Im Bereich der psychischen Gesundheit und der neurologischen Entwicklung sind die Defizite auf Sansibar besonders ausgeprägt. Unguja verfügt über einige zentrale Krankenhausangebote sowie über Organisationen wie die Fundación NED, die psychologische und neuropsychologische Versorgung anbieten. Dennoch reichen diese Ressourcen angesichts des Umfangs des Bedarfs weiterhin nicht aus. Die Lage auf Pemba ist noch kritischer, da es praktisch keine spezialisierten psychologischen Angebote gibt. Familien sind daher auf kostspielige Transporte nach Unguja oder Daressalam oder auf informelle Unterstützung innerhalb der Gemeinschaft angewiesen.

Unterschiede in der psychologischen und neuropsychologischen Versorgung je nach Geburtsort

Die Verfügbarkeit spezialisierter Versorgungsangebote bestimmt maßgeblich den Verlauf, die Genesung und die Lebensqualität eines Kindes mit Hydrozephalus und Spina bifida oder allgemeiner mit einer neurologischen Entwicklungsstörung. 

In der folgenden Tabelle sehen wir, wie derselbe Fall je nach Geburtsort in Spanien, Unguja oder Pemba einen ganz unterschiedlichen Verlauf nehmen würde. Dadurch werden die Folgen ungleicher Zugänge zu Gesundheitsdiensten anschaulich:

	Spanien	Unguja	Pemba
Erstversorgung im Krankenhaus	Relativ frühe Operation, postoperative Versorgung, neurologische Nachsorge.	Operation im NED Institute Mnazi Mmoja oder anderen Referenzzentren möglich, jedoch mit Verzögerungen, Abhängigkeit von externer Unterstützung und möglichen Komplikationen aufgrund fehlender spezialisierter Nachsorge.	Sehr eingeschränkt; es gibt keine örtlichen Krankenhäuser mit pädiatrischer Neurochirurgie. Die Familie müsste nach Unguja oder weiter weg reisen, mit Kosten-, Transport- und logistischen Hürden.
Neuropsychologie und Rehabilitation	Frühintervention: Zugang zu Neuropsychologen, Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie. Multidisziplinäre Nachsorge.	Teilweise: Projekte wie House of Hope bieten Physiotherapie, neuropsychologische Diagnostik und Intervention.	Praktisch nicht vorhanden. Keine spezifische lokale Infrastruktur. Frühintervention ist schwierig oder verspätet.
Bildungsversorgung	Recht auf schulische Anpassungen, Förderklassen, sonderpädagogische Lehrkräfte und Frühförderprogramme.	Hohe Wahrscheinlichkeit eines frühen Schulausschlusses; Schulen können Unterstützungsangebote nicht integrieren, es gibt wenige Transportmöglichkeiten und dem Lehrpersonal fehlen spezifisches Bewusstsein und entsprechende Ausbildung.	Hohe Wahrscheinlichkeit eines frühen Schulausschlusses; Schulen können Unterstützungsangebote nicht integrieren, es gibt wenige Transportmöglichkeiten und dem Lehrpersonal fehlen spezifisches Bewusstsein und entsprechende Ausbildung.
Familiäre und soziale Unterstützung	Information, psychologische Beratung, soziale Hilfen, Familienunterstützungsverbände und Koordination mit sozialen Diensten; in vielen Fällen Gesundheitsversorgung und finanzielle Leistungen.	Sehr begrenzte staatliche Unterstützung; einige lokale NGOs bieten Beratung an. Die Familie trägt erhebliche finanzielle, körperliche und emotionale Belastungen.	Praktisch keine institutionelle Unterstützung; soziale Isolation und fehlende Anerkennung der Behinderung.
Koordination der Dienste	Multidisziplinäre Teams (Neurochirurgie, Pädiatrie, Rehabilitation, Neuropsychologie und Sozialarbeit) mit in vielen Regionen festgelegten Protokollen; systematische Nachsorge.	Informelle oder punktuelle Koordination; fehlende klare sektorübergreifende Protokolle; Abhängigkeit von externer Finanzierung und spezifischen Projekten.	Sehr wenig Koordination; nicht integrierte Dienste; keine klaren Protokolle oder Versorgungspfade; starke Fragmentierung, sofern überhaupt Unterstützung vorhanden ist.

Fundación NED und PsicoNED: Neuropsychologie für diejenigen, die sie am dringendsten benötigen 

Dieses Vergleichsbeispiel macht die enormen Lücken beim Zugang zu spezialisierten Angeboten deutlich. Deshalb arbeitet die Fundación NED seit 2008 auf Sansibar mit dem Ziel, den Zugang zu grundlegenden neurochirurgischen Leistungen zu gewährleisten und lokale Fachkräfte auszubilden.

Im Jahr 2021 machten wir mit der Eröffnung des House of Hope einen wichtigen Schritt: ein Ort, der Kindern mit Hydrozephalus und Spina bifida sowie ihren Familien Unterkunft und Verpflegung bietet, wenn sie für eine spezialisierte Versorgung nach Unguja reisen müssen und sich in äußerst vulnerablen Situationen befinden. In diesem Zentrum werden außerdem Physiotherapie und seit 2023 eine umfassende psychologische Versorgung angeboten. Im Rahmen des Projekts PsicoNED erhalten Kinder und ihre Familien Unterstützung durch individuelle Neurorehabilitationssitzungen, Selbsthilfegruppen, Schulungen für lokale Fachkräfte und Studierende sowie durch Nachsorge zu Hause und in der Schule. So wird eine umfassende Begleitung über das Krankenhaus hinaus gewährleistet.

Seit einigen Jahren bringen wir unsere Arbeit auch nach Pemba, führen neurochirurgische und gynäkologische Einsätze durch, und prüfen, wie PsicoNED auf der Insel umgesetzt werden kann. Während dieser Besuche konnten wir die Lebensrealität der Familien aus erster Hand kennenlernen, indem wir ihre Haushalte besuchten, und erste psychologische Untersuchungen durchführen. Dies hilft uns, künftige Interventionen wirksamer und besser an den Kontext angepasst zu planen.

NeuronUP zur kognitiven Stimulation in ressourcenarmen Regionen

Unser Ziel ist es nun, Informationen über die Familien zu sammeln, die neurologische Entwicklung der Kinder zu beurteilen und individualisierte Interventionen zu konzipieren. Außerdem sollen Menschen vor Ort darin geschult werden, Techniken der kognitiven Stimulation und Neurorehabilitation anzuwenden. In diesem Prozess ist die Zusammenarbeit mit NeuronUP von entscheidender Bedeutung, da sie die Ausbildung von Menschen ohne Vorerfahrung mithilfe an Swahili angepasster Materialien ermöglicht und die Interventionen dadurch außerdem zugänglicher und kulturell passender werden.

Fazit: Auf dem Weg zur Neurorehabilitation in ressourcenarmen Regionen 

Die Herausforderungen sind groß: Es gibt keine feste Infrastruktur, spezialisiertes Personal ist knapp und lokale Dienste sowie Verbände arbeiten fragmentiert. Doch gerade diese Situation spornt uns an, weiterzumachen. 

Nichts davon wäre möglich ohne die Mitarbeit von Freiwilligen, die ihre Zeit und Energie in Kooperationseinsätzen einsetzen, von Fördermitgliedern, die regelmäßig ihren Beitrag leisten, oder von Menschen, die uns durch einmalige Spenden unterstützen. Dank ihnen können wir weiterhin lokale Fachkräfte ausbilden und spezialisierte Angebote wie die Neuropsychologie entwickeln, damit diese in Zukunft ihre eigenen Dienste leiten und nachhaltig sichern können. 

Unser Ziel ist es, dass die grundlegende und spezialisierte Versorgung mit der Zeit kein Luxus mehr ist, sondern allen Kindern, die sie benötigen, offensteht – unabhängig davon, wo sie geboren werden – und dass dadurch die enormen Unterschiede, die sich heute in den Statistiken widerspiegeln, verringert werden.

Literaturverzeichnis

• Cairós González, M. E., Montagud Fogués, J. V., & García-Rubio, M. J. (2024, noviembre 15). Millones de personas carecen de atención neuropsicológica: así intentamos llevarla a Zanzíbar. El País, Planeta Futuro. https://elpais.com/planeta-futuro/2024-11-15/millones-de-personas-carecen-de-atencion-neuropsicologica-asi-intentamos-llevarla-a-zanzibar.html
• Dunning, D. L. (2013). Does working memory training lead to generalized improvements in children with low working memory? Developmental Science, 16(6), 915–925. https://doi.org/10.1111/desc.12068
• Hackman, D., Farah, M. & Meaney, M. Socioeconomic status and the brain: mechanistic insights from human and animal research. Nat Rev Neurosci 11, 651–659 (2010). https://doi.org/10.1038/nrn2897
• Hentges, R. F., Madigan, S., Tough, S., McDonald, S., & Graham, S. A. (2021). Maternal depressive symptoms and language development: The moderating role of child temperament. Developmental Psychology, 57(6), 863–875. https://doi.org/10.1037/dev0001184
• Schneider, M., Beeres, K., Coban, L., Merz, S., Schmidt, S. S., Stricker, J., & De Smedt, B. (2016). Associations of non‐symbolic and symbolic numerical magnitude processing with mathematical competence: A meta‐analysis. Developmental Science, 20(3), e12372. https://doi.org/10.1111/desc.12372
• Weisleder A, Fernald A. Talking to children matters: early language experience strengthens processing and builds vocabulary. Psychol Sci. 2013 Nov 1;24(11):2143-52. doi: 10.1177/0956797613488145. Epub 2013 Sep 10. PMID: 24022649; PMCID: PMC5510534.
• World Bank. (2017, November 3). Zanzibar sees a slight decline in poverty except for Pemba [Press release]. World Bank. https://www.worldbank.org/en/news/press-release/2017/11/03/zanzibar-sees-a-slight-decline-in-poverty-except-for-pemba

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