Früherkennung kognitiver Beeinträchtigungen bei intellektueller Behinderung: Leitfaden für Fachkräfte der Neurorehabilitation

Der Psychologe Alonso Donoso López stellt die Vorteile der Neurorehabilitation für die Früherkennung kognitiver Beeinträchtigungen bei intellektueller Behinderung vor.

Zusammenfassung mit den wichtigsten Punkten dieses Artikels:
1. Die vorzeitige Alterung bei Menschen mit intellektueller Behinderung beginnt gewöhnlich im Alter von 45 Jahren.
2. Die Neurorehabilitation nutzt die Plastizität des Gehirns, um den Abbau zu verlangsamen.
3. Instrumente wie CAMDEX-DS und NeuronUP sind entscheidend für die Erstellung von Ausgangswerten.

Einleitung: Warum kommt es bei intellektueller Behinderung zu vorzeitiger Alterung?

Eines der Hauptmerkmale von Menschen mit intellektueller Behinderung ist der weithin bekannte vorzeitige Alterungsprozess dieser Bevölkerungsgruppe. Dieser Alterungsprozess beginnt bei ihr etwa im Alter von 45 Jahren (Berjano, E., & García, E. 2010).

Die vorzeitige Alterung lässt sich durch mehrere bedeutsame Ursachen erklären: eine Kombination biologischer und umweltbedingter Faktoren wie molekulargenetische Dysfunktion, erhöhter oxidativer Stress, chronische niedriggradige Entzündung, Komorbiditäten und damit verbundene medizinische Faktoren sowie Umwelt- und psychosozialfaktoren. 

Die frühzeitige Erkennung dieses Prozesses kann zu einer Verbesserung der Funktionen der betroffenen Person beitragen und dabei helfen, einen Plan mit den erforderlichen Unterstützungsmaßnahmen zu erstellen, damit ihre Lebensqualität möglichst gut bleibt. 

Frühzeitige Intervention bei kognitiven Beeinträchtigungen und intellektueller Behinderung

Bedeutung der Früherkennung kognitiver Beeinträchtigungen

Seit der Geburt oder sogar bereits davor ist es wichtig, mögliche Anomalien zu erkennen, die die Entwicklung der Person erheblich beeinträchtigen könnten. Dies beeinflusst teilweise die möglichen Ursachen, die sich auf ihren Alterungsprozess auswirken, sowie mögliche Erkrankungen, die in Zukunft auftreten können. 

Die Ursachen einer intellektuellen Behinderung können vielfältig sein und in unterschiedlichen Phasen liegen: pränatal, perinatal und postnatal. Studien zufolge weisen 25 % der Menschen mit intellektueller Behinderung eine unbekannte Ätiologie auf, die jedoch genetischen Ursprungs sein kann. 

Zu beachten sind die individuellen Merkmale und der Schweregrad der intellektuellen Behinderung (leicht, mittelgradig, schwer, schwerst), der Unterstützungsbedarf und das Niveau der adaptiven Fähigkeiten. Eine mit einem Syndrom verbundene intellektuelle Behinderung ist nicht mit einer intellektuellen Behinderung gleichzusetzen, die als alleinige Diagnose auftritt, da sich ihre Entwicklungsverläufe unterscheiden. 

Die syndromale intellektuelle Behinderung geht mit dysmorphen Merkmalen, körperlichen und angeborenen Anomalien sowie möglichen Verhaltensproblemen einher. Bei einer nicht syndromalen intellektuellen Behinderung ist die intellektuelle Behinderung das einzige offensichtliche Merkmal, das mit einem Intelligenztest und einer Prüfung des adaptiven Verhaltens messbar ist. 

Wir dürfen nicht vergessen, dass die Entwicklung einer Person untrennbar mit dem Zusammenspiel ihrer Fähigkeiten und der Ressourcen ihrer Umwelt verbunden ist. Nach dem Paradigma von Schalock und Verdugo (2002) sind Frühförderung und die Förderung gesunder Gewohnheiten nicht nur Präventionsmaßnahmen, sondern zentrale Strategien zur Verbesserung der Dimensionen der Lebensqualität. 

Ein individuelles und abgestimmtes Unterstützungssystem, das die Person in allen Lebensphasen begleitet, fördert nicht nur einen gesünderen und positiveren Alterungsprozess, sondern wirkt auch als Schutzfaktor, der die Wahrscheinlichkeit von Morbidität senkt und im Erwachsenenalter ein möglichst hohes Maß an Autonomie unterstützt (Schalock & Verdugo, 2002). 

Daher spielt die Prävention eine wichtige Rolle im Unterstützungsplan für eine Person mit intellektueller Behinderung – unabhängig von ihrem Alter oder einem begleitenden Syndrom. 

Warnzeichen kognitiver Beeinträchtigungen bei intellektueller Behinderung

Der Alterungsprozess verläuft bei Menschen ohne Behinderung und bei Menschen mit intellektueller Behinderung grundsätzlich gleich, wobei Letztere bestimmte Merkmale aufweisen, die berücksichtigt werden müssen (Vázquez de Prada et al. 1992).

Menschen mit intellektueller Behinderung können neurodegenerative Erkrankungen entwickeln, darunter am häufigsten die Alzheimer-Krankheit oder die Lewy-Körper-Demenz. 

Ausgehend von der täglichen klinischen Erfahrung treten bei möglichen kognitiven Beeinträchtigungen häufig folgende auffällige Symptome auf:

• Fehler beim Verstehen verbaler Anweisungen sowie im Kurzzeit- und mittelfristigen Gedächtnis,
• Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten,
• zeitlich-räumliche Desorientierung,
• Verhaltensveränderungen,
• funktionelle Fehler bei der Ausführung einer zuvor sicher beherrschten Aufgabe,
• Inkontinenz,
• Appetitlosigkeit,
• depressive Symptome,
• Angstsymptome,
• Halluzinationen und Wahnvorstellungen. 

Es ist wichtig, dass die Fachkraft (Psychologe, Neuropsychologe, Psychiater) eine sorgfältige Differenzialdiagnose stellt und eine umfassende körperliche und psychologische Untersuchung durchführt, um zunächst auszuschließen, dass die Symptome durch eine andere organische Ursache wie eine Harnwegsinfektion oder durch eine psychische Ursache wie eine depressive Störung, Anpassungsstörung, Angststörung oder psychotische Störung erklärt werden. Ebenso müssen andere pathologische Prozesse ausgeschlossen werden, die bei der Person einen Abbau verursachen können, etwa Schlafapnoe, Schilddrüsenerkrankungen, Vitamin-B12-Mangel, Stoffwechselerkrankungen (Nierenerkrankungen, Diabetes), Seh- oder Hörverlust, Herzerkrankungen oder Anfallsleiden. 

Prävalenz von Alzheimer beim Down-Syndrom

Innerhalb der intellektuellen Behinderung gibt es bestimmte Syndrome mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für deutliche kognitive Beeinträchtigungen. Der Alterungsprozess bei Menschen mit intellektueller Behinderung ist nicht einheitlich; dabei ist die Ätiologie der Behinderung von besonderer Bedeutung. Nach Angaben der Fundación Iberoamericana Down 21 (o. J.) weisen Menschen mit Down-Syndrom über 60 Jahren eine Wahrscheinlichkeit von 75 % auf, an einer Alzheimer-Erkrankung zu leiden. Diese kann bereits in jüngeren Jahren auftreten; das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 55 Jahren. 

Die Prävalenz der Alzheimer-Krankheit bei Menschen mit intellektueller Behinderung ohne begleitendes Syndrom entspricht derjenigen der Bevölkerung ohne intellektuelle Behinderung. Allerdings gibt es einen zusätzlichen Nachteil: Menschen mit intellektueller Behinderung äußern in der Regel keine Gedächtnisbeschwerden oder Aufmerksamkeitsprobleme, was die Erkennung von Abbausymptomen erheblich erschwert. 

Daher hilft uns eine kognitive Untersuchung mit einem zuvor erhobenen Ausgangswert, frühzeitig jedes mit einer kognitiven Beeinträchtigung verbundene Symptom zu erkennen. Die kognitive Neurorehabilitation im Rahmen der Intervention ermöglicht es uns, diese Veränderungen entsprechend dem Verlauf der Patientin oder des Patienten zu beobachten. 

In der Fundación AMÁS – einer von Familienverbänden (AFANDEM, Adfypse und Aspandi) der Autonomen Gemeinschaft Madrid gegründeten Einrichtung, die die Rechte von Menschen mit intellektueller und/oder Entwicklungsbehinderung sowie ihrer Familien verteidigt und fördert – legen wir Kriterien für die Untersuchung möglicher kognitiver Beeinträchtigungen abhängig von Alter, Ätiologie und anderen relevanten Faktoren fest:

• Ab 35 Jahren: Down-Syndrom, Zerebralparese, tuberöse Sklerose, Epilepsie, schwere psychische Störung, Autismus sowie Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf oder Kommunikationsschwierigkeiten. 
• Ab 45 Jahren: Steiner-Syndrom, Fragiles-X-Syndrom, Williams-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Rett-Syndrom und akute psychische Störung.

Wie Neurorehabilitation die Früherkennung kognitiver Beeinträchtigungen bei intellektueller Behinderung erleichtert

Die Neurorehabilitation stellt eine strategische Möglichkeit zur Prävention kognitiver Beeinträchtigungen dar, die auf der plastischen Fähigkeit des Nervensystems beruht.

Eine umfangreiche wissenschaftliche Evidenz belegt, dass kognitives Training neuronale Schaltkreise stärkt, ausgehend von dem Prinzip, dass gemeinsam aktivierte Neuronen ihre Verbindung verstärken (Hebb, 1949). Diese Fähigkeit zur funktionellen Reorganisation ist auch nach einer Hirnschädigung wirksam; Interventionen auf der Grundlage intensiver Nutzung und spezifischen Trainings haben eine deutliche Verbesserung kognitiver und motorischer Schwierigkeiten gezeigt (Taub et al., 1993).  

Vorteile der Neurorehabilitation bei der Früherkennung

Eines der Konzepte, die das Verständnis der Neurorehabilitation entscheidend geprägt haben, ist die Gehirnplastizität. 

Ende des 19. und zu Beginn des 20. Jahrhunderts vertrat Santiago Ramón y Cajal die Auffassung, dass sich das Gehirn verändern und organisieren kann. Dieser Ansatz wurde von Donald Hebb (1949) weiter gefestigt, als er die Aktivierung benachbarter Neuronen und deren Veränderung bei neuem Lernen beschrieb. Auch Menschen mit intellektueller Behinderung zeigen diese Anpassungsfähigkeit des Nervensystems. 

In diesem Sinne erweist sich die kognitive Neurorehabilitation als wirksames Instrument zur Förderung exekutiver Funktionen und spezifischer kognitiver Prozesse und unterstützt dadurch eine größere funktionelle Autonomie (Vicari, 2006). Demgegenüber weist die klinische Evidenz darauf hin, dass das Fehlen von Programmen zur kognitiven Stimulation und Rehabilitation ein mit kognitivem Abbau verbundener Risikofaktor sein kann (Moreno, Castillo und García, 2023). Diese Vulnerabilität wurde im Kontext von Isolation, beispielsweise während der COVID-19-Pandemie, besonders deutlich: Das Ausbleiben direkter Interventionen beschleunigte Abbauprozesse, die bei anhaltender Aktivität möglicherweise hätten verlangsamt werden können (Courtenay & Perera, 2020). 

Erfolgreiche Beispiele der kognitiven Untersuchung und Rehabilitation beim Down-Syndrom

Die Fundación AMAS setzt auf die Prävention des Abbaus und verwendet dafür digitale Aktivitäten der Neurorehabilitationsplattform NeuronUP. Durch den Einsatz von Programmen mit Übungen zur kognitiven Stimulation konnten wir feststellen, dass sich ein Abbau frühzeitig erkennen lässt. Dadurch werden Intervention und Behandlung vor einer Diagnose ermöglicht, die erforderlichen Untersuchungen beschleunigt und ein angemessenes Bewusstsein sowohl bei den Fachkräften als auch bei den betroffenen Familien geschaffen. 

Im Folgenden beschreiben wir (Abbildung 1) einen Fall, in dem der Verlauf einer 60-jährigen Person mit Down-Syndrom und ihr Abbauprozess nach dem Auftreten einer im Februar 2024 diagnostizierten Demenz vom Alzheimer-Typ zu beobachten sind. 

In der folgenden Grafik (Abbildung 2) sehen wir außerdem die Vorteile der geplanten Aktivitäten von NeuronUP im Hinblick auf Lernen und Gehirnplastizität bei einer 53-jährigen Person mit Down-Syndrom. 

Instrumente und Strategien zur kognitiven Untersuchung kognitiver Beeinträchtigungen beim Down-Syndrom

Die Prävention kognitiver Beeinträchtigungen ist ein zentraler Faktor zur Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit intellektueller Behinderung und ihren Familien. Für die Intervention ist jedoch auch eine jährliche Untersuchung oder bei besonders gefährdeten Personen alle sechs Monate erforderlich. Sie wird uns dabei helfen, notwendige Anpassungen vorzunehmen und den funktionellen Zustand der Person im jeweiligen Moment im Vergleich zu anderen einzuschätzen sowie festzustellen, ob ein Muster des Abbaus neurologischer und psychologischer Funktionen vorliegt. 

Standardisierte Tests bilden das kognitive Profil von Menschen mit intellektueller Behinderung möglicherweise nicht optimal ab. Daher ist es entscheidend, die Untersuchung durch Anpassungen und eine qualitative Leistungsanalyse zu ergänzen.

Die klinische Beurteilung erfolgt mit dem angepassten Instrument CAMDEX-DS (Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down’s Syndrome or with Intellectual Disabilities). Diese Skala ist für eine präzise Differenzialdiagnose wesentlich, da sie die direkte Information der betroffenen Person mit den klinischen Beobachtungen von Angehörigen und den zuständigen Fachkräften abgleichen lässt (Ball et al., 2013). Ihre Anwendung ist entscheidend, um frühe Anzeichen kognitiver Beeinträchtigungen zu erkennen und sie von den grundlegenden Einschränkungen der intellektuellen Behinderung zu unterscheiden. 

Ebenso darf eine Erhebung des intellektuellen Niveaus mit dem WAIS IV (Wechsler Adult Intelligence Scale – vierte Auflage) oder dem K-BIT (Kaufman Brief Intelligence Test) nicht vergessen werden, da die Ergebnisse der kognitiven Untersuchung verzerrt sein können, wenn Verständnis und Ausdruck eingeschränkt sind. 

Wenn man die Person mit intellektueller Behinderung mindestens sechs Monate lang kennt, hilft dies ebenfalls, solche Verzerrungen in den Ergebnissen zu vermeiden. 

Schlussfolgerungen

Es scheint offensichtlich, dass eine angemessene neurokognitive Stimulation dem Gehirn die Möglichkeit gibt, den vorzeitigen Abbau, der bei intellektueller Behinderung so häufig auftritt, gegebenenfalls zu verlangsamen. 

Andererseits steht die höhere Lebenserwartung von Menschen mit intellektueller Behinderung dem Auftreten weiterer Erkrankungen gegenüber, die sich im Laufe der Zeit unbemerkt ansammeln. Eine umfassende Kenntnis und gründliche Analyse möglicher komorbider Erkrankungen, die bei verschiedenen Störungen der neurologischen Entwicklung auftreten können, ist entscheidend für eine mögliche angemessene Behandlung der Symptome. 

Meiner Meinung und Erfahrung nach beginnt Prävention bereits in der pränatalen, perinatalen und postnatalen Phase, in der die Epigenetik bekanntlich eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Person spielt. Von der Frühförderung über gute Schlaf- und Ernährungsgewohnheiten sowie inklusive soziale Beziehungen (mit Anwesenheit, Teilhabe und Beitrag der Person mit intellektueller Behinderung) bis hin zu körperlicher Bewegung kann all dies die Lebensqualität und Funktionalität von Menschen mit intellektueller Behinderung verbessern. 

Die Neurorehabilitation bietet sowohl Vorteile bei der Früherkennung kognitiver Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess oder einer Erkrankung als auch bei der Verzögerung ihres Auftretens. 

Literaturverzeichnis

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• Ball, S. L., Holland, A. J., Huppert, F. A., Treppendahl, C., y Watson, P. (2013). CAMDEX-DS: Cambridge-Untersuchung zur Beurteilung psychischer Störungen bei Erwachsenen mit Down-Syndrom oder intellektueller Behinderung (S. Esteba Castillo, T. Fernández-Turrado, y R. Novell-Alsina, Trads.). TEA Ediciones. 
• Berjano, E., & García, E. (2010). Intellektuelle Behinderung und Alterung: ein soziales und pädagogisches Problem. 
• Courtenay, K., & Perera, B. (2020). COVID-19 and people with intellectual disability: Impacts of a pandemic. Postgraduate Medicine, 132(6), 487–489. 
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• McGuire, D., & Chicoine, B. (2009). Mentales Wohlbefinden bei Erwachsenen mit Down-Syndrom. Fundación Iberoamericana Down21 
• Moreno-Noguez, M., Castillo-Cruz, J., & García-Cortés, L. R. (2023). Mit kognitivem Abbau verbundene Risikofaktoren bei älteren Erwachsenen: Querschnittsstudie. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 61(Supl. 3), S395–S406. https://revistamedica.imss.gob.mx/index.php/revista_medica/article/view/5070
• Schalock, R. L., & Verdugo, M. A. (2002). Handbook on quality of life for human service practitioners. American Association on Mental Retardation.
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• Vicari, S. (2006). Neuropsychologische Entwicklung bei Menschen mit Down-Syndrom. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics, 142C (3), 163–173. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.30101

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