Нарушения у пациентов с деменцией при болезни Леви

Нейропсихолог Анхель Мартинес рассказывает о зрительно-пространственных и зрительно-перцептивных нарушениях у пациентов с деменцией с тельцами Леви.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — вторая по распространённости нейродегенеративная деменция после болезни Альцгеймера; по данным разных исследований, на неё приходится от 2% до 25% всех случаев (Vann Jones и O’Brien, 2014).

Что такое деменция с тельцами Леви?

Это нейродегенеративное заболевание характеризуется прежде всего накоплением телец Леви, состоящих в основном из белка альфа-синуклеина, в подкорковых областях — чёрной субстанции, голубом пятне, базальном ядре Мейнерта и гипоталамусе, — а также в лобной и височной коре и в затылочных долях. Однако ни нейропатология, ни классификация, ни названия нейродегенеративных деменций не являются простыми вопросами: например, наряду с отложениями альфа-синуклеина встречаются отложения белков p-Tau и бета-амилоида, то есть типичные находки болезни Альцгеймера.

Классификация деменций

На изображении из статьи с более чем красноречивым названием «Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing «where» by «what»» (Allegri, 2020) представлена классификация нейродегенеративных деменций в зависимости от связанных с каждой из них белков.

Симптомы деменции с тельцами Леви

Прежде чем перейти к описанию нарушений высшей зрительной обработки у пациентов с деменцией с тельцами Леви и чтобы составить общее представление об их клиническом профиле, рассмотрим их в контексте совокупности признаков, которые литература обычно считает характерными для этой группы. Кратко, согласно консорциуму по деменции с тельцами Леви (The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium) (McKeith et al., 2017), это:

• Зрительные галлюцинации.
• Экстрапирамидные признаки.
• Колебания когнитивного состояния и уровня бодрствования, внешне сходные с делирием.
• Тревога, депрессия, бред и нарушения сна.
• Выраженное когнитивное снижение исполнительных функций, внимания, зрительно-перцептивных и зрительно-пространственных функций; в некоторых публикациях к ним относят и зрительно-конструктивный дефицит.

Различия между деменцией с тельцами Леви и болезнью Альцгеймера

Что касается когнитивных аспектов, большая часть имеющейся информации о нейропсихологическом профиле пациентов с деменцией с тельцами Леви получена из сравнительных исследований или работ, направленных на облегчение дифференциальной и ранней диагностики между ней и болезнью Альцгеймера (БА), поскольку на начальной стадии у них есть некоторое сходство.

Одно из часто упоминаемых сходств — нарушение эпизодической памяти, хотя при ближайшем рассмотрении это сходство мнимое: пациенты с ДТЛ на лёгких или продромальных стадиях испытывают трудности при извлечении информации, улучшают результаты с помощью подсказок и при узнавании ранее предъявленной информации и редко допускают вторжения и ложные узнавания, тогда как для БА характерны преобладающий дефицит кодирования и многочисленные вторжения и ложные узнавания (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).

В любом случае нейропсихологические находки, которые лучше всего определяют и отличают деменцию с тельцами Леви на продромальной и лёгкой стадиях от других деменций и нормального старения, — это дефициты внимания, исполнительных функций, зрительно-пространственных и зрительно-перцептивных функций, выделяющиеся на фоне состояния остальных когнитивных функций (Gurnani и Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). Более того, о зрительно-перцептивных дефицитах можно сказать: если амнезия — характерный признак БА, то зрительные агнозии могут быть характерным признаком ДТЛ (Ferman et al., 2006; Collerton, et al., 2003).

Если говорить о зрительно-пространственных и зрительно-перцептивных дефицитах, считается, что они присутствуют с начала болезни примерно у 70% пациентов с деменцией с тельцами Леви против 40% пациентов с болезнью Альцгеймера (Wood et al., 2013a).

Зрительно-перцептивные нарушения

Что касается зрительно-перцептивных дефицитов, у пациентов с ДТЛ наблюдаются трудности как в простых заданиях на различение размеров, форм и цвета — то есть трудности, которые можно отнести к зрительной псевдоагнозии по классической модели Уоррингтона и Раджа (1995), — так и в сложных заданиях, требующих интеграции и более глубокого анализа зрительной информации: например, в заданиях на узнавание предметов в каноническом положении и в ракурсе, идентификацию наложенных фигур, узнавание предметов по их фрагменту, узнавание фрагментированных букв, отличение реальных предметов от нереальных или идентификацию предметов по силуэту (Yokoi et al., 2014), то есть интегративная апперцептивная агнозия и в меньшей степени агнозия пространственного преобразования по модели Хамфриса и Риддок (2013).

Кроме того, описаны трудности при копировании как простых, так и сложных фигур, то есть возможные зрительно-конструктивные нарушения (Kemp et al., 2017). Однако в этом случае следовало бы провести тщательное процессуальное нейропсихологическое обследование, чтобы уточнить дифференциальный синдромальный диагноз и выяснить, вызваны ли трудности копирования фигур конструктивной апраксией или же зрительно-перцептивными, зрительно-пространственными и/или исполнительными трудностями, характерными для пациентов с деменцией с тельцами Леви.

Зрительно-пространственные нарушения

Что касается зрительно-пространственных дефицитов, у пациентов с ДТЛ описаны трудности в заданиях, требующих определения пространственных отношений между различными зрительными стимулами, различения угла между линиями, зрительного сканирования или поиска, подсчёта стимулов, восприятия движения, складывания фигур или деталей в 2D или мысленного вращения трёхмерных объектов.

На самом деле в описании зрительно-перцептивных и зрительно-пространственных трудностей у пациентов с деменцией с тельцами Леви существует довольно широкое согласие, поскольку в подавляющем большинстве публикаций по этой теме эти признаки исследовались или оценивались с помощью Батареи зрительного восприятия объектов и пространства (VOSP), заданий с наложенными фигурами и Теста зрительной организации Хупера (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014, Mitolo et al., 2016). Этот факт можно считать свидетельством крайне ограниченного разнообразия нейропсихологических тестов для оценки дефицитов высшей обработки зрительной информации.

Выявление деменции с тельцами Леви

К самостоятельной ценности раннего выявления, описания и количественной оценки когнитивного снижения у пациентов с деменцией с тельцами Леви добавляется немаловажная дополнительная ценность. Дефициты высшей обработки зрительной информации могут играть важную роль как прогностические показатели течения болезни у пациентов с ДТЛ. Например, у пациентов с неамнестическим мультидоменным лёгким когнитивным нарушением, включающим зрительно-перцептивные и зрительно-пространственные дефициты, риск прогрессирования в деменцию с тельцами Леви выше, чем у пациентов с амнестическим лёгким когнитивным нарушением, которые с большей вероятностью перейдут в болезнь Альцгеймера (Donaghy и McKeith, 2014).

Кроме того, пациенты с ранними зрительно-пространственными дефицитами склонны к более быстрому ухудшению как способности выполнять базовые и инструментальные повседневные дела, так и общего когнитивного состояния (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).

И наконец, следует подчеркнуть связь между зрительно-перцептивными дефицитами и зрительными галлюцинациями: чем тяжелее первые как признак поражения зрительных ассоциативных зон, тем выше риск последующего появления зрительных галлюцинаций. Это очень важно, поскольку зрительные галлюцинации — один из ключевых признаков дифференциальной диагностики ДТЛ и БА, поэтому раннее выявление зрительных агнозий может заранее предупредить нас о том, что может произойти позже (Auning et al., 2011).

Нейроанатомические особенности

Параллельно с изучением нейропсихологического профиля пациентов с деменцией с тельцами Леви на лёгкой или продромальной стадии накапливались знания и о нейроанатомических особенностях этого заболевания.

К его отличительным чертам относятся признаки ранней атрофии задней поясной коры и верхних височно-затылочных и орбитофронтальных областей, а также функциональные нарушения в областях мозга, необходимых для обработки зрительной информации, таких как затылочная кора и затылочно-теменные зрительные ассоциативные зоны (Donaghy и McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Кроме того, следует учитывать поражение холинергических и дофаминергических путей под действием телец Леви, образующихся в стволе мозга. Таким образом, именно эти структурные и функциональные нарушения лежат в основе паттерна функционального разобщения мозга, наблюдаемого у пациентов с ДТЛ, и затрагивают целостность вентрального затылочно-височного и дорсального затылочно-теменного путей, ключевых для обеспечения зрительно-перцептивных и зрительно-пространственных функций (Schumacher et al., 2018).

Заключение

В контексте нейропсихологической оценки зрительно-перцептивные и зрительно-пространственные нарушения относятся к тем клиническим признакам, которые, если вы сумеете их выявить и классифицировать, прольют немало света на ваши рабочие гипотезы. Лично я отношусь к ним как к найденному сокровищу, хотя должен признать, что эти клинические признаки кажутся мне особенно интересными.

С другой стороны, я не открою ничего нового, если скажу, что зрительно-перцептивные и зрительно-пространственные функции не занимают первых мест в рейтинге популярности когнитивных функций у нейропсихологов, а проблема в том, что то, чему не уделяют внимания, не исследуют, не выявляют и не распознают. Да-да, мы согласны: терять память тяжело, спорить об этом здесь не будем, но утратить способность узнавать и интерпретировать мир перед глазами — для такого вида, как мы, у которого преобладает зрительное исследование мира, — тоже совсем не сладко.

Библиография

• Allegri, R. F. (2020). Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”…. Dementia & Neuropsychologia, 14(3), 237-242.
• Auning, E., Rongve, A., Fladby, T., Booij, J., Hortobágyi, T., Siepel, F. J., … & Aarsland, D. (2011). Early and presenting symptoms of demen-tia with lewy bodies. Dementia and geriatric cognitive disorders, 32(3), 202-208.
• Collerton, D., Burn, D., McKeith, I., & O’Brien, J. (2003). Systematic review and meta-analysis show that dementia with Lewy bodies is a visual-perceptual and attentional-executive dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders, 16(4), 229–237.
• Donaghy, P. C., & McKeith, I. G. (2014). The clinical characteristics of dementia with Lewy bodies and a consideration of prodromal diagnosis. Alzheimer’s research & therapy, 6(4), 46.
• Ferman, T. J., Smith, G. E., Boeve, B. F., Graff-Radford, N. R., Lucas, J. A., Knopman, D. S., Petersen, R. C., Ivnik, R. J., Wszolek, Z., Uitti, R., & Dickson, D. W. (2006). Neuropsychological differentiation of dementia with Lewy bodies from normal aging and Alzheimer’s disease. The Clinical neuropsychologist, 20(4), 623–636.
• Guidi, M., Paciaroni, L., Paolini, S., De Padova, S., & Scarpino, O. (2006). Differences and similarities in the neuropsychological profile of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease in the early stage. Journal of the Neurological Sciences, 248(1-2), 120-123.
• Gurnani, A. S., & Gavett, B. E. (2017). The differential effects of Alz-heimer’s disease and Lewy Body pathology on cognitive performance: A meta-analysis. Neuropsychology review, 27(1), 1-17.

• Hamilton, J. M., Salmon, D. P., Galasko, D., Raman, R., Emond, J., Hansen, L. A., … & Thal, L. J. (2008). Visuospatial deficits predict rate of cognitive decline in autopsy-verified dementia with Lewy bodies. Neuropsychology, 22(6), 729.
• Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2013). To see but not to see: A case study of visual agnosia. Psychology Press
• Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Mar-tin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9(1), 19.
• McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
• Mak, E., Su, L., Williams, G. B., & T O’Brien, J. (2014). Neuroimaging characteristics of dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 6(2), 18.
• Mitolo, M., Hamilton, J. M., Landy, K. M., Hansen, L. A., Galasko, D., Pazzaglia, F., & Salmon, D. P. (2016). Visual perceptual organization ability in autopsy-verified dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 22(6), 609-619.
• Petrova, M., Pavlova, R., Zhelev, Y., Mehrabian, S., Raycheva, M., & Traykov, L. (2016). Investigation of neuropsychological characteristics of very mild and mild dementia with Lewy bodies. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 38(3), 354-360.
• Schumacher, J., Peraza, L. R., Firbank, M., Thomas, A. J., Kaiser, M., Gallagher, P., … & Taylor, J. P. (2018). Functional connectivity in de-mentia with Lewy bodies: A within‐and between‐network analysis. Hu-man brain mapping, 39(3), 1118-1129.
• Tröster, A. I. (2008). Neuropsychological characteristics of dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease with dementia: differentia-tion, early detection, and implications for “mild cognitive impairment” and biomarkers. Neuropsychology review, 18(1), 103-119.

• Oda, H., Yamamoto, Y., & Maeda, K. (2009). Neuropsychological pro-file of dementia with Lewy bodies. Psychogeriatrics, 9(2), 85-90.
• Vann Jones, S. A., & O’Brien, J. T. (2014). The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies. Psychological medicine, 44(4), 673–683.
• Warrington, E. K., & Rudge, P. (1995). A comment on apperceptive agnosia. Brain and cognition, 28(2), 173–179.
• Wood, J. S., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Watson, R., Barber, R., Blamire, A. M., & O’Brien, J. T. (2013a). Testing visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. The American Jour-nal of Geriatric Psychiatry, 21(6), 501-508.
• Wood, J. S., Watson, R., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Barber, R., Blamire, A. M., & O’brien, J. T. (2013b). Longitudinal testing of visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Inter-national journal of geriatric psychiatry, 28(6), 567-572.
• Yokoi, K., Nishio, Y., Uchiyama, M., Shimomura, T., Iizuka, O., & Mori, E. (2014). Hallucinators find meaning in noises: pareidolic illusions in dementia with Lewy bodies. Neuropsychologia, 56, 245–254.
• Yousaf, T., Dervenoulas, G., Valkimadi, P. E., & Politis, M. (2019). Neuroimaging in Lewy body dementia. Journal of neurology, 266(1), 1–26.

Если вам понравилась эта публикация о нарушениях у пациентов с деменцией с тельцами Леви, вас могут заинтересовать эти статьи NeuronUP.