Ишемическая пенумбра: нейрореабилитация после цереброваскулярного заболевания

Нейропсихолог Ана Исабель Монео Тронкосо рассказывает в этой статье о роли ишемической пенумбры, методах нейровизуализации, нейропластичности и нейропсихологической реабилитации в восстановлении после инсульта.

Введение

Цереброваскулярные заболевания — одна из частых причин неотложной неврологической помощи и первоочередная проблема общественного здравоохранения. Одна из важнейших находок связана с подтверждением того, что функция нейронов может восстанавливаться, а сами нейроны — выживать после периода гипоксии. Особое значение имеет потенциально восстановимая после поражения мозговая ткань, открывающая терапевтическое окно (период, в течение которого лечение может быть наиболее эффективным). Благодаря технологическому прогрессу последних лет достигнуты значительные успехи в разработке реабилитационной терапии при ишемическом поражении. 

Цереброваскулярные заболевания

Цереброваскулярное заболевание (ЦВЗ), также называемое «инсультом», — это нарушение мозгового кровообращения, вызывающее преходящее или стойкое нарушение функции одного или нескольких отделов головного мозга. По характеру поражения различают ишемический и геморрагический инсульт:

• геморрагический инсульт вызван разрывом сосуда головного мозга с выходом крови (экстравазацией) за пределы сосудистого русла,
• а ишемический инсульт (85% случаев) вызван недостаточным кровоснабжением определённого участка паренхимы мозга из-за эмбола (тромба) (Ustrell-Roig и Serena-Leal, 2007). 

По течению в первые часы различают два ишемических цереброваскулярных события:

• транзиторную ишемическую атаку (неврологический дефицит, восстанавливающийся в течение первых 24 часов)
• и инфаркт мозга (стойкое поражение паренхимы мозга) — ишемию, длящуюся достаточно долго, чтобы вызвать некроз ткани (De Celis Ruiz et al., 2023). 

Цереброваскулярные заболевания считаются широко распространённым и потенциально смертельным неотложным состоянием, второй причиной смерти и первой причиной инвалидности, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), что делает их серьёзнейшей проблемой общественного здравоохранения. 

После острого поражения существует несколько окон, в течение которых ранние терапевтические вмешательства могут изменить течение инфаркта мозга и реактивировать нейроны:

• в течение 6–8 часов — вмешательство для восстановления кровотока в поражённой области (реперфузия);
• от 24 часов до 17 дней — окно, связанное с выживанием нейронов в ишемической пенумбре;
• наконец, расширенное терапевтическое окно до трёх месяцев связано с нейрофункциональным восстановлением (Sánchez-Chávez, 1999).

Ишемическая пенумбра

Ишемическая пенумбра — это периферическая мозговая ткань с нарушенной функцией, но потенциально восстановимая при устранении ишемии мозга; благодаря достижениям нейрореабилитации она считается потенциально жизнеспособной областью. После ишемического события зона пенумбры может сохраняться в течение нескольких часов благодаря кровоснабжению из коллатеральных артерий, поэтому наличие пенумбры означает возможность спасения клеток и улучшения клинического исхода (Ismael, 2009). 

Методы нейровизуализации, такие как МРТ головного мозга, позволяют подтвердить поражение и определить его топографию, что очень помогает в работе с этой патологией. В острой фазе зону инфаркта можно определить с помощью диффузионных последовательностей, а протяжённость ткани — количественно оценить с помощью перфузионных последовательностей (Ustrell-Roig и Serena Leal, 2007). 

Положительное расхождение между объёмом инфаркта и объёмом пенумбры (mismatch) используется как предиктор хорошего ответа на лечение (положительный mismatch означает, что пенумбра велика по сравнению с зоной инфаркта, что указывает на сохранение потенциально спасаемой мозговой ткани). Поэтому очень важно располагать методами нейровизуализации, позволяющими разграничить ядро инфаркта и зону пенумбры, чтобы прогнозировать исход у пациента и использовать это при принятии терапевтических решений — отбирать пациентов, которым может помочь реперфузионное лечение за пределами традиционных временных окон (García et al., 2022) (рисунок 1). 

Следовательно, в реабилитации после инсульта крайне важно внедрение как фармакологических, так и нефармакологических вмешательств, обеспечивающих нейропластичность мозговой ткани. 

Нейропластичность

Нейропластичность с позиций коннекционизма — это способность нервной системы изменяться и регенерировать, позволяющая нервной ткани перестраиваться или адаптироваться к физиологическому состоянию — как нормальному, так и нарушенному. Методы нейровизуализации позволили изучить работу мозга и продемонстрировали явление пластичности, присущее не только детству и подростковому возрасту, но и всей взрослой жизни (Castillo et al., 2020). 

Головной мозг обладает огромной способностью к адаптации к таким обстоятельствам, как повреждение мозга (постлезионная пластичность), компенсируя ущерб за счёт перестройки и создания новых связей через неповреждённые нейроны; поэтому это чрезвычайно динамичная и пластичная структура (Maurie-Fernández et al., 2010). 

В период от первых стадий ишемического события до 3–6 месяцев после него описан ряд процессов, подтверждающих работу пластичности после повреждения:

• Во-первых, возникает повышенная функциональная активность соматосенсорной системы, контралатеральной поражению, и вовлечение корковых областей, связанных с поражённой зоной.
• Во-вторых, может укрепляться структура корково-спинномозгового пути, ипсилатерального поражению, берущего на себя компенсаторную роль.
• Наконец, восстанавливается функциональная связь между полушариями мозга и сетью сенсомоторной коры с обеих сторон мозга (Marín-Medina et al., 2023). 

Явление пластичности позволяет мозгу заново соединять и перераспределять функции в непоражённые области. Этот компенсаторный механизм лежит в нейробиологической основе восстановительных вмешательств, таких как когнитивная стимуляция (КС). Этот компенсаторный механизм крайне важен и вносит значительный вклад в процесс реабилитации и восстановления (Castillo et al., 2020). 

Нейропсихологическая реабилитация

Нейропсихологическая реабилитация как интерактивный процесс — это терапевтические методы вмешательства, направленные на уменьшение когнитивного, поведенческого и эмоционального дефицита после поражения, способствующие социальной интеграции и благополучию пациента при участии терапевтической команды. Выделяют разные методы вмешательства: когнитивную стимуляцию, работу с семьёй, коррекцию поведения и профессиональную реадаптацию (Murie-Fernández et al., 2010).

В нейропсихологической реабилитации выделяются два подхода: восстановление и компенсация функции.

• Первый предполагает прямое воздействие на нарушенные функции с целью их частичного или полного восстановления с помощью реабилитации и повторяющихся упражнений.
• Второй — освоение новых стратегий использования сохранных когнитивных навыков для выполнения задач, которые раньше требовали нарушенной функции (CDINC, 2019). 

Механизмы восстановления связаны с размером и локализацией повреждения, поражённой областью контура и степенью связности сети. Следует отметить, что при умеренном поражении со значительным нарушением связности сети лечение на основе переобучения функции оказывается очень эффективным (Marín-Medina et al., 2023). 

Цель когнитивной стимуляции — оптимизировать когнитивные способности, чтобы улучшить когнитивное функционирование, с помощью тренировочных программ на основе конкретных заданий. Восприятие, внимание, рассуждение, речь, память и другие нейропсихологические процессы поддаются улучшению с помощью когнитивной стимуляции. При этом учитываются и эмоциональная, социальная, поведенческая и семейная сферы, что обеспечивает холистическое вмешательство (Villalba и Espert, 2014). 

Благодаря значительному технологическому прогрессу разработаны компьютерные инструменты и программы когнитивной тренировки, позволяющие эффективно проводить реабилитацию. Среди главных преимуществ информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) в реабилитации:

• персонализация лечения в соответствии с конкретными потребностями каждого пациента;
• получение немедленной обратной связи после выполнения, что повышает мотивацию пациента;
• мониторинг результатов каждого задания;
• а также динамичный характер заданий (Fernández et al., 2020). 

Поэтому ИКТ стали вехой в реабилитации, заметно улучшив качество жизни пациентов после ишемического инсульта, и синергия технологий и реабилитации — несомненно значимый шаг вперёд. 

Выводы

Внедрение новых технологий в реабилитацию при цереброваскулярных заболеваниях оптимизирует терапевтические процессы и улучшает результаты, облегчая персонализацию вмешательств. Время начала реабилитации, её продолжительность и интенсивность — ключевые факторы, влияющие на функциональное восстановление пациента.

Крайне важно, чтобы и органы здравоохранения, и медицинские специалисты уделяли приоритетное внимание этой патологии: это ключевой фактор совершенствования системы здравоохранения.

Приоритет профилактики, ранней диагностики и раннего индивидуального вмешательства снижает нагрузку на систему здравоохранения и способствует комплексной и эффективной помощи. Раннюю помощь при цереброваскулярных заболеваниях следует рассматривать как основополагающую стратегию благополучия населения. 

Библиография

• Castillo, G., Fernández, B. y Chamorro, D. (2020). Neuroplasticidad: Ejercicios para retrasar los efectos de la Enfermedad de Alzheimer mediante Estimulación Cognitiva. Revista Investigación científica tecnológica 4(2), 115-122.
• Centro de Diagnóstico e Intervención neurocognitiva (CDINC). (21 de marzo de 2019). ¿Qué es la Rehabilitación Neuropsicológica? CDINC. https://cdincbarcelona.com/es/que-es-la-rehabilitacion-neuropsicologica/#:~:text=Seg%C3%BAn%20Organizaci%C3%B3n%20Mundial%20de%20la,adap taci%C3%B3n%20f%C3%ADsica%2C%20psicol%C3%B3gica%20y%20social.
• De Celis Ruiz, E., Masjuan, J., Tejedor, E. D. y De Donlebún, J. R. P. (2023). Ictus isquémico. Infarto cerebral y ataque isquémico transitorio. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13 (70), 4083-4094.
• Fernández, E., Fernández, y Crespo, M. (2020). Integración de las tecnologías de la información y la comunicación en la intervención neuropsicológica. Revista Cubana de Información en Ciencias de la Salud, 31(2).
• García, M. G., Bea, M. P., Saiz, A. A., Fontaneda, V. D. y Leon, E. C. (2022). Actualización del código ictus en urgencias. Radiología, 65(31), 3-10.
• Ismael, M. G. (2009). Contribución de neurospect a la evaluación del ave isquémico: penumbra isquémica. Rev. Méd. Clín.Condes, 20(3), 276-281.
• Marín-Medina, D. S., Arenas-Vargas, P. A., Arias-Botero, J. C., Gómez-Vásquez, M., Jaramillo-López, M. F. & Gaspar-Toro, J. M. (2023). New approaches to recovery after stroke. Neurological Sciences, 45(1), 55-63.
• Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., John Meyer, M., y Teasell, R. (2010). Neurorrehabilitación tras el ictus. Neurología, 25(3), 189–196.
• Ustrell-Roig, X. y Serena-Leal, J. (2007). Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Revista Española de Cardiología, 60(7), 753-769.

Если вам понравилась эта статья блога об ишемической пенумбре: нейрореабилитации после цереброваскулярного заболевания, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: