Aphasie nach Schlaganfall: Ursachen, Formen und Rehabilitation

Javier Esteban Libiano, Neuropsychologe, erklärt in diesem Artikel was ein Schlaganfall ist und mit welchen Aphasieformen betroffene Menschen konfrontiert sein können.

Schlaganfall – was ist das?

Der Schlaganfall, umgangssprachlich auch Apoplex genannt, bezeichnet jede Störung der Gehirnfunktion, die durch einen krankhaften Zustand der Blutgefäße verursacht wird.

Nach einem Schlaganfall kann als eine der Folgen ein Verlust oder eine Beeinträchtigung der Fähigkeit auftreten, Sprache zu verwenden. Diese Symptomatik wird als Aphasie bezeichnet. Ihr Hauptmerkmal ist eine Beeinträchtigung der verbalen Kommunikation, die durch Fehler bei der Sprachproduktion und beim Sprachverständnis gekennzeichnet ist. Mit der Neurorehabilitation und mithilfe neuropsychologischer Instrumente kann in dieser Situation interveniert werden, um die Erholung und Wiederherstellung der betroffenen Patientinnen und Patienten zu fördern. 

Der Schlaganfall, auch Hirninfarkt, Apoplex, zerebraler Insult oder Hirnblutung genannt, ist eine Störung der Hirndurchblutung, die in zwei Formen unterteilt wird:

1. Ischämischer Schlaganfall: Er tritt plötzlich auf und wird durch einen arteriellen Verschluss verursacht; eine Arterie wird also durch ein Blutgerinnsel oder eine Embolie verstopft. Er macht etwa 85 % der Fälle aus.
2. Hämorrhagischer Schlaganfall: Er entsteht durch den Riss einer Arterie oder eines Aneurysmas, wodurch Blut außerhalb seines normalen Gefäßverlaufs austritt. 

Vorkommen von Schlaganfällen

Schlaganfallhäufigkeit weltweit

Schätzungen zufolge erleidet weltweit eine von sechs Personen im Laufe ihres Lebens einen Schlaganfall. Der Schlaganfall bleibt ein globales Problem der öffentlichen Gesundheit und ist bei unzureichender Behandlung mit einer hohen Sterblichkeit und Behinderung verbunden. Er ist die häufigste Todesursache bei Frauen und die häufigste Ursache für Behinderungen in Europa. 

Schlaganfallhäufigkeit in Spanien

In Spanien betrifft die zerebrovaskuläre Erkrankung laut Daten aus dem Jahresbericht des Nationalen Gesundheitssystems 2023–2024 1,6 % der Bevölkerung. Die Prävalenz ist ab dem 40. Lebensjahr am höchsten und liegt bei der Bevölkerung über 85 Jahren bei mehr als 10 %. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, wobei die Prävalenz bei Männern in allen Altersgruppen außer bei den 25- bis 44-Jährigen höher ist; in dieser Gruppe ist sie bei Frauen geringfügig höher. Die Sterblichkeit durch zerebrovaskuläre Erkrankungen ist jedoch seit 2012 rückläufig und erreichte 2022 mit 44,0 pro 100.000 Einwohner den niedrigsten Wert der Zeitreihe. Darüber hinaus verursacht die Erkrankung großes psychisches Leid und Einschränkungen bei grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens, etwa beim Essen oder bei der Körperpflege, sowie bei instrumentellen Aktivitäten, etwa bei der Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder der Regelung finanzieller Angelegenheiten. Außerdem beeinträchtigt sie alle anderen Lebensbereiche, etwa das soziale und berufliche Leben. 

Prognosen zufolge wird die Häufigkeit von Schlaganfällen unter anderem aufgrund der alternden Bevölkerung weiter zunehmen. So wird geschätzt, dass zwischen 2015 und 2035 mehr als viereinhalb Millionen Menschen in der Europäischen Union (EU) einen Schlaganfall erleiden werden. Dies entspricht einem weltweiten Anstieg der Gesamtzahl der Schlaganfallpatientinnen und -patienten in der europäischen Region um 34 %. 

Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Bis zu 90 % der Schlaganfälle könnten durch die Kontrolle veränderbarer Risikofaktoren verhindert werden:

1. arterielle Hypertonie,
2. Diabetes,
3. Rauchen,
4. Adipositas,
5. Hypercholesterinämie,
6. Bewegungsmangel,
7. Alkoholkonsum,
8. psychosoziale Faktoren wie Stress,
9. und bereits bestehende Herzerkrankungen. 

Diagnose und Behandlung des Schlaganfalls

Eine frühe Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um das Überleben und die Genesungschancen der von einem Schlaganfall betroffenen Person zu verbessern. 

Am 10. April 2024 verabschiedeten das spanische Gesundheitsministerium und die autonomen Regionen gemeinsam die aktualisierte Schlaganfallstrategie des Nationalen Gesundheitssystems, die 2009 veröffentlicht worden war und Ziele zur Verbesserung der Versorgung auf allen Ebenen der Gesundheitsversorgung dieser Erkrankung festgelegt hatte. 

Die Behandlung eines Schlaganfalls muss ganzheitlich, interdisziplinär, koordiniert und personenzentriert erfolgen. Neurorehabilitative Behandlungen und die Versorgung der Bedürfnisse im Leben nach einem Schlaganfall sind entscheidend, um die funktionelle Behinderung zu verringern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Durch neuropsychologische Rehabilitation können die Folgen eines Schlaganfalls behandelt werden. 

Je nach betroffener Region des zentralen Nervensystems können nach einem Schlaganfall unter anderem Aphasien auftreten. Sie sind definiert als eine Beeinträchtigung der Fähigkeit, Sprache zu verwenden, also als eine Sprachstörung, die Schwierigkeiten beim Lesen, Schreiben, mündlichen Ausdrücken und/oder Verstehen dessen verursacht, was andere mündlich mitteilen möchten. 

Aphasie nach einem Schlaganfall

Welche Arten von Sprachfehlern treten bei Patientinnen und Patienten mit Aphasie auf?

Nach einem Schlaganfall können Betroffene Schwierigkeiten bei der verbalen Kommunikation aufweisen, die durch Fehler bei der Sprachproduktion, Beeinträchtigungen des Sprachverständnisses und/oder Wortfindungsstörungen (Anomie) gekennzeichnet sind. Mögliche Fehler betreffen die Grammatik, die Artikulation, die Flüssigkeit der Wortproduktion und das Verständnis. Dies tritt nach einer Schädigung der Hirnregionen auf, die die Sprache steuern.

Die verbale Fähigkeit ist lateralisiert. Die meisten sprachlichen Auffälligkeiten treten nach einer Läsion der linken Gehirnhälfte auf, unabhängig davon, ob die Person Links- oder Rechtshänder ist. Wenn die linke Hemisphäre in einer frühen Lebensphase eine Fehlbildung oder Schädigung erleidet, geht die hemisphärische Sprachdominanz sehr wahrscheinlich auf die rechte Hemisphäre über (Vikingstad et al., 2000). Dies stützt die Theorie der zerebralen Neuroplastizität, nach der sich das zentrale Nervensystem verändern, umstrukturieren, neu justieren und umorganisieren kann und andere Hirnstrukturen dadurch Funktionen übernehmen können, die zuvor von geschädigten Regionen ausgeführt wurden. 

Mit der Sprache verbundene Hirnareale

Zu den wichtigsten sprachbezogenen Hirnarealen gehören:

1. Das Broca-Areal im vorderen Gehirnbereich, das für die Sprachproduktion und Wortbildung zuständig ist.
2. Das Wernicke-Areal im hinteren Gehirnbereich, im Temporallappen, das für das Sprachverständnis zuständig ist.
3. Der Gyrus angularis im unteren Parietallappen, der für Lesen und Schreiben zuständig ist.

Im weiteren Sinne sind an der neuroanatomischen Organisation der Sprache beteiligt:

1. Die Brodmann-Areale 44 und 45 bzw. das Broca-Areal im Frontallappen.
2. Das Brodmann-Areal 22 bzw. das Wernicke-Areal im Temporallappen.
3. Die Brodmann-Areale 39 und 40 bzw. der parieto-temporo-okzipitale Übergangsbereich im Okzipitallappen.
4. Die Brodmann-Areale 17, 18 und 19 bzw. primäre, sekundäre und assoziative visuelle Areale im Okzipitallappen.
5. Der präfrontale Kortex.
6. Polysubkortikalität, insbesondere die Basalganglien: Nucleus caudatus, Putamen und Pallidum.
7. Leukosubkortikalität, also die intra- und interhemisphärischen Faserbündel.
8. Der Thalamus, insbesondere der Pulvinar- und der dorsomediale Kern.
9. Mittelhirn, Brücke, verlängertes Mark, Kleinhirn und Rückenmark.

Welche Aphasieformen können nach einem Schlaganfall auftreten?

Aphasien lassen sich unterteilen in:

1. Perisilvische Aphasien: Die Läsion befindet sich rund um die Sylvische Fissur der linken Hemisphäre.
2. Extrasilvische Aphasien (transkortikal): Die Läsion liegt im Gefäßgrenzgebiet zwischen dem Versorgungsgebiet der anterioren und der mittleren Hirnarterie sowie zwischen der mittleren und der posterioren Hirnarterie. 

Zu den perisilvischen Aphasien gehören die Broca-Aphasie, die Leitungsaphasie und die Wernicke-Aphasie. Zu den extrasilvischen Aphasien gehören die transkortikal-motorische und die transkortikal-sensorische Aphasie.

Patientinnen und Patienten mit einer Schädigung des extrasilvischen Bereichs behalten die Fähigkeit zur Wiederholung, während die Benennung beeinträchtigt ist. Bei Schädigungen des perisilvischen Bereichs ist dagegen wahrscheinlich auch die flüssige oder expressive Wiederholung beeinträchtigt. Die Betroffenen haben Schwierigkeiten, gut strukturierte Sätze zu formulieren, und ihre Äußerungen beschränken sich auf kurze Ausdrücke. Menschen mit dieser Aphasieform können lesen, haben jedoch Einschränkungen beim Schreiben. 

Broca-Aphasie

Bei den motorischen Aphasien findet sich ein Sprachdefizit, das durch eine nicht flüssige Sprache, gutes Sprachverständnis und eine normale oder nahezu normale Wiederholungsfähigkeit gekennzeichnet ist. Prosodie, Artikulation und Grammatik sind erhalten. Allerdings zeigt die betroffene Person lange Latenzen bei der Initiierung der Sprache, wenig ausgearbeitete Äußerungen und gelegentlich verbale Paraphasien.

Wernicke-Aphasie

Bei der Wernicke-Aphasie ist die Fähigkeit beeinträchtigt, die Bedeutung von Wörtern und Sätzen zu verstehen. Patientinnen und Patienten mit dieser Aphasieform weisen gewöhnlich schwere Beeinträchtigungen des Sprachverständnisses auf, selbst bei einzelnen Wörtern oder einfachen Sätzen. Die Fähigkeit zur mündlichen Sprachproduktion bleibt jedoch erhalten.

Menschen mit Wernicke-Aphasie können viele Wörter produzieren und sprechen oft in grammatikalisch korrekten Sätzen mit normaler Prosodie. Dennoch ist das Gesagte häufig sinnlos oder enthält nicht existente bzw. irrelevante Wörter.

Die Wernicke-Aphasie wird auch als flüssige oder rezeptive Aphasie bezeichnet. Lesen und Schreiben sind häufig stark beeinträchtigt. 

Leitungsaphasie

Ein charakteristisches Merkmal der Leitungsaphasie ist die Schwierigkeit, Wörter oder Sätze korrekt zu wiederholen, obwohl das Sprachverständnis relativ gut erhalten und die Sprachproduktion flüssig ist.  

Sensorische Aphasie

Sensorische Aphasien weisen ebenso wie motorische Aphasien eine gut erhaltene Wiederholungsfähigkeit auf. Die Gesprächssprache ist flüssig, jedoch durch eine auffällige Anzahl von Paraphasien und Merkmale einer leeren Sprache gekennzeichnet. Die Wiederholung ist sehr gut erhalten; häufig tritt außerdem Echolalie auf, also die unwillkürliche Wiederholung von Wörtern, die eine andere Person gesagt hat.

	Wiederholung	Flüssigkeit	Verständnis
Broca-Aphasie
Wernicke-Aphasie
Leitungsaphasie
Motorische Aphasie
Sensorische Aphasie			–

Neurorehabilitation von Aphasien nach einem Schlaganfall

Durch Neurorehabilitation können diese Defizite, die nach einem Schlaganfall auftreten können, behandelt werden, um sie zu lindern und die Symptomatik zu verbessern. Dies wirkt sich wiederum positiv auf die Autonomie und Selbstständigkeit der Patientinnen und Patienten aus.

Die Sprachintervention muss aus einer differenzierten Perspektive erfolgen, da verschiedene Fertigkeiten behandelt werden müssen: mündlicher Ausdruck, mündliches Verständnis, schriftlicher Ausdruck und schriftliches Verständnis. Dabei dürfen Prosodie, Tonhöhe, Rhythmus und Lautstärke nicht außer Acht gelassen werden. 

Wie im vorherigen Absatz erwähnt, ist die Sprache in vier Dimensionen unterteilt:

1. Der mündliche Ausdruck umfasst jede Kommunikation, die durch Worte erfolgt. Bei einer eingehenden Analyse umfasst er die Gesprächssprache, die reflexive Sprache bzw. Wiederholung, automatische Sequenzen, Rezitation, Gesang und Rhythmus, Benennung sowie narrative Sprache.
2. Das mündliche Verständnis ist eine aktive Fertigkeit, die eine Reihe sprachlicher und nichtsprachlicher Mechanismen in Gang setzt und die Fähigkeit voraussetzt, zuzuhören und zu verstehen, was andere sagen. Es umfasst phonematisches Hören, das Verständnis von Wörtern, einfachen und komplexen Sätzen sowie logisch-grammatischen Strukturen.
3. Der schriftliche Ausdruck besteht darin, Gedanken oder Ideen mithilfe konventioneller Zeichen geordnet darzustellen. Er umfasst die Schreibmechanik, serielles Schreiben, das Diktat einzelner Buchstaben, das Diktat von Zahlen, Wörtern und Sätzen, das Abschreiben, das Auffinden geschriebener Wörter, die Satzbildung und das narrative Schreiben.
4. Das schriftliche Verständnis ist die Fähigkeit, Gelesenes zu verstehen – sowohl die Bedeutung der Wörter eines Textes als auch den Gesamtinhalt eines Schriftstücks. Es umfasst die Diskrimination von Symbolen und Wörtern, die phonetische Zuordnung sowie das Lesen von Sätzen und Absätzen. 

Bei der Rehabilitation der Sprache, einer grundlegenden kognitiven Fähigkeit im Leben eines Menschen, können die neurorehabilitativen Instrumente der Neuropsychologie eine große Hilfe sein. Sie ermöglichen einen multidisziplinären Ansatz zur Behandlung der nach einem Schlaganfall auftretenden Symptomatik. 

Literaturverzeichnis

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• Ministerio de Sanidad, S. D. S. I. (2020). Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2020-2021. Informes, Estudios e Investigación 2022. 
• N. Carlson. (2006). Fisiología de la conducta. Pearson, Madrid
• Perea, M.V. Ardilla, A. (2005). Síndromes neuropsicológicos. Amarú, Salamanca 
• Perea, M.V. Ladera, V. Echeandia, C. (1998) Neuropsicologia libro de trabajo. Amarú, Salamanca 
• Vikingstad, E. M., Cao, Y., Thomas, A. J., Johnson, A. F., Malik, G. M., Welch, K. M. A. (2000).Language hemispheric dominance in patients with congenital lesions of eloquent brain. Neurosurgery, 47, 562–570

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