Афазия после инсульта: причины, виды и реабилитация

Нейропсихолог Хавьер Эстебан Либиано объясняет в этой статье, что такое острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт, и с какими видами афазии могут столкнуться пациенты.

Что такое острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт

ОНМК, или острое нарушение мозгового кровообращения, в обиходе называемое инсультом, — это любое нарушение работы мозга, вызванное патологическим состоянием кровеносных сосудов.

Одно из последствий инсульта, которое можно наблюдать у пациентов, — утрата или нарушение способности пользоваться речью. Эту симптоматику мы называем афазией; её главная особенность — нарушение вербальной коммуникации с ошибками в порождении и понимании речи. Средствами нейрореабилитации и инструментами нейропсихологии мы можем вмешиваться в эту ситуацию, способствуя восстановлению пациентов, перенёсших эту патологию. 

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), также называемое инсультом, инфарктом мозга, апоплексией, мозговым ударом или кровоизлиянием в мозг, определяется как нарушение мозгового кровообращения, которое делится на два типа:

1. Ишемический инсульт — возникает внезапно и вызван закупоркой артерии, то есть артерия перекрывается тромбом или эмболом. На него приходится примерно 85% случаев.
2. Геморрагический инсульт — возникает в результате разрыва артерии или аневризмы с последующим излиянием крови за пределы сосудистого русла. 

Заболеваемость инсультом

Заболеваемость инсультом в мире

Подсчитано, что каждый шестой человек в мире перенесёт инсульт в течение жизни. Инсульт остаётся глобальной проблемой общественного здравоохранения, связанной с высокой смертностью и инвалидностью при отсутствии надлежащего лечения. Это первая причина смерти у женщин и главная причина инвалидности в Европе. 

Заболеваемость инсультом в Испании

В Испании, по данным Ежегодного отчёта Национальной системы здравоохранения за 2023–2024 годы, цереброваскулярные заболевания затрагивают 1,6% населения, причём распространённость наиболее высока после 40 лет, а среди людей старше 85 лет превышает 10%. Инсульт может случиться в любом возрасте, хотя во всех возрастных группах распространённость выше у мужчин, кроме группы 25–44 лет, где она немного выше у женщин. Тем не менее смертность от цереброваскулярных заболеваний с 2012 года демонстрирует тенденцию к снижению и в 2022 году достигла самых низких значений за весь период: 44,0 на 100 000 жителей. Кроме того, это заболевание приносит огромные психологические страдания, ограничивает базовые повседневные действия, такие как еда или личная гигиена, и инструментальные действия, такие как поездки на общественном транспорте или управление финансами. Оно также сказывается на всех остальных сферах жизни — социальной, профессиональной… 

По прогнозам, заболеваемость инсультом будет расти, в том числе из-за старения населения. По оценкам, в 2015–2035 годах число людей, перенёсших инсульт (ОНМК), в Европейском союзе превысит четыре с половиной миллиона (ЕС), что означает общий рост числа пациентов с инсультом в европейском регионе на 34%. 

Факторы риска инсульта

До 90% инсультов можно было бы предотвратить, контролируя модифицируемые факторы риска:

1. артериальная гипертензия,
2. диабет,
3. курение,
4. ожирение,
5. гиперхолестеринемия,
6. малоподвижный образ жизни,
7. употребление алкоголя,
8. психосоциальные факторы, например стресс,
9. и ранее перенесённые заболевания сердца. 

Диагностика и лечение инсульта

Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для повышения выживаемости и шансов на восстановление пациента, перенёсшего инсульт. 

10 апреля 2024 года Министерство здравоохранения совместно с автономными сообществами утвердило обновлённую Стратегию по инсульту Национальной системы здравоохранения, опубликованную в 2009 году и определившую цели улучшения на всех уровнях медицинской помощи при этом заболевании. 

Подход к инсульту должен быть комплексным, междисциплинарным, скоординированным и ориентированным на человека. Нейрореабилитация и удовлетворение потребностей в жизни после инсульта крайне важны для снижения функциональной инвалидности и улучшения качества жизни людей, перенёсших инсульт. Нейропсихологическая реабилитация позволяет работать с нарушениями, возникшими после инсульта. 

В зависимости от поражённой области центральной нервной системы одним из возможных последствий инсульта являются афазии — наряду со многими другими последствиями. Афазия определяется как нарушение способности пользоваться речью, расстройство речи, которое вызывает трудности с чтением, письмом, устной речью и/или пониманием того, что нам хотят сказать другие. 

Афазия после инсульта

Какие речевые ошибки бывают у пациентов с афазией?

После инсульта у пациентов могут возникать трудности вербальной коммуникации: ошибки в порождении речи, нарушения понимания и/или трудности с подбором слов (аномия). Возможные ошибки: грамматические, артикуляционные, нарушения беглости речи, понимания… Это происходит после повреждения областей мозга, контролирующих речь.

Речевая способность — латерализованная функция. Большинство речевых нарушений возникает после поражения левого полушария, независимо от того, левша человек или правша. Если левое полушарие имеет порок развития или повреждено в раннем возрасте, весьма вероятно, что доминирование в отношении речи перейдёт к правому полушарию (Vikingstand и соавт., 2000). Это подкрепляет теорию нейропластичности мозга, согласно которой центральная нервная система может перестраиваться, реорганизовываться, перенастраиваться… и, следовательно, другие структуры мозга могут брать на себя функции, которые выполняли повреждённые области. 

Области мозга, связанные с речью

К основным областям мозга, связанным с речью, относятся:

1. Зона Брока — расположена в лобной части мозга и отвечает за порождение речи и образование слов.
2. Зона Вернике — расположена в задней части мозга, в височной доле, и отвечает за понимание речи.
3. Угловая извилина — расположена в нижней части теменной доли и отвечает за чтение и письмо.

В более широком смысле в нейроанатомической организации речи участвуют:

1. поля 44 и 45 по Бродману, или зона Брока, в лобной доле;
2. поле 22 по Бродману, или зона Вернике, в височной доле;
3. поля 39 и 40 по Бродману, или теменно-височно-затылочный перекрёсток, в затылочной доле;
4. поля 17, 18 и 19 по Бродману, или первичная, вторичная и ассоциативная зрительная кора, в затылочной доле;
5. префронтальная кора;
6. подкорковые ядра, в частности базальные ганглии: хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар;
7. подкорковое белое вещество: внутриполушарные и межполушарные пучки;
8. таламус: ядра подушки и дорсомедиальное ядро;
9. средний мозг, мост, продолговатый мозг, мозжечок и спинной мозг.

Какие виды афазии могут возникнуть после инсульта

Афазии можно разделить на:

1. перисильвиевые афазии: поражение расположено вокруг сильвиевой борозды левого полушария;
2. экстрасильвиевые афазии (транскортикальные): поражение находится в зоне смежного кровоснабжения между бассейнами передней и средней мозговых артерий, а также средней и задней мозговых артерий. 

К перисильвиевым афазиям относятся афазия Брока, проводниковая афазия и афазия Вернике. К экстрасильвиевым — транскортикальная моторная и транскортикальная сенсорная афазии.

У пациентов с поражением экстрасильвиевой области повторение сохраняется, но называние нарушено. Напротив, у пациентов с повреждением перисильвиевой области, вероятно, будет нарушено беглое или экспрессивное повторение. Пациентам трудно строить правильно оформленные предложения, их речь ограничивается короткими высказываниями. Люди с этим видом афазии могут читать, но с трудом пишут. 

Афазия Брока

Среди моторных афазий встречается нарушение речи, характеризующееся небеглой речью, хорошим пониманием и нормальным или почти нормальным повторением. Просодия, артикуляция и грамматика сохранены, однако у пациента наблюдаются длительные паузы перед началом речи, малоразвёрнутые высказывания и иногда вербальные парафазии.

Афазия Вернике

При афазии Вернике нарушается способность понимать значение слов и предложений. У пациентов с этим видом афазии обычно выраженные нарушения понимания речи даже на уровне отдельных слов или простых предложений. Однако способность к устной речи сохраняется.

Люди с афазией Вернике могут произносить много слов и часто говорят грамматически правильными предложениями с нормальной просодией. Однако сказанное часто лишено смысла или содержит несуществующие либо неуместные слова.

Афазию Вернике также называют беглой или рецептивной афазией. Чтение и письмо часто серьёзно нарушены. 

Проводниковая афазия

Одна из отличительных черт проводниковой афазии — трудности с правильным повторением слов или фраз при относительно сохранном понимании и беглой речи.  

Сенсорная афазия

Сенсорные афазии сходны с моторными в хорошей сохранности повторения. Разговорная речь беглая, но изобилует парафазиями и отличается «пустотой». Повторение превосходное, часто наблюдается эхолалия (непроизвольное повторение слов, сказанных другим человеком).

	Повторение	Беглость	Понимание
Афазия Брока
Афазия Вернике
Проводниковая афазия
Моторная афазия
Сенсорная афазия			—

Нейрореабилитация афазий после инсульта

С помощью нейрореабилитации мы можем работать с такими нарушениями, возникающими после инсульта, чтобы смягчить их и уменьшить симптоматику, что, в свою очередь, повышает самостоятельность и независимость пациентов.

К работе с речью нужно подходить по разделам, поскольку вмешательство касается разных навыков: устной речи, понимания устной речи, письменной речи и понимания письменной речи. При этом нельзя забывать о просодии, тоне, ритме, громкости… 

Как мы отмечали в предыдущем абзаце, речь делится на четыре измерения:

1. Устная речь — вся коммуникация, осуществляемая с помощью слова. При углублённом анализе устная речь включает разговорную речь, отражённую речь (повторение), автоматизированные ряды, декламацию, пение и ритм, называние и повествовательную речь.
2. Понимание устной речи — активный навык, задействующий ряд языковых и неязыковых механизмов и предполагающий умение слушать, чтобы понимать, что говорят другие. Понимание устной речи включает фонематический слух, понимание слов, понимание простых и сложных предложений и понимание логико-грамматических конструкций.
3. Письменная речь — изложение любой мысли или идеи упорядоченно с помощью условных знаков. Письменная речь объединяет технику письма, письмо рядов, диктант отдельных букв, диктант чисел, диктант слов и фраз, списывание, поиск написанных слов, составление предложений и повествовательное письмо.
4. Понимание письменной речи — способность понимать прочитанное как на уровне значения слов, из которых состоит текст, так и на уровне общего понимания написанного. Понимание письменной речи включает различение символов и слов, фонетическую ассоциацию и чтение предложений и абзацев. 

При реабилитации речи как ключевой когнитивной способности в жизни человека большую помощь могут оказать инструменты нейрореабилитации, которыми располагает нейропсихология, для междисциплинарной работы с симптоматикой, возникшей после инсульта (ОНМК). 

Библиография

• Fernández, A. Hernández, T. Simal, P. Castellanos, M. García, M. (2022). Día mundial del ictus. Revista española de salud pública, 96 
• Ministerio de Sanidad, S. D. S. I. (2020). Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2020-2021. Informes, Estudios e Investigación 2022. 
• N. Carlson. (2006). Fisiología de la conducta. Pearson, Madrid
• Perea, M.V. Ardilla, A. (2005). Síndromes neuropsicológicos. Amarú, Salamanca 
• Perea, M.V. Ladera, V. Echeandia, C. (1998) Neuropsicologia libro de trabajo. Amarú, Salamanca 
• Vikingstad, E. M., Cao, Y., Thomas, A. J., Johnson, A. F., Malik, G. M., Welch, K. M. A. (2000).Language hemispheric dominance in patients with congenital lesions of eloquent brain. Neurosurgery, 47, 562–570

Если вам понравилась эта статья об афазии после инсульта: причинах, видах и реабилитации, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: