Руководство по обзору литературы по апраксиям

Нейропсихолог Лидия Гарсия представляет руководство по апраксиям, чтобы внести простоту и лучшее понимание в вопросы этого неврологического расстройства.

Возможно, вам случалось, обращаясь к разным источникам об апраксии, не находить совпадения между различными определениями, классификациями, диагностическими критериями или названиями движений в разных руководствах и у разных авторов.

Эта публикация призвана упростить чтение литературы об апраксиях и улучшить их понимание, выделяя аспекты литературы, которые с большой вероятностью могут сбивать читателей с толку, и предлагая ключи к распутыванию важных понятий.

Надеюсь, вам это поможет.

Происхождение различения идеаторной и идеомоторной апраксии

В текстах об апраксиях конечностей преобладает различение идеаторной апраксии и идеомоторной апраксии.

Эта классификация восходит к модели Липмана 1920 года, которая объединила существовавшие в клинической литературе конца XIX века анатомические и психологические объяснения моторного контроля.

Хуго К. Липман, предложивший эту первую модель апраксий, считал, что мозговой основой контроля действия является поток, соединяющий задние области коры с моторной корой и превращающий сознательные мысленные образы предполагаемого движения в моторные команды, которые его выполняют.

В рамках этого представления о моторном контроле апраксия могла быть вызвана либо недостаточным формированием замысла движения (сознательных мысленных образов), либо прерыванием заднепереднего потока, не позволяющим превратить замысел в моторные команды.

Эти два возможных места нарушения последовательности «замысел — выполнение» лежат в основе различения идеаторной апраксии (вызванной недостаточным формированием замысла движения) и идеокинетической апраксии (вызванной недостаточным превращением замысла в моторное выполнение), позже переименованной в идеомоторную апраксию.

Таким образом, принимая эту классификацию, мы также более или менее явно принимаем, что в контроле действия существует когнитивный, или высший, уровень и низший, моторный уровень, которые могут нарушаться избирательно.

Критерии различения идеаторной и идеомоторной апраксии

 Главным источником путаницы при изучении разных текстов об апраксии может быть заметное отсутствие консенсуса и вариативность клинических критериев, используемых для различения двух основных форм апраксии конечностей — идеаторной и идеомоторной апраксии.

Исследователи в целом стремятся найти нарушения определённого типа движений, приводящие к специфической форме апраксии, и поэтому определяют идеаторную и идеомоторную апраксии по одному или нескольким из следующих критериев:

1. Тип нарушенного жеста (транзитивный или интранзитивный; значимый или незначимый; пантомима использования инструментов)
2. Путь, которым исследуется жест (зрительный — через подражание, или вербальный — по устной инструкции)
3. Тип ошибок при выполнении жестов (ошибки содержания, синхронизации, последовательности, пропуски, неправильное использование и т. д.)

Одни авторы считают, что дефицит транзитивных жестов характерен для идеаторной апраксии, а идеомоторная апраксия затрагивает подражание незначимым жестам.

Другие считают, что эти две формы апраксии связаны с ошибками при выполнении жестов, и соотносят идеаторную апраксию с ошибками содержания, затрагивающими транзитивные жесты и пантомимы.

Некоторые описывают идеаторную апраксию как дефицит всех видов значимых жестов [4], а другие определяют идеомоторную апраксию как дефицит выполнения пантомим и подражания жестам на основе пространственно-временных ошибок, возникающих в обоих видах действия.

И так далее.

Поэтому использование таксономии апраксии конечностей сопряжено с риском: критерии разделяются не всеми авторами, а универсальной диагностической классификации не существует.

Чтобы вспомнить, что представляет собой каждый тип жеста (транзитивный, интранзитивный и т. д.), см. глоссарий ниже.

Полезная классификация жестов, рассматриваемых при обследовании и диагностике апраксий

Чтобы получить ясное схематичное представление о типах жестов, обычно упоминаемых в публикациях об апраксиях, полезен обзор Гольденберга, посвящённый диагностическим критериям и логике Липмана в различении идеаторной и идеомоторной апраксии.

Липман считал критерием идеаторной апраксии неправильное обращение с реальными предметами, а критерием идеомоторной апраксии — нарушение жестов пустыми руками.

Он обосновывал такое разграничение тем, что реальные предметы направляют и поддерживают руки, чего нет, когда руки пусты, и поэтому жесты пустыми руками позволяют исследовать весь путь — от замысла до моторного выполнения.

Так, среди жестов пустыми руками можно выделить незначимые жесты и значимые, а среди последних — жесты, значение которых установлено условно (например, воинское приветствие или жест «OK»), и пантомимы использования инструментов.

Движения при обращении с реальными предметами обычно называют также транзитивными жестами, а условные жесты — интранзитивными жестами.

Описание этих жестов см. в глоссарии ниже.

Все их можно оценивать через подражание (зрительный путь) или по устной инструкции (слуховой путь), за исключением незначимых жестов, которые обычно оцениваются только через подражание, поскольку их словесное описание может перегружать понимание речи у пациентов с афазией. Кроме того, пантомимы можно оценивать через осязание.

По моему опыту, полезно объединять классификацию движений Липмана с их наиболее употребительными в статьях названиями. Привожу это в виде схемы:

Определение апраксии как расстройства приобретённых навыков

Апраксию определяли по-разному. Многие авторы рассматривают её как нарушение выполнения ранее усвоенных движений (при соблюдении определённых условий: расстройство должно быть приобретённым, при отсутствии нарушений афферентных и эфферентных систем и не объясняться проблемами узнавания предметов, понимания заданий или отсутствием мотивации).

Именно Норман Гешвинд заменил понятие сознательных мысленных образов из основополагающей модели Липмана понятием усвоенных двигательных навыков, представив моторный контроль как зависящий от предыдущего опыта (двигательной памяти) и от пути от места хранения усвоенных движений до места их выполнения.

Поэтому определения апраксии как расстройства усвоенных навыков подразумевают понятие хранилища движений и рассматривают апраксию как расстройство, затрагивающее эти воспоминания.

Считалось, что, устранив как мысленные образы, так и их превращение в исполнительные команды, модель Гешвинда устранила и когнитивный компонент контроля действий.

Сегодня когнитивный компонент апраксии под сомнение не ставится, и в современной литературе определения апраксии как расстройства усвоенных движений сосуществуют с классификацией апраксии конечностей на идеаторную и идеомоторную, а следовательно, с последовательным механизмом «замысел — выполнение» и с когнитивным компонентом контроля движений.

Другие определения апраксии говорят о дефиците целенаправленных движений (purposive), тем самым более явно признавая когнитивный компонент, тогда как третьи рассматривают её как симптом на границе когнитивного и моторного.

Двоякое понимание идеаторной апраксии

Как уже отмечалось, термин «идеаторная апраксия» используется в двух разных значениях:

1. как неспособность понять, как используются предметы (нарушение знания о действиях с предметами), что можно интерпретировать как агнозию использования предметов;
2. как неспособность выполнить последовательность действий (например, приготовить кофе или почистить зубы), что считается нарушением построения идеаторного плана — логической последовательности движений, хотя каждое движение по отдельности может выполняться правильно.

Это двоякое понимание накладывается на разные определения идеаторной апраксии в зависимости от различных клинических или поведенческих критериев (см. том 1 этого руководства), что может ещё больше запутать читателя литературы об апраксиях конечностей.

Критерии общих классификаций апраксий

В литературе существуют определённые расхождения в общих классификациях апраксий.

Для их построения использовались следующие критерии:

1. проявляется ли апраксия односторонне или двусторонне;
2. задействованный сегмент тела: конечности, туловище или части лица;
3. затрагивает ли она язык/речь;
4. вызвана ли апраксия нарушениями выполнения движений (моторные апраксии) или нарушениями пространственного характера (пространственные апраксии, такие как конструктивная апраксия и апраксия одевания).

Некоторые авторы предпочитают рассматривать конструктивную апраксию и апраксию одевания не как апраксии в собственном смысле, а как пространственные расстройства.

Всеобъемлющая классификация апраксий

Ардила и Росселли предлагают общую классификацию апраксий, объединяющую все упомянутые выше критерии (рис. 1)

• Моторные апраксии (апраксии конечностей)
  • Двусторонние
    • Идеаторная
    • Идеомоторная
      • Верхних конечностей
      • Ходьбы
    • Односторонние
      • Кинетическая
      • Симпатическая
      • Каллозальная
  • Апраксии лица
    • Оральная (буккофациальная)
    • Глазная
  • Аксиальные апраксии
    • Туловищно-ножная
  • Апраксии речи
    • Речевая
    • Вербальная
• Пространственные апраксии
  • Конструктивная апраксия
  • Апраксия одевания

Глоссарий

• Транзитивный жест: жест, выполняемый с реальным предметом (например, взять ножницы и показать оценщику, как ими пользуются).

И в англоязычной, и в испаноязычной литературе используется термин транзитивный, вероятно, по аналогии с употреблением этого термина в грамматике применительно к глаголам: в обоих языках переходный (транзитивный) глагол — это глагол с прямым дополнением, или объектом, — синтаксическим элементом, показывающим, кто или что подвергается действию глагола.

Возможно, это поможет читателям запомнить, когда жест транзитивный, а когда интранзитивный.

• Интранзитивный жест: жест, выполняемый без реального предмета. Его также определяют как выразительные, символические и коммуникативные действия, выполняемые без предметов (например, помахать рукой на прощание) и различающиеся в разных культурах.

Он соответствует жесту с условным значением, о котором говорилось в предыдущем пункте; такие жесты также называют emblems (эмблемы, символы).

Иногда в статьях интранзитивный приравнивается к коммуникативному с учётом коммуникативной природы символов и условностей.

• Значимый жест: включает транзитивные жесты, пантомимы и интранзитивные жесты.
• Незначимый жест: жесты, не имеющие значения для определённой группы людей (например, подставить кулак под подбородок).
• Пантомимы (использования инструментов): жестовое изображение использования предмета. Пациент пытается показать, как бы он пользовался предметом, как будто действительно держит его в руке.

Заметки о возможной путанице, связанной с языком и переводом

• Говоря о пантомимах, иногда путают упоминание о том, что в пантомиме пациент «подражает» движению, которое выполнял бы, используя определённый инструмент (подражать в смысле изображать), с подражанием как путём исследования апраксии (оценщик просит пациента повторить то, что делает он сам, но это не то же самое, что попросить выполнить пантомиму).

В английском языке употребление pantomime как глагола не вызывает путаницы, но иногда встречаются термины to imitate или  imitation, когда речь идёт о том, что пациент выполняет пантомиму по устной инструкции оценщика, а не оценивается через зрительный путь подражания.

• Говоря о значимых и незначимых жестах, в англоязычной литературе обычно используют термины meaningful и meaningless gestures, которые в некоторых испаноязычных текстах переводятся как gestos significativos и insignificantes («важные» и «неважные»), а не как жесты со значением и без значения.

Хотя в английском meaning и significance — синонимы, и оба обозначают важность чего-либо, meaning имеет оттенок символической ценности, а также намерения; поэтому meaningful и meaningless gestures уместнее переводить как жесты со значением и без значения, а не как значимые и незначительные, поскольку последние выражения, по-видимому, передают идею важных и неважных жестов (как в выражении «значимое различие» в статистике).

Ещё несколько заметок о возможной путанице, связанной с языком и переводом

• Термин purposive movements можно перевести как целенаправленные движения (а также намеренные, произвольные, преднамеренные, решительные). Другие варианты — полезные движения или движения, выполняющие функцию.

Движение может не иметь иной пользы или функции, кроме как быть выполненным для оценки нейропсихологом. Действительно, при апраксиях известна диссоциация «автоматическое — произвольное», когда пациент не выполняет движение по инструкции, но выполняет его спонтанно; поэтому некоторые исследователи считают, что апраксия конечностей — расстройство, ограниченное ситуацией обследования и незаметное в повседневной жизни.

Полезно учитывать все возможные переводы и оттенки значения purposive movements при интерпретации определений апраксии и моделей, отстаиваемых в каждой публикации.

Библиография

• Ardila, A. y Rosselli, M. (1992). Neuropsicología clínica. Medellín: Prensa Creativa.
• Ardila, A. y Rosselli, M. (2007). Apraxia. En E. Márquez y L. Rodríguez (Ed.), Neuropsicología clínica (p. 127-139). México D. F., México: El Manual Moderno.
• Bartolo, A. & Ham, H. S. (2016). A Cognitive Overview of Limb Apraxia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 16:75.
• Cambridge Dictionary (s.f). [Diccionario de inglés]. Recuperado 28 abril, 2018, de https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles/transitive.
• Goldenberg (2014a). Challenging traditions in apraxia. Brain, 137, 1854-1862.
• Goldenberg (2014b). The cognitive side of motor control. Cortex, 57, 270-274.
• Liepmann H. Apraxie. In: Brugsch H, editor. Ergebnisse der gesamten Medizin. WienBerlin: Urban & Schwarzenberg; 1920. p. 516–43.
• Portellano, J. A. (2010). Introducción a la neuropsicología. Madrid: McGraw Hill.
• Real Academia Española (s.f). [Diccionario de la lengua española]. Recuperado 28 abril, 2018, de http://dle.rae.es/?id=bbVXlxq.
• WikiDiff (s.f). Significance vs Meaning – What’s the difference?. Recuperado 28 abril, 2018, de https://wikidiff.com/content/significance-vs-meaning-whats-difference-0.

Если вам понравилось это руководство по апраксиям, возможно, вас заинтересуют эти статьи NeuronUP.