Реабилитация геминеглекта после инсульта

Неврологи Бегонья Гонсалес, Элена Муньос и Хуан Пабло Ромеро рассказывают о транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) как методе реабилитации при игнорировании половины пространства после инсульта.

Определение игнорирования половины пространства и его функциональные последствия

Игнорирование половины пространства (геминеглект) подразумевает трудность восприятия контралатеральной половины поля (обычно левой) по отношению к поражённой области мозга. Оно может проявляться от пропуска предметов, находящихся в левой половине пространства, до невнимания, неузнавания и даже отрицания частей собственного тела. На функциональном уровне игнорирование вызывает серьёзные трудности с самостоятельностью человека как в базовых видах повседневной деятельности (гигиена, одевание, приём пищи и т. д.), так и в инструментальных (обращение с деньгами, приготовление еды, общественный транспорт или самостоятельное передвижение).

Кроме того, наличие игнорирования связано с более длительной госпитализацией и реабилитацией, повышенным риском падений и плохим двигательным и функциональным восстановлением (Chen et al., 2015; Jehkonen et al., 2006; Wilkinson et al., 2012).

Восстановление при игнорировании половины пространства

Что касается прогноза восстановления, в исследованиях, проведённых через 8–12 месяцев после инсульта с игнорированием, это нарушение сохранялось в трети случаев (Colombo et al., 1982; Karnath et al., 2011) или восстановление было незначительным (Kalra et al., 1997; Katz et al., 1999; Luukkainen-Markkula et al., 2014; Paolucci et al., 2001).

Современные методы терапии

Сегодня доступные терапевтические подходы к реабилитации при игнорировании — например, призматическая адаптация, зрительно-пространственная тренировка, терапия мысленными образами или оптокинетическая стимуляция — обладают ограниченной клинической эффективностью, а их эффект иногда непродолжителен (Azouvi et al., 2017; Fasotti & van Kessel, 2013). Из-за стойкости симптомов и их влияния на самостоятельность пациента крайне важно разрабатывать новые методы лечения и адекватно воздействовать на лежащие в основе нарушения работы мозга. В этом смысле вмешательства на основе методов неинвазивной стимуляции мозга представляют собой многообещающий терапевтический подход.

Улучшение при игнорировании с помощью нейромодуляции

В отделении повреждений мозга больницы Беата Мария Ана в Мадриде проводится исследование, посвящённое улучшению состояния при игнорировании с помощью нейромодуляции — транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) — при игнорировании вследствие инсульта, чтобы усилить пользу, которую каждое из вмешательств даёт по отдельности.

Исследование, проводимое совместно с Открытым университетом Каталонии и Университетом Франсиско де Витория, возглавляют доктор Хуан Пабло Ромеро — руководитель исследовательской группы нейрореабилитации при повреждениях мозга, невролог отделения повреждений мозга больницы Беата Мария Ана и преподаватель Университета Франсиско де Витория — и доктор Элена Муньос Маррон — руководитель исследовательской группы Cognitive NeuroLab, преподаватель факультета наук о здоровье UOC и руководитель магистерской программы по нейропсихологии. В проекте также участвуют доктор Маркос Риос-Лаго, координатор отделения повреждений мозга больницы Беата Мария Ана, Бегонья Гонсалес Родригес и Давид де Нореньа Мартинес, нейропсихологи отделения, а также аспиранты Университета Франсиско де Витория Франсиско Санчес, Йерай Гонсалес и Аида Арройо.

Цель

Цель проекта — валидировать протокол нейромодуляции для лечения игнорирования вследствие ишемического инсульта у пациентов в подострой фазе (3–12 месяцев после поражения). Этот метод направлен на уменьшение симптомов за счёт снижения патологической гиперактивности, которая развивается в неповреждённом полушарии после инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии, с помощью программы многоэлектродной стимуляции tDCS.

Методы нейромодуляции

Неинвазивная стимуляция мозга — это различные нейрофизиологические методы, позволяющие безопасно и неинвазивно модулировать активность мозга (Bikson et al., 2016). С их помощью можно как повышать, так и снижать возбудимость коры. Наиболее распространённые сегодня методы неинвазивной стимуляции мозга — транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS); существует достаточно эмпирических данных, подтверждающих их способность модулировать активность мозга в краткосрочной и долгосрочной перспективе (Hummel & Cohen, 2006).

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS)

tDCS позволяет модулировать активность коры с помощью электрического тока низкой интенсивности (обычно от 1 до 2 мА), подаваемого через два или более электрода на коже головы пациента. Ток течёт между электродами — от анода к катоду, — повышая возбудимость коры под анодом и снижая её под катодом. Многоэлектродная tDCS, или tDCS высокой чёткости, позволяет проводить более точную и локальную стимуляцию выбранной области мозга.

Кроме того, tDCS доказала свою эффективность как дополнительный терапевтический подход к более традиционным методам реабилитации после инсульта (Edwards & Fregni, 2008), показав многообещающие результаты в реабилитации при зрительно-пространственном игнорировании (например, Bang & Bong, 2015; Ladavas et al., 2015; Yi et al., 2016).

На основе модели межполушарного соперничества Кинсборна (Kinsbourne, 1977) и в зависимости от параметров стимуляции можно применять разные подходы: повышать активность повреждённого полушария, подавлять патологическую гиперактивность здорового или сочетать оба варианта (Zebhauser et al., 2019).

Проект реабилитации с tDCS

В этом проекте мы применяем протокол tDCS по 20 минут в день в течение 10 дней подряд (с понедельника по пятницу) с интенсивностью 2 мА. Стимуляция проводится с катодом в точке P3 (по международной системе 10/20 размещения электродов ЭЭГ); возвратные электроды расположены в C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7, P7. Цель такого монтажа — уменьшить патологическую гиперактивацию теменной коры здорового полушария (P3), чтобы повреждённое (правое) полушарие повысило уровень активации и участие в направлении внимания к левой половине поля: снижение гиперактивности контралатерального здорового полушария освобождает повреждённое полушарие от торможения со стороны здорового.

Вмешательства на основе неинвазивной стимуляции мозга, такие как tDCS, — очень перспективный терапевтический подход с минимальными побочными эффектами и обнадёживающими результатами, описанными в ряде обзоров и метаанализов (Fan et al., 2018; Kashiwagi et al., 2018; Salazar et al., 2018; Zebhauser et al., 2019).

NeuronUP: платформа нейрореабилитации

Программа нейропсихологической реабилитации, направленная на работу с игнорированием половины пространства, основана на платформе NeuronUP, предназначенной для реабилитации и стимуляции когнитивных функций.

Мы выбрали эту платформу, потому что в ней обширная библиотека упражнений, которые можно выполнять как интерактивно, так и на бумаге. Простота использования и широкие возможности адаптации к особенностям каждого пользователя позволяют легко и точно разрабатывать персонализированные программы вмешательства для каждого человека.

Девять специальных упражнений для стимуляции и реабилитации при игнорировании были отобраны и скомбинированы на протяжении 10 сеансов вмешательства (по 4 задания на каждом сеансе) продолжительностью 30 минут каждый. Настройки платформы позволяют планировать сеансы так, чтобы постепенно повышать сложность заданий в зависимости от достижений участника. Так на каждом сеансе сложность упражнений подстраивается под результаты предыдущего дня.

Простота планирования, регистрация результатов пользователей в каждом задании и обширная новаторская библиотека упражнений, разработанных специально для определённых когнитивных функций, позволяют проводить сеансы вмешательства систематически и без ошибок в их построении, что обеспечивает единообразное применение лечения у всех участников.

Проект tDCS-Neglect

Чтобы участвовать в исследовательском проекте, участники должны соответствовать ряду требований, среди которых:

• перенесённый геморрагический или ишемический инсульт в правом полушарии;
• давность поражения от 3 до 12 месяцев;
• возраст старше 18 лет;
• наличие выполненного нейровизуализационного исследования;
• отсутствие предшествующих инсультов;
• функциональные возможности, позволяющие сидеть и оставаться активным в течение часа;
• ведущая правая рука;
• наличие игнорирования половины пространства по данным объективных тестов;
• подписанное информированное согласие пациента или его законного представителя.

Нейропсихологическая оценка и ЭЭГ

В начале исследования всем участникам проводят нейропсихологическую оценку и электроэнцефалографию (ЭЭГ). Нейропсихологическая оценка направлена на выявление игнорирования и степени выраженности симптомов, а также на оценку функционального влияния этого нарушения на повседневную жизнь и нарушения или сохранности других когнитивных функций, таких как внимание и рабочая память. Нейропсихологическая оценка и ЭЭГ проводятся за три дня до начала вмешательства с tDCS и NeuronUP. Тот же протокол оценки повторяется через три дня после окончания вмешательства, чтобы проанализировать возможные когнитивные улучшения, изменения физиологических показателей (ЭЭГ) и корреляцию между ними.

Содержание

Участников распределяют в одну из двух групп вмешательства; программа включает 10 сеансов нейропсихологической реабилитации с NeuronUP в течение двух недель (с понедельника по пятницу). Одна группа (активная) получает нейропсихологическую реабилитацию в течение 30 минут в сочетании с активной tDCS в течение 20 минут (начиная через 5 минут после начала работы с NeuronUP). Другая группа (плацебо) проходит ту же программу нейропсихологической реабилитации, но в сочетании с плацебо-стимуляцией (sham tDCS) в течение того же времени. Во всех случаях ни участники, ни оценивающие специалисты, ни нейропсихологи, проводящие программу, не знают, к какой группе отнесён каждый участник.

Новизна исследования — в сочетании двух инструментов, направленных на стимуляцию и улучшение при нарушении с высокой распространённостью и серьёзными последствиями для функциональной независимости человека — игнорировании половины пространства. Сочетание обоих терапевтических подходов позволит усилить уменьшение симптомов игнорирования, так что польза окажется больше, чем от каждого метода по отдельности.

В следующем видео мы подробнее рассказываем о проекте и его целях.

Участие

Сейчас исследование открыто для любого человека, перенёсшего инсульт, у которого есть симптомы игнорирования половины пространства, который соответствует перечисленным критериям включения и хочет добровольно участвовать. Заинтересованные люди или центры могут связаться с руководителями проекта:

Д-р Хуан Пабло Ромеро

Эл. почта: [email protected]

Д-р Элена Муньос Маррон

Эл. почта: [email protected]

Статью подготовили Бегонья Гонсалес, Элена Муньос и Хуан Пабло Ромеро. Другие проекты участвующих исследовательских групп можно посмотреть на сайте: https://www.ufv.es/neurorrehabilitacion-dano-cerebral/

Библиография

• Azouvi, P., Jacquin-Courtois, S., & Luauté, J. (2017). Rehabilitation of unilateral neglect: Evidence-based medicine. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 60(3), 191-197. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.10.006
• Bang, D.-H., & Bong, S.-Y. (2015). Effect of a combination of transcranial direct current stimulation and feedback training on visuospatial neglect in patients with subacute stroke: A pilot randomized controlled trial. Journal of physical therapy science, 27(9), 2759‐2761.
• Bikson, M., Grossman, P., Thomas, C., Zannou, A. L., Jiang, J., Adnan, T., Mourdoukoutas, A. P., Kronberg, G., Truong, D., Boggio, P., Brunoni, A. R., Charvet, L., Fregni, F., Fritsch, B., Gillick, B., Hamilton, R. H., Hampstead, B. M., Jankord, R., Kirton, A., … Woods, A. J. (2016). Safety of Transcranial Direct Current Stimulation: Evidence Based Update 2016. Brain Stimulation, 9(5), 641-661. https://doi.org/10.1016/j.brs.2016.06.004
• Chen, P., Hreha, K., Kong, Y., & Barrett, A. M. (2015). Impact of spatial neglect on stroke rehabilitation: Evidence from the setting of an inpatient rehabilitation facility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(8), 1458-1466. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.03.019
• Colombo, A., De Renzi, E., & Gentilini, M. (1982). The time course of visual hemi-inattention. Archiv Für Psychiatrie Und Nervenkrankheiten, 231(6), 539-546. https://doi.org/10.1007/BF00343997
• Edwards, D., & Fregni, F. (2008). Modulating the healthy and affected motor cortex with repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke: Development of new strategies for neurorehabilitation. NeuroRehabilitation, 23(1), 3-14.
• Fan, J., Li, Y., Yang, Y., Qu, Y., & Li, S. (2018). Efficacy of Noninvasive Brain Stimulation on Unilateral Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 97(4), 261-269. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000834

• Fasotti, L., & van Kessel, M. (2013). Novel insights in the rehabilitation of neglect. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 780. https://doi.org/10.3389/fnhum.2013.00780
• Hummel, F. C., & Cohen, L. G. (2006). Non-invasive brain stimulation: A new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? The Lancet Neurology, 5(8), 708-712. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70525-7
• Jehkonen, M., Laihosalo, M., & Kettunen, J. E. (2006). Impact of neglect on functional outcome after stroke: A review of methodological issues and recent research findings. Restorative Neurology and Neuroscience, 24(4-6), 209-215.
• Kalra, L., Perez, I., Gupta, S., & Wittink, M. (1997). The influence of visual neglect on stroke rehabilitation. Stroke, 28(7), 1386-1391.
• Karnath, H.-O., Rennig, J., Johannsen, L., & Rorden, C. (2011). The anatomy underlying acute versus chronic spatial neglect: A longitudinal study. Brain: A Journal of Neurology, 134(Pt 3), 903-912. https://doi.org/10.1093/brain/awq355
• Kashiwagi, F. T., El Dib, R., Gomaa, H., Gawish, N., Suzumura, E. A., da Silva, T. R., Winckler, F. C., de Souza, J. T., Conforto, A. B., Luvizutto, G. J., & Bazan, R. (2018). Noninvasive Brain Stimulations for Unilateral Spatial Neglect after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Controlled Trials. Neural Plasticity, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/1638763
• Katz, N., Hartman-Maeir, A., Ring, H., & Soroker, N. (1999). Functional disability and rehabilitation outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(4), 379-384.
• Ladavas, E., Giulietti, S., Avenanti, A., Bertini, C., Lorenzini, E., Quinquinio, C., & Serino, A. (2015). A-tDCS on the ipsilesional parietal cortex boosts the effects of prism adaptation treatment in neglect. Restorative neurology and neuroscience, 33(5), 647‐662. https://doi.org/10.3233/RNN-140464

• Kinsbourne, M. (1977). Hemi-neglect and hemisphere rivalry. Advances in neurology, 18, 41-49.
• Luukkainen-Markkula, R., Eng, N., & Tarkka, I. (2014). Recovery from neglect after right hemisphere stroke. International journal of neurorehabilitation, 1. https://doi.org/10.4172/ijn.1000103
• Paolucci, S., Antonucci, G., Grasso, M. G., & Pizzamiglio, L. (2001). The role of unilateral spatial neglect in rehabilitation of right brain-damaged ischemic stroke patients: A matched comparison. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(6), 743-749.
• Salazar, A. P. S., Vaz, P. G., Marchese, R. R., Stein, C., Pinto, C., & Pagnussat, A. S. (2018). Noninvasive Brain Stimulation Improves Hemispatial Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(2), 355-366.e1. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.07.009
• Wilkinson, D., Sakel, M., Camp, S.-J., & Hammond, L. (2012). Patients with hemispatial neglect are more prone to limb spasticity, but this does not prolong their hospital stay. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(7), 1191-1195. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.01.010
• Yi, Y. G., Chun, M. H., Do, K. H., Sung, E. J., Kwon, Y. G., & Kim, D. Y. (2016). The Effect of Transcranial Direct Current Stimulation on Neglect Syndrome in Stroke Patients. Annals of Rehabilitation Medicine-Arm, 40(2), 223-229. https://doi.org/10.5535/arm.2016.40.2.223
• Zebhauser, P. T., Vernet, M., Unterburger, E., & Brem, A.-K. (2019). Visuospatial Neglect-a Theory-Informed Overview of Current and Emerging Strategies and a Systematic Review on the Therapeutic Use of Non-invasive Brain Stimulation. Neuropsychology Review, 29(4), 397-420. https://doi.org/10.1007/s11065-019-09417-4

Если вам понравилась эта статья о реабилитации при игнорировании половины пространства после инсульта, вас могут заинтересовать эти статьи NeuronUP.