Интенсивные терапии в нейрореабилитации: применимы ли они только к двигательным функциям?

Терапевт Хосе Лопес рассказывает о влиянии интенсивной терапии на восстановление людей после повреждения головного мозга.

В последние годы всё чаще изучается влияние интенсивной терапии на восстановление людей после повреждения головного мозга. Результаты этих исследований начинают показывать огромный потенциал интенсивной терапии в восстановлении пациентов, превосходящий то, чего до сих пор удавалось добиться другими методами лечения.

Первопроходцами в области интенсивной терапии стали доктор Эдвард Тауб и его команда из Университета Алабамы в Бирмингеме: в 1990-х годах, после нескольких лет исследований на животных моделях, они разработали метод лечения, получивший название «двигательная терапия, индуцированная ограничением» (CIMT): Taub_1994_Shaping.pdf

Группа доктора Тауба разработала программу тренировок, которая, помимо прочего, стала новаторской по времени работы с пациентами: в первом протоколе — 6 часов в день в течение трёх недель подряд.

Доктор Тауб и его команда с самого начала были убеждены — и затем доказали это в серии исследований, — что для оптимизации реабилитации и достижения устойчивых структурных изменений в мозге необходимо увеличивать объём работы, которую выполняют пациенты. Конечно, важно не только количество часов в день, но и их содержание, хотя в этой статье я сосредоточусь в основном на первом аспекте.

Повторение как ключ к обучению

За последние два десятилетия продолжали развиваться и другие вмешательства в области физической реабилитации. Сегодня всё чаще используются робототехника и новые технологии, по которым проведено и проводится множество исследований. Главное обоснование их пользы в этой области — увеличение объёма практики по сравнению с другими вмешательствами. С их помощью можно увеличить время, которое пациент проводит за работой, и количество выполняемых повторений. Поэтому считается, что повторение — один из ключей к обучению.

Хотя повторение — не единственный важный фактор обучения, существует консенсус в том, что то, чему мы хотим научиться, нужно практиковать как можно чаще, чтобы ускорить процесс, закрепить его или достичь мастерства в выполняемой задаче.

Поэтому, даже не обращаясь к исследованиям или систематическим обзорам, мы можем найти в повседневной жизни сотни примеров, ведущих к тому же выводу: научиться играть на музыкальном инструменте, выучить язык, освоить вид спорта или просто научиться двигаться после рождения и уметь ходить, развить двигательные и коммуникативные навыки, навыки планирования и решения проблем — и это лишь некоторые из них.

Если сравнить время, которое пациенты посвящают реабилитации, количество выполняемых ими повторений движений, возможности для общения или применения когнитивных функций с тем, что было бы необходимо или желательно, мы увидим огромный разрыв. По моему опыту — и результаты исследований всё больше указывают в том же направлении — многие пациенты не улучшаются, потому что с ними работают недостаточно и не используют весь потенциал их мозга.

Интенсивность важна при работе над коммуникативными навыками

Опираясь на реабилитацию двигательных функций и следуя тем же принципам интенсивности, повторений, мотивации, управления поведением и т. д., та же исследовательская группа доктора Тауба разработала интенсивную терапию речи, которую назвали терапией, индуцированной ограничением, при афазии (CIAT): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Исследования и практическое применение у многих пациентов показывают, что этот метод даёт очень многообещающие результаты, демонстрируя, что интенсивность важна и при работе над коммуникативными навыками.

Влияние физических упражнений на когнитивные функции

В последние годы всё активнее изучается и влияние физических упражнений на когнитивные функции. В этом систематическом обзоре и метаанализе 2017 года рассматривается влияние аэробных упражнений, силовых тренировок, многокомпонентных тренировок и тай-чи на различные когнитивные функции: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

Аэробные и силовые тренировки, например, входят во многие программы интенсивной терапии, и, помимо возможных объяснений того, почему физическая тренировка улучшает когнитивные функции, нам стоит задать себе вопрос:

Сколько тренировок являются чисто физическими или чисто когнитивными?

В исследованиях интенсивной терапии, подобных исследованиям доктора Тауба, когнитивные аспекты до и после не измеряются, но я уверен, что у многих пациентов можно было бы увидеть изменения и в этом отношении, ведь конечная цель терапии доктора Тауба — и это подтверждено результатами исследований — в том, чтобы пациент больше участвовал в повседневной деятельности. А что такое повседневная деятельность, как не совместное применение двигательных и когнитивных навыков человека?

Применение интенсивной терапии для реабилитации когнитивных функций в нейрореабилитации

Существуют исследования интенсивной когнитивной терапии (когнитивно-поведенческой терапии, КПТ) при фобиях, обсессивно-компульсивных и тревожных расстройствах: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , но я нашёл мало работ о применении интенсивной терапии для реабилитации когнитивных функций в нейрореабилитации.

Я говорю о когнитивных функциях в нейрореабилитации, а не о нейропсихологии, потому что считаю, что эти функции не являются исключительной сферой нейропсихологии, хотя именно эта дисциплина изучает их больше всего и работает с ними. Я предпочитаю определение Яна Х. Робертсона и Сьюзан М. Фицпатрик в их публикации «The future of cognitive rehabilitation»: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , где когнитивная реабилитация определяется как «структурированный и спланированный опыт, основанный на понимании работы мозга, который улучшает когнитивные дисфункции и мозговые процессы, вызванные заболеванием или травмой, и совершенствует функционирование в повседневной жизни».

Поэтому, исходя из этого определения, мы понимаем, что можем тренировать когнитивные функции в любом из проводимых нами реабилитационных упражнений, не разграничивая физическую и когнитивную терапию, движение и познание. Поэтому все интенсивные методы терапии, возникшие в «двигательной сфере», влияют и на когнитивную, а возможность направлять это влияние более целенаправленно зависит лишь от нашего понимания того, как работает познание.

Метод «constraint induced movement therapy»

В упомянутой выше публикации «The future of cognitive rehabilitation» авторы приводят метод «constraint induced movement therapy» доктора Тауба как пример «подхода когнитивной нейронауки», отвечающего основным критериям когнитивной нейрореабилитации:

• Методы когнитивной нейрореабилитации должны быть представлены в виде подробных протоколов, с использованием вспомогательных технологий или без них, позволяющих воспроизвести их в других исследованиях.
• Должна существовать хотя бы одна сформулированная теоретическая и эмпирическая модель, обосновывающая применение данного метода или техники.
• Эффективная когнитивная нейрореабилитация должна демонстрировать изменения когнитивной функции и функции мозга, измеряемые одним или несколькими методами нейровизуализации или смежными методами.
• Когнитивная нейрореабилитация должна демонстрировать своё влияние на повседневную деятельность человека.

Я считаю, что настал подходящий момент задуматься о том, какой вклад когнитивная нейрореабилитация может внести в область интенсивной терапии в нейрореабилитации — область, которая переживает подъём и показывает очень многообещающие первые результаты.

Этот вклад, с моей точки зрения и исходя из моего опыта, состоял бы в более полной и качественной интеграции методов терапии и в пересмотре дихотомии «двигательное — когнитивное», чтобы относиться к человеку как к единому целому, а к мозгу — как к сложной системе, которая работает, интегрируя разную информацию, и отвечает благодаря совместной и согласованной работе разных систем. Если так работает мозг, то и мы, терапевты, должны максимально приблизиться к этому.

Если вам понравилась эта статья об интенсивной терапии в нейрореабилитации, вас могут заинтересовать эти статьи NeuronUP.