Нейропсихолог Хавьер Томас рассматривает понятие скаффолдинга («строительных лесов») в нейрореабилитации — о том, как сотрудничество пациента и терапевта в процессе нейрореабилитации позволяет добиться результатов, которых не может дать автоматическая закрытая программа.
Мой дядя (он каменщик) говорит, что неправильный состав цемента или бетона может обрушить любую конструкцию, идеальную на бумаге. В нейрореабилитации иногда происходит то же самое.
Скаффолдинг
Почему многие специалисты не понимают, что сотрудничество пациента и терапевта позволяет добиться результатов, которых не может дать автоматическая закрытая программа? Открытые компьютерные системы, даже рискуя оказаться необобщаемыми в эксперименте, обладают клинической силой. В чём она? В том, что они позволяют пациенту реально осознать свои возможности. В том, что они значимы. В том, что они сосредоточены на реальных задачах.
Effectiveness и Efficacy
Это то же различие, что и между терминами effectiveness (эффективность на практике) и efficacy (эффективность в контролируемых условиях). Стоит напомнить, что Цицерон (которого не упрекнёшь в недостатке строгости) использует термин effectiveness для определения методов нейропсихологической реабилитации в Кокрейновских обзорах. То есть в нейрореабилитации нам нужны вещи, эффективные на практике (обладающие клинической силой и хорошей теоретической базой, основанной на доказательствах), а не только эффективные в эксперименте (с экспериментальной строгостью, но не обязательно с серьёзной теоретической базой). Это позволяет задать ещё один вопрос: можно ли переносить медицинские и фармацевтические модели экспериментов на исследования в нейропсихологической реабилитации? Этот вопрос заслуживает хорошей дискуссии, но давайте сосредоточимся на пользе чего-то клинически значимого. Чтобы немного проиллюстрировать тему, разберём термин «скаффолдинг» (scaffolding) в реабилитации. У термина несколько значений, так что начнём:
Скаффолдинг как процесс
«Метод анализа задачи, при котором терапевт контролирует те аспекты задачи, которые выходят за пределы возможностей пациента, позволяя ему сосредоточиться на аспектах, находящихся в пределах его компетенции» (Wood, Brunner Ross, 1976, с. 90). Он даёт пациенту максимальную поддержку, но не является методом безошибочного обучения. Ответственность за выполнение задачи передаётся постепенно, и пациент узнаёт свою реальную продуктивность. Метод основан на очень простом принципе: если пациент лучше справляется с задачей, на следующем этапе ему дают больше контроля; если он ошибается, больше контроля берёт на себя терапевт.
Всё это позволяет пациенту осознавать свои сильные и слабые стороны и предвидеть ошибки. От последовательных приближений к задаче и от градации её сложности метод скаффолдинга отличается тем, что не сосредоточен исключительно на упрощённых версиях целевой задачи (задания сложного или продвинутого уровня), дозируемых терапевтом: он основан на сотрудничестве, в котором оба участника (терапевт и пациент) активны, а не пассивны. Конечно, видеоигра интерактивна. Но терапевт или родственник, который анализирует, как вы играете в видеоигру, и даёт обратную связь, — это не только интерактивно, но и клинически эффективнее. Это позволяет определить мишени лечения.
Скаффолдинг как руководство или инструкция в последовательной задаче
Основан на идеях Лурии и Выготского (зона ближайшего развития), которые предложили родительский метод словесного руководства при выполнении задач детьми. Это словесное сопровождение во время выполнения задачи, служащее опорой для человека. Внешние словесные подсказки помогают пациенту, давая дополнительную возможность выполнить задачу лучше, чем без помощи. Они направлены на инициацию поведения, генерализацию, решение проблем, планирование, выстраивание последовательности, мониторинг… По сути, терапевт выступает внешним центральным исполнителем для пациента. Полезно на ранних этапах реабилитации и при обучении новому поведению, которое можно разбить на последовательные шаги. Одно из условий — сохранность понимания речи, памяти и двигательного ответа на словесные команды. Мы уже начали разрабатывать систему визуальных инструкций.
Доказано, что в экологичных задачах пациенты допускают меньше ошибок и учатся за меньшее число попыток (Curran, 2004). Но на это уходит больше времени (что противоречит хвалёному соотношению затрат времени и результата). Мой вопрос: разве не стоит потратить больше времени на реабилитацию пациента, но реабилитировать его лучше? Кстати, этим техникам можно обучить и ухаживающих лиц, и доказано, что они улучшают выполнение повседневной деятельности (хорошая идея для руководства для родственников, которое мы обсуждаем в группе в LinkedIn, — приглашаем всех). Солберг также упоминает этот тип инструкций в некоторых обзорах.
Скаффолдинг как специальная графическая техника
Новая альтернатива, которую мы хотим развивать, — графический скаффолдинг понятий (диаграмма поведения). В нём пациент должен разработать схему действий, графически разбивая поведение на шаги, и может делать к ним пометки. Например, модель маршрута похода за хлебом можно проработать с помощью скаффолдинга с конкретными действиями и решениями. Это визуальная модель, в которой графически представлены процессы контроля, необходимые для выполнения повседневного действия.
Скаффолдинг как нейронный процесс
Предложен, в частности, Дениз К. Парк (2009). Нейровизуализационные исследования Парк приводят к следующему выводу: с возрастом, сталкиваясь с задачей высокой сложности, мы активируем больше областей лобной доли (которые управляют когнитивными ресурсами, расположенными в других, задних отделах мозга), создавая более мощные «строительные леса» из нейронных структур. Это созревание приводит к росту когнитивных возможностей, если подходить к скаффолдингу как к глобальному процессу (питание, физические упражнения, когнитивный стиль совладания…). Эти исследования служат основанием для концепции активного старения, при котором потеря скорости реакции или скорости обработки информации компенсируется другими функциями.
Что общего у всех этих значений?
Они персонализированы. Они значимы. Они гибки. И они эффективны. И они требуют сотрудничества терапевта и пациента. И, возможно, в этом они ошибаются. В том, что мы не только надзираем за стройкой. Мы и сами каменщики (строители) мозга, помогаем выстраивать нейронные связи. Мы — часть человеческого фактора в нейрореабилитации.
Будем благодарны за комментарии и конструктивную критику.
С наилучшими пожеланиями!
P. S. 1: Группа в LinkedIn, в которой мы вместе с другими специалистами обсуждаем эти вопросы, называется «La familia como parte del proceso rehabilitador» («Семья как часть реабилитационного процесса»).
P. S. 2: Вот отрывок из одного англоязычного абзаца, где объясняется разница между efficacy и effectiveness: «(…) there are different standards of proof for establishing the efficacy of an intervention as opposed to its effectiveness. Efficacy refers to whether the intervention can be successful when it is properly implemented under controlled conditions, whereas effectiveness refers to whether the intervention typically is successful in actual clinical practice».
Другое определение:
Effectiveness VS Efficacy: Effective treatment provides positive results in a usual or routine care condition that may or may not be controlled for research purposes but may be controlled in the sense of specific activities are undertaken to increase the likelihood of positive results. Effectiveness studies use real-world clinicians and clients, and clients who have multiple diagnoses or needs. In contrast, Efficacious treatment provides positive results in a controlled experimental research trial. A study that shows a treatment approach to be “efficacious” means that the study produced good outcomes, which were identified in advance, in a controlled experimental trial, often in highly constrained conditions. Translating efficacious practices to routine practice settings to produce effective results is one of the more challenging issues of evidence-based practice.
Интенсивные терапии в нейрореабилитации: применимы ли они только к двигательным функциям?
Добавить комментарий