Логопедическая реабилитация у людей с афазией

Лаура Карбонеро Санчо, логопед с клиническим опытом работы со взрослыми пациентами с неврологической патологией, объясняет в этой статье, что такое афазия и чем характеризуется каждый из её клинических профилей, а также рассказывает о методах логопедического вмешательства.

Что такое афазия?

По оценкам, каждый год в среднем 4,5 миллиона человек, переживших инсульт, страдают афазией. Согласно National Aphasia Association (NAA), афазия определяется как последствие инсульта или повреждения головного мозга, влияющее на способность человека общаться. В других случаях постепенное развитие нарушения коммуникации неврологической этиологии называют первичной прогрессирующей афазией (ППА).

Клинические профили

С годами была разработана классификация афазий, включающая специфические речевые нарушения, которые, согласно локализационистской теории, соответствуют расположению повреждения мозга.

National Aphasia Association (NAA) описывает некоторые особенности видов афазии:

• Тотальная афазия: тяжёлое нарушение коммуникации.
• Афазия Брока (небеглая): речевая продукция сокращена, имеются многочисленные ограничения доступа к словам и/или их произнесения.
• Смешанная небеглая афазия: помимо трудностей речевой продукции, нарушено и восприятие речи.
• Афазия Вернике (беглая): характеризуется жаргонной речью, лишённой языковой связности. Выраженные трудности понимания.
• Аномическая афазия: характеризуется трудностями подбора слов. Обычно вызывает фрустрацию и приводит к речи, полной описательных оборотов. 
• Первичная прогрессирующая афазия: постепенное ухудшение речевых способностей.

Кроме того, ассоциация предлагает шкалу тяжести нарушений коммуникации, основанную на трудностях каждого человека в зависимости от профиля афазии.

Стадии и принципы нейропластичности

После повреждения мозга исследователи выделяют периоды, соответствующие этапам, на которых находится человек после травмы. 

• Острая фаза: период от госпитализации до 3 месяцев.
• Подострая фаза: период от 3 до 6 месяцев после повреждения.
• Хроническая фаза: начиная с 6 месяцев после повреждения.

Исследования указывают на необходимость ранней реабилитации в острой фазе с учётом стабильности клинического состояния. В случае людей с афазией множество исследований говорит в пользу раннего начала терапии.

Несмотря на выделение этих фаз, есть ещё один очень важный аспект: принципы нейропластичности. Они действуют всегда как стратегический механизм, позволяющий мозгу изменяться, поэтому они влияют на восстановление человека, перенёсшего повреждение мозга, и должны учитываться при составлении программы реабилитации. 

Подходы к реабилитации

В публикациях о немедикаментозной терапии подчёркиваются два подхода, которые обычно используются в реабилитации людей с афазией: 

• Терапия, направленная на нарушение: её цель — улучшить речевые функции, работая над конкретными аспектами.
• Коммуникативно-ориентированная терапия: предлагает более функциональный подход и учитывает взаимодействие в целом.

В Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) описаны некоторые методы вмешательства, среди которых я выделю:

• Традиционную терапию афазии, направленную главным образом на речевой дефицит (называние, речевая беглость, связная речь, письмо, понимание устной/письменной речи, повторение и т. д.).
• Терапию афазии, индуцированную ограничением (CIAT), при которой пациентов побуждают принудительно использовать устную речь в коммуникативных ситуациях.
• Терапию восстановления лексики, использующую процедуры ассоциативного обучения (семантические и фонологические).
• Речевую и языковую терапию с участием волонтёров: она предполагает обучение людей, не являющихся логопедами, проведению коммуникативных программ.
• Терапию социального взаимодействия, которая поощряет участие человека с афазией в тренировке разговора в социальной среде.
• Терапию на основе музыки, которая использует музыкальные элементы (мелодию, ритм, динамику, темп) для стимуляции речевой продукции и улучшения речевой беглости.
• Терапию на основе новых технологий (компьютер) — доступный и быстрый путь для пациента, требующий его добровольного участия. Она заключается в переносе тренировки коммуникативных аспектов в этот формат реабилитации.

Интенсивная реабилитация и прагматический подход

Логопедическая реабилитация приносит огромную пользу для коммуникации людей с афазией. Сегодня исследования сосредоточены на клиническом профиле человека, типе и интенсивности вмешательства.

Недавние исследования реабилитации при афазии показывают положительные результаты лечения, если его минимальная доза составляет 4 часа в неделю, распределённые на 3–5 дней, в течение как минимум 3 месяцев. 

В некоторых из рассмотренных исследований анализировались такие аспекты коммуникации, как общая речь, слуховое понимание, называние и функциональная коммуникация. Они оценивались с помощью стандартизированных шкал или тестов, что позволило установить исходный уровень пациентов и количественно оценить изменения во время вмешательства и после него. 

Выше перечислены некоторые из используемых методов вмешательства, но, по данным литературы, исследователи подтверждают связь между функциональным/прагматическим подходом и улучшением коммуникативных способностей людей с афазией.

Польза этого подхода подтверждается исследованиями, в которых социальное взаимодействие используется как средство реабилитации. Эффективность программ речевой тренировки, таких как терапия PACE, терапия афазии, индуцированная ограничением, разговорная тренировка или поддерживаемая беседа, была продемонстрирована у людей с афазией: они действенны не только в коммуникативном, но и в социальном отношении (участие), что способствует благополучию человека в биопсихосоциальной сфере.

Выводы

Цель этой статьи — собрать информацию о понятии афазии, её видах и методах восстановления речи. Кроме того, особое внимание уделяется понятиям «интенсивная реабилитация» и «прагматический подход» как ключевым аспектам программ вмешательства, изученным в последних публикациях.

Поэтому логопеды как специалисты в области коммуникации должны учитывать не только патологию, с которой они работают, но и все аспекты, способные влиять на функциональную коммуникацию людей с афазией. Из перечисленных методов следует выбирать те, что имеют наибольшую доказательную базу для данного клинического профиля, и рекомендуется разрабатывать индивидуальную программу вмешательства, включающую практические и функциональные упражнения с учётом принципов нейропластичности.

Библиография

• Brady MC, Ali M, et al. Precision rehabilitation for aphasia by patient age, sex, aphasia severity, and time since stroke? A prespecified, systematic review-based, individual participant data, network, subgroup meta-analysis. International Journal of Stroke. 2022;17(10):1067-1077. doi:10.1177/17474930221097477
• E. Noé, A. Gómez, M. Bernabeu et al., Guía: Principios básicos de la neurorrehabilitación del paciente con daño cerebral adquirido. Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurorrehabilitación, Neurología, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.06.009
• Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) (2022). Introduction | EBRSR — Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation
• Palmer R, Pauranik A. Rehabilitación de los trastornos de la comunicación. 15 de enero de 2021. En: Platz T, editor. Vías clínicas en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares: recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia [Internet]. Cham (CH): Springer; 2021. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585589/ doi: 10.1007/978-3-030-58505-1_10
• REhabilitation and recovery of peopLE with Aphasia after StrokE (RELEASE) Collaborators. Dosage, Intensity, and Frequency of Language Therapy for Aphasia: A Systematic Review-Based, Individual Participant Data Network Meta-Analysis. Stroke. 2022 Mar;53(3):956-967. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.035216. Epub 2021 Dec 1. PMID: 34847708; PMCID: PMC8884127.
• Shrubsole, K., Worrall, L.E., Power, E., & O’Connor, D.A. (2017). Recommendations for post-stroke aphasia rehabilitation: an updated systematic review and evaluation of clinical practice guidelines. Aphasiology, 31, 1 — 24.

Если вам понравилась эта статья о логопедической реабилитации у людей с афазией, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: