СДВГ у взрослых: малоизвестные симптомы, поздняя диагностика и эффективное лечение

В этой статье нейропсихолог Ана Утрилья Лак рассматривает наиболее важные аспекты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у взрослых.

Введение

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (TDAH) — это расстройство нейроразвития, что подразумевает, что его симптомы должны были начаться до 12 лет. Тем не менее часто оно не выявляется и не диагностируется в детстве. По этой причине в нейропсихологической практике нередко встречаются взрослые пациенты с выраженными трудностями в организации и планировании, а также с проблемами в профессиональной, социальной и парной сферах. При обследовании таким пациентам ставят диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью с гиперактивностью или без неё.

Что такое TDAH?

Расстройство дефицита внимания, согласно DSM-5 (APA, 2013), определяется как устойчивый паттерн невнимательности и/или гиперактивности‑импульсивности, который мешает функционированию или развитию. 

Согласно DSM-5 (APA, 2013), расстройство дефицита внимания (СДВГ) характеризуется совокупностью поведенческих проявлений, связанных с нарушениями внимания, импульсивностью и/или беспокойством, которые сохраняются устойчиво во времени и в разные периоды жизни человека. 

Эти трудности могут влиять на способность организовываться, концентрироваться или сохранять спокойствие и затрагивать такие сферы, как работа, учёба или личные отношения. Поскольку это расстройство нейроразвития, его симптомы должны были начаться до 12 лет.

Иногда диагноз в детстве не ставится потому, что у родителей могут быть схожие симптомы без диагноза или потому, что семейная структура и поддержка способствуют функционированию пациента, среди прочих факторов.

Однако по многим причинам он во многих случаях не диагностируется в детстве, среди которых:

1. Нормализация или неверное приписывание симптомов другим факторам, таких как черты личности или нормальные этапы развития.
2. Ограниченный доступ к квалифицированным медицинским специалистам, способным поставить диагноз на ранних этапах.
3. Компенсация со стороны семьи или социального окружения, которая скрывает трудности и задерживает постановку диагноза.
4. Наличие сопутствующих расстройств, которые могут маскировать основное заболевание (коморбидности), таких как другие тревожные расстройства, нарушения обучения или аффективные расстройства.
5. Компонент сопротивления со стороны родственников в принятии диагноза, поскольку это часто продолжает оставаться «табу». 

Понятие TDAH

Понятие и характеристика TDAH претерпели существенные изменения с течением времени. Оно впервые появилось в руководствах по психиатрической диагностике в DSM‑III в 1980 году, где был введён термин «расстройство дефицита внимания, остаточный тип» для описания симптомов TDAH, сохранявшихся во взрослом возрасте после диагноза в детстве. В пересмотренной версии 1987 года (DSM‑III‑R) это понятие было удалено; однако в клинической практике оно продолжало неформально использоваться для обозначения взрослых с устойчивыми симптомами.

Позже, в 2000 году с выходом DSM‑IV, была признана возможность диагностировать TDAH у взрослых при наличии доказательств того, что симптомы начались в детстве.

В конце концов, в 2013 году с публикацией DSM‑5 было подтверждено, что TDAH может продолжаться во взрослом возрасте. Были внесены коррективы в диагностические критерии, позволившие ставить диагноз при наличии пяти (вместо шести) симптомов у лиц старше 17 лет. Кроме того, формально был исключён термин «остаточный», поскольку TDAH рассматривается как расстройство, которое может сохраняться на протяжении жизни без необходимости такой маркировки.

TDAH у взрослых

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у взрослых характеризуется трудностями во внимании, импульсивностью и гиперактивностью, которые сохраняются после детства и влияют на повседневное функционирование и качество жизни. Аналогично детям с TDAH, у взрослых затрагиваются различные сферы, такие как межличностные отношения, профессиональная и академическая деятельность (Sapkale & Sawal, 2023).

TDAH поражает как мужчин, так и женщин, хотя имеются различия в его проявлениях и диагностике. У детей и мужчин его чаще выявляют, поскольку у них обычно более заметны симптомы, связанные с гиперактивностью. Напротив, у женщин чаще доминируют симптомы невнимательности и большая эмоциональная нестабильность, что может затруднять раннее распознавание.

Менее известные симптомы TDAH у взрослых

При разговоре о TDAH часто возникают стереотипные представления, например образ беспокойного ребёнка, который плохо слушает в классе. Поэтому иногда бывает трудно представить, как это расстройство проявляется во взрослом возрасте.

Как уже было сказано, симптомы TDAH связаны с нарушениями внимания и/или импульсивностью и гиперактивностью. Однако из‑за обязанностей взрослой жизни и инструментов, которыми человек овладел с течением времени, симптомы и поведение могут проявляться очень иначе, чем в детстве.

По этой причине многие проявления TDAH во взрослом возрасте часто остаются незамеченными, неверно истолкованными или даже приписываются недостатку мотивации, стрессу или чертам характера.

Ниже описаны некоторые симптомы, которые могут присутствовать у взрослых с TDAH и которые часто не связывают с этим диагнозом:

1. Трудности с началом выполнения задач

Человека с TDAH часто описывают как склонного к прокрастинации, поскольку, несмотря на понимание важности выполнения задачи — и даже интерес к ней — он испытывает значительные трудности с её началом и не приступает к ней, пока не возникнет срочность и давление времени, находя в этом стрессе мотивацию наконец начать.

Эта параличоподобная состояние или ощущение «замороженности», при котором человек не может приступить к задачам, не связано с отсутствием воли или дисциплины, а связано с нарушением исполнительных функций, которые ассоциируются с лобной корой и отвечают за планирование, организацию и мобилизацию поведения, направленного на достижение целей.

2. Частые забывания мелких или повседневных дел

Неважно, как часто нужно выполнять эти дела. Часто забывают такие вещи, как оплатить свет, закрыть дверь или забрать что‑то по пути домой, что затем вызывает чувство вины и недовольство у самого человека и у его окружения. Эти забывания связаны с сбойами рабочей памяти, которые препятствуют удержанию внимания на этих задачах, пока выполняются другие действия.

3. Проблемы с управлением временем

Убеждённость, что времени достаточно, чтобы успеть куда‑то прийти или выполнить все накопившиеся дела перед выходом, может быть частым поведением у людей с TDAH. Это может приводить к регулярным опозданиям или, наоборот, к чрезмерному раннему приходу как способу компенсации из‑за стресса, вызванного возможностью опоздать.

4. Склонность к гиперфокусу

В противоположность постоянной невнимательности у многих людей с TDAH встречается гиперфокус. Это означает периоды экстремальной концентрации на сильно стимулирующих задачах, при которых человек может потерять ощущение времени и оставить без внимания другие важные обязанности.

5. Низкая самооценка или чувство несостоятельности

Вследствие описанных симптомов часто у людей с TDAH формируется негативный внутренний диалог, они убеждают себя, что ленивы, неорганизованны или неспособны. Это существенно влияет на самооценку и самовосприятие.

Хотя невнимательность обычно считается одним из наиболее заметных симптомов у взрослых с TDAH, не следует забывать, что в ряде случаев присутствует и гиперактивность. Однако она проявляется иначе, чем в детстве. Вместо постоянной или очевидной физической активности гиперактивность у взрослых чаще выражается внутренне или более тонко, что затрудняет её распознавание.

Ниже описаны некоторые из этих проявлений, которые из‑за своей малой известности часто остаются незамеченными или ошибочно приписываются тревоге, стрессу или просто «беспокойному характеру». Это частые симптомы, хотя следует помнить, что они могут варьироваться, поскольку у каждого человека уникальный профиль.

1. Постоянное ощущение внутреннего беспокойства

Даже когда человек сидит и внешне спокоен, внутренне он может испытывать сильную потребность что‑то делать. Это умственное беспокойство часто проявляется как тревога, нетерпение или трудности с расслаблением.

2. Быстрая речь или частые прерывания

Некоторые люди с TDAH могут казаться говорливыми, быстро менять темы или склонными перебивать во время разговора без злого умысла, просто потому что у них есть ощущение срочности высказать мысль, прежде чем она забудется.

3. Трудности с пребыванием в покое или получением удовольствия от отдыха

Люди с TDAH часто отмечают трудности с «ничегонеделанием» или с такими занятиями, как просмотр фильма или отдых, испытывая при этом дискомфорт и фрустрацию.

4. Постоянные мелкие движения

Игры с пальцами, подёргивание ногами, частая смена позы или даже вставание, чтобы что‑то сделать без видимой причины.

5. Постоянный поиск деятельности или стимулов

Частая смена интересов, начало многих проектов без завершения или очень насыщенное расписание может быть способом справляться с потребностью постоянно оставаться стимулированным и избегать скуки.

6. Трудности с ожиданием

Низкая терпимость к ожиданию в очередях, в пробках или к тому, чтобы другие закончили говорить. Это не вопрос воспитания, а реальное ощущение срочности, трудно поддающееся контролю.

7. Склонность к многозадачности (выполнение многих дел одновременно)

Хотя это не всегда эффективно, многие взрослые с TDAH пытаются делать несколько дел одновременно, как способ оставаться занятыми или избегать фрустрации от одной продолжительной задачи.

Нейропсихологическая оценка TDAH у взрослых

В настоящее время доступ к информации о TDAH и его симптомах шире, что, с одной стороны, способствует своевременному диагностированию, но с другой — упрощает представление о том, что такое это расстройство, и может вести к чрезмерной диагностике. Поэтому если человек подозревает у себя симптомы этого расстройства, ему следует обратиться к соответствующему специалисту для проведения необходимой оценки и подтверждения или опровержения подозрения.

Как нейропсихологи, наша оценка начинается с клинического интервью. Цель которого — выяснить поведение или симптомы, указывающие на диагноз, и важной частью является определение начала этих симптомов, поскольку, как уже упоминалось, хотя расстройство может сохраняться во взрослом возрасте, симптомы должны были начаться на ранней стадии, учитывая, что это расстройство нейроразвития.

Кроме того, мы стремимся узнать текущий эффект этих симптомов, чтобы оценить, являются ли они клинически значимыми, то есть влияют ли они на различные области жизни пациента. Также необходимо провести дифференциальную диагностику, убедившись, что симптомы не вызваны другим расстройством, таким как тревога, депрессия или др.

На основе собранной информации для постановки диагноза требуется проведение нейропсихологических тестов, цель которых — оценить выполнение пациентом задач, главным образом связанных с исполнительными функциями, а также других когнитивных функций, таких как память, язык и внимание.

Выбор тестов может различаться в зависимости от пациента и его особенностей, важно ясно понимать поставленную цель и чтобы применяемые тесты соответствовали ей. 

Некоторые тесты, предложенные Фондом Cantabria Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (CADAH) (s.f.) для нейропсихологической оценки TDAH у взрослых, включают:

1. Тесты отслеживания стимулов, такие как Trail Making Task (Reitan, 1958)

Эти тесты направлены на оценку исполнительных функций: 

Тест Trail Making Task в формате B оценивал способность пациента к вниманию и планированию. Он заключается в просьбе провести линию, соединяя числа в возрастающем порядке или чередуя числа и буквы (1‑A‑2‑B…) по последовательности. Хотя задача кажется простой, она может представлять существенную трудность для тех, у кого есть проблемы с направлением внимания или выработкой стратегий.

Этот тест требует поддерживать концентрацию в течение продолжительного периода, одновременно переключаясь между разными типами информации, что даёт ценные данные о способности пациента планировать, удерживать внимание и менять фокус в соответствии с требованиями задания.

2. Задачи планирования, такие как Башня Ханоя или Карта зоопарка, часть теста BADS (Wilson et al., 1996)

В рамках оценки также применяются задачи на планирование, например Башня Ханоя, где требуется выработать стратегию для решения конкретной задачи, соблюдая ряд правил, заданных изначально.

Ещё один полезный тест — Карта зоопарка, который, по моему мнению, очень хорошо отражает повседневные ситуации. В этом задании просят организовать маршрут по зоопарку с учетом определённых условий, что требует планирования, приоритизации и предвидения следующих шагов.

Такого рода упражнения позволяют наблюдать, как человек структурирует своё мышление и выполняет логическую последовательность действий для достижения цели.

3. Задачи на интерференцию, такие как Тест Струпа «цвета и слова» (Golden, C.J.)

Ещё одним часто используемым тестом является Тест Струпа «цвета и слова», задача на интерференцию, которая позволяет оценить процессы, такие как селективное внимание и подавление автоматических ответов. В этом тесте пациенту показывают список слов, обозначающих цвета (например «rojo» или «verde»), но напечатанных другим цветом, нежели тот, который они обозначают. Например, слово «azul», написанное жёлтой краской. Задание состоит в том, чтобы назвать цвет чернил, а не читать слово.

Хотя это кажется простым, задача требует значительных усилий по подавлению автоматического чтения и сосредоточению на данной инструкции, что может представлять серьёзную трудность для людей с проблемами ингибиции или управлением импульсивностью.

Также можно использовать более полные батареи тестов, такие как Нейропсихологическая батарея исполнительных функций (BANFE‑3), разработанная Остроски.

Оценка TDAH у взрослых требует интеграции различных инструментов, включая упомянутые нейропсихологические тесты. Для получения точного и полного диагноза также могут быть использованы шкалы самоотчёта и структурированные интервью, такие как DIVA‑5.

Это сочетание позволяет выявить конкретные трудности пациента и ориентировать соответствующий план вмешательства. Интервью DIVA‑5, основанное на критериях DSM‑5, позволяет исследовать наличие симптомов, характерных для диагноза, а также их интенсивность и влияние на жизнь обследуемого.

Эффективные методы лечения и стратегии для взрослых с TDAH

После установления диагноза TDAH у взрослых следующим шагом является лечение, которое должно быть мультидисциплинарным. В некоторых случаях оно включает фармакологические вмешательства под наблюдением психиатра, основная цель которых — улучшить внимание и снизить импульсивность. Однако фармакологическое лечение должно сопровождаться нейропсихологическим вмешательством, в котором на начальном этапе совместно с пациентом определяются конкретные цели, исходя из его потребностей и деятельности в личной, социальной и профессиональной сферах.

В рамках нейропсихологического вмешательства можно использовать специализированные цифровые платформы, такие как NeuronUP, которые предлагают персонализированные упражнения для стимуляции различных когнитивных функций, способствуя улучшению внимания, памяти и исполнительных функций структурированным и адаптированным образом для каждого пациента.

Кроме того, использование цифровых инструментов может существенно помочь в повседневной жизни. Существуют приложения, такие как Todoist или Trello, которые упрощают организацию и управление задачами, а также приложения вроде Headspace, поддерживающие практику майндфулнес и снижение стресса — аспекты, важные для комплексного управления TDAH.

Как уже упоминалось, TDAH может сопровождаться эмоциональными симптомами, такими как тревога или депрессия, а также частыми чувствами фрустрации и низкой самооценки, которые, если их не лечить должным образом, могут мешать терапии. В этом отношении практики вроде майндфулнес доказали свою полезность, поскольку способствуют улучшению регуляции эмоций, снижению стресса и развитию более высокого уровня осознанности настоящего момента. Включение таких инструментов может стать ценным дополнительным компонентом в комплексном подходе к TDAH у взрослых (Crespo & Valero, 2019).

Заключение

Хотя TDAH часто ассоциируется прежде всего с трудностями, также важно признавать сильные стороны, которые могут сопутствовать этому диагнозу. Многие люди с TDAH выделяются своей креативностью, способностью к дивергентному мышлению, энергией и энтузиазмом, а также высокой устойчивостью перед лицом трудностей. Их склонность искать новые впечатления и способность гиперфокусироваться на интересующих темах могут быть ценными преимуществами в профессиональной и личной сферах. Признание этих качеств помогает сформировать более полное и позитивное представление, укрепляя самооценку и обеспечивая сбалансированный подход к расстройству.

Раннее выявление TDAH у взрослых имеет ключевое значение, чтобы люди понимали, что с ними происходит, и могли обратиться за необходимой помощью. Во многих случаях люди вырабатывают компенсаторные стратегии, которые помогают справляться с повседневными трудностями. Однако эти стратегии не всегда предотвращают воздействие на личную, профессиональную и социальную жизнь, особенно когда симптомы не распознаются ясно. Поэтому корректно поставленный диагноз, сопровождаемый комплексным и индивидуально адаптированным лечением, может значительно изменить ситуацию.

После получения диагноза следующим шагом является начало соответствующего лечения. Нейропсихолог играет ключевую роль в разработке индивидуального плана вмешательства, отвечающего конкретным потребностям пациента. Этот план должен учитывать как поведенческие, так и эмоциональные аспекты, стремясь улучшить качество жизни и эмоциональную стабильность.

Кроме того, важно продвигать открытую и информированную позицию в отношении нейродивергентности. Хотя сейчас известно больше о TDAH, по‑прежнему существуют стигмы и ошибочные представления, которые могут ограничивать личные и профессиональные возможности людей с этим расстройством, также влияя на их самооценку. Как общество, мы можем способствовать более понимающей среде, тщательно подбирая слова и манеру обсуждения TDAH и признавая, что трудности, с которыми сталкиваются люди с этим диагнозом, выходят за рамки простой недостаточности воли.

Как специалист, я считаю, что понимание TDAH за пределами его трудностей позволяет лучше сопровождать тех, кто с ним живёт, и предлагать поддержку, которая действительно нужна для развития их сильных сторон и улучшения качества жизни.

Библиография

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5ª ed.). Autor.
• Crespo, M., & Valero, S. (2019). Mindfulness y autorregulación emocional en adultos con TDAH: una revisión sistemática. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 6(1), 41-46.
• Fundación CADAH. (s.f.). TDAH: Instrumentos o pruebas para evaluar las funciones neuropsicológicas y ejecutivas (Parte II). Recuperado de https://www.fundacioncadah.org/web/articulo/tdah-instrumentos-o-pruebas-para-evaluar-las-funciones-neuropsicologicas-y-ejecutivas-parte-ii.html
• Golden, C. J. (s.f.). Stroop Color and Word Test. [Manual].
• NeuronUP. (s.f.). Plataforma de rehabilitación cognitiva. Recuperado de https://www.neuronup.com
• Ostrosky, F. (año). Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas (BANFE-3). [Manual].
• Reitan, R. M. (1958). Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Perceptual and Motor Skills, 8(3), 271–276.
• Sapkale, N., & Sawal, M. (2023). ADHD in adults: An overview of symptoms, diagnosis, and management. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 48(1), 10-20. https://doi.org
• Wilson, B., Alderman, N., Burgess, P., Emslie, H., & Evans, J. J. (1996). Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS). Thames Valley Test Company.

Если вам понравилась эта статья о TDAH у взрослых, вам наверняка будут интересны эти материалы NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
TDAH en adultos: síntomas poco conocidos, diagnóstico tardío y tratamiento eficaz