Деменция и нейропсихологическая оценка: шкала GDS и её применимость

Доктор клинической психологии Мария Х. Гарсия-Рубио и специалист по клинической нейропсихологии и большому нейрокогнитивному расстройству Нэнси Наварро рассказывают в этой статье, что такое деменция и каково клиническое применение шкалы GDS.

Цель этой просветительской статьи — описать деменцию с нейроанатомической и психобиологической точек зрения, чтобы затем обосновать применение шкалы GDS при нейропсихологической оценке пациента с диагнозом «деменция».

Хотя это валидированная шкала, которую часто используют нейропсихологи и другие медицинские работники, её нужно правильно определить и соотнести с диагнозом, чтобы извлечь из неё максимум оценочной ценности. 

Что такое деменция?

Деменция — общий термин для состояний, совокупность признаков и симптомов которых характеризуется постепенным снижением умственных и исполнительных способностей в когнитивных сферах.

Это неврологическое заболевание снижает уровень самостоятельности и независимости людей, нарушая их способность выполнять инструментальные виды повседневной деятельности, поэтому пациенту обычно требуется постоянная поддержка ухаживающего лица (Alzheimer ‘s Association, 2014). 

С психобиологической точки зрения первыми при развитии деменции страдают нервные клетки, или нейроны, хотя ключевой маркер — наличие нейрофибриллярных клубков, а также образование сенильных бляшек, наблюдаемых при деменции коркового типа (Goriely et al., 2020).

Кроме того, показано, что микроинфаркты мозга негативно влияют на подкорковую область, что в большинстве случаев приводит к развитию сосудистой деменции (Bir et al., 2021).

В результате происходит массовое разрушение нейронов коры головного мозга, что меняет её структуру и функции. 

На нейроанатомическом уровне развитие деменции — это патологический анатомический процесс в мозге, при котором общим для всех типов деменции является поражение височных полюсов, а при болезни Альцгеймера и лобно-височной деменции страдает также серое вещество теменной и префронтальной новой коры (Kang et al., 2019).

При других неврологических заболеваниях, например деменции с тельцами Леви, повреждение нейронов сосредоточено скорее в стволовых отделах (Rodríguez, 2020). 

Как проводится нейропсихологическая оценка деменции?

Деменция была в центре внимания многочисленных исследований, в большинстве случаев направленных на изучение её патофизиологии и физических и когнитивных последствий. Затем исследовательские группы стали интересоваться не столько самим понятием, сколько его оценкой и лечением.

Число случаев деменции росло, поэтому требовался хотя бы один инструмент нейропсихологической оценки, дополняющий медицинский протокол ведения пациента с деменцией. 

Поэтому в 1982 году Барри Рейсберг и соавторы опубликовали инструмент оценки, ныне известный как «Глобальная шкала деградации», или GDS.

Что такое шкала GDS?

Цель этого инструмента — предложить вариант нейропсихологического измерения для каждой нейродегенеративной стадии, связанной с деменцией.

Поэтому учитываются именно когнитивные способности, исполнительные функции, процессы внимания и памяти — от появления первых признаков когнитивного снижения до последней стадии (Custodio et al., 2017).

Кроме того, шкала GDS учитывает границы каждой стадии деменции, сменяющих друг друга в медленном и непрерывном процессе. Благодаря этому шкала GDS стремится стать ориентиром для специалистов — нейропсихологов и других медицинских работников, работающих с пациентами с деменцией. 

Согласно Reisberg et al. (1999), концепция ретрогенеза — фундаментальная основа шкалы: она объясняет, что течение деменции сопровождается снижением когнитивных способностей.

Кроме того, снижение когнитивных функций полностью противоположно процессу обучения, происходящему с детства до взрослого возраста, что отражается не только в высших когнитивных процессах, но и в развитии мозга (Strikwerda-Brown et al., 2019).

Например, человек с деменцией может сначала терять информацию из кратковременной памяти, на средних стадиях испытывать трудности с доступом к долговременным воспоминаниям, а на финальных стадиях не сможет контролировать физиологические процессы, освоенные в раннем детстве, например самостоятельно есть или контролировать сфинктеры. 

Стадии шкалы GDS

Исходная версия шкалы GDS Reisberg et al. (1982) включает 7 стадий развития деменции. Каждая описывает соответствующие изменения в физическом, когнитивном и психическом течении болезни.

Кроме того, описание когнитивного состояния на каждой стадии сопровождается примерным баллом по мини-исследованию когнитивных функций (MEC) Lobo et al. (1999), чтобы можно было соотнести оба инструмента у одного пациента. Ниже кратко описаны все стадии и их баллы: 

• GDS 1. Отсутствие когнитивного дефицита. На этой стадии нет ни субъективного, ни объективного снижения, то есть когнитивное состояние оптимально. Соответствует 30–35 баллам по MEC.   

• GDS 2. Очень лёгкий когнитивный дефицит. В этот период человек жалуется на память: теряет вещи или забывает имена, что обычно остаётся незамеченным в семье, на работе и в обществе. Клиническое обследование когнитивного дефицита не выявляет. Соответствует 25–30 баллам по MEC. 

• GDS 3. Лёгкий когнитивный дефицит. Наблюдаются изменения при выполнении профессиональных, рабочих и социальных задач, например: трудности с подбором слов, сниженная способность удерживать новую информацию или запоминать новых знакомых, забывчивость в пространственной ориентации, снижение концентрации. Может сопровождаться умеренной тревогой.  Соответствует 20–27 баллам по MEC.   

• GDS 4.  Умеренный когнитивный дефицит. Человеку трудно выполнять задачи, требующие планирования: финансы, приготовление еды, поездки, вычисления.  Также снижается ориентация во времени и собственной личности, память на недавние события; возможны прозопагнозия и эмоциональная лабильность. Соответствует 16–23 баллам по MEC.   

• GDS 5. Умеренно тяжёлый когнитивный дефицит. На этой стадии снижается исполнительная способность в таких делах, как выбор одежды, запоминание адресов, телефонов, имён родственников; однако человек узнаёт своё имя и имена ближайших родственников.  Соответствует 10–19 баллам по MEC.   
• GDS 6. Тяжёлый когнитивный дефицит. На этой стадии человеку нужна поддержка в инструментальных видах повседневной деятельности: одевании, купании, запоминании имён ближайших родственников или ухаживающих лиц. Также может снижаться контроль мочеиспускания, меняться личность и эмоциональная сфера. Соответствует 0–12 баллам по MEC.   

• GDS 7. Очень тяжёлый когнитивный дефицит. На этой стадии утрачиваются речевые и двигательные способности: человек не может ходить без помощи, сидеть, вставать и держать голову. Утрачивается улыбка. Нужна помощь в личной гигиене. Наблюдаются неврологические признаки.  Соответствует 0 баллов по MEC.   

Клиническое применение шкалы GDS 

Как уже говорилось, особенность шкалы GDS в том, что она дополняет инструменты когнитивной оценки, такие как MEC, повышая оценочный потенциал этих инструментов при таком сложном неврологическом заболевании, как деменция (Peña-Casanova et al., 2014). 

Кроме того, этот потенциал особенно важен на поздних стадиях деменции, когда индивидуальные различия между пациентами очень велики. Поэтому так важны инструменты вроде шкалы GDS: для специалиста, ведущего пациента, она служит ориентиром в течении деменции.

Так, исходя из степени снижения по шкале GDS, специалист может вводить новые схемы вмешательства, адаптированные к особенностям стадии деменции пациента, а также разрабатывать другие стратегии поддержки в соответствии с потребностями повседневной жизни, ухода и лечения. 

Стоит также отметить, что, хотя применение шкалы GDS связывают прежде всего с болезнью Альцгеймера из-за её прогрессирующего течения, этот инструмент нейропсихологического обследования можно применять и в других случаях, например при деменции с тельцами Леви или сосудистой деменции (Sousa et al., 2020). 

Выводы

Шкала GDS доказала свою валидность и надёжность для определения стадии деменции, особенно благодаря способности различать и описывать течение и прогрессирование болезни по клиническим наблюдениям. Кроме того, она имеет и другое клиническое значение, например улучшение прогноза пациента благодаря новым индивидуальным планам вмешательства.

Баллы по шкале GDS служат не только для определения степени когнитивного снижения, но и для оптимизации терапевтических решений и выбора необходимого медикаментозного лечения, способствуя улучшению качества жизни этих пациентов. 

Библиография

Alzheimer’s Association (2014). 2014 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & dementia: the journal of the Alzheimer’s Association, 10(2), e47–e92.

Bir, S. C., Khan, M. W., Javalkar, V., Toledo, E. G., & Kelley, R. E. (2021). Emerging concepts in vascular dementia: a review. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 30(8), 105864.

Custodio, N., Becerra-Becerra, Y., Alva-Diaz, C., Montesinos, R., Lira, D., Herrera-Pérez, E., … & Castro-Suárez, S. (2017). Validación y precisión de la escala de deterioro global (GDS) para establecer severidad de demencia en una población de Lima. Ces Medicina, 31(1), 14-26.  

Goriely, A., Kuhl, E., & Bick, C. (2020). Neuronal oscillations on evolving networks: dynamics, damage, degradation, decline, dementia, and death. Physical review letters, 125(12), 128102.

Kang, S. H., Park, Y. H., Lee, D., Kim, J. P., Chin, J., Ahn, Y., … & Seo, S. W. (2019). The cortical neuroanatomy related to specific neuropsychological deficits in Alzheimer’s continuum. Dementia and neurocognitive disorders, 18(3), 77-95.

Lobo, A., Saz, P., Marcos, G., Día, J. L., De La Cámara, C., Ventura, T., … & Aznar, S. (1999). Revalidation and standardization of the cognition mini-exam (first Spanish version of the Mini-Mental Status Examination) in the general geriatric population. Medicina clinica, 112(20), 767-774. 

Rodriguez Espinoza, T. F. (2020), Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del deterioro cognitivo y los síntomas neuropsiquiátricos. Neurologia de la congnición y la conducta, Editorial Medica Panamericana, 

Reisberg, B., Franssen, E., Hasan, S. et al. Retrogénesis: mecanismos clínicos, fisiológicos y patológicos en el envejecimiento cerebral, el Alzheimer y otros procesos demenciales. Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencias Clínicas 249 (Suplemento 3), S28–S36 (1999).

Reisberg, B., Ferris, S. H., de Leon, M. J., & Crook, T. (1982). The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. The American journal of psychiatry, 139(9), 1136–1139.

Sousa, S., Teixeira, L., & Paúl, C. (2020). Assessment of major neurocognitive disorders in primary health care: predictors of individual risk factors. Frontiers in Psychology, 11, 1413.

Strikwerda-Brown, C., Grilli, M. D., Andrews-Hanna, J., & Irish, M. (2019). “All is not lost”—Rethinking the nature of memory and the self in dementia. Ageing Research Reviews, 54, 100932.

Peña-Casanova, J. Gramunt Fombuena, N. & Gich Fullá, J. (2004). Test Neuropsicológicos. Fundamentos para una neuropsicología clínica basada en evidencias. Masson: Barcelona.

Если вам понравилась эта статья о деменции и клиническом применении шкалы GDS, вас также могут заинтересовать следующие статьи: