Краткий исторический обзор СДВГ и его влияние на исполнительные функции

Психолог, преподаватель, исследователь и магистр в области развития человека и образования Каролина Робледо Кастро предлагает в этой статье краткий обзор истории СДВГ и того, как он влияет на исполнительные функции людей с этим расстройством.

Что такое СДВГ

Сегодня синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — клинически признанный термин для обозначения нарушения нейроразвития, характеризующегося невнимательностью, импульсивностью и гиперактивностью (APA, 2013). Однако это понятие по-прежнему остаётся развивающимся психологическим конструктом, который на протяжении десятилетий прошёл через разные концепции и подходы и, несомненно, продолжит развиваться.

Клиническая эволюция СДВГ

Александр Крайтон

Первые клинические описания того, что сегодня мы называем СДВГ, можно найти уже в XVIII веке, когда врач Александр Крайтон на основе различных клинических наблюдений опубликовал работу «О внимании и его болезнях» (On Attention and its Diseases). В ней он описал состояние, характеризующееся неспособностью устойчиво удерживать внимание на каком-либо предмете в сочетании с постоянным двигательным беспокойством, которое он назвал психическим возбуждением (Mental Restlessness), и это описание напоминает современное описание СДВГ (Lange, 2010). 

Генрих Гофман

Упоминание о проявлениях СДВГ обнаружено также в сочинениях врача Генриха Гофмана 1844 года. Гофман написал серию иллюстрированных историй, описывающих импульсивное и невнимательное поведение мальчика, которого он назвал «непоседой Филиппом» (Struwwelpeter); эти истории основаны на наблюдениях за его собственным сыном (Filomeno, 2007). Хотя подход Гофмана не был клиническим, историю о непоседе Филиппе часто используют как аллегорию СДВГ (Lange, 2010).

Джордж Фредерик Стилл

В педиатрии одним из первых клинически описал это состояние Джордж Фредерик Стилл, который в 1902 году описал модель поведения у детей, проявлявших невнимательность и, казалось, не контролировавших своё поведение.

Сначала Стилл объяснял такое поведение дефектом морального контроля, но затем связал его с возможным неврологическим или наследственным заболеванием (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Позднее эту картину невнимательности и импульсивности связали с летаргическим энцефалитом во время эпидемии 1917–1928 годов, поскольку у заболевших наблюдались сходные когнитивные и поведенческие нарушения:

• значительные изменения личности,
• эмоциональная нестабильность,
• когнитивные дефициты,
• трудности в обучении,
• недостаточный двигательный контроль.

Это состояние получило название «минимальное повреждение мозга» и сохраняло его до 1970-х годов, когда его стали называть «минимальной мозговой дисфункцией» (Lange, 2010).

СДВГ в 1930–1960-х годах

С 1930-х по 1950-е годы медицинское сообщество уделяло особое внимание симптомам импульсивности и гиперактивности, а не когнитивным проявлениям, и термин сменился на гиперкинетический синдром — выраженную двигательную активность, из-за которой дети не могут усидеть на месте ни секунды.

Под влиянием поведенческих подходов в 1960-х годах заметно развернулась работа таких авторов, как Стелла Чесс, и состояние стали называть синдромом гиперактивного ребёнка (Robledo, 2017).

Наконец, в 1968 году это состояние впервые было включено в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам DSM-II (APA, 1968) под названием гиперкинетическая реакция.

СДВГ в 1970–1990-х годах

Трудности с устойчивым вниманием и недостаточный контроль импульсов вновь получили признание в 1970-х годах благодаря работам Вирджинии Дуглас (Douglas, 1972). К 1980-м годам в третьей версии диагностического руководства было установлено, что гиперактивность не является дифференциально-диагностическим критерием расстройства, поэтому был введён термин синдром дефицита внимания (СДВ) и указано, что он может быть двух типов — с гиперактивностью и без неё (APA, 1980).

В начале 1990-х годов в DSM-IV был введён термин синдром дефицита внимания и гиперактивности и расширена классификация расстройства с выделением подтипов: невнимательного, гиперактивно-импульсивного и смешанного (APA, 1990).

В то время это расстройство относили к группе расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, а именно к расстройствам внимания и деструктивного поведения.

СДВГ с 1990-х годов до наших дней

С 1990-х годов до наших дней достижения нейронаук, генетики, методов визуализации и компьютерного моделирования дали новые знания, расширившие концептуализацию синдрома дефицита внимания и гиперактивности и подходы к нему. 

В последнем диагностическом руководстве DSM-5 появились важные изменения в понимании СДВГ. Хотя большая часть диагностических критериев прежней версии сохранена, теперь СДВГ отнесён к разделу нарушений нейроразвития вместе с некоторыми другими, например с расстройством аутистического спектра. Кроме того, впервые в диагностических критериях признаётся, что это состояние свойственно не только детскому возрасту, но может сохраняться в подростковом и взрослом возрасте; также выделяются лёгкая, умеренная и тяжёлая степени (APA, 2013).

В результате более чем 40-летней работы с детьми, подростками и взрослыми с такой моделью поведения Рассел Баркли (2002) заявил: «Теперь я вижу СДВГ как нарушение развития способности регулировать собственное поведение и предвидеть будущее» (с. 35).

Опираясь на научные достижения того времени, Баркли пришёл к выводу, что СДВГ обусловлен гипоактивностью области мозга, функция которой — по мере взросления человека и созревания этой области обеспечивать всё больше ресурсов для торможения поведения, саморегуляции, самоорганизации и предвидения. Кроме того, эта гипоактивность приводит к дефициту способности человека регулировать своё повседневное функционирование, адаптироваться к требованиям среды и готовиться к будущему.

В 2000-х годах научные данные подтвердили нарушения биохимических механизмов в префронтальной коре у людей с СДВГ, особенно в отношении нейромедиаторов дофамина и норадреналина (Nigg 2006, Duda 2011).

Исследования с применением нейровизуализации указывают на возможную задержку созревания префронтальной коры до трёх лет у людей с СДВГ (Shaw 2007), а также на связь между СДВГ и изменением объёма и уровня активации префронтальных зон, связанных с исполнительными функциями (Seidman et al., 2005). 

На основе этих и других клинических данных такие авторы, как Браун (2002) и Баркли (2011), предположили, что СДВГ возникает не столько из-за дефицита внимания, сколько в результате нарушения синаптических цепей определённых областей мозга, включая префронтальный неокортекс, которые играют ключевую роль в регуляции и когнитивном контроле. Соответственно, был сделан вывод, что дефициты организации и самоуправления у людей с СДВГ связаны с нарушением исполнительных функций (Barkley, 1997; 2011).

Что такое исполнительные функции

Исполнительные функции (ИФ) — это когнитивные процессы, позволяющие человеку интериоризировать поведение, чтобы предвидеть будущие изменения и тем самым максимизировать собственную выгоду в долгосрочной перспективе (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

Они лежат в основе способности к успешной саморегуляции (Kalbfleisch, 2017) и поэтому крайне важны для школьного обучения, выполнения инструкций, соблюдения правил и функционирования в повседневной жизни в целом.

Они участвуют в выполнении целенаправленных задач — тех, что требуют рассматривать варианты, организовывать, планировать, контролировать выполнение, предвидеть будущие последствия, оценивать результаты и адаптироваться к новым ситуациям (Portellano & García, 2014). Иными словами, эти когнитивные процессы позволяют планировать, организовывать, направлять, проверять, регулировать и оценивать поведение при достижении целей.

Исполнительные функции, нарушенные при СДВГ

По Брауну (2008), у людей с СДВГ нарушены следующие ИФ: 

1. активация, необходимая для организации задач и материалов, оценки времени, расстановки приоритетов и начала деятельности;
2. фокусировка, необходимая для сосредоточения и удержания внимания, а также переключения интереса; 
3. регуляция усилий, включающая управление уровнем бодрствования, переносимость утомления и скорость обработки информации; 
4. управление эмоциями, позволяющее справляться с фрустрацией и контролировать эмоции; 
5. рабочая память, отвечающая за удержание поступающей информации и извлечение хранящейся до завершения задачи; 
6. и контроль действий, позволяющий отслеживать поведение, учиться на ошибках и подавлять автоматические и импульсивные реакции.

Виды деятельности, вызывающие трудности при СДВГ

Опираясь на данные Брауна (2008), Беатрис Дуда (2011) описала связанные с исполнительными функциями виды деятельности, которые обычно вызывают трудности у детей, подростков и взрослых с СДВГ; они собраны в следующей таблице:

Исполнительная функция (Brown, 2008)	Подфункция	Виды деятельности, вызывающие трудности у людей с СДВГ (Duda, 2011)
Фокус: способность сосредотачивать внимание на важном, удерживать и переключать внимание при выполнении определённых задач.	Фокусировка	Направлять внимание на важное. Например, слушать учительницу, а не разговаривать с одноклассниками.
	Удержание фокуса	Удерживать внимание в течение всего урока. Или переключать внимание между двумя задачами.
	Гибкость	Например, перестать искать в интернете и начать писать.
Действие: способность оценивать собственное поведение, распознавать трудности, саморегулироваться, подавлять импульсы и автоматическое поведение.	Торможение	Избегать автоматического поведения, ждать своей очереди, откладывать вознаграждение. Например, выбегать из класса, как только начинается перемена.
	Самоконтроль	Эффективно распоряжаться временем. Воспринимать ошибки и успехи как опыт для будущих ситуаций.
Эмоции: способность контролировать аффективные состояния и управлять ими, реагировать на обстоятельства с адекватным эмоциональным уровнем.	Совладание с фрустрацией	Сохранять спокойствие, когда что-то идёт не так, как хочется.
	Управление эмоциями	Адекватно реагировать на ситуации. Например, кричать или драться, когда что-то раздражает.
Рабочая память: способность удерживать в уме информацию, необходимую для выполнения действий.	Удержание	Удерживать нужную информацию во время выполнения задачи. Например, в разговоре забыть, о чём говорил, после того как перебили.
	Извлечение	Получать доступ к важной информации. Например, готовиться к контрольной и не вспомнить материал на экзамене.
Устойчивое усилие: регуляция уровня бодрствования, поддержание усилия и скорость обработки информации.	Скорость обработки информации	Выполнять задания в отведённое время. Например, им требуется больше времени, чем одноклассникам, чтобы закончить задание.
	Поддержание усилия	Переносимость утомления. Например, их внимание истощается быстрее, чем у других детей.
	Регуляция уровня бодрствования	Сохранять бодрость при выполнении немотивирующих занятий.
Активация: способность включаться в работу, расставлять приоритеты и планировать действия в соответствии с целями, рассчитанными во времени.	Включение	Вставать утром и начинать дела дня. Прекращать игру и начинать делать уроки.
	Расстановка приоритетов	Решать, что делать сначала, и выстраивать порядок действий по приоритетам. Например, они начинают много дел одновременно.
	Организация	Поддерживать порядок. Например, трудности с планированием того, как решить ситуацию.

Вмешательство и реабилитация исполнительных функций у детей с СДВГ и без СДВГ

Что касается вмешательства и реабилитации исполнительных функций у детей с СДВГ и без него, Даймонд (2011; 2012) выделяет четыре вида вмешательств, показавших многообещающие результаты:

1. когнитивные тренировки,
2. практики осознанности, направленные на регуляцию внимания,
3. учебные программы с акцентом на когнитивные «строительные леса»,
4. программы, направленные на социальные навыки и эмоциональную регуляцию.

Компьютерная когнитивная тренировка

Компьютерная когнитивная тренировка — одно из наиболее часто применяемых вмешательств для улучшения исполнительных функций и уменьшения симптомов импульсивности и невнимательности при СДВГ (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Этот вид вмешательства стремится оптимизировать когнитивное функционирование с помощью практики целенаправленных инструкций и различает две парадигмы:

1. основанную на процессах, при которой человек многократно выполняет задание;
2. основанную на стратегиях, при которой исследуются разные стратегии решения конкретной задачи (Jolles и Crone, 2012; Portellano, 2018).

В ряде систематических обзоров и метаанализов собраны данные клинических исследований и контролируемых испытаний, в которых компьютерная когнитивная тренировка применялась для стимуляции и реабилитации исполнительных функций у людей с СДВГ (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem and Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

В этих работах установлено, что компьютерные когнитивные тренировки влияли на:

1. внимание и память;
2. уменьшение симптомов СДВГ у детей и подростков (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. положительно влияли на исполнительные функции, такие как внимание, тормозной контроль и рабочая память (Robledo et al., 2023);
4. улучшали успеваемость и самоконтроль детей с СДВГ;
5. повышали удовлетворённость и приверженность лечению (Alabdulakareem and Jamjoom, 2020).

Хотя на сегодняшний день уже собраны данные о применении и пользе компьютерных когнитивных тренировок для исполнительных функций детей и симптомов СДВГ, эта область исследований всё ещё развивается и, несомненно, представляет большой интерес для научного сообщества, а также для всех специалистов, работающих с людьми с СДВГ.

Библиография

• APA — American Psychiatric Association (1968) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (2ª Edición) (DSM-II). Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Washington DC.
• APA — American Psychiatric Association (1980) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3ª Edición) (DSM-III). Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Washington DC
• APA — American Psychiatric Association (1990) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (3ª Edición) (DSM-IV). Asociación Estadounidense de Psiquiatría, Washington DC
• APA — American Psychiatric Association. (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5 Washington: Autor.
• Barkley, R. (2002). Niños hiperactivos: cómo comprender y atender sus necesidades especiales. 3a. Ed. Barcelona: Paidós. 
• Barkley, R. (2011). Executive functioning and self- regulation: Integration, extended phenotype, and clinical implications. The Guilford Press. 
• Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions. Psychological Bulletin, 121 (1), 65-94. https://doi.org/10.1037/0033-2909.121.1.65
• Barkley, R.A. & Edwards, G. (1998). Diagnostic interview, behavior rating scales and the medical examination. In R.A. Barkley, Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (2 ed.) (pp.510-551). The Guilford Press. 
• Bauermeister, J. (2014). Hiperactivo, impulsivo, distraído: ¿Me conoces?. 3ª Ed. New York: The Guilford Press. 
• Brown, T.E. (2005). Attention Deficit Disorder. The Unfocused Mind in Children and Adults. New Heaven: Yale University Press.
• Douglas, V.I. (1972). Stop, look and listen: The problem of sustained attention and impulse control in hyperactive and normal children. Canadian Journal of Behavioural Science, 4, 259-282.
• Duda, B. (2011). El Coaching para el TDAH: aspectos teóricos y prácticos. Lima: Asociación Peruana para Déficit de Atención 
• Filomeno, A. (2009). El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito. 2ª. Ed. Lima: Universidad San Cayetano de Heredia.
• Flores, J. & Ostrosky-Shejet, F. (2012). Desarrollo neuropsicológico de los lóbulos frontales y funciones ejecutivas. México DF: Manual Moderno. 
• Jolles, D., & Crone, E. (2012). Training the developing brain: A neurocognitive perspective. Frontiers in Human Neuroscience, 6. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2012.00076
• Kalbfleisch, L. (2017). Neurodevelopment of the executive functions. En Executive functions in health and disease (pp. 143-168). Elsevier Academic Press. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-803676-1.00007-6
• Lange, K. W., Reichl, S., Lange, K. M., Tucha, L., & Tucha, O. (2010). The history of attention deficit hyperactivity disorder. Attention deficit and hyperactivity disorders, 2(4), 241–255. https://doi.org/10.1007/s12402-010-0045-8
• Nigg, J. (2006). What Causes ADHD?: Understanding What Goes Wrong and Why. New York NY: The Guilford Press 
• Pauli-Pott, U., Mann, C., & Becker, K. (2021). Do cognitive interventions for preschoolers improve executive functions and reduce ADHD and externalizing symptoms? A meta-analysis of randomized controlled trials. European Child & Adolescent Psychiatry, 30(10), 1503-1521. https://doi.org/10.1007/s00787-020-01627-z
• Portellano, J. A., & García Alba, J. (2014). Neuropsicología de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria. Síntesis.
• Portellano, J.A. & García, J. (2014). Neuropsicología de la atención, las funciones ejecutivas y la memoria. Editorial Síntesis. 
• Robledo, C. (2018). Déficit de atención e hiperactividad: Algunas preguntas y respuestas. Sello editorial Universidad del Tolima
• Seidman, L. J., Valera, E. M., & Makris, N. (2005). Structural brain imaging of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 57(11), 1263–1272. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.11.019 
• Shaw, P., Eckstrand, K., Sharp, W., Blumenthal, J., Lerch, J. P., Greenstein, D., Clasen, L., Evans, A., Giedd, J., & Rapoport, J. L. (2007). Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(49), 19649–19654. https://doi.org/10.1073/pnas.0707741104
• Soprano, A. (2010). Cómo evaluar la atención y las funciones ejecutivas en niños y adolescentes. Buenos Aires: Paidós.

Если вам понравилась эта статья об истории СДВГ и его влиянии на исполнительные функции, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: