Интервенции для психологических и поведенческих проблем у пациентов с деменцией

Нейропсихолог Диана Каролина Гомес Бланко показывает, как немедикаментозные вмешательства могут быть ключевым инструментом для управления психологическими и поведенческими симптомами у людей с деменцией.

«Человек с деменцией живёт в настоящем, где вещи исчезают, объяснения забываются, а разговоры лишены смысла, где любовь — единственная альтернатива».

В последние годы рост численности пожилого населения в мире привёл к увеличению выявляемости нейрокогнитивных нарушений, таких как деменции.

Это увеличение заболеваемости стимулировало исследования как в области профилактики, так и лечения, не только когнитивных симптомов, но и психологических и поведенческих проявлений, которые приводят к семейному и системному истощению здравоохранения, поскольку усугубляют когнитивное и функциональное снижение, вызывая не только страдания у пациента и его ухаживающего, но и повышая риск институционализации, снижая качество жизни пациента и его родственников, увеличивая уровень стресса у ухаживающих и сестринского персонала, а также порождая дополнительные финансовые расходы.

Что такое психологические и поведенческие симптомы деменции (SPCD)

Психологические и поведенческие симптомы деменции (SPCD) относятся к совокупности симптомов и признаков, включающих психиатрические симптомы и поведенческие проблемы, которые могут возникать у людей с деменцией, и которые могут появляться практически на любой стадии болезни, с очень вариабельными моделями группировки, будучи подвержены влиянию психологических и окружающих факторов, поддающихся изменению, и предоставляющих возможности для лечения (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p 598).

Более сложные и глубоко спрятанные психологические симптомы выявляются посредством интервью с пациентом и его семьёй. Это, например, депрессия, тревога или психоз. В то время как поведенческие симптомы выявляются через непосредственное наблюдение за пациентом, такие как агрессия, повышенная двигательная активность или дезинибиция.

Психологические и поведенческие симптомы деменции (SPCD) высоко распространены, и в их происхождении выявлены различные факторы, являющиеся результатом сложного взаимодействия биологических, психологических, социальных и экологических факторов, действующих на индивидуум с биологической предрасположенностью.

К таким факторам относятся повреждения или дисфункция лобных долей или других областей мозга, нарушение нейротрансмиттерных систем, а также предшествующие черты личности, поскольку утрата когнитивных способностей обнажает более базовые черты характера.

Также появление стрессовых жизненных событий или тех, которые пациент не в состоянии переработать, потеря отношений или других стимулов, занятий или важных функций, а также неудовлетворение базовых биологических или психологических потребностей могут спровоцировать симптомы.

С другой стороны, покровительственное, авторитарное или инфантильное обращение, раздражение, игнорирование пациента, навязывание чего-либо или борьбы за власть, или частые повторные вопросы, чтобы пациент что-то запомнил, — это поведения, которые, присутствуя у опекунов, могут создавать или поддерживать поведенческие симптомы деменции (SPCD).

SPCD классифицируются на психологические и поведенческие симптомы.

Психологические симптомы

К психологическим симптомам деменции относятся бредовые идеи с распространённостью от 10 до 73% (при этом бред преследования встречается чаще всего). За ними следуют галлюцинации с распространённостью от 12% до 49%, причём видения — самые распространённые.

С иной стороны, также наблюдаются ошибочные опознания, с распространённостью 16% среди пациентов с болезнью Альцгеймера. Кроме того, депрессия, тревога и апатия также являются распространёнными. В частности апатия — один из наиболее частых симптомов, с распространённостью около 50%.

Поведенческие симптомы

Среди поведенческих симптомов выделяются блуждание (одно из наиболее проблемных), возбуждение/агрессия, сопротивление уходу, неподобающее сексуальное поведение и катастрофические реакции, такие как гнев или вербальная и физическая агрессия. Наличие каждого из этих симптомов обычно различается в разных подтипах деменции, хотя у каждого пациента могут быть различные симптомы, даже если они не характерны для его типа деменции (Pérez Romero, 2018, p.379).

Важно учитывать, что эти симптомы требуют лечения. Ниже перечислены некоторые из наиболее частых (Fundación Alzheimer Catalunya, 2022):

Расстройства настроения

• Депрессия: Постоянные чувства печали, утрата надежды, ощущение собственной обременительности. Может вызывать изменения в питании, усталость и другие психологические и поведенческие симптомы деменции (SPCD), такие как апатия или потеря функциональности.
• Апатия: Отчуждение от окружения. Отсутствие интереса к выполнению действий и мало или отсутствует эмоциональное выражение.
• Тревога: Тревожное состояние, обычно вызванное ощущением потери контроля в повседневных ситуациях.
• Агрессивность: Вербальная или физическая, причиняющая дискомфорт окружающим. Необоснованное сопротивление получению помощи.
• Дезинибиция: Потеря стеснения или чувства приличия при выражении как вербально, так и телесно. Может приводить к сексуальному поведению, считающемуся неприемлемым.

Вегетативные нарушения

• Сон: Нарушения цикла сна. Сон в течение дня и пробуждение ночью, бессонница, фрагментированный сон и т. п.
• Питание: Увеличение или уменьшение аппетита.

Нарушения восприятия

• Бред: Убеждения или мысли, не соответствующие реальности.
• Галлюцинации: Ощущение и переживание явлений, которые не являются реальными, неспособность отличить реальное от нереального.

Нарушения двигательной активности

• Повышенная двигательная активность. Движение без очевидной причины, что может приводить к блужданию.

Рекомендации по управлению психологическими и поведенческими симптомами деменции (SPCD)

Начальное управление психологическими и поведенческими симптомами деменции (SPCD)

Все эти симптомы представляют собой явную задачу при вмешательстве и предоставлении необходимых рекомендаций семье, поэтому начальное управление психологическими и поведенческими симптомами деменции (SPCD) должно основываться на понимании базового биологического процесса, принятии личной перспективы пациента, поиске и модификации триггерных факторов и на отношении, позволяющем восстановить доверие и ощущение контроля.

Также важно объяснить семьям происхождение этих симптомов и предупредить, что их полное исчезновение не всегда возможно. Иногда достаточно согласиться на уменьшение частоты или интенсивности симптомов, всегда отдавая приоритет благополучию пациента. 

Кроме того, как важно то, что следует делать, также ценно и то, чего следует избегать. Часто SPCD не представляют собой неминуемую опасность для человека или его семьи, и могут являться способом компенсировать болезнь, как, например, повторяющиеся вопросы. В других случаях это личные реакции, которые нужно уважать, поэтому сопровождение или уважение к одиночеству может быть лучшей из стратегий в некоторых ситуациях.

Общие рекомендации по управлению психологическими и поведенческими симптомами деменции (SPCD)

Прежде чем представить возможные методы лечения SPCD, важно упомянуть некоторые общие указания, которые следует учитывать при работе с этими симптомами:

• Нарушение мышления: Семейная обстановка; избегать триггеров; ориентировать или отвлекать на другие темы; не спорить, не шутить, не усиливать и не подкреплять содержание нарушённого мышления.
• Иллюзии и галлюцинации: Аналогично предыдущему.
• Агрессия: Уважать прежние предпочтения, поощрять автономию и приватность, подходить лицом к лицу, использовать невербальный язык, предупреждать, объяснять, договариваться и поощрять сотрудничество; избегать унижения достоинства пациента (например: смена подгузников без такта, оставлять дверь в ванную открытой, говорить о пациенте в его присутствии, как будто его нет и т. п.). При конкретных проблемах углубляться в личную историю и проводить тщательный анализ триггеров (например: если во время душа раздражение вызывает струя воды, можно сгладить контакт воды с кожей, преградив струю рукой).
• Депрессия: Выявить возможный триггер (въезд в дом престарелых, смерть супруга и т. д.) и по возможности изменить его (например: перевод на другой этаж, если сильное ухудшение у других жителей вызывает депрессию); немного более яркий свет, открытые и приятные пространства, социальное взаимодействие, беседа, приятные занятия (прогулки, игры и т. п.), воспоминания о приятных или успешных прошлых событиях.
• Тревога: Сокращение стимулов; постоянные объяснения происходящего; избегать новых ситуаций; отвлекающие стимулы; предлагать безопасность вербально и невербально; при лёгкой деменции — когнитивная реструктуризация (например: научиться доверять ухаживающему).
• Эйфория: Не подражать и не подкреплять пациента, не преуменьшать; попытаться поставить его на место других; корректировать или предлагать привязанность уважительно.
• Апатия: Вербальное или физическое побуждение; подражание (групповые занятия), моделирование; стимулы с движением и афективным компонентом (музыка, животные и т. п.); предлагать или убеждать участвовать в максимально приятных занятиях без возможности ошибки; помочь ухаживающему понять и принять симптом.
• Дезинибиция: Изучить возможные триггеры (снятие одежды может быть связано с жарой или с раздражающей этикеткой на шее); физическая активность, игровые занятия, социальный контакт; уважение, юмор, гибкость; не осуждать, не усиливать и не тривиализировать; понимать поведение в контексте болезни; обучать окружающих сосуществовать с симптомами; ограничивать применение физической сдержанности до предотвращения потери достоинства всех вовлечённых.
• Раздражительность: Когнитивная реструктуризация при лёгкой деменции (принятие ограничений, альтернативные и реалистичные занятия и т. п.); изучение и изменение окружающей среды (шумы, социальное окружение, стиль обращения ухаживающего и т. п.).
• Повышенная двигательная активность: Обувь и безопасные пространства, постоянный надзор; идти рядом и направлять; позволять активность, предлагать объекты для манипуляции; не пытаться остановить.
• Повторяющиеся вокализации: Проверять базовые потребности с особым вниманием к социальной изоляции, недостатку или избытку стимулов (например, шум) и боли; поощрять моменты спокойствия (прикоснуться, держать за руку, говорить о незначительных вещах и т. п.).
• Нарушение сна: Занятия, освещение, диета, сокращённый дневной сон, отсрочка времени отхода ко сну, избегание шумов или других ночных стимулов.
• Повышение аппетита: Снижать или избегать воздействия на пациента пищи или веществ.
• Снижение аппетита: Еда и обстановка в соответствии с прежними предпочтениями; кулинарное усиление ароматов, вкусов и подачи блюд; гигиена и осмотр ротовой полости, очистка налёта; постепенная помощь (начинать с вербального побуждения); беседа во время еды.

Лечение психологических и поведенческих симптомов деменции (SPCD)

В этом смысле важно понять, как семьи и специалисты могут лечить эти симптомы.

Фармакологическое лечение SPDC

В случае фармакологического лечения иногда препараты назначаются под давлением родственников или профессиональных ухаживающих из‑за стресса, вызываемого психологическими и поведенческими проблемами деменции. Поэтому зачастую предлагают какое‑то лекарство как мгновенное решение проблемы.

Тем не менее такое лечение должно учитываться в контексте ряда соображений и фундаментальных принципов. Во‑первых, необходимо проверить отсутствие противопоказаний или непереносимости у пациента и учитывать побочные эффекты. Также важно помнить, что некоторые психологические и поведенческие симптомы деменции (SPCD) имеют ограниченное течение и со временем могут исчезнуть. По этой причине крайне важно:

• Взвешивать риски и преимущества; регулярно пересматривать необходимость приёма, постепенно снижая дозы, чтобы проверить, продолжают ли они быть полезными;
• а также персонализировать лечение для каждого пациента с учётом сопутствующей физической патологии, сопутствующих назначений и профиля побочных эффектов.

Фармакологические методы не должны рассматриваться как первоочередной или единственный ответ в лечении SPCD; прежде следует исчерпать общие стратегии вмешательства или применение немедикаментозных терапий для их уменьшения, обеспечивая лучшее качество жизни пациента.

Немедикаментозное лечение SPDC

Немедикаментозные терапии определяются как нехимическое, теоретически обоснованное, целенаправленное и воспроизводимое вмешательство, проводимое в отношении пациента или ухаживающего и потенциально способное принести значимую пользу. Это разнообразный набор стратегий и вмешательств, направленных на стимулирование когнитивных и функциональных способностей, которые также помогают уменьшить SPCD.

К наиболее частым немедикаментозным терапиям относятся:

• Когнитивная стимуляция,
• занятия повседневной деятельностью,
• геронтогимнастика,
• арт‑терапия,
• музыкальная терапия,
• поведенческое вмешательство,
• обучение профессиональных опекунов людей с деменцией,
• просвещение ухаживающего,
• валидационная терапия,
• смехотерапия,
• терапия с куклами,
• сенсорная стимуляция Snoezelen.

Хотя существуют и многие другие методы, и, безусловно, в будущем будут развиваться новые. Olazarán et al отмечают, после систематического обзора доступной литературы по немедикаментозным терапиям (TNFs), что «TNFs могут реалистично и доступно способствовать улучшению и организации ухода в EATR (как для больных, так и для ухаживающих). В отличие от того, что происходит с лекарственными препаратами, немедикаментозные вмешательства обычно имеют низкую стоимость, где траты сосредоточены на человеческих ресурсах, а не на применении дорогих технологий или лекарств» (Olazarán et al, 2010, p.171).

Немедикаментозные терапии (TNFs) могут быть ориентированы на пациента, на ухаживающего и на профессионального опекуна. «Дополнительные терапии, основанные на физической активности и реабилитации, когнитивной стимуляции и трудотерапии с музыкой, животными и искусством, применяемые и поддерживаемые во времени, являются альтернативой, которые, в комбинации или по отдельности, эффективны для предотвращения, замедления и торможения симптомов болезни Альцгеймера, особенно на ранней стадии» (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Вывод

Таким образом, хотя эта статья не охватывает все достоинства немедикаментозных терапий (TNF) при вмешательстве в психологические и поведенческие симптомы деменции (SPCD), можно утверждать, что удовлетворение базовых потребностей пациента, адаптация окружения, обучение ухаживающего, консультирование и постоянная поддержка пациента — это чрезвычайно мощные инструменты для предотвращения их появления.

Когда эти симптомы появляются, первая реакция не должна быть фармакологической, а, наоборот, необходимо идентифицировать первичные или дестабилизирующие симптомы и вмешаться в них.

Таким образом, в реальной жизни управление психологическими и поведенческими симптомами деменции в значительной степени зависит от способности и готовности ухаживающего и учреждений сотрудничать в проведении мероприятий по изменению окружающей среды, внедрять программы стимуляции и использовать немедикаментозные терапии, включая применение лекарств в рамках плана ухода, разработанного, оценённого и персонализированного мультидисциплинарной командой; это позволит избежать нежелательных осложнений и, прежде всего, приведёт к лучшему качеству жизни пациента.

Библиография

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, July 4). Что такое психологические и поведенческие симптомы деменций? Alzheimer Catalunya. Получено 15 октября 2024, с https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Эффективность немедикаментозных терапий при болезни Альцгеймера: систематический обзор. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Психологические и поведенческие симптомы деменции: профилактика, диагностика и лечение. Revista de neurología, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). Важность психологических и поведенческих симптомов (SPCD) при болезни Альцгеймера. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Эффективность немедикаментозных терапий у людей с болезнью Альцгеймера: систематический обзор. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de octubre e202310086

Если вам понравилась эта запись в блоге о вмешательствах при психологических и поведенческих проблемах при деменциях, вам наверняка будут интересны эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Intervenciones para problemas psicológicos y conductuales en demencias