Intervenciones para problemas psicológicos y conductuales en demencias

La neuropsicóloga Diana Carolina Gómez Blanco muestra cómo las intervenciones no farmacológicas pueden ser una herramienta clave para manejar los síntomas psicológicos y conductuales en personas con demencia.

“Una persona con demencia, vive en un presente donde las cosas desaparecen, las explicaciones se olvidan y las conversaciones carecen de sentido, donde el amor es la única alternativa”.

En los últimos años el aumento de población adulta mayor en el mundo ha sobrellevado una mayor incidencia en la detección de trastornos neurocognitivos como demencias.

Este incremento en la incidencia ha fomentado investigaciones tanto en la prevención como en el tratamiento, no solamente de los síntomas cognitivos sino también psicológicos y conductuales, que traen consigo un desgaste familiar y de los sistemas de salud, dado que agravan el deterioro cognitivo y funcional, en la que no solo generan sufrimiento en el paciente y su cuidador, sino que también aumentan el riesgo de institucionalización, disminuyen la calidad de vida del paciente y de sus familiares, incrementan los niveles de estrés de los cuidadores y personal de enfermería, y generan un mayor coste financiero.

Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD), hacen alusión a un conjunto de síntomas y signos que incluyen síntomas psiquiátricos y problemas de conducta que pueden aparecer en las personas con demencia, y que pueden aparecer prácticamente en cualquier momento de la enfermedad, con un patrón de agrupación muy variable, siendo influida por factores psicológicos y ambientales susceptibles de modificación, y que ofrecen oportunidades de tratamiento (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p 598).

Los síntomas psicológicos más complejos y elaborados desde el punto de vista mental, se obtienen a través de la entrevista con el paciente y su familia. Es el caso de, por ejemplo, la depresión, la ansiedad o la psicosis. Mientras que los síntomas conductuales, se obtienen a través de la observación directa del paciente, como lo son la agresividad, la hiperactividad motora o la desinhibición.

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) son altamente prevalentes y se han identificado diferentes factores en su génesis que son el resultado de una interacción compleja de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales que actúan sobre un individuo con predisposición biológica.

Entre estos factores se encuentra el daño o disfunción frontal o de otras áreas, la alteración en los neurotransmisores, así como la personalidad previa, dado que la pérdida de las capacidades cognitivas termina por aflorar los rasgos más básicos de la personalidad.

Igualmente, la presencia de sucesos vitales estresantes o simplemente de aquellos que el paciente no sea capaz de procesar, la pérdida de relaciones o de otros estímulos, actividades o funciones relevantes, y la no cobertura de las necesidades biológicas o psicológicas básicas, pueden desencadenar los síntomas.

Por otra parte, el trato paternalista, autoritario o infantilizante, la exasperación, ignorar al paciente, imponer cosas o luchas de poder, o preguntar frecuentemente lo mismo para que el paciente lo recuerde, son conductas que, presentes en los cuidadores, pueden crear o mantener los síntomas conductuales de la demencia (SPCD).

Los SPCD se catalogan en síntomas psicológicos y síntomas conductuales.

Síntomas psicológicos

Entre los síntomas psicológicos de la demencia se encuentran los delirios con una prevalencia de entre un 10 y un 73%, siendo el delirio de persecución el más frecuente). A estos le siguen las alucinaciones, con un 12% a 49% de prevalencia, y siendo las visiones las más comunes.

Por otro lado, también se encuentran las identificaciones erróneas, con 16% de prevalencia entre los pacientes con alzheimer. Además, la depresión, la ansiedad y la apatía también son comunes. En el caso concreto de esta última, la apatía es uno de los síntomas más comunes, con un 50% de prevalencia.

Síntomas conductuales

Entre los síntomas conductuales destacan el vagabundeo o deambulación (uno de los más problemáticos), la agitación/agresión, la resistencia a los cuidados, los comportamientos sexuales inapropiados y las reacciones catastróficas, como el enfado o agresividad verbal y física. La presencia de cada uno de estos síntomas suele ser diferente en cada subtipo de demencia, aunque cada paciente puede tener diversos síntomas a pesar de que no sean los característicos de su tipo de demencia (Pérez Romero, 2018, p.379).

Es importante tener en cuenta que estos síntomas deben recibir tratamiento. A continuación se mencionan algunos de los más frecuentes (Fundación Alzheimer Catalunya, 2022):

Alteraciones del humor

• Depresión: Sentimientos persistentes de tristeza, falta de esperanza, sensación de ser una carga. Puede causar cambios en la alimentación, cansancio, y otros síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) como la apatía o pérdidas de funcionalidad.
• Apatía: Desconexión con el entorno. No se muestra interés por la realización de actividades y se presenta poca o nula expresión emocional.
• Ansiedad: Angustia habitualmente causada por la sensación de pérdida de control en las situaciones cotidianas.
• Agresividad: Verbal o física, la cual causa malestar a las personas del entorno. Resistencia no justificada a recibir ayuda.
• Desinhibición: Pérdida de pudor o vergüenza a la hora de expresarse tanto a nivel verbal como corporal. Puede derivar en conductas sexuales consideradas inapropiadas.

Alteraciones vegetativas

• Sueño: Alteraciones del ciclo del sueño. Dormir durante el día y despertarse por la noche, insomnio, sueño fragmentado, etc.
• Alimentación: Aumento o disminución del apetito.

Alteraciones de la percepción

• Delirios: Creencias o pensamientos que no corresponden a la realidad.
• Alucinaciones: Experimentar sensaciones y vivencias que no son reales, sin poder discernir entre lo que sí lo es y lo que no.

Alteraciones en la actividad motora

• Hiperactividad motora. Moverse sin explicación aparente, lo cual puede derivar en deambulaciones.

Indicaciones para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Manejo inicial de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Todos estos síntomas generan un claro reto a la hora de intervenir y brindar las orientaciones necesarias a la familia, por ello el manejo inicial de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) debe basarse en la comprensión del proceso biológico de base, la asunción de la perspectiva personal del paciente, la búsqueda y modificación de los factores desencadenantes y una actitud que permita recobrar la confianza y la sensación de control.

Igualmente es importante explicar a las familias el origen de los mismos, así como advertir que su eliminación completa no siempre es posible. En ocasiones, basta con conformarse con reducir la frecuencia o la intensidad de los síntomas, siempre dando prioridad al bienestar del paciente. 

Asimismo, como es importante lo que debe hacerse, también es valioso aquello que se debe evitar. A menudo los SPCD no constituyen un riesgo o peligro inminente para la persona o su familia, y puede constituir una forma de compensar la enfermedad como lo son las preguntas repetitivas. En otras ocasiones son reacciones personales que deben respetarse, por lo que acompañar o respetar la soledad puede ser la mejor de las actitudes en algunas ocasiones.

Indicaciones generales para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Antes de exponer los tratamientos posibles para los SPCD, es importante mencionar algunas indicaciones generales a tener en cuenta para el manejo de estos síntomas:

• Alteración del pensamiento: Entorno familiar; evitar los desencadenantes; orientar o distraer hacia otros temas; no discutir, bromear, reforzar ni aumentar el contenido del pensamiento alterado.
• Ilusiones y alucinaciones: Similar al anterior.
• Agresividad: Respetar los gustos premórbidos, promover la autonomía y la privacidad, aproximarse de frente, utilizar lenguaje no verbal, avisar, explicar, negociar y reforzar la colaboración; evitar que el paciente sienta mermada su dignidad (por ejemplo: cambio de pañales sin tacto, dejar la puerta del cuarto de baño abierta, hablar en su presencia como si no existiese….). Ante problemas concretos, ahondar en la historia personal y hacer un minucioso análisis de los desencadenantes (por ejemplo: si en la ducha fuese el chorro el que produce la irritación, lo resolveríamos interponiendo la mano para suavizar el contacto del agua con la piel).
• Depresión: Identificar el posible desencadenante (ingreso en residencia, muerte de esposo, etc.) y modificarlo en la medida de lo posible (por ejemplo: cambio de planta si el gran deterioro de otros residentes causa la depresión); luz algo más intensa de lo habitual, espacios abiertos y agradables, interacción social, conversación, actividades placenteras (paseos, juegos, etc.), recuerdo de hechos pasados placenteros o exitosos.
• Ansiedad: Reducción de estímulos; explicaciones continuas acerca de lo que ocurre; evitar situaciones nuevas; distractores; ofrecer seguridad de forma verbal y no verbal; en demencia ligera, reestructuración cognitiva (por ejemplo: aprender a confiar en el cuidador).
• Euforia: No imitar ni reforzar al paciente, no trivializar; intentar colocarle en el lugar de los demás; corregir u ofrecer afecto de forma respetuosa.
• Apatía: Solicitación verbal o física; imitación (actividades grupales), modelado; estímulos con movimiento y componente afectivo (música, animales, etc.); proponer o persuadir para actividades de máximo disfrute, sin posibilidad de error; ayudar al cuidador a entender y aceptar el síntoma.
• Desinhibición: Estudiar posibles desencadenantes (quitarse la ropa puede ser debido al calor o a una etiqueta que irrita el cuello); actividad física, actividades lúdicas, contacto social; respeto, humor, flexibilidad; no juzgar, reforzar ni frivolizar; comprender la conducta en el contexto de la enfermedad; enseñar a los demás a convivir con los síntomas; limitar la contención a la evitación de pérdidas de dignidad de todos los implicados.
• Irritabilidad: Reestructuración cognitiva en demencia ligera (aceptar las limitaciones, actividades alternativas y realistas, etc.); estudio y modificación ambiental (ruidos, entorno social, trato del cuidador, etc.).
• Hiperactividad motora: Calzado y espacios seguros, vigilancia constante; caminar a su lado y guiar; permitir la actividad, ofrecer objetos para manipular; no intentar detenerlo.
• Vocalizaciones repetidas: Comprobar las necesidades básicas con especial atención al aislamiento social, la falta o exceso de estímulos (p. ej., ruido) y el dolor; reforzar los momentos de calma (tocarle, darle la mano, hablar de cuestiones intrascendentes, etc.).
• Alteración del sueño: Actividades, iluminación, dieta, siesta reducida, retrasar la hora de acostarse, evitar ruidos u otros estímulos nocturnos.
• Aumento del apetito: Reducir o evitar la exposición a los alimentos o sustancias.
• Disminución del apetito: Alimentos y ambiente según el gusto premórbido; reforzar culinariamente aromas, sabores y presentación de los alimentos; higiene y revisión dental, limpieza sarro lingual; ayuda gradual (comenzar con solicitación verbal); conversación durante la comida.

Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

En este sentido es importante tener en claro cómo pueden tratar las familias y profesionales estos síntomas.

Tratamiento farmacológico de los SPDC

En el caso de los tratamientos farmacológicos, a veces se priorizan por presión de los familiares o de los cuidadores profesionales ante el estrés que generan los problemas psicológicos y conductuales de la demencia. Por ello, se tiende a ofrecer algún fármaco como una solución inmediata de los mismos.

No obstante, este tratamiento debe estar enmarcado en una serie de consideraciones y principios fundamentales. En primer lugar, se ha de verificar que no exista contraindicación o intolerancia por parte del paciente y tener en cuenta los efectos secundarios. De igual forma, es importante recordar que ciertos síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) tienen un curso limitado por lo que, con el tiempo, pueden desaparecer. Por este motivo, es de vital importancia:

• Sopesar los riesgos y beneficios; revisar regularmente la necesidad de su administración reduciendo las dosis progresivamente hasta verificar si siguen siendo útiles;
• así como personalizar el tratamiento a cada paciente en particular y las propias características de su comorbilidad física, tratamiento concomitantes y el perfil de efectos adversos.

Los tratamientos farmacológicos no deben considerarse como primera opción o como única respuesta en el tratamiento de los SPCD, sino que primero deben agotarse las estrategias generales de intervención o el uso de terapias no farmacológicas para su disminución, proveyendo una mejor calidad de vida al paciente.

Tratamiento no farmacológico de los SPDC

Las terapias no farmacológicas son definidas como una intervención no química, teóricamente sustentada, focalizada y replicable, realizada sobre el paciente o el cuidador y potencialmente capaz de obtener un beneficio relevante. Representa un variado conjunto de estrategias e intervenciones orientadas a estimular las capacidades cognitivas y funcionales, pero que además también ayudan a reducir los SPCD.

Entre las terapias no farmacológicas más frecuentes se encuentran:

• La estimulación cognitiva,
• actividades de la vida diaria,
• gerontogimnasia,
• arteterapia,
• musicoterapia,
• intervención conductual,
• entrenamiento del cuidador profesional de la persona con demencia,
• educación del cuidador,
• terapia de validación,
• risaterapia,
• terapia con muñecos,
• estimulación sensorial Snoezelen.

Aunque existen muchas más y ciertamente se desarrollaran otras a futuro. Olazarán et al señalan, tras una revisión sistemática de la bibliografía disponible sobre las terapias no farmacológicas (TNFs) que «las TNFs pueden contribuir de forma realista y asequible a la mejora y administración de cuidados en la EATR (tanto de los enfermos como de los cuidadores). Al contrario de lo que sucede con los fármacos, las intervenciones no farmacológicas suelen ser de bajo coste, centrándose el gasto en recursos humanos, y no en el empleo de costosas tecnologías o fármacos» (Olazarán et al, 2010, p.171).

Las terapias no farmacológicas (TNFs) pueden estar orientadas al paciente, orientadas al cuidador y al cuidador profesional. «Las terapias complementarias basadas en Actividad Física y rehabilitación, estimulación cognitiva y la terapia ocupacional con música, animales y arte, aplicadas y mantenidas en el tiempo, son una alternativa, que bien combinadas o de forma aislada, son eficaces para prevenir, frenar y ralentizar los síntomas la enfermedad de Alzheimer, sobre todo en la fase inicial”» (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Conclusión

De esta manera, aunque este artículo se queda corto en manifestar todas las bondades de las terapias no farmacológicas (TNF) en la intervención de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD), sí es posible afirmar que la satisfacción de las necesidades básicas en el paciente, la adaptación del entorno, la formación del cuidador, el asesoramiento y apoyo continuo al pacientes, son herramientas poderosísimas para prevenir su aparición.

Una vez aparezcan estos, la primera respuesta no ha de ser la farmacológica sino, por el contrario, identificar los síntomas primarios o desestabilizadores e intervenirlos.

De esta manera, en la vida real el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia dependen en gran medida de la capacidad y voluntad del cuidador y de las instituciones para colaborar con esas medida ambientales, el implementar programas de estimulación y el empleo de terapias no farmacológicas, haciendo uso de los farmacias dentro de un plan cuidados diseñado, evaluado y personalizado por un equipo multidisciplinar, así se evitará complicaciones no deseadas y sobre todo conlleva a una mejor calidad de vida del paciente.

Bibliografía

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, July 4). ¿Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias? Alzheimer Catalunya. Retrieved October 15, 2024, from https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista de neurología, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). La importancia de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) en la enfermedad de Alzheimer. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Efectividad de las terapias no farmacológicas en personas con alzheimer: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de octubre e202310086

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