Гендерная дисфория у детей и подростков. Лечение и психосоциальные последствия

Знаете ли вы, что такое гендерная дисфория? А каковы её причины, методы лечения и психосоциальные последствия для людей, которые с ней живут? Нейропсихолог Даниэла Рамос рассказывает об этом в своей статье.

Разница между полом и гендером

Трансгендерный человек — это человек, который ощущает несоответствие между биологическим полом и своей гендерной идентичностью. Понятия «пол» и «гендер» часто используются как взаимозаменяемые и неправильно, что может приводить к путанице при обсуждении подобных тем. Поэтому прежде всего необходимо прояснить значение каждого термина и различия между ними¹.

• Пол: биологические и физиологические характеристики, определяющие человека как мужскую или женскую особь. Пол включает гормоны, половые органы, половые хромосомы и генетику и приписывается при рождении с учётом этих факторов.
• Гендер: социально сконструированные характеристики, определяющие роль человека в обществе и относящие его к категории мужчин или женщин. Гендер включает идентичность, поведение и убеждения и определяет, как люди должны взаимодействовать с представителями своего или противоположного пола в семье, сообществе и на работе.

Что такое гендерная дисфория?

Понимая эти два понятия, гендерную дисфорию (ГД) можно определить как психиатрический диагноз, характеризующийся значительным психологическим дискомфортом из-за несоответствия между биологическим полом, приписанным при рождении, и гендерной идентичностью. Это несоответствие обычно появляется в раннем возрасте, поэтому дети с ГД демонстрируют поведение и предпочтения, не соответствующие их биологическому полу².

Критерии диагностики гендерной дисфории

Критерии диагностики гендерной дисфории у детей

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам пятого издания (DSM-V)³, критерии диагностики гендерной дисфории у детей следующие:

1. Выраженное несоответствие между переживаемым или выражаемым гендером и приписанным полом продолжительностью не менее шести месяцев, проявляющееся как минимум шестью из следующих признаков (один из которых должен соответствовать критерию A1):
2. Сильное желание принадлежать к другому полу или настойчивое утверждение, что он или она принадлежит к противоположному полу (или к альтернативному гендеру, отличному от приписанного).
3. У мальчиков (приписанный пол) — сильное предпочтение переодевания в женскую одежду или имитации женского облика; у девочек (приписанный пол) — сильное предпочтение носить только типично мужскую одежду и сильное сопротивление ношению типично женской одежды.
4. Выраженное и стойкое предпочтение ролей другого пола или фантазии о принадлежности к другому полу.
5. Выраженное предпочтение игрушек, игр или занятий, обычно свойственных противоположному полу.
6. Выраженное предпочтение товарищей по играм противоположного пола.
7. У мальчиков (приписанный пол) — сильное неприятие типично мужских игрушек, игр и занятий и выраженное избегание грубых игр; у девочек (приписанный пол) — сильное неприятие типично женских игрушек, игр и занятий.
8. Выраженная неудовлетворённость собственной половой анатомией.
9. Сильное желание иметь первичные и вторичные половые признаки, соответствующие переживаемому гендеру.
10. Состояние сопровождается клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, учебной или других важных сферах функционирования.

Критерии диагностики гендерной дисфории у подростков и взрослых

Для подростков критерии те же, что и для взрослых:

1. Выраженное несоответствие между переживаемым или выражаемым гендером и приписанным полом продолжительностью не менее шести месяцев, проявляющееся как минимум двумя из следующих признаков:
2. Выраженное несоответствие между переживаемым или выражаемым гендером и первичными или вторичными половыми признаками (или, у младших подростков, ожидаемыми вторичными половыми признаками).
3. Сильное желание избавиться от собственных первичных или вторичных половых признаков из-за выраженного несоответствия переживаемому или выражаемому гендеру (или, у младших подростков, желание предотвратить развитие ожидаемых вторичных половых признаков).
4. Сильное желание иметь первичные и вторичные половые признаки противоположного пола.
5. Сильное желание принадлежать к другому полу (или к альтернативному гендеру, отличному от приписанного).
6. Сильное желание, чтобы к тебе относились как к представителю другого пола (или альтернативного гендера, отличного от приписанного).
7. Твёрдое убеждение в том, что у тебя чувства и реакции, типичные для другого пола (или альтернативного гендера, отличного от приписанного).
8. Состояние сопровождается клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Причины гендерной дисфории

Гормональные факторы

Несмотря на усилия по выяснению причин гендерной дисфории, результаты исследований неоднозначны. Среди выдвинутых гипотез в качестве возможного объяснения рассматриваются гормональные факторы: атипичная выработка половых гормонов в пренатальный период приводит к изменениям активации мозговых цепей в период полового созревания, что объясняет несоответствие, которое испытывают эти люди⁴.

В связи с этим ряд исследований у взрослых показал, что у трансгендерных людей существует особый паттерн активации, отличный от паттернов мужчин и женщин^5-7. Эти данные изучались у детей в исследовании Нота и соавторов⁸: у подростков, но не у детей, паттерны функциональной связности (ФС) были сходны с паттернами переживаемого гендера, а не пола. Следует отметить, что для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования.

Генетический фактор

Кроме того, установлено, что у монозиготных близнецов вероятность того, что у обоих будет ГД, выше, чем у дизиготных. Это позволяет предположить, что в развитии ГД, по-видимому, играет значимую роль генетический фактор, однако достаточных доказательств этого пока нет⁹.

Психосоциальная и средовая перспектива

Наконец, предпринимались попытки объяснения с психосоциальной и средовой точки зрения: утверждалось, что ГД развивается в ситуациях, когда тревожная склонность ребёнка сочетается с психопатологическим профилем родителей и другими биологическими факторами, например женственной внешностью у мальчиков или мужественной у девочек¹⁰.

Несогласие с бинарной системой

Высказывалась также гипотеза, что дети с ГД на самом деле не согласны с бинарной системой (мужчина/женщина), принятой в большинстве обществ¹¹. Однако, как и в предыдущих случаях, достоверность этих объяснений остаётся неясной.

Психосоциальные последствия

Эмоциональные проблемы

Ясно одно: эта ситуация может быть по-настоящему тяжёлой для несовершеннолетних и вызывать ряд эмоциональных и социальных проблем, ухудшающих качество их жизни.

Однако следует уточнить, что психологические страдания, связанные с несоответствием пола и гендера, которые испытывают эти дети, отличаются от эмоциональных проблем, вызванных социальным неприятием, с которым обычно сталкиваются и дети, и их родственники, и не зависят от них.

Чаще всего окружающие не понимают этих детей и относятся к ним как к «белым воронам», потому что они не соответствуют общепринятым нормам.

Реакция школы

В школе неприятие со стороны сверстников и даже учителей приводит к тому, что дети и подростки связывают школу с негативным опытом и воспринимают её как небезопасное место. Это, в свою очередь, приводит к тому, что они не хотят ходить в школу или пропускают её, невнимательны на уроках или имеют проблемы с поведением, что в итоге оборачивается неуспеваемостью.

Реакция семьи

В семье также может быть неприятие со стороны родителей и/или других родственников, которые могут встречать ситуацию с тревогой или неуверенностью и не оказывать детям столь необходимую им поддержку.

Реакция институтов

На институциональном уровне этим детям также приходится ежедневно сталкиваться с препятствиями, которые, какими бы незначительными они ни казались, причиняют им страдания. Например, до октября 2018 года закон о гендерной идентичности 2007 года запрещал несовершеннолетним менять имя и пол в реестре. Лишь тогда был подготовлен законопроект, позволяющий несовершеннолетним через родителей или законных представителей подавать заявление на изменение имени в реестре¹².

Тревога и депрессия

В совокупности все эти факторы способствуют развитию симптомов тревоги и депрессии у детей и подростков, что в самых крайних случаях может привести к самоубийству, как в недавнем случае Экаи, потрясшем всю Испанию¹³. При этом несовершеннолетние, получающие социальную поддержку и растущие в атмосфере терпимости, реже страдают эмоциональными расстройствами.

Кроме того, задокументировано, что эмоциональные проблемы значительно уменьшаются с началом лечения. Хотя это долгий процесс, осознание того, что они на пути к тому, чтобы стать теми, кем хотят быть, приносит им облегчение¹⁴.

Лечение

Это постепенный процесс, включающий следующие этапы¹:

• Социальный переход: дети и подростки выбирают имя и местоимения, соответствующие их переживаемому гендеру, а также одежду, стрижку и т. д.
• Подавление полового созревания: начинается лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), которое останавливает развитие нежелательных физических и половых признаков — например, роста волос на лице у мальчиков или увеличения груди у девочек. Это лечение начинают в подростковом возрасте, между 12 и 16 годами.
• Смена пола: с одной стороны, с 16 лет назначаются половые гормоны для смены пола, с другой — по достижении совершеннолетия может быть проведена операция по подтверждению гендера.

Заключение

Трансгендерные люди, особенно дети, находятся в уязвимом положении из-за недостаточной осведомлённости общества об этой теме. Последствия, как мы показали, разнообразны и могут быть фатальными, поэтому крайне важно информировать и просвещать население, чтобы эти дети не расплачивались за нетерпимость к тому, что считается иным. Если не произойдёт срочного изменения представлений о «нормальности», под угрозой окажутся благополучие и даже жизнь этих людей.

Но как этого добиться? Хотя это непростая задача, можно предпринимать небольшие шаги, которые постепенно приблизят нас к цели. Например, крайне важно, чтобы школы и сами семьи рассказывали детям обо всём многообразии вариантов идентичности. Для этого также важно проводить информационные встречи в родительских ассоциациях, где родителям не только объясняют эту тему, но и показывают, как рассказать о ней детям. В связи с этим было бы полезно разработать такие инструменты, как сказки или фильмы, облегчающие понимание для самых маленьких.

Предстоит ещё многое сделать, но благодаря борьбе многих людей реализуются инициативы и происходят небольшие перемены, которые сильно влияют на положение этих детей.

Литература

• Trujillo MA, Tabaac AR, Wall CSJ. Disforia de género en niños. En Arango-Lasprilla JC, Romero I, Hewitt N, Rodríguez-Irizarry W. Trastornos psicológicos y neuropsicológicos en la infancia. México: Manual Moderno; 2018. 197-212.
• Ristori J, Steensma TD. Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):13-20.
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
• Swaab DF, García-Falgueras A. Sexual differentiation of the human brain in relation to the gender identity and sexual orientation. Funct Neurol. 2009;24(1):17.
• Clemens B, Junger J, Pauly K, Neulen J, Neuschaefer-Rube C, Frölich D. Male-to-female gender dysphoria: Gender-specific differences in resting-state networks. Brain Behav. 2017 Apr 5;7(5):e00691.
• Feusner JD, Lidström A, Moody TD, Dhejne C, Bookheimer SY, Savic I, et al. Intrinsic network connectivity and own body perception in gender dysphoria. Brain Imaging Behav. 2017 Aug;11(4):964-976.
• Kreukels BP, Guillamon A. Neuroimaging studies in people with gender incongruence. Int Rev Psychiatry. 2016;28(1):120-8.
• Nota NM, Kreukels BPC, den Heijer M, Veltman DJ, Cohen-Kettenis PT, Burke SM, Bakker J. Brain functional connectivity patterns in children and adolescents with gender dysphoria: Sex-atypical or not? Psychoneuroendocrinology. 2017 Dec;86:187-195.
• Coolidge FL, Thede LL, Young SE. The heritability of gender identity disorder in a child and adolescent twin sample.Behav Genet. 2002 Jul;32(4):251-7.
• Wallien MS1, van Goozen SH, Cohen-Kettenis PT. Physiological correlates of anxiety in children with gender identity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007 Aug;16(5):309-15.
• Cruz TM. Assessing access to care for transgender and gender nonconforming people: a consideration of diversity in combating discrimination.Soc Sci Med. 2014 Jun;110:65-73.
• Rader DJ, Hobbs HH. Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas. En: Barnes PJ. Longo DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. México: McGraw‐Hill; 2012. p. 3145‐3161.
• Benito E. Justicia facilitará que los menores trans cambien el nombre del registro. El País. 20118. Recuperado de: https://elpais.com/sociedad/2018/10/17/actualidad/1539779587_691507.html
• N. Ekai, el niño transexual que se suicidó tras una adolescencia esperando sus hormonas. El Español. 2017. Recuperado de: https://www.elespanol.com/reportajes/20180217/ekai-nino-transexual-suicido-adolescencia-esperando-hormonas/285472481_0.html
• de Vries AL, McGuire JK, Steensma TD, Wagenaar EC, Doreleijers TA, Cohen-Kettenis PT. Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics. 2014 Oct;134(4):696-704.

Если вам понравилась эта статья о гендерной дисфории в детском и подростковом возрасте, вас также могут заинтересовать следующие публикации: