Интервенции для психологических и поведенческих проблем у пациентов с деменцией

Нейропсихолог Диана Каролина Гомес Бланко показывает, как немедикаментозные вмешательства могут стать ключевым инструментом для работы с психологическими и поведенческими симптомами у людей с деменцией.

«Человек с деменцией живёт в настоящем, где вещи исчезают, объяснения забываются, а разговоры теряют смысл, — в настоящем, где любовь остаётся единственной альтернативой».

В последние годы рост числа пожилых людей в мире привёл к более частому выявлению нейрокогнитивных расстройств, таких как деменции.

Рост заболеваемости стимулировал исследования как профилактики, так и лечения не только когнитивных, но и психологических и поведенческих симптомов, которые изматывают семьи и системы здравоохранения: они усугубляют когнитивное и функциональное снижение, причиняют страдания пациенту и тому, кто за ним ухаживает, повышают риск помещения в учреждение, снижают качество жизни пациента и его близких, увеличивают уровень стресса у ухаживающих и медицинского персонала и приводят к большим финансовым затратам.

Что такое поведенческие и психологические симптомы деменции (ППСД)

Поведенческие и психологические симптомы деменции (ППСД) — это совокупность симптомов и признаков, включающих психиатрические симптомы и проблемы поведения, которые могут возникать у людей с деменцией практически на любом этапе болезни, с очень разнообразными сочетаниями; на них влияют поддающиеся изменению психологические и средовые факторы, что открывает возможности для лечения (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p 598).

Наиболее сложные с психической точки зрения психологические симптомы выявляются в ходе беседы с пациентом и его семьёй — например, депрессия, тревога или психоз. Поведенческие же симптомы, такие как агрессивность, двигательная гиперактивность или расторможенность, выявляются путём непосредственного наблюдения за пациентом.

Поведенческие и психологические симптомы деменции (ППСД) очень распространены, и в их возникновении выделяют различные факторы — результат сложного взаимодействия биологических, психологических, социальных и средовых факторов, действующих на человека с биологической предрасположенностью.

К этим факторам относятся повреждение или дисфункция лобных или других областей, нарушения нейромедиаторов, а также преморбидная личность, поскольку утрата когнитивных способностей в итоге обнажает самые базовые черты личности.

Симптомы также могут провоцировать стрессовые жизненные события или просто события, которые пациент не в состоянии осмыслить, утрата отношений или других значимых стимулов, занятий или функций, а также неудовлетворённые базовые биологические или психологические потребности.

С другой стороны, патерналистское, авторитарное или инфантилизирующее обращение, раздражение, игнорирование пациента, навязывание чего-либо или борьба за власть, частые повторные вопросы с целью заставить пациента вспомнить — всё это поведение ухаживающих, которое может вызывать или поддерживать поведенческие симптомы деменции (ППСД).

ППСД делятся на психологические и поведенческие симптомы.

Психологические симптомы

К психологическим симптомам деменции относится бред с распространённостью от 10 до 73 % (чаще всего — бред преследования). За ним следуют галлюцинации с распространённостью от 12 до 49 %, чаще всего зрительные.

Кроме того, встречаются ложные узнавания — у 16 % пациентов с болезнью Альцгеймера. Также часто встречаются депрессия, тревога и апатия. Апатия — один из самых частых симптомов, её распространённость составляет 50 %.

Поведенческие симптомы

Среди поведенческих симптомов выделяются бродяжничество, или бесцельное блуждание (один из самых проблемных), возбуждение/агрессия, сопротивление уходу, неуместное сексуальное поведение и катастрофические реакции, такие как гнев или вербальная и физическая агрессия. Частота каждого из этих симптомов обычно различается в зависимости от подтипа деменции, хотя у каждого пациента могут быть разные симптомы, даже нехарактерные для его типа деменции (Pérez Romero, 2018, p.379).

Важно помнить, что эти симптомы нужно лечить. Ниже перечислены некоторые из наиболее частых (Fundación Alzheimer Catalunya, 2022):

Нарушения настроения

• Депрессия: стойкое чувство грусти, безнадёжности, ощущение себя обузой. Может вызывать изменения питания, усталость и другие поведенческие и психологические симптомы деменции (ППСД), например апатию или утрату функциональных возможностей.
• Апатия: оторванность от окружения. Человек не проявляет интереса к занятиям, эмоциональная выразительность снижена или отсутствует.
• Тревога: беспокойство, обычно вызванное ощущением потери контроля в повседневных ситуациях.
• Агрессивность: вербальная или физическая, причиняющая неудобство окружающим. Необоснованное сопротивление помощи.
• Расторможенность: утрата стыдливости или стеснительности в словах и поведении. Может приводить к сексуальному поведению, которое считается неуместным.

Вегетативные нарушения

• Сон: нарушения цикла сна. Сон днём и бодрствование ночью, бессонница, прерывистый сон и т. д.
• Питание: повышение или снижение аппетита.

Нарушения восприятия

• Бред: убеждения или мысли, не соответствующие действительности.
• Галлюцинации: переживание ощущений и событий, которые нереальны, без способности отличить реальное от нереального.

Нарушения двигательной активности

• Двигательная гиперактивность. Движение без видимой причины, которое может переходить в бесцельное блуждание.

Рекомендации по работе с поведенческими и психологическими симптомами деменции (ППСД)

Начальная работа с поведенческими и психологическими симптомами деменции (ППСД)

Все эти симптомы серьёзно затрудняют вмешательство и консультирование семьи, поэтому начальная работа с поведенческими и психологическими симптомами деменции (ППСД) должна основываться на понимании лежащего в их основе биологического процесса, принятии точки зрения пациента, поиске и устранении провоцирующих факторов и таком отношении, которое позволит вернуть ему доверие и ощущение контроля.

Важно также объяснить семьям происхождение этих симптомов и предупредить, что полностью устранить их удаётся не всегда. Иногда приходится довольствоваться снижением частоты или интенсивности симптомов, всегда ставя на первое место благополучие пациента. 

Важно знать не только, что нужно делать, но и чего следует избегать. Часто ППСД не представляют непосредственного риска или опасности для человека или его семьи и могут быть способом компенсировать болезнь, как, например, повторяющиеся вопросы. В других случаях это личные реакции, которые нужно уважать, поэтому иногда лучше всего просто быть рядом или уважать желание побыть одному.

Общие рекомендации по работе с поведенческими и психологическими симптомами деменции (ППСД)

Прежде чем рассмотреть возможные методы лечения ППСД, важно упомянуть некоторые общие рекомендации по работе с этими симптомами:

• Нарушения мышления: привычная обстановка; избегать провоцирующих факторов; переключать внимание на другие темы; не спорить, не шутить, не подкреплять и не развивать содержание нарушенного мышления.
• Иллюзии и галлюцинации: аналогично предыдущему пункту.
• Агрессивность: уважать преморбидные предпочтения, поддерживать автономию и право на личное пространство, подходить спереди, использовать невербальные средства, предупреждать, объяснять, договариваться и поощрять сотрудничество; не допускать, чтобы пациент чувствовал ущемление своего достоинства (например, бестактная смена подгузника, открытая дверь в ванную, разговоры о нём в его присутствии, как будто его нет…). При конкретных проблемах углубляться в личную историю и тщательно анализировать провоцирующие факторы (например, если в душе раздражение вызывает струя воды, можно подставить руку, чтобы смягчить контакт воды с кожей).
• Депрессия: выявить возможный провоцирующий фактор (переезд в дом престарелых, смерть супруга и т. д.) и по возможности изменить его (например, перевести на другой этаж, если депрессию вызывает тяжёлое состояние других жильцов); освещение чуть ярче обычного, открытые и приятные пространства, социальное взаимодействие, беседы, приятные занятия (прогулки, игры и т. д.), воспоминания о приятных или успешных событиях прошлого.
• Тревога: уменьшение стимуляции; постоянные объяснения происходящего; избегание новых ситуаций; отвлекающие факторы; обеспечение ощущения безопасности словами и невербально; при лёгкой деменции — когнитивная реструктуризация (например, научиться доверять ухаживающему).
• Эйфория: не подражать пациенту и не подкреплять его поведение, не преуменьшать; пытаться поставить его на место других; уважительно поправлять или проявлять теплоту.
• Апатия: словесное или физическое побуждение; подражание (групповые занятия), моделирование; стимулы с движением и эмоциональной составляющей (музыка, животные и т. д.); предлагать занятия, приносящие максимальное удовольствие и не допускающие ошибок, или убеждать заняться ими; помогать ухаживающему понять и принять этот симптом.
• Расторможенность: изучить возможные провоцирующие факторы (раздевание может быть вызвано жарой или раздражающим шею ярлыком); физическая активность, игровые занятия, социальные контакты; уважение, юмор, гибкость; не осуждать, не подкреплять и не высмеивать; понимать поведение в контексте болезни; учить окружающих жить с этими симптомами; ограничивать сдерживание лишь предотвращением ущемления достоинства всех участников.
• Раздражительность: когнитивная реструктуризация при лёгкой деменции (принятие ограничений, альтернативные и реалистичные занятия и т. д.); изучение и изменение среды (шум, социальное окружение, обращение ухаживающего и т. д.).
• Двигательная гиперактивность: безопасная обувь и пространства, постоянный присмотр; идти рядом и направлять; позволять двигаться, предлагать предметы для манипуляций; не пытаться остановить.
• Повторяющиеся вокализации: проверить удовлетворение базовых потребностей, обращая особое внимание на социальную изоляцию, недостаток или избыток стимулов (например, шум) и боль; поощрять моменты спокойствия (прикоснуться, взять за руку, поговорить на нейтральные темы и т. д.).
• Нарушения сна: занятия, освещение, питание, сокращение дневного сна, более поздний отход ко сну, избегание шума и других ночных стимулов.
• Повышение аппетита: уменьшить или исключить доступ к продуктам или веществам.
• Снижение аппетита: еда и обстановка в соответствии с преморбидными вкусами; кулинарно усиливать ароматы, вкусы и подачу блюд; гигиена и осмотр полости рта, очистка налёта на языке; постепенная помощь (начиная со словесного побуждения); беседа во время еды.

Лечение поведенческих и психологических симптомов деменции (ППСД)

В связи с этим важно понимать, как семьи и специалисты могут работать с этими симптомами.

Медикаментозное лечение ППСД

Что касается медикаментозного лечения, иногда ему отдают предпочтение под давлением родственников или профессиональных ухаживающих из-за стресса, который вызывают психологические и поведенческие проблемы при деменции. Поэтому препарат часто предлагают как немедленное решение.

Однако такое лечение должно опираться на ряд соображений и основополагающих принципов. Прежде всего, нужно убедиться в отсутствии противопоказаний или непереносимости и учесть побочные эффекты. Важно также помнить, что некоторые поведенческие и психологические симптомы деменции (ППСД) имеют ограниченное течение и со временем могут исчезнуть. Поэтому крайне важно:

• взвешивать риски и пользу; регулярно пересматривать необходимость приёма, постепенно снижая дозы, чтобы проверить, сохраняется ли польза;
• а также персонализировать лечение для каждого пациента с учётом особенностей его соматических заболеваний, сопутствующего лечения и профиля нежелательных явлений.

Медикаментозное лечение не следует рассматривать как первый вариант или единственный ответ при ППСД: сначала нужно исчерпать общие стратегии вмешательства или немедикаментозную терапию для уменьшения симптомов, обеспечивая пациенту лучшее качество жизни.

Немедикаментозное лечение ППСД

Немедикаментозная терапия определяется как нехимическое, теоретически обоснованное, целенаправленное и воспроизводимое вмешательство, проводимое с пациентом или ухаживающим и способное принести значимую пользу. Это разнообразный набор стратегий и вмешательств, направленных на стимуляцию когнитивных и функциональных способностей, которые также помогают уменьшить ППСД.

К наиболее распространённым немедикаментозным методам терапии относятся:

• когнитивная стимуляция,
• виды повседневной деятельности,
• гимнастика для пожилых,
• арт-терапия,
• музыкотерапия,
• поведенческое вмешательство,
• обучение профессиональных ухаживающих за людьми с деменцией,
• просвещение ухаживающих,
• валидационная терапия,
• смехотерапия,
• терапия с куклами,
• сенсорная стимуляция Snoezelen.

Существует и множество других методов, и, несомненно, в будущем появятся новые. Olazarán et al после систематического обзора литературы по немедикаментозной терапии (НМТ) отмечают, что «НМТ могут реалистично и доступно способствовать улучшению ухода при болезни Альцгеймера и родственных расстройствах (как для больных, так и для ухаживающих). В отличие от лекарств, немедикаментозные вмешательства обычно недороги: расходы приходятся на человеческие ресурсы, а не на дорогостоящие технологии или препараты» (Olazarán et al, 2010, p.171).

Немедикаментозная терапия (НМТ) может быть ориентирована на пациента, на ухаживающего и на профессионального ухаживающего. «Дополнительные методы терапии, основанные на физической активности и реабилитации, когнитивной стимуляции и эрготерапии с музыкой, животными и искусством, применяемые постоянно, — это альтернатива, которая в сочетании или по отдельности эффективна для предотвращения, сдерживания и замедления симптомов болезни Альцгеймера, особенно на начальной стадии» (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Заключение

Хотя в рамках этой статьи невозможно описать все преимущества немедикаментозной терапии (НМТ) при поведенческих и психологических симптомах деменции (ППСД), можно утверждать, что удовлетворение базовых потребностей пациента, адаптация среды, обучение ухаживающих, консультирование и постоянная поддержка пациентов — мощнейшие инструменты для предотвращения их появления.

Если же симптомы появились, первым ответом должно быть не медикаментозное лечение, а выявление первичных или дестабилизирующих симптомов и работа с ними.

Таким образом, в реальной жизни работа с поведенческими и психологическими симптомами деменции во многом зависит от способности и готовности ухаживающих и учреждений применять средовые меры, внедрять программы стимуляции и использовать немедикаментозную терапию, а лекарства — в рамках плана ухода, разработанного, оценённого и персонализированного междисциплинарной командой. Так удастся избежать нежелательных осложнений и прежде всего обеспечить пациенту лучшее качество жизни.

Библиография

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, July 4). ¿Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias? Alzheimer Catalunya. Retrieved October 15, 2024, from https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista de neurología, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). La importancia de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) en la enfermedad de Alzheimer. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Efectividad de las terapias no farmacológicas en personas con alzheimer: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de octubre e202310086

Если вам понравилась эта запись в блоге о вмешательствах при психологических и поведенческих проблемах при деменции, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: