Нейропсихологическая реабилитация визуально-пространственных способностей

Зрительно-пространственные навыки

Зрительно-пространственные навыки — врождённый процесс, свойственный каждому человеку, поэтому их оценка и коррекция важны при любом врождённом или приобретённом повреждении мозга. Эту способность часто путают с восприятием или праксисом и оценивают с помощью копирования рисунков, например теста сложной фигуры Рея, или воспроизведения моделей, например кубиков Коса или шкал Векслера. Но что же такое зрительно-пространственные навыки? И сводится ли работа с ними только к копированию и сборке объектов…? В этом тексте мы постараемся ответить на эти два вопроса, чтобы понять зрительно-пространственный процесс и предложить стратегии, позволяющие улучшить эти навыки при повреждении мозга.

Определение и компоненты зрительно-пространственных навыков

Зрительно-пространственные навыки сложнее, чем копирование фигуры или сборка модели: этот процесс представляет собой совокупность когнитивных навыков , связанных с областями мозга, отвечающими за пространственный анализ элементов, чтобы точно их воспроизводить; даже если эти элементы находятся в движении (Stiles et al., 2020). Говоря о совокупности когнитивных навыков, в основном имеют в виду два процесса: зрительно-пространственное восприятие и моторику.

Один из главных компонентов зрительно-пространственных навыков — зрительно-пространственное восприятие, которое следует отличать от зрительного восприятия, или зрительного гнозиса. Способность идентифицировать и узнавать объект называется зрительным восприятием и связана с затылочно-височными сетями; способность же анализировать, как различные компоненты соотносятся в пространстве, образуя целое, называется зрительно-пространственным восприятием и связана с затылочно-теменными сетями (Atkinson, 2002; Roselli, 2015; Stiles et al., 2020).

В клинической практике встречаются пациенты, которые сохраняют способность узнавать зрительные стимулы, но ошибаются при воспроизведении рисунков или моделей. Некоторые клинические группы, например при синдроме Уильямса, шизофрении и/или аутизме, демонстрируют достаточную способность копировать локальные элементы фигуры, но испытывают значительные трудности с их объединением в пространстве (Doniger et al., 2002; D’Souza et al., 2016). В зрительно-пространственных навыках моторная функция обеспечивает точную линию с надлежащим тонусом. Здесь важную роль играет мозжечок, отвечающий за зрительно-моторную координацию при проведении линии, а лобно-стриарные сети участвуют в моторном контроле.

Дорсальный путь и зрительно-пространственные навыки

Установлено, что зрительные стимулы, зарождаясь в сетчатке глаз, проходят к затылочной коре двумя путями. Магноцеллюлярный путь берёт начало в крупных ганглиозных клетках сетчатки, проходит через вентральное латеральное коленчатое тело, поднимается к первичной зрительной коре (V1) и проецируется в области V5 и V7A, внутритеменную борозду и нижнюю теменную область (Labos et al., 2008; Stiles et al., 2020); парвоцеллюлярный же путь начинается в более мелких клетках сетчатки, проходит через таламус, проецируется в первичную зрительную кору, а оттуда — в области V2 и V4 и нижневисочную кору (Labos et al., 2008; Stiles et al., 2020).

Сети, образующие магноцеллюлярный путь и затылочно-теменную кору, называют дорсальным путём; он связан с тем, где и как расположены объекты в пространстве. Парвоцеллюлярные сети и затылочно-височную кору называют вентральным путём; он связан с тем, какой объект мы видим. Поэтому повреждение дорсального пути приводит к нарушениям зрительно-пространственных навыков, а повреждение вентрального — к нарушениям идентификации и узнавания объектов.

Уязвимость дорсального пути

Термин «уязвимость дорсального пути» относится к пациентам и группам, у которых обнаружено повреждение мозга в этих областях и наблюдаются нарушения зрительно-пространственных навыков (Atkinson & Braddick, 2011). Кроме того, установлено, что дорсальный путь затем делится ещё на три сети: теменно-префронтальную, связанную со зрительно-пространственной рабочей памятью; теменно-премоторную, связанную с движениями глаз и зрительным прослеживанием; и теменно-височную, связанную с пространственной навигацией (Kravitz et al., 2011; van der Ham & Ruotolo, 2017). Поэтому у пациентов с уязвимостью дорсального пути, вероятно, также будут нарушения избирательного зрительного внимания, зрительно-пространственной рабочей памяти и топографической ориентации.

Развитие зрительно-пространственных навыков

Нейронные сети, участвующие в зрительно-пространственных навыках, начинают развиваться с первых месяцев жизни.

Модель Аткинсон и Нардини (2008) показывает, что зрительно-пространственный навык начинает формироваться примерно в месяц, когда ребёнок начинает произвольно управлять глазами; в 3 месяца появляются попытки дотянуться до предметов; в 5–6 месяцев — захват предметов; в 8 месяцев — ручной хват; в 12 месяцев — перекладывание предметов из руки в руку; в 12–18 месяцев ребёнок начинает строить башни; в 3–4 года создаёт двумерные модели, а в 5–6 лет копирует фигуры; к этому возрасту для этих навыков уже установлены доминирование и асимметрия правого полушария (Roselli, 2015; van der Ham & Ruotolo, 2017). Поэтому задержка в достижении этих этапов развития может быть фактором риска или тревожным признаком нарушения зрительно-пространственных навыков.

Нейропсихологическая реабилитация зрительно-пространственных навыков

Нейропсихологическая реабилитация — это процедура, цель которой — максимально улучшить нарушенные когнитивные способности пациента для его оптимальной адаптации в психологической, эмоциональной, социальной, семейной и учебной/профессиональной жизни (Peña-Casanova et al., 1984). Одна из целей реабилитации зрительно-пространственных навыков — добиться, чтобы пациент копировал и собирал объекты максимально точно по образцу. Это означает не только заставлять его копировать, но и стимулировать предшествующие процессы и давать стратегии, позволяющие лучше закрепить зрительно-пространственный навык.

В ряде статей (Blázquez-Alisente et al., 2004; Serrano-Juárez et al., 2018), где описана работа со зрительно-пространственными навыками, использовались задания на избирательное внимание, движения глаз, различение фигуры и фона, мысленное вращение и другие.

Задания для нейропсихологического вмешательства при нарушениях зрительно-пространственных навыков

Ниже перечислены 6 заданий, которые можно использовать для нейропсихологического вмешательства при нарушениях зрительно-пространственных навыков:

Задания на зрительное сканирование

Движения глаз важны для полноценного сканирования, позволяющего обнаружить все компоненты фигуры. Пациента просят следить за кончиком карандаша, двигая только глазами; или на компьютере создаётся стимул, случайно перемещающийся по экрану, и пациента просят следить за ним только глазами.

Задания на зрительно-моторную координацию

Выполняется задание, похожее на предыдущее, но теперь пациента просят следить за стимулом глазами и указательным пальцем ведущей руки; затем можно попросить делать это карандашом. Прокладывать разные дорожки различной формы — прямые и изогнутые, разной толщины, широкие и узкие. Составлять фигуры, соединяя точки.

Задания на избирательное внимание

Выполнять задания на вычёркивание, обучая пациента просматривать поле справа налево и сверху вниз; в тяжёлых случаях можно использовать палец в качестве ориентира. Выполнять задания на различение фигуры и фона, в которых пациента просят обвести другим цветом все найденные фигуры.

Задания на зрительное замыкание

Чтобы пациент начал узнавать неполные фигуры, сначала он должен узнавать их целыми, поэтому проводятся задания, в которых он соотносит целые объекты и/или фигуры, а по мере продвижения изображения постепенно становятся всё менее полными. Используются такие стратегии, как дорисовывание фигуры, чтобы тренировать зрительное замыкание.

Задания на пространственные отношения

Для улучшения понимания латеральности на правую руку надевают синий браслет, а на левую — красный. Также можно играть в «Саймон говорит…», прося сделать шаги вперёд, назад, влево или вправо. Провести линию посередине листа и попросить положить разные предметы над ней, под ней, слева или справа от неё. Положить три предмета на разном расстоянии и с разным количеством кружков между ними, а затем попросить назвать, какие ближе, а какие дальше; можно опираться на количество кружков между предметами.

Копирование рисунков

Попросить пациента копировать фигуры, следуя стратегии, которой его обучил терапевт. Например, сначала определить и скопировать самые крупные фигуры, затем средние и в конце добавить детали; каждый шаг можно выполнять другим цветом, пока копии не станут похожи на образец. Сборка и складывание пазлов.

Выводы

Полноценное развитие зрительно-пространственных навыков важно для каждого человека, поскольку они связаны с другими процессами, например счётом и письмом; поэтому своевременное выявление и оценка этих навыков позволят создавать программы, стратегии и задания для вмешательства, обеспечивающие раннее улучшение, которое может сказаться и на других навыках, процессах и даже адаптивном поведении.

Библиография

• Atkinson, J. (2002). The Developing Visual Brain. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780198525998.001.0001
• Atkinson, J., & Braddick, O. (2011). Chapter 15—From genes to brain development to phenotypic behavior: “Dorsal-stream vulnerability” in relation to spatial cognition, attention, and planning of actions in Williams syndrome (WS) and other developmental disorders. En O. Braddick, J. Atkinson, & G. M. Innocenti (Eds.), Progress in Brain Research (Vol. 189, pp. 261–283). Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53884-0.00029-4
• Atkinson, J., & Nardini, M. (2008). The neuropsychology of visuospatial and visuomotor development. Child neuropsychology: Concepts, theory and practice, 183–217.
• Blázquez-Alisente, J., Paúl-Lapedriza, N., & Muñoz-Céspedes, J. (2004). Atención y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitación neuropsicológica de los procesos visuoespaciales. Rev Neurol, 38(5), 487–495.
• Doniger, G. M., Foxe, J. J., Murray, M. M., Higgins, B. A., & Javitt, D. C. (2002). Impaired Visual Object Recognition and Dorsal/Ventral Stream Interaction in Schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 59(11), 1011. https://doi.org/10.1001/archpsyc.59.11.1011
• D’Souza, D., Booth, R., Connolly, M., Happé, F., & Karmiloff-Smith, A. (2016). Rethinking the concepts of ‘local or global processors’: Evidence from Williams syndrome, Down syndrome, and Autism Spectrum Disorders. Developmental Science, 19(3), 452–468. https://doi.org/10.1111/desc.12312
• Kravitz, D. J., Saleem, K. S., Baker, C. I., & Mishkin, M. (2011). A new neural framework for visuospatial processing. Nature Reviews Neuroscience, 12(4), 217–230. https://doi.org/10.1038/nrn3008

Другие источники о реабилитации зрительно-пространственных навыков

• Labos, E., Slachevsky, A., Fuentes, P., & Manes, F. (2008). Tratado de neuropsicología clínica. Buenos Aires: Akadia.
• Peña-Casanova, J., Pamies, M. P., García, J. S., & Pulido, J. H. (1984). Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados. Masson.
• Roselli, M. (2015). Desarrollo neuropsicológico de las habilidades visoespaciales y visoconstruccionales. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 15(1), 175–200.
• Serrano-Juárez, C. A., Prieto-Corona, D. M. B., & Yáñez-Téllez, M. G. (2018). Intervención Neuropsicológica en un caso de una niña con Síndrome de Williams. Cuadernos de Neuropsicología/Panamerican Journal of Neuropsychology, 12(2).
• Stiles, J., Akshoomoff, N. A., & Haist, F. (2020). Chapter 17—The development of visuospatial processing. En J. Rubenstein, P. Rakic, B. Chen, & K. Y. Kwan (Eds.), Neural Circuit and Cognitive Development (Second Edition) (pp. 359–393). Academic Press. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-814411-4.00017-2
• van der Ham, I. J. M., & Ruotolo, F. (2017). On inter- and intrahemispheric differences in visuospatial perception. En Neuropsychology of space: Spatial functions of the human brain. (pp. 35–76). Elsevier Academic Press. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801638-1.00002-1

Если вам понравилась эта запись о реабилитации зрительно-пространственных навыков, возможно, вас заинтересуют эти публикации NeuronUP: