Эрготерапия у пациентов с приобретённым повреждением головного мозга

Эрготерапевт Анхель Санчес, рассказав в предыдущей записи о целях и функциях эрготерапии, сегодня говорит о роли эрготерапии в работе с пациентами с приобретённым повреждением мозга.

Эрготерапия — это целенаправленное использование деятельности или вмешательств, призванных достичь функциональных целей, способствующих здоровью, предотвращающих болезни и обеспечивающих улучшение, поддержание или восстановление максимально возможного уровня независимости любого человека, перенёсшего травму, болезнь или иные трудности, — в данном случае пациентов с приобретённым повреждением мозга (ППМ).

Введение

Главная цель эрготерапии — дать человеку возможность выполнять те занятия, которые он считает важными в своей жизни. Эрготерапевт оценивает двигательные, когнитивные, перцептивные и межличностные навыки, лежащие в основе видов повседневной деятельности, а также занятия и личные роли. В зависимости от потенциала человека к восстановлению он облегчает выполнение деятельности за счёт улучшения навыков, обучения и развития компенсаторных и восстановительных стратегий, позволяющих сохранять личную независимость.

Такое вмешательство обладает чертами, присущими профессиональной практике эрготерапии, среди которых:

• дать пациенту с ППМ возможность быть независимым в повседневной деятельности (далее — ПД);
• выстроить новые роли и значимые для пациента занятия;
• дать стратегии, облегчающие перенос освоенного из клинической обстановки в повседневную;
• использовать анализ, подбор и разработку занятий как процесс терапевтического вмешательства для достижения значимых для пациента целей.

Приобретённое повреждение мозга объединяет группу пациентов, общей чертой которых является перенесённое событие, прервавшее их жизненное развитие. В этой неоднородной группе чаще всего встречаются люди, перенёсшие инсульт или черепно-мозговую травму, но есть и пациенты с опухолями мозга, последствиями насилия, энцефалитом и аноксией мозга различного происхождения (апноэ, отравления, инфаркт миокарда и т. д.). Дорожно-транспортные, производственные и спортивные травмы, рост продолжительности жизни и улучшение неотложной помощи таким пациентам способствуют росту заболеваемости.

Основные нарушения

Установить общую картину нарушений после ППМ сложно, поскольку выявляемые нарушения зависят от множества факторов, в том числе от исходной тяжести поражения, его типа и локализации и наличия осложнений в острой фазе, а также от других значимых факторов, таких как возраст, личность и когнитивные способности до травмы.

Среди основных нарушений выделяются сенсомоторные нарушения (изменения мышечного тонуса, координации и двигательного контроля, снижение поверхностной и/или глубокой чувствительности), нарушения речи и коммуникации (различные формы афазии, дизартрия, трудности с беглостью речи и навыками коммуникативной прагматики) и нейропсихологические расстройства (когнитивные и поведенческие).

Эти нарушения следует рассматривать не изолированно, а уделяя особое внимание трудностям, которые они создают в повседневном функционировании пациента при выполнении ПД.

Виды повседневной деятельности

ПД — это задачи, которые человек ежедневно выполняет в соответствии со своей биологической, эмоциональной, когнитивной, социальной и трудовой ролью; среди них различают:

• Базовые ПД: самые элементарные и необходимые навыки самообслуживания — приём пищи, личная гигиена, одевание, контроль сфинктеров, подвижность и перемещения.
• Инструментальные ПД: более сложные виды деятельности, требующие большей проработки и отражающие способность человека вести независимую жизнь в своём сообществе. Это покупки, обращение с деньгами, приготовление пищи, вождение, пользование общественным транспортом и т. д.

Главная цель эрготерапии — дать человеку возможность как можно более независимо выполнять значимые занятия в рамках своих личных ролей. Традиционно вмешательство с такими пациентами делится на две модели:

1. Модель восстановления, основанная на восстановлении физических, когнитивных и перцептивных способностей.
2. Адаптационная, или функциональная, модель, делающая акцент на использовании сохранных способностей человека для компенсации его нарушений.

Описание моделей

Принцип лечения в модели восстановления — использование занятий, требующих корковой обработки информации, с акцентом на стимуляции нарушенной функции, чтобы сформировать новые нейронные связи, в частности с помощью заданий, направленных на анализ нарушенных способностей обработки информации. Таким образом, неявно предполагается, что после восстановления функции человек сможет перенести освоенное на любой контекст и любую ситуацию.

Адаптационная, или функциональная, модель исходит из того, что мозг способен перестраиваться и до определённой степени восстанавливать способность обрабатывать информацию; так она помогает человеку научиться опираться на свой остаточный потенциал и применять стратегии замещения или компенсации ограничений.

Оценка и лечение

Оценка и лечение основаны на функциональных возможностях (ПД), то есть на том, что пациент может и чего не может делать. Модель также делает акцент на осознании человеком своей ситуации, своих физических, когнитивных и перцептивных ограничений, чтобы можно было работать с ними (внутренняя компенсация). Кроме того, признаётся, что развитие будет происходить, если среду или задачу изменить с учётом особенностей человека (внешняя компенсация).

Важно также учитывать рефлексивную модель помощи при повреждении мозга, в которой принятие решений основывается на клиническом мышлении и доступных научных данных, что даёт разные перспективы работы с пациентом; так решения отвечают потребностям пользователя, а на каждом этапе развития подбираются подходящие терапевтические стратегии благодаря согласованному построению процесса реабилитации.

Вмешательство, основанное на деятельности

Эрготерапия делает возможными обучение и восстановление за счёт изменения стимулов окружающей среды, способа подачи занятий и контекста, в котором они проходят. Поэтому её вмешательство основано на деятельности по следующим причинам:

• Это способ максимально реализовать потенциал каждого пациента для уменьшения последствий поражения и предотвращения возможной инвалидности.
• Она по возможности сводит к минимуму зависимость, давая человеку возможность выполнять значимые занятия в соответствии с его личными ролями.
• Она уменьшает ограничения участия, облегчая освоение новых ролей и подходя к реабилитации максимально целостно, по возможности сохраняя и учитывая вкусы и предпочтения человека.
• Она стимулирует и облегчает перенос освоенного, проводя реабилитацию в максимально экологичной среде, то есть выполняя виды повседневной деятельности непосредственно и в реальном контексте. Это делает эрготерапию одной из наиболее подходящих дисциплин для лечения таких пациентов, поскольку гарантирует эффективное обучение и его применение на практике.

Деятельность и когнитивные функции

Практика, понимаемая как повторение изолированных движений или когнитивных функций, постепенно уступает место практике в функциональной деятельности в разных контекстах. Эрготерапия использует эти знания для структурирования условий профессиональной практики, стремясь определить условия, необходимые на этапе обучения, чтобы оптимизировать удержание и перенос освоенного пациентом.

Современные исследования показывают, что навыки, необходимые для выполнения «реальной» деятельности, нельзя приобрести в оторванной от реальности обстановке или исключительно с помощью повторяющихся упражнений.

Эрготерапевт изменяет среду, чтобы стимулировать те двигательные или когнитивные модели поведения и стратегии, над которыми хочет работать в терапевтических целях. Важно отметить, что последние данные указывают на большую эффективность деятельности как терапевтического средства по сравнению с программами, основанными на изолированных и повторяющихся упражнениях.

Основной инструмент эрготерапии

Основной инструмент эрготерапии — анализ деятельности, с помощью которого определяются и подбираются задачи, полезные для поставленных терапевтических целей с учётом особенностей пациента. Он выполняет три общие функции:

1. оценка ПД;
2. инструмент оценки навыков: двигательных, когнитивных, поведенческих и т. д.;
3. цель лечения.

Эти цели дополняют общее понимание ситуации пациента в целом — его личных интересов, ролей и способностей после поражения, — чтобы определить целенаправленные занятия, которые будут использоваться как форма лечения.

Индивидуальное лечение

Что касается навыков пациента, эрготерапевт оценивает ПД в том контексте, где они будут выполняться, чтобы определить, какие компоненты для них нужны, и сравнить их с навыками, которыми пациент располагает после повреждения мозга. Это позволяет  составить индивидуальный план лечения, направленный на исправление и компенсацию нарушений, которые можно улучшить, а также выработать подходящие правила работы с пациентом.

Такой анализ включает с сенсомоторной точки зрения подходящую «постуральную установку» (postural set) для выполнения повседневного действия, а также структурирование его когнитивных компонентов и контекстуальных переменных, способных влиять на его выполнение.

Использование деятельности в эрготерапии отличается от её использования другими специалистами тем, что:

• У неё двойная цель. С одной стороны — правильно выполнить действие с точки зрения пациента, с учётом его возраста, пола, окружения и интересов. С другой — уменьшить имеющиеся нарушения, стимулируя их восстановление.
• Эрготерапевт способен адаптировать выбранные аспекты и условия деятельности. Так, адаптация материала, способа подачи, размера, веса, текстуры, порядка, правил и процедур выполнения деятельности — основная черта эрготерапевтического лечения.
• Эрготерапевт выступает как средство облегчения выполнения задачи. Это можно делать по-разному: правильно расположить пациента перед началом, растянуть мышечные группы, активно участвующие в задаче, использовать значимые зрительные и словесные стимулы, направляемые движения, ортопедические устройства и т. д. Сложность этих стимулов со временем дозируется, пока пациент не сможет успешно справляться с требованиями задачи без помощи. Кроме того, эрготерапевт играет ключевую роль на ранних этапах обучения пациента, предотвращая формирование компенсаторных стратегий, которые могут вызвать нежелательные вторичные нарушения.
• Подбор деятельности уникален для каждого пациента и рассматривает человека с ППМ как уникального, отличного от любого другого пациента с той же патологией.

Цели терапевтической занятости

Терапевтическая занятость используется с двумя целями:

1. Занятость как цель целенаправленна по определению. Целенаправленность занятости как цели проявляется в её способности организовывать поведение людей, их повседневную жизнь и жизнь в целом. Она не только целенаправленна, но и значима. Выполнение занятий или задач связано с тем, какое значение придаёт им человек. Только значимые для человека занятия остаются в его привычном поведенческом репертуаре.
2. Занятость как средство — это её роль фактора, вызывающего терапевтические изменения для устранения нарушений навыков или способностей человека. В этом смысле занятость — синоним понятия «целенаправленная деятельность». Целенаправленная деятельность требует более специфичных и конкретных ответов, чем занятость как цель.

Что делает занятость как средство терапевтической?

1.  У деятельности должна быть цель или задача, требующая изменений и позволяющая добиться успеха.
2. Она должна иметь смысл и значение для человека, который совершает это изменение, что будет мотивировать обучение и улучшение.

Таким образом, терапевтический аспект занятости, используемой как средство для устранения нарушений, заключается в её целенаправленности и значимости.

В основе лежит предпосылка, что деятельность сама по себе обладает терапевтическими свойствами, вызывающими органические изменения или уменьшение поведенческих нарушений. Однако эти внутренние свойства нелегко выявить при анализе деятельности в ходе эрготерапии.

Если значимая занятость сама по себе имеет цель, то целенаправленная деятельность, строго говоря, может быть значимой, а может и не быть. Цель деятельности — это её задача, то есть ожидаемый конечный результат. Значение — это ценность, которую она имеет для человека и которая дополняет цель. Поэтому это индивидуальный элемент, зависящий от убеждений, предпочтений, контекста и культуры, а также от ожиданий пациента в процессе восстановления.

В ходе терапии значение формируется через личный обмен между пациентом и терапевтом, которые вместе выстраивают и наполняют смыслом занятия в определённом культурном контексте, с учётом момента, жизненного опыта и опыта инвалидности, а также текущих потребностей.

Основные цели эрготерапевтического вмешательства у пациентов с приобретённым повреждением мозга

Ниже в общих чертах описаны некоторые основные цели эрготерапевтического вмешательства у пациентов с ППМ:

Правильное выравнивание положения тела

Слабость определённых групп мышц и утрата двигательного контроля над необходимыми постуральными корректировками конечностей и туловища — основные нарушения, которые можно наблюдать после ППМ. Поэтому профилактика и лечение вторичных костно-мышечных нарушений достигаются за счёт правильного выравнивания положения тела в различных позах, в которых человек выполняет повседневные действия (лёжа, сидя, стоя); кроме того, необходимо подчеркнуть важность правильного положения пациента на ранних этапах после повреждения мозга (системы позиционирования), а также необходимость отработки различных двигательных задач.

Оценка и восстановление выравнивания положения тела

Пациент с повреждением мозга часто утрачивает способность эффективно связывать определённые мышечные цепи с конкретными действиями (например, пользоваться ложкой во время еды); это может быть связано с изменением мышечного тонуса вовлечённых структур, нарушением выравнивания суставов или утратой двигательной энграммы, необходимой для выполнения последовательности движений. Роль эрготерапии здесь в основном заключается в правильной оценке поражённых элементов, восстановлении выравнивания положения тела и облегчении подходящих мышечных кинетических цепей для успешного выполнения ПД.

Стимуляция метапознания пациента

Эрготерапия должна стимулировать метапознание пациента, особенно на ранних этапах восстановления осознания собственной болезни, подчёркивая имеющиеся нарушения, чтобы человек мог предвидеть трудности, с которыми столкнётся при выполнении определённого действия, оценивать возможные результаты и своё выполнение.

Затем эрготерапевт научит пациента общим стратегиям, которые можно применять в разных контекстах. Например, собрать нужную информацию перед выполнением задачи, скажем перед приготовлением кофе, — стратегия, стимулирующая контроль и выработку двигательного плана, а также предвидение возможных трудностей при выполнении действия. Так же мы будем облегчать планирование и выполнение.

Когнитивные стратегии

Подобно тому как мышечные кинетические цепи и выравнивание положения тела служат основой правильного двигательного функционирования, когнитивные стратегии дают подходящую систему координат для развития способности пациента интерпретировать и обрабатывать сложную информацию, поступающую из разных ситуаций и контекстов. Эти стратегии призваны научить человека отбирать значимую информацию из среды и деятельности, отбрасывая ту, которая не важна и может мешать правильной обработке информации, чтобы спланировать наиболее подходящее поведение (двигательное, сенсорное и т. д.).

Также нельзя забывать, особенно при приобретённом повреждении мозга, что выполнение ПД всегда требует участия и интеграции ряда предпосылок, или базовых сенсомоторных, когнитивных и поведенческих компонентов, нарушение которых  напрямую связано с возможными функциональными ограничениями и их влиянием на выполнение ПД.

Оценка потребностей

Функция эрготерапевта также включает оценку потребностей и рекомендации по техническим средствам реабилитации или вспомогательным изделиям, способствующим личной независимости пациента, например длинной ложке для обуви или адаптированным кухонным доскам для приготовления пищи. Кроме того, этот специалист занимается адаптацией жилья и доступностью мест, которые часто посещает пациент [33]. Наконец, нельзя забывать о подготовке документов, связанных с профессиональной практикой, например административных документов, касающихся уровня зависимости при выполнении видов повседневной деятельности или необходимости использования различных вспомогательных изделий.

Особенности пациента с повреждением мозга требуют специфического подхода к его оценке и лечению; особенно важны его когнитивные нарушения как долгосрочные предикторы плохого функционального прогноза в плане потребности в посторонней помощи при выполнении ПД.

Генерализация

Цель эрготерапии у пациента с ППМ должна заключаться в генерализации новых навыков в различных реальных контекстах.

С учётом особенностей пациента после поражения рекомендуется использовать ПД как цель и как терапевтическое средство, а не повторять изолированные упражнения.

За последнее десятилетие эрготерапия как дисциплина приобрела всё более значимую роль и в больничном лечении, и в сообществе, доказав свою эффективность, рентабельность и необходимость для улучшения функциональных результатов у пациентов с приобретённым повреждением мозга.

Библиография

• García Peña M, Sánchez Cabeza A, Miján de Castro E. Evaluación funcional y terapia ocupacional en el daño cerebral adquirido. Rehabilitación (Madr) 2002; 36 (3): 167-75.
• Hinojosa J, Sabari J, Pedretti L. Position paper: purposeful activity. Am J Occup Ther 1993; 47: 1081-85.
• Jackson JD. After rehabilitation: meeting the long-term needs of persons with traumatic brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 251-255.
• Tickle-Degnen L., Rosenthal R. The behavioural and cognitive response of brain damaged patients to therapist instructional style. Occupl Ther J Res 1990; 10: 345-59.
• Mathiowetz V, Bass Haugen J. Motor behaviour research: implications for therapeutic approaches to central nervous system dysfunction. Am J Occup Ther 1994; 48: 733-39.
• Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales. Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) (2001). Organización Mundial de la Salud Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Madrid: IMSERSO;2001.
• Mulder T. A process-oriented model of human motor behaviour: toward a theory based rehabilitation approach. Phys Ther 1991; 71: 157-63.
• Nashner LM, McCollum G. The organization of human postural movements: a formal basis and experimental synthesis. Behav Brain Sci 1985; 8: 135-39.
• Neistadt ME. Occupational therapy for adults with perceptual deficits. Am J Occup Ther 1988; 42: 434-40.
• Toglia JP. Approaches to cognitive assessment of the brain injured adult: Tradicional methods and dynamic investigation. Occup Ther Prac 1989; 1: 36-55.

Дополнительная литература

• Bakshi R, Bhambhani Y, Madill H. The effects of task preference on performance during purposeful and nonpurposeful activities. Am J Occup Ther 1991; 45: 912-16.
• Jarus T. Motor learning and occupational therapy: the organization of practice. Am J Occup Ther 1994;48: 810-14.
• Higgins JR, Spaeth RK. Relationship between consistency of movement and environmental condition. Quest 1972; 17: 61-67.
• Sabari JS. Motor learning concepts applied to activity-based intervention with adults with hemiplegia. Am J Occupl Ther 1991; 45: 523-26.
• Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor control: theory and practical applications. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995.
• Schimidt RA. Motor learning principles for physical therapy. En: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceeding of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p.1-20.
• Trombly C.. Clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation and occupational therapy practice. Am J Occup Ther 1995; 49:711-715
• Trombly CA. Occupation: purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms. Am J Occup Ther 1995; 49: 960-63.
• Winstein CJ. Designing practice for motor learning: clinical implications. En: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceeding of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p.65-76.
• Zimmerer-Branum S, Nelson DL. Occupationally embedded exercise versus rote exercise: a choice between occupational forms by elderly nursing home residents. Am J Occup Ther 1995; 49: 397-41.

Другие источники

• Abreu BC. The effect of environmental regulations on postural control after stroke. Am J Occup Ther 1995; 49: 517-25.
• Abreu BC. The quadraphonic approach: Management of cognitive-perceptual and postural control dysfunction. Occup Ther Prac. 1992; 3: 12-29.
• Carr JH, Shepherd RB. A motor relearning program for stroke Ed 2º. Rockville, Md: Aspen; 1987.
• Carr JH, Shepherd RB. Early care of the stroke patient: a practice approach. London: Heinemann; 1983.
• Davies PM. Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia. New York: Springer-Verlag; 1985.
• Magill RA. Motor learning concepts and applications. 4^th ed. Madison: Brown and Benchmark; 1993.
• McCoy AO, Van Sant AF. Movement patterns of adolescent rising from a bed. Phys Ther 1993; 73:182-86.
• Morton GG, Barnett DW, Hale LS. A comparison of performance measures of an added-purpose task versus a single-purpose task for upper extremities. Am J Occup Ther 1992; 46: 128-32.
• Neistadt ME. The neurobiology of learning: Implications for treatment of adults with brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 421-30.
• Toglia JT. Generalization of treatment: a multicontext approach to cognitive perceptual impairment in adults with brain injury. Am J Occup Ther 1991; 45: 505-09.
• Toglia JP. Visual Perception of objects: an approach to assessment and intervention. Am J Occup Ther 1989; 43: 587-94.
• Radomski MV. Occupational therapy practice guidelines for adults with traumatic brain injury. USA: American Occupational Therapy Association; 1997.
• Sánchez-Cabeza A, García-Peña M. Reflexiones sobre el proceso de tratamiento de las disfunciones cognitivas y perceptivas. Revista informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales 2002; 28: 2-13.

Если вам понравилась эта статья эрготерапевта Анхеля Санчеса об эрготерапии у пациентов с приобретённым повреждением мозга, вас также могут заинтересовать следующие статьи: