Anosognosie: Was ist das, Geschichte und neuropsychologische Realität

Der Neuropsychologe Eriz Badiola erklärt in diesem Artikel was Anosognosie ist, womit sie verbunden sein kann und welche Auswirkungen sie im Alltag hat.

Anosognosie ist oft ein Aspekt, der in der Neuropsychologie in den Hintergrund tritt. Daher soll in diesem Artikel erklärt werden, was sie ist, womit sie verbunden sein kann und welche Bedeutung sie im Alltag und in der klinischen Praxis hat.

Was ist Anosognosie?

Anosognosie, ein Neologismus aus den griechischen Wörtern a (ohne), nosos (Krankheit) und gnosis (Wissen), bedeutet wörtlich so viel wie „Unkenntnis der Krankheit“. Das heißt, die Wahrnehmung bestimmter Einschränkungen (kognitiv, verhaltensbezogen, emotional oder funktional) der betroffenen Person weicht von der Wahrnehmung anderer Personen oder von den Ergebnissen objektiver Tests ab.

Dies kann als Konsequenz von Hirnverletzungen infolge erworbener Hirnschäden oder neurodegenerativer Erkrankungen (Mograbi und Morris, 2018) auftreten.

Diese Schwierigkeit, Einschränkungen wahrzunehmen, kann verschiedene Aspekte umfassen: von der Annahme, sehen zu können, wenn man aufgrund von Schäden im Okzipitallappen an kortikaler Blindheit leidet (Antón-Babinski-Syndrom), bis hin zum Ignorieren, dass man die Einkaufsliste vergisst, und auch dazu, Verhaltensweisen auszuführen, die zuvor nicht auftraten, und wieder nicht darüber bewusst zu sein.

Ebenso ist darauf hinzuweisen, dass Anosognosie partiell sein kann: Der Patient ist möglicherweise sich einer bestimmten Beeinträchtigung bewusst, übersieht jedoch andere oder minimiert sogar die Bedeutung des Problems.

Geschichte der Anosognosie

Die Entdeckung dieses eigentümlichen Phänomens geht auf 1914 zurück, als der französisch-polnische Neurologe Joseph Babinski (bekannt auch durch das Babinski-Zeichen, den Plantarreflex) mit Patienten arbeitete, die einen Schlaganfall in der rechten Hemisphäre erlitten hatten und infolgedessen an einer linken Hemiplegie litten. In der englischen Übersetzung des Originaltexts von Langer und Levine (2014) heißt es, dass, wenn eine der Patientinnen aufgefordert wurde, beide Arme zu heben, sie den rechten Arm ohne Probleme hob und wenn sie den linken heben sollte, entweder nicht antwortete oder sagte, sie habe ihn gehoben. Offensichtlich konnte sie ihn nicht heben, glaubte aber, sie habe es getan.

Anosodiaforie

Im Artikel von 1914 prägte Babinski nicht nur den Neologismus Anosognosie, sondern fügte auch noch einen weiteren Begriff in diesem Zusammenhang hinzu: Anosodiaforie (Gleichgültigkeit). Dieses Wort verwendete er, um den Zustand jener Patienten zu beschreiben, bei denen die Hemiplegie vorhanden war, der jedoch keine Bedeutung beigemessen wurde. Mit anderen Worten: selbst bei Bewusstsein ihrer Hemiplegie war es ihnen völlig egal, sie berichteten keinerlei Beschwerden darüber (Langer und Levine, 2014).

Viele Fragen blieben offen, und daraus entbrannte im vergangenen Jahrhundert eine Debatte: Existiert Anosognosie wirklich, oder simuliert der Patient sie nur? Leugnet er sie?

Die Debatte zwischen Anosognosie und Defizitleugnung

Unser Protagonist glaubte an die Existenz der Anosognosie, wusste jedoch nicht, wie er sie nachweisen sollte. Für ihn ergab es wenig Sinn, dass ein Patient monatelang vortäuscht, sein Arm funktioniere einwandfrei.

Andererseits argumentieren einige Autoren, dass die Defizitleugnung durch das psychodynamische Paradigma erklärbar sei und bringen Bewusstseinsdefizite mit Widerständen oder Abwehrmechanismen in Verbindung (Ramachandran, 1995; Sims, 2014). Allerdings legen neurowissenschaftliche Perspektiven nahe, dass der Einsatz von Abwehrmechanismen bei Patienten kontextualisiert werden sollte, deren Anosognosie nicht auf neurokognitiven Störungen beruht (Mograbi und Morris, 2018).

Heute wissen wir, dass Anosognosie überwiegend neuropsychologisch verankert ist und dass bestimmte Hirnverletzungen zu diesem Zustand führen können. Darüber hinaus gibt es neuroanatomische Korrelate, die unser Verständnis vertiefen.

Neuroanatomische Grundlagen der Anosognosie und Prävalenz

Babinski wies darauf hin, dass Anosognosie auf Verletzungen der rechten Hemisphäre zurückzuführen sein könnte und dass sensorische Störungen ihre Entstehung beeinflussen könnten (tatsächlich reagierten die Patienten nicht auf äußere Reize in den betroffenen Extremitäten).

Heutzutage wäre es falsch zu behaupten, eine spezifische Läsion an einer bestimmten Stelle könne zwangsläufig konkrete neuropsychologische Störungen hervorrufen. Dennoch können wir sagen, dass Läsionen in bestimmten Strukturen die Entstehung solcher Störungen fördern oder dass Läsionen in verschiedenen Regionen potenziell damit in Verbindung stehen können.

Wie bereits erwähnt, ist die Ätiologie der Anosognosie vielfältig. Sie tritt bei 10 bis 18% der Patienten auf, die einen Schlaganfall erlitten haben und an Hemiparese leiden, während bis zu 81% der Personen mit der Diagnose Alzheimer an einer Form der Anosognosie leiden und 60% derjenigen mit milden kognitiven Beeinträchtigungen sie ebenfalls aufweisen (Acharya und Sánchez-Manso, 2018).

Im Fall der Anosognosie bei Hemiplegie ist sie zwar häufiger bei rechtsseitigen oder beidseitigen Läsionen, doch die Häufigkeit ihres Auftretens ist bei Personen mit (subcorticalen und/oder kortikalen) Läsionen im temporalen, parietalen oder frontalen Bereich ähnlich. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit, Anosognosie zu entwickeln, höher bei Personen, die Läsionen sowohl im frontalen als auch im parietalen Bereich haben, im Vergleich zu Läsionen in anderen Hirnregionen (Pia, Neppi-Modona, Ricci und Berti, 2004).

Anosognosie bei milden kognitiven Beeinträchtigungen

In einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit (Mondragón, Maurits und De Deyn, 2019) wird festgestellt, dass bei Patienten mit milden kognitiven Beeinträchtigungen häufig eine Verbindung zwischen Anosognosie und einer verminderten Perfusion sowie Aktivität im Frontallappen und in Strukturen der medialen Linie besteht.

Anosognosie bei der Alzheimer-Krankheit

Bezüglich der Anosognosie bei der Alzheimer-Krankheit zeigen die untersuchten Studien eine reduzierte Perfusion, Aktivierung und einen geringeren Stoffwechsel in den medialen kortikalen Regionen, wobei im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung dasselbe Phänomen in parietotemporalen Strukturen festgestellt wird.

Auswirkungen auf neuropsychologische Diagnostik und Rehabilitation

Zunächst kann es in der neuropsychologischen Diagnostik aufgrund der Anosognosie vorkommen, dass der Patient den Ablauf infrage stellt. „Warum stellen Sie mir so viele Fragen?“, sagte mir eine Patientin, die nach einem Schlaganfall zur neuropsychologischen Rehabilitation untersucht wurde. Eine mangelnde Kooperation während der Diagnostik könnte diese erschweren und gegenseitiges Konfrontieren ist nicht immer eine Lösung (obwohl es offensichtlich erscheint, werde ich später erklären, warum). Daher sollten die Untersuchungsverfahren angesichts der großen Variabilität der Anosognosie an die individuelle Situation des Patienten angepasst werden. Es liegt somit im Ermessen des Fachpersonals, wie es die Situation mit den im Laufe der Zeit erworbenen Fähigkeiten am besten angeht.

Eine weitere Situation in der Rehabilitation kann sein, dass der Patient mit Gedächtnisproblemen (zum Beispiel Alzheimer-Patienten) das Vorhandensein mnestischer Defizite ignoriert, wobei die Wahrscheinlichkeit einer Anosognosie mit dem Fortschreiten der Krankheit zunimmt (Hanseew et al., 2019). Was die Anosognosie im Zusammenhang mit Gedächtnisproblemen betrifft, insbesondere dem episodischen Gedächtnis, so ist es wenig zielführend, den Patienten auf diese Schwierigkeiten hinzuweisen, denn sie fühlen sich schlechter und erinnern sich wahrscheinlich bei der nächsten Sitzung nicht mehr an das Geschehene. In diesem Zusammenhang empfehle ich das Video „Wann und wie man Anosognosie angeht?“, in dem der Umgang mit Alzheimer-Patienten und mit Personen mit erworbenem Hirnschaden unterschieden wird (Ruiz-Sánchez de León, 2020).

Aus all dem sollten wir nicht vergessen, Angehörige und Betreuungspersonen zu informieren und zu schulen, damit sie Anosognosie berücksichtigen, da sie Quelle von Konflikten sein kann, bei denen sich sowohl Patient als auch Angehöriger unwohl fühlen können. In diesem Zusammenhang sind zwei wesentliche Säulen: Verständnis und Empathie, sowohl seitens der Angehörigen als auch des klinischen Neuropsychologen.

Zusammenfassend ist Anosognosie eine treue Begleiterin bei erworbenen Hirnschäden und neurodegenerativen Erkrankungen, die wir sowohl in der Diagnostik als auch in der neuropsychologischen Rehabilitation berücksichtigen müssen. Die Herangehensweise sollte an den Patienten angepasst und aus einer multidisziplinären Perspektive betrachtet werden. Ebenso sollten die Angehörigen einbezogen und zu Mitwirkenden auf dem Weg zur Verbesserung der Lebensqualität der Personen gemacht werden, denen wir helfen möchten.

Literaturverzeichnis

• Acharya, A. B., und Sánchez-Manso, J. C. (2018). Anosognosia. StatPearls Publishing: Treasure Island (Florida).
• Hanseeuw, B. J., Scott, M. R., Sikkes, S. A., Properzi, M., Gatchel, J. R., Salmon, E., … und Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. (2020). Evolution of anosognosia in alzheimer’s disease and its relationship to amyloid. Annals of neurology, 87(2), 267-280.
• Langer, K. G., und Levine, D. N. (2014). Babinski, J. (1914). Contribution to the study of the mental disorders in hemiplegia of organic cerebral origin (anosognosia). Übersetzt von K. G. Langer & D. N. Levine. Übersetzung des Originals Contribution à l’Étude des Troubles Mentaux dans l’Hémiplégie Organique Cérébrale (Anosognosie). Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 61, 5–8.
• Mondragón, J. D., Maurits, N. M., und De Deyn, P. P. (2019). Functional neural correlates of anosognosia in mild cognitive impairment and alzheimer’s disease: a systematic review. Neuropsychology review, 29(2), 139-165.
• Mograbi, D. C., und Morris, R. G. (2018). Anosognosia. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 103, 385-386.
• Pia, L., Neppi-Modona, M., Ricci, R., & Berti, A. (2004). The anatomy of anosognosia for hemiplegia: a meta-analysis. Cortex, 40(2), 367-377.
• Ruiz-Sánchez de León, J. M. [LOGICORTEX Neuropsicología]. (2. September 2020). Wann und wie man Anosognosie angeht? [Videodatei]. Abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=uJi7_v_CluM
• Ramachandran, V. S. (1995). Anosognosia in parietal lobe syndrome. Consciousness and cognition, 4(1), 22-51.
• Sims, A. (2014). Anosognosia and the very idea of psychodynamic neuroscience (No. Ph. D.). Deakin University.

Weitere empfohlene Literatur

• Orfei, M. D., Caltagirone, C., und Spalletta, G. (2009). The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovascular diseases, 27(3), 280-289.
• Starkstein, S. E. (2014). Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex, 61, 64-73.

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Dieser Artikel wurde übersetzt; Link zum Originalartikel auf Spanisch:
Anosognosia: qué es, historia y realidad neuropsicológica