Логопедическая реабилитация у людей с афазией

Лаура Карбонеро Санчо, логопед с клиническим опытом работы со взрослыми с неврологической патологией, объясняет в этой статье что такое афазия и чем характеризуется каждый из её клинических профилей, а также ссылается на методы логопедического вмешательства.

Что такое афазия?

Каждый год оценивается в среднем 4,5 миллиона выживших после инсульта, у которых наблюдается афазия. Согласно National Aphasia Association (NAA) афазия определяется как последствие инсульта или повреждения мозга, влияющее на способность человека общаться. В других случаях постепенное возникновение расстройства общения неврологической этиологии называется первичной прогрессирующей афазией (ППА).

Клинические профили

С течением лет была определена классификация афазии , в которую включены специфические языковые нарушения, которые, согласно локализационной теории, соответствуют местоположению поражения мозга.

National Aphasia Association (NAA) описывает некоторые характеристики типов афазии:

• Глобальная афазия: тяжёлое нарушение коммуникации.
• Афазия Брока (нефлюентная): продукция речи снижена, имеются многочисленные затруднения доступа к словам и/или их производства.
• Смешанная нефлюентная афазия: помимо трудностей в продуктивной речи имеются нарушения восприятия.
• Афазия Вернике (флюентная): характеризуется жаргонной речью, лишённой языковой связности. Серьёзные нарушения понимания.
• Аномическая афазия: характеризуется затруднениями в подборе слов. Часто вызывает фрустрацию и ведёт к речи, полной окольных выражений. 
• Первичная прогрессирующая афазия: прогрессирующее ухудшение языковых навыков.

Кроме того, предлагается шкала тяжести нарушений коммуникации, основанная на трудностях, которые испытывает каждый человек в соответствии с профилем афазии.

Состояния и принципы нейропластичности

Когда происходит повреждение мозга, исследователи выделяют периоды, соответствующие этапам, на которых находится человек после травмы. 

• Острая фаза: период от госпитализации до первых 3 месяцев.
• Подострая фаза: период с 3-го по 6-й месяц после повреждения.
• Хроническая фаза: начиная с 6-го месяца после повреждения.

Исследования указывают на необходимость внедрения ранней реабилитации в острой фазе, с учётом стабильности клинических характеристик. В случае людей с афазией существует множество исследований, показывающих раннее начало терапии.

Несмотря на то, что эти фазы установлены, существует ещё один аспект большого значения: принципы нейропластичности. Они всегда присутствуют как стратегический механизм мозга для осуществления изменений, поэтому будут влиять на восстановление человека, перенёсшего повреждение мозга, и должны учитываться при составлении программы реабилитации. 

Подходы к реабилитации

В публикациях по немедикаментозной терапии особое внимание уделяется двум подходам, которые обычно используются при реабилитации людей с афазией: 

• Терапия, ориентированная на дефицит: её цель — улучшение языковых функций с учётом конкретных аспектов.
• Терапии, ориентированные на коммуникацию: предлагают более функциональный подход и учитывают целостность взаимодействия.

Если обратиться к Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR), включены некоторые методы вмешательства, среди которых выделяются:

• Традиционная терапия афазии, направленная главным образом на работу с языковым дефицитом (называние, вербальная флюентность, речь, письмо, аудиторное/письменное понимание, повторение и т.д.).
• Индуцированная терапия афазии (CIAT) , в которой пациентов побуждают к принудительному использованию устной речи в коммуникативных ситуациях.
• Терапия восстановления лексики использует процедуры ассоциативного обучения (семантические и фонологические).
• Терапия речи и языка с участием волонтёров предполагает обучение людей, не являющихся логопедами, для реализации программ коммуникации.
• Терапия социальных взаимодействий поощряет участие человека с афазией в тренировке разговорных навыков в социальном окружении.
• Музыкально-ориентированная терапия использует музыкальные элементы (мелодия, ритм, динамика, темп) для стимуляции вербального производства и улучшения вербальной флюентности.
• Терапия, основанная на новых технологиях (компьютер) — доступный и оперативный путь для пациента, требующий его добровольного участия. Она предполагает перенос тренировки коммуникативных аспектов на эту форму реабилитации.

Интенсивная реабилитация и прагматический подход

Логопедическая реабилитация значительно улучшает коммуникацию людей с афазией. В настоящее время исследования сосредоточены на клиническом профиле пациента, типе проведённого вмешательства и его интенсивности.

В недавних исследованиях по реабилитации афазии наблюдаются положительные результаты в ходе лечения при условии минимальной дозы 4 часов в неделю, распределённых на 3-5 дней в течение как минимум 3 месяцев. 

Аспекты коммуникации, проанализированные в некоторых из рассмотренных исследований, включают общий язык, аудиторное понимание, называние и функциональную коммуникацию. Они оценивались с помощью шкал или стандартизированных тестов, что позволило установить исходную линию пациентов, а также количественно оценить изменения в ходе вмешательства и после него. 

Ранее перечислены некоторые из применяемых методов вмешательства, но при обзоре литературы исследователи подтверждают наличие связи между функционально‑прагматическим подходом и улучшением коммуникативных способностей у людей с афазией.

Преимущества этого подхода обоснованы исследованиями, в которых социальное взаимодействие используется как средство реабилитации. Вербальные тренировочные программы, такие как терапия PACE, индуцированная ограничением терапия афазии, конверсационные тренировки или поддержанная беседа, использовались для демонстрации их эффективности у людей с афазией, оказывая положительное влияние не только на коммуникативные, но и на социальные аспекты (участие), что способствует благополучию человека в биопсихосоциальной сфере.

Выводы

Цель этой статьи — собрать информацию о понятии афазии, её типологии и методах речевой реабилитации. Кроме того, делается упор на терминах “интенсивная реабилитация” и” прагматический подход” как ключевых аспектах программ вмешательства, изученных в последних публикациях.

Поэтому логопеды, как специалисты по коммуникации, должны учитывать не только патологию, которую будут лечить, но и все аспекты, которые могут влиять на функциональную коммуникацию людей с афазией. Среди упомянутых методов следует рассматривать те, которые имеют наибольшую доказательную базу в соответствии с клиническим профилем, и рекомендуется разработать индивидуальную программу вмешательства, включающую практические и функциональные занятия, соответствующие принципам нейропластичности.

Библиография

• Brady MC, Ali M, et al. Precision rehabilitation for aphasia by patient age, sex, aphasia severity, and time since stroke? A prespecified, systematic review-based, individual participant data, network, subgroup meta-analysis. International Journal of Stroke. 2022;17(10):1067-1077. doi:10.1177/17474930221097477
• E. Noé, A. Gómez, M. Bernabeu et al., Руководство: Основные принципы нейрореабилитации пациента с приобретённым повреждением головного мозга. Рекомендации Испанского общества нейрореабилитации, Neurología, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.06.009
• Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) (2022). Introduction | EBRSR — Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation
• Palmer R, Pauranik A. Реабилитация нарушений коммуникации. 15 de enero de 2021. En: Platz T, editor. Vías clínicas en la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares: recomendaciones de práctica clínica basadas en la evidencia [Internet]. Cham (CH): Springer; 2021. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585589/ doi: 10.1007/978-3-030-58505-1_10
• REhabilitation and recovery of peopLE with Aphasia after StrokE (RELEASE) Collaborators. Dosage, Intensity, and Frequency of Language Therapy for Aphasia: A Systematic Review-Based, Individual Participant Data Network Meta-Analysis. Stroke. 2022 Mar;53(3):956-967. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.035216. Epub 2021 Dec 1. PMID: 34847708; PMCID: PMC8884127.
• Shrubsole, K., Worrall, L.E., Power, E., & O’Connor, D.A. (2017). Recommendations for post-stroke aphasia rehabilitation: an updated systematic review and evaluation of clinical practice guidelines. Aphasiology, 31, 1 — 24.

Если вам понравилась эта статья о логопедической реабилитации людей с афазией, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
La rehabilitación logopédica en personas con afasia