ЧМТ и диашиз: оценка, вмешательство и прогноз в нейрореабилитации

Martha Valeria Medina Rivera, нейропсихолог NeuronUP, представляет клиническое руководство по оценке и реабилитации когнитивных нарушений после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) при наличии диашиза. 

Связь между черепно-мозговой травмой при дорожно-транспортном происшествии и диашизом

Когда мы говорим о черепно-мозговой травме (ЧМТ) как о результате дорожно-транспортного происшествия, мы обычно думаем о прямом ударе: ушибе, кровоизлиянии, гематоме. Однако данные последних десятилетий напоминают нам, что мозг функционирует не как совокупность «изолированных частей», а как взаимосвязанная сеть. Именно здесь появляется понятие диашиза — функционального разобщения, которое объясняет, почему симптомы ЧМТ не всегда напрямую соответствуют анатомической локализации повреждения (Carrera & Tononi, 2014).

В первой части мы подробно рассмотрели, как диашиз может вызывать нарушения памяти, внимания, скорости обработки информации и исполнительных функций, в том числе в областях, не подвергшихся прямому повреждению. Напомним: после ЧМТ часто наблюдаются замедленность, утомляемость и трудности при выполнении повседневных задач из-за нарушения когнитивных функций. К этому добавляются нарушения социального познания, такие как восприятие эмоций или теория психики, которые влияют на социальную и семейную реинтеграцию (Halalmeh et al., 2024; Torregrossa et al., 2023).

Черепно-мозговая травма вследствие автомобильной аварии и диаскисис: нейропсихологическое влияние

Иными словами, черепно-мозговая травма (ЧМТ) не просто «повреждает» конкретную область: она также дезорганизует связи между участками мозга, обеспечивающие передачу информации, вызывая нарушения, которые могут усиливать тяжесть состояния и увеличивать когнитивные, поведенческие и эмоциональные трудности.

Сегодня у нас есть различные инструменты, помогающие лучше понять, что произошло и как функционирует мозг после ЧМТ. Например, методы нейровизуализации позволяют наблюдать структурные и функциональные повреждения, а нейропсихологическая оценка дает гораздо более точное представление о когнитивных и поведенческих функциях, которые могли пострадать. Сочетание этих методов создает надежную основу для планирования реабилитационного лечения с учетом особенностей каждого человека. В следующих разделах описаны эти инструменты.

Нейровизуализация и нейрофизиология при ЧМТ и диашизе: данные и клическое применение

Знание о существовании этих разобщений между участками мозга стало возможным благодаря сочетанию методов нейровизуализации и нейрофизиологии, которые позволили проверить, как функционирует мозг после ЧМТ.

Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) и диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ) показали, что после ЧМТ возникают нарушения белого вещества, затрагивающие связь между полушариями, а также между лобно-теменными, височными и подкорковыми областями (Le Prieult et al., 2017). В свою очередь, исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) выявили характерные зоны гипометаболизма вдали от повреждения — именно то, чего можно ожидать от мозга с частично «выключенными» из-за диашиза сетями (Boggs et al., 2024).

С нейрофизиологической точки зрения такие методы, как электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), показали как сниженную возбудимость, так и эпизоды временной контралатеральной гиперактивности на ранних этапах — спонтанную попытку мозга компенсировать повреждение (Sarmati, 2022).

Важно, что эти методы служат не только для описания повреждения, но и для мониторинга восстановления; иными словами, нейровизуализация и нейрофизиология подсказывают, в каком направлении следует проводить реабилитацию.

Нейропсихологическая оценка при ЧМТ с диашизом: тесты, домены и этапы обследования

Нейропсихологическая оценка имеет ключевое значение для понимания последствий ЧМТ, поскольку позволяет определить, какие функции нарушены, и разработать индивидуальный план реабилитации (Sherer & Novack, 2003; Halalmeh et al., 2024).

Наблюдательные шкалы для нейропсихологической оценки при ЧМТ с диашизом

В острой фазе, когда пациент еще восстанавливает сознание, используются наблюдательные шкалы, например:

1. Шкала комы Глазго для классификации тяжести состояния, 
2. Шкала восстановления после комы — пересмотренная для дифференциации между синдромом бодрствования без реагирования и состоянием минимального сознания, 
3. и Шкала оценки инвалидизации для определения общей степени инвалидизации. 

Когда пациент уже может выполнять когнитивные задания, скрининговые методы, такие как Mini Mental State Examination (MMSE) или Montreal Cognitive Assessment (MoCA), дают общее представление о когнитивном функционировании (Torregrossa et al., 2023).

Более конкретные тесты для нейропсихологической оценки доменов при ЧМТ с диашизом

При переходе к специализированному обследованию применяются более конкретные тесты для каждого домена:

• Оценка памяти:
  • Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) исследует способность заучивать, удерживать и воспроизводить списки слов в слухоречевой модальности; он полезен для выявления замедленного научения или ускоренного забывания.
  • Escala de Memoria de Wechsler (WMS-IV) дает полный профиль вербальной, зрительной и рабочей памяти.
  • Test de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (ROCF) позволяет оценить как зрительную память, так и планирование при копировании сложных фигур.

• Оценка внимания и скорости обработки информации:
  • Continuous Performance Test (CPT-3) позволяет оценить способность поддерживать внимание и быстро обнаруживать целевые стимулы.
  • Test de Variables de Atención (TOVA) дополняет это измерение точной информацией о торможении реакций. В свою очередь, Trail Making Test (TMT A/B) оценивает устойчивое внимание и скорость обработки информации, а в части B — также когнитивную гибкость.
  • Наконец, Test de Símbolos y Dígitos (SDMT) особенно полезен для изучения быстроты и точности зрительно-моторного ассоциирования и отличается высокой чувствительностью к нарушениям скорости обработки информации и внимания (Halalmeh et al., 2024).

• Оценка исполнительных функций:
  • Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST) является эталонным тестом для оценки когнитивной гибкости и способности менять стратегии при изменении правил.
  • Torre de Hanoi позволяет исследовать планирование и решение задач.
  • Stroop Test направлен на оценку торможения автоматических реакций.
  • В свою очередь, тест Retención de Dígitos en orden inverso особенно полезен для выявления нарушений рабочей памяти.
  • Наконец, такие инструменты, как Cuestionario Disejecutivo (DEX-Sp), обладают большей экологической валидностью, поскольку выявляют нарушения исполнительных функций в повседневной жизни (Torregrossa et al., 2023).

• Оценка языка и коммуникации:
  • Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (PIEN) – Test Barcelona оценивает называние, понимание простых и сложных вербальных инструкций, повторение слов и фраз, а также вербальную беглость (семантическую и фонологическую). Он также включает задания на чтение и письмо, что позволяет выявить аномии, трудности доступа к лексикону и различные профили афазии. Благодаря этому тест дает точное представление о нарушениях речи и помогает определить направление реабилитации.
• Оценка социального познания:
  • Test de Faux Pas дает экологически валидную оценку социальной компетентности и теории психики; он полезен для оценки понимания социальных ситуаций, в которых человек демонстрирует неуместное для контекста социальное поведение.
  • Кроме того, Historias de teoría de la mente как инструмент оценки особенно полезны для выявления тонких нарушений социального понимания, которые могут оставаться незамеченными при использовании более структурированных тестов. Таким образом, они дополняют оценку исполнительных функций и внимания, показывая, как когнитивные трудности влияют на повседневную социальную и семейную жизнь.

Домен	Тесты
Память	1. Test de Aprendizaje Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) 2. Escala de Memoria de Wechsler (WMS-IV) 3. Test de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (ROCF)
Внимание и скорость обработки информации	1. Continuous Performance Test (CPT-3) 2. Test de Variables de Atención (TOVA) 3. Trail Making Test (TMT A/B) 4. Test de Símbolos y Dígitos (SDMT)
Исполнительные функции	1. Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin (WCST) 2. Torre de Hanoi 3. Stroop Test 4. Retención de Dígitos en orden inverso 5. Cuestionario Disejecutivo (DEX-Sp)
Язык и коммуникация	1. Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica (PIEN) – Test Barcelona
Социальное познание	1. Test de Faux Pas 2. Historias de teoría de la mente

Гибкая нейропсихологическая оценка при ЧМТ с диашизом

В клинической практике обычно сочетают применение полных стандартизированных батарей с выбором конкретных тестов или субтестов, адаптируя обследование к индивидуальным потребностям пациента и целям специалиста. 

Создание протоколов на основе субтестов полезно при ЧМТ средней и тяжелой степени, поскольку позволяет адаптировать продолжительность и сложность обследования к утомляемости и ограничениям пациента. Интеграция результатов помогает нейропсихологической оценке не только выявить трудности, но и сформировать целостное представление о сильных сторонах и зонах развития. Такой профиль позволяет точнее направлять реабилитацию, уделяя приоритетное внимание тому, что действительно влияет на повседневную жизнь человека.

После определения когнитивного профиля следующим шагом становится нейропсихологическое вмешательство, однако важно учитывать, что прогноз после ЧМТ всегда многофакторен. Возраст, тяжесть травмы, скорость начала вмешательства и семейная поддержка являются определяющими переменными (Halalmeh et al., 2024).

Когнитивная реабилитация при ЧМТ с диашизом: стратегии вмешательства и мониторинг

При ЧМТ нейропсихологическая реабилитация стала одним из основных направлений лечения, и сегодня мы знаем, что она должна опираться на несколько ключевых принципов: комплексность, раннее начало, индивидуализация и командная работа (Chantsoulis et al., 2015).

В статье Ramos-Galarza и Obregón (2025) описаны различные стратегии реабилитации в зависимости от цели:

• Восстановление: непосредственное восстановление нарушенной функции с помощью повторяющихся специализированных упражнений.
• Компенсация: тренировка альтернативных механизмов или усиление сохранных функций для компенсации нарушенных.
• Замещение: использование внешних средств, таких как ежедневники, будильники или цифровые устройства, для компенсации сохраняющихся трудностей.

Особенно важно воздействовать не только на непосредственно поврежденную функцию, но и на сети, подавленные диашизом. Целенаправленная стимуляция этих областей может способствовать функциональной реорганизации и ускорять восстановление. Например, программы тренировки памяти, включающие семантические подсказки, улучшают кодирование, используя альтернативные пути доступа к информации (Halalmeh et al., 2024). 

Также необходимо подчеркнуть важную роль нейропластичности, поскольку во многих случаях она позволяет частично восстановить нарушенную связанность. Однако не следует забывать, что восстановление не всегда означает «вернуться к прежнему состоянию»: оно также предполагает научиться реорганизовывать ресурсы, использовать поддержку и перестраивать распорядок для достижения максимально возможной самостоятельности (Torregrossa et al., 2023).

В этом смысле нейропсихологическое вмешательство направлено не только на улучшение результатов тестов когнитивных функций, но и на содействие трудовой, социальной и семейной реинтеграции. В конечном счете важнее не столько балл по тесту, сколько адаптация человека для возвращения к повседневной деятельности с достойным качеством жизни.

Для вмешательства существуют различные инструменты — от традиционных методов с использованием бумаги и карандаша до более современных цифровых инструментов. Современные данные показывают, что компьютеризированные программы, виртуальная реальность и цифровые платформы получают все большее распространение, поскольку позволяют разрабатывать градуированные, персонализированные задания с немедленной обратной связью (Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

В последние годы внедрение цифровых платформ преобразило нейропсихологическую реабилитацию, предложив интерактивные и гибкие среды, в которых можно регулировать сложность и тип заданий в соответствии с профилем каждого пациента. 

Одним из наиболее используемых инструментов является NeuronUP, предоставляющий обширный банк заданий для стимуляции внимания, памяти, исполнительных функций и социального познания. Для людей, перенесших ЧМТ, такие инструменты дают следующие преимущества:

1. Повышение мотивации с помощью игровых механик.
2. Тренировка навыков в контекстах, моделирующих повседневную жизнь.
3. Упрощение мониторинга прогресса благодаря объективным записям.
4. Продолжение вмешательства для людей с функциональным разнообразием после ЧМТ, поскольку реабилитация может проходить как в клинической среде, так и дома. Это способствует переносу усвоенных навыков и позволяет семье активно участвовать в процессе восстановления.

Разумеется, реабилитация не ограничивается когнитивной сферой. Она также включает эмоциональное, социальное и семейное измерения, которые нередко страдают сильнее всего. Холистические модели, например предложенная Ben-Yishay и Diller, подчеркивают создание терапевтической среды, объединяющей семью и способствующей формированию целостной идентичности пациента (Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

Заключение

ЧМТ не ограничивается одним симптомом и обычно затрагивает несколько сфер — от когнитивной до эмоциональной и поведенческой. Поэтому нейропсихологическая оценка так важна: она помогает понять основные трудности и их связь с другими вторичными последствиями. Таким образом, она становится основой для планирования более индивидуализированных и действительно полезных в повседневной жизни вмешательств.

Потребность в специалистах, подготовленных к оценке и вмешательству при повреждении мозга после ЧМТ, является крайне высокой. Благодаря развитию медицинских технологий и росту выживаемости после тяжелых травм все больше людей живут с хроническими последствиями, что увеличивает спрос на специализированных нейропсихологов. 

Тем не менее необходимо учитывать и структурные ограничения. Неравный доступ к нейропсихологическим услугам, связанные с ними расходы и отсутствие инструментов для людей, которым трудно добираться до специалистов, могут препятствовать реабилитации. В этом смысле задача двойная: 

• С одной стороны, необходимо обеспечить полноценную интеграцию программ нейропсихологической оценки и реабилитации в системы здравоохранения, гарантируя своевременный доступ и адекватное покрытие. 
• С другой — продолжать разработку новых диагностических и реабилитационных инструментов, повышающих экологическую валидность и облегчающих доступ, таких как NeuronUP.

Вмешательство при ЧМТ — это клинический и социальный вызов; рассмотрение проблемы с позиции диашиза напоминает нам, что мозг функционирует как взаимозависимая сеть и что после повреждения восстановление означает гораздо больше, чем заживление отдельной области. Нейропсихология, благодаря способности оценивать и сопровождать процессы реорганизации мозга, становится центральной дисциплиной для улучшения функциональных результатов, предупреждения хронизации симптомов и содействия полноценной личной, семейной и трудовой реинтеграции. 

Будущее помощи людям с ЧМТ во многом будет зависеть от нашей способности закрепить нейропсихологию как необходимую основу комплексного подхода к этим повреждениям.

Библиография

• Boggs, J., et al. (2024). Metabolic diaschisis after TBI. Neuroscience Letters.
• Carrera, E., & Tononi, G. (2014). Diaschisis: past, present, future. Brain, 137(9), 2408–2422.
• Chantsoulis, M., et al. (2015). Neuropsychological rehabilitation for traumatic brain injury patients. Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 22(2), 368–379.
• Halalmeh, D. R., et al. (2024). The role of neuropsychology in traumatic brain injury: Comprehensive literature review. World Neurosurgery, 183, 128–143.
• Le Prieult, H., et al. (2017). Transhemispheric diaschisis in TBI models. Journal of Neurotrauma.
• Ramos-Galarza, C., & Obregón, J. (2025). Neuropsychological Rehabilitation for Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 14(4), 1287.
• Sarmati, A. (2022). Diaschisis revisited: clinical implications. Neuropsychologia.
• Sherer, M., & Novack, T. A. (2003). Neuropsychological assessment after traumatic brain injury in adults. Psychology Press.
• Torregrossa, W., et al. (2023). Neuropsychological Assessment in Patients with Traumatic Brain Injury. Biomedicines, 11(7), 1991.

Если вам понравилась эта статья о ЧМТ и диашизе: оценке, вмешательстве и прогнозе в нейрореабилитации, вас наверняка заинтересуют следующие статьи NeuronUP: