ЧМТ и диашиз: оценка, вмешательство и прогноз в нейрореабилитации

Марта Валерия Медина Ривера, нейропсихолог NeuronUP, представляет клиническое руководство по оценке и реабилитации когнитивных трудностей после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) при наличии диашиза. 

Связь между ЧМТ в результате автомобильной аварии и диашизом

Говоря о черепно-мозговой травме (ЧМТ) в результате автомобильной аварии, мы обычно думаем о прямом ударе: ушибе, кровоизлиянии, гематоме. Однако данные последних десятилетий напоминают, что мозг работает не как сумма «отдельных деталей», а как взаимосвязанная сеть. Именно здесь появляется понятие диашиза — функционального разобщения, объясняющего, почему симптомы ЧМТ не всегда прямо соответствуют анатомической локализации поражения (Carrera & Tononi, 2014).

В первой части мы уже подробно рассмотрели, как диашиз может вызывать трудности с памятью, вниманием, скоростью обработки информации или исполнительными функциями, даже в областях, не получивших прямого повреждения. Напомним: после ЧМТ часто наблюдаются замедленность, утомляемость и трудности в повседневных делах из-за нарушения когнитивных функций. К этому добавляются трудности социального познания, например восприятия эмоций или теории разума, которые влияют на возвращение в общество и семью (Halalmeh et al., 2024; Torregrossa et al., 2023).

https://neuronup.com/estimulacion-y-rehabilitacion-cognitiva/dano-cerebral-adquirido/traumatismos-craneoencefalicos-tce/traumatismo-craneoencefalico-por-accidente-automovilistico-y-diasquisis-impacto-neuropsicologico/

Иными словами, черепно-мозговая травма (ЧМТ) не просто «повреждает» определённую область: она также дезорганизует мозговые связи, обеспечивающие прохождение информации, вызывая нарушения, которые могут усугублять тяжесть состояния и усиливать когнитивные, поведенческие и эмоциональные трудности.

Сегодня у нас есть разные инструменты, помогающие лучше понять, что произошло и как работает мозг после ЧМТ. Например, методы нейровизуализации позволяют увидеть структурные и функциональные поражения, а нейропсихологическая оценка даёт гораздо более точную картину когнитивных функций и поведения, которые могли пострадать. Сочетание обоих подходов создаёт прочную основу для планирования реабилитации, подобранной под каждого человека. Ниже описаны эти инструменты.

Данные нейровизуализации и нейрофизиологии при ЧМТ и диашизе: доказательства и клиническое применение

Знать о существовании этих мозговых разобщений можно благодаря сочетанию методов нейровизуализации и нейрофизиологии, которые позволили проверить, как работает мозг после ЧМТ.

Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) и диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ) показали, что после ЧМТ возникают нарушения целостности белого вещества, затрагивающие связь между полушариями и между лобно-теменными, височными и подкорковыми областями (Le Prieult et al., 2017). В свою очередь, исследования с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ) выявили паттерны гипометаболизма в зонах, удалённых от очага поражения, — именно то, чего можно ожидать от мозга с сетями, частично «выключенными» диашизом (Boggs et al., 2024).

С нейрофизиологической стороны такие методы, как электроэнцефалография (ЭЭГ) и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), показали как гиповозбудимость, так и эпизоды преходящей контралатеральной гиперактивности на ранних стадиях — спонтанную попытку мозга компенсировать повреждение (Sarmati, 2022).

Интересно, что эти методы служат не только для описания повреждения, но и для мониторинга восстановления: нейровизуализация и нейрофизиология подсказывают, куда направлять реабилитацию.

Нейропсихологическая оценка при ЧМТ с диашизом: тесты, домены и этапы

Нейропсихологическая оценка крайне важна для понимания последствий ЧМТ, поскольку позволяет определить, какие функции нарушены, и разработать план реабилитации, подобранный под каждого человека (Sherer & Novack, 2003; Halalmeh et al., 2024).

Наблюдательные шкалы для нейропсихологической оценки при ЧМТ с диашизом

В острой фазе, когда пациент ещё восстанавливает сознание, используются наблюдательные шкалы, например:

1. шкала комы Глазго для классификации тяжести, 
2. пересмотренная шкала восстановления после комы для разграничения состояния ареактивного бодрствования и состояния минимального сознания, 
3. и шкала оценки инвалидизации для определения общей степени инвалидности. 

Когда пациент может выполнять когнитивные задания, такие скрининги, как Mini Mental State Examination (MMSE) или Montreal Cognitive Assessment (MoCA), дают общее представление о когнитивном функционировании (Torregrossa et al., 2023).

Более конкретные тесты для нейропсихологической оценки при ЧМТ с диашизом по доменам

При переходе к специализированной оценке применяются более конкретные тесты для каждого домена:

• Оценка памяти:
  • Слухоречевой тест заучивания Рея (RAVLT) исследует способность заучивать, удерживать и воспроизводить списки слов в слухоречевой модальности; он полезен для выявления медленного заучивания или ускоренного забывания.
  • Шкала памяти Векслера (WMS-IV) даёт полный профиль вербальной, зрительной и рабочей памяти.
  • Тест сложной фигуры Рея — Остеррита (ROCF) позволяет оценить как зрительную память, так и планирование при копировании сложных фигур.

• Оценка внимания и скорости обработки информации:
  • Continuous Performance Test (CPT-3) позволяет оценить способность поддерживать внимание и быстро обнаруживать целевые стимулы.
  • Тест переменных внимания (TOVA) дополняет это измерение, давая точную информацию о тормозной реакции. В свою очередь, Trail Making Test (TMT A/B) оценивает устойчивое внимание и скорость обработки информации, а в версии B — когнитивную гибкость.
  • Наконец, тест «Символы и цифры» (SDMT) особенно полезен для изучения быстроты и точности зрительно-моторных ассоциаций и очень чувствителен к трудностям скорости обработки информации и внимания (Halalmeh et al., 2024).

• Оценка исполнительных функций:
  • Висконсинский тест сортировки карточек (WCST) — эталонный тест для оценки когнитивной гибкости и способности менять стратегию при смене правил.
  • Ханойская башня позволяет оценить планирование и решение проблем.
  • Тест Струпа направлен на торможение автоматических реакций.
  • В свою очередь, воспроизведение цифр в обратном порядке особенно полезно для выявления трудностей рабочей памяти.
  • Наконец, такие инструменты, как Опросник дизэкзекутивного синдрома (DEX-Sp), обладают большей экологической валидностью, выявляя нарушения исполнительных функций в повседневной жизни (Torregrossa et al., 2023).

• Оценка речи и коммуникации:
  • Интегрированная программа нейропсихологического обследования (PIEN) — Барселонский тест оценивает называние, понимание простых и сложных устных инструкций, повторение слов и фраз и речевую беглость (семантическую и фонологическую). Он также включает задания на чтение и письмо, что позволяет выявлять аномии, трудности доступа к лексикону и различные профили афазии. Тем самым он даёт точное представление о речевых нарушениях и направляет реабилитацию.
• Оценка социального познания:
  • Тест Faux Pas даёт экологичную оценку социальной компетентности и теории разума; он полезен для оценки понимания социальных ситуаций, в которых кто-то ведёт себя неуместно для данного контекста.
  • Кроме того, истории на теорию разума как инструмент оценки особенно полезны для выявления тонких трудностей социального понимания, которые могут остаться незамеченными в более структурированных тестах. Тем самым они дополняют оценку исполнительных функций и внимания, показывая, как когнитивные трудности влияют на повседневную социальную и семейную жизнь.

Домен	Тесты
Память	1. Слухоречевой тест заучивания Рея (RAVLT) 2. Шкала памяти Векслера (WMS-IV) 3. Тест сложной фигуры Рея — Остеррита (ROCF)
Внимание и скорость обработки информации	1. Continuous Performance Test (CPT-3) 2. Тест переменных внимания (TOVA) 3. Trail Making Test (TMT A/B) 4. Тест «Символы и цифры» (SDMT)
Исполнительные функции	1. Висконсинский тест сортировки карточек (WCST) 2. Ханойская башня 3. Тест Струпа 4. Воспроизведение цифр в обратном порядке 5. Опросник дизэкзекутивного синдрома (DEX-Sp)
Речь и коммуникация	1. Интегрированная программа нейропсихологического обследования (PIEN) — Барселонский тест
Социальное познание	1. Тест Faux Pas 2. Истории на теорию разума

Гибкая нейропсихологическая оценка при ЧМТ с диашизом

В клинической практике обычно сочетают полные стандартизированные батареи с выбором отдельных тестов или субтестов, подстраиваясь под конкретные потребности пациента и цели специалиста. 

Создание протоколов из субтестов полезно при умеренной и тяжёлой ЧМТ, поскольку позволяет адаптировать продолжительность и нагрузку оценки к утомляемости и ограничениям пациента. Благодаря объединению результатов нейропсихологическая оценка не только выявляет трудности, но и позволяет получить целостное представление о сильных сторонах и зонах роста. Такой профиль позволяет точнее направлять реабилитацию, отдавая приоритет тому, что действительно влияет на повседневную жизнь человека.

Когда когнитивный профиль понятен, следующий шаг — нейропсихологическое вмешательство, но нужно учитывать, что прогноз после ЧМТ всегда многофакторный. Возраст, тяжесть аварии, скорость начала вмешательства и поддержка семьи — определяющие переменные (Halalmeh et al., 2024).

Когнитивная реабилитация при ЧМТ с диашизом: стратегии вмешательства и наблюдения

При ЧМТ нейропсихологическая реабилитация стала одной из опор лечения, и сегодня мы знаем, что она должна опираться на несколько ключевых принципов: комплексность, раннее начало, персонализацию и командную работу (Chantsoulis et al., 2015).

В статье Рамоса-Галарсы и Обрегона (2025) описаны разные стратегии реабилитации в зависимости от цели:

• Восстановление: попытка напрямую восстановить нарушенную функцию с помощью повторяющихся специальных упражнений.
• Компенсация: тренировка альтернативных механизмов или усиление непострадавших функций для компенсации пострадавших.
• Замещение: использование внешних средств — ежедневников, будильников или цифровых устройств — для восполнения стойких трудностей.

Особенно интересно воздействовать не только на непосредственно повреждённую функцию, но и на сети, угнетённые диашизом. Целенаправленная стимуляция этих областей может способствовать функциональной реорганизации и ускорять восстановление. Например, программы для памяти с семантическими подсказками улучшают кодирование, используя альтернативные пути доступа к информации (Halalmeh et al., 2024). 

Кроме того, следует подчеркнуть важную роль пластичности мозга, которая во многих случаях позволяет частично восстановить нарушенную связность. Однако не следует забывать, что восстановление не всегда означает «стать как прежде»: это обучение перераспределению ресурсов, использованию опор и перестройке распорядка ради максимально возможной самостоятельности (Torregrossa et al., 2023).

В этом смысле нейропсихологическое вмешательство стремится не только улучшить баллы тестов когнитивных функций, но и облегчить возвращение к работе, в общество и семью. В конечном счёте важнее всего не балл теста, а адаптация человека, позволяющая вернуться к своим занятиям с хорошим качеством жизни.

Существуют разные инструменты вмешательства — от традиционных методов с карандашом и бумагой до более новых цифровых инструментов. Современные данные показывают, что компьютерные программы, виртуальная реальность и цифровые платформы набирают популярность, поскольку позволяют создавать градуированные, персонализированные задания с немедленной обратной связью (Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

В последние годы появление цифровых платформ преобразило нейропсихологическую реабилитацию, предложив интерактивную и гибкую среду, позволяющую настраивать сложность и тип заданий под профиль каждого пациента. 

Одна из наиболее используемых — NeuronUP, которая предоставляет большой банк заданий для стимуляции внимания, памяти, исполнительных функций и социального познания. Для людей, перенёсших ЧМТ, такие инструменты дают следующие преимущества:

1. повышение мотивации за счёт игровых механик;
2. тренировка навыков в условиях, имитирующих повседневную жизнь;
3. облегчение отслеживания прогресса с помощью объективных данных;
4. обеспечение непрерывности вмешательства у людей с функциональными ограничениями после ЧМТ, поскольку реабилитацию можно проводить как в клинике, так и дома. Это усиливает перенос навыков и облегчает активное участие семьи в процессе восстановления.

Разумеется, реабилитация не ограничивается когнитивной сферой. Она включает также эмоциональное, социальное и семейное измерения, которые зачастую страдают сильнее всего. Холистические модели, например предложенная Бен-Ишаем и Диллером, делают упор на создание терапевтической среды, включающей семью и способствующей целостной идентичности пациента (Ramos-Galarza & Obregón, 2025).

Заключение

ЧМТ не ограничивается одним симптомом, а обычно затрагивает несколько сфер — от когнитивной до эмоциональной и поведенческой. Поэтому нейропсихологическая оценка так важна: она помогает понять, каковы основные трудности и как они связаны с другими, вторичными последствиями. Таким образом она становится ориентиром для планирования более персонализированных и действительно полезных для повседневной жизни каждого человека вмешательств.

Потребность в специалистах, подготовленных к оценке и вмешательству при повреждении мозга после ЧМТ, неоспорима. С развитием медицинских технологий и ростом выживаемости после тяжёлых травм всё больше людей живут с хроническими последствиями, что увеличивает спрос на специализированных нейропсихологов. 

Однако нужно учитывать и структурные ограничения. Неравный доступ к нейропсихологическим услугам, связанные с ними расходы и отсутствие инструментов для людей, которым трудно передвигаться, могут стать проблемой для реабилитации. В этом смысле задача двойная: 

• С одной стороны, обеспечить полную интеграцию программ нейропсихологической оценки и реабилитации в системы здравоохранения, гарантируя своевременный доступ и достаточный охват. 
• С другой — продолжать развивать новые диагностические инструменты и средства вмешательства, повышающие экологическую валидность и облегчающие доступ, такие как NeuronUP.

Вмешательство при ЧМТ — клинический и социальный вызов; взгляд на неё через призму диашиза напоминает, что мозг работает как взаимозависимая сеть и что после поражения восстановление означает гораздо больше, чем исцеление отдельной области. Нейропсихология, способная оценивать и сопровождать процессы реорганизации мозга, становится центральной дисциплиной для улучшения функциональных результатов, предотвращения хронизации симптомов и подлинного возвращения человека к личной, семейной и трудовой жизни. 

Будущее помощи при ЧМТ во многом будет зависеть от нашей способности утвердить нейропсихологию как незаменимую опору комплексной работы с этими повреждениями.

Библиография

• Boggs, J., et al. (2024). Metabolic diaschisis after TBI. Neuroscience Letters.
• Carrera, E., & Tononi, G. (2014). Diaschisis: past, present, future. Brain, 137(9), 2408–2422.
• Chantsoulis, M., et al. (2015). Neuropsychological rehabilitation for traumatic brain injury patients. Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 22(2), 368–379.
• Halalmeh, D. R., et al. (2024). The role of neuropsychology in traumatic brain injury: Comprehensive literature review. World Neurosurgery, 183, 128–143.
• Le Prieult, H., et al. (2017). Transhemispheric diaschisis in TBI models. Journal of Neurotrauma.
• Ramos-Galarza, C., & Obregón, J. (2025). Neuropsychological Rehabilitation for Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 14(4), 1287.
• Sarmati, A. (2022). Diaschisis revisited: clinical implications. Neuropsychologia.
• Sherer, M., & Novack, T. A. (2003). Neuropsychological assessment after traumatic brain injury in adults. Psychology Press.
• Torregrossa, W., et al. (2023). Neuropsychological Assessment in Patients with Traumatic Brain Injury. Biomedicines, 11(7), 1991.

Если вам понравилась эта статья о ЧМТ и диашизе: как оценивать, вмешиваться и прогнозировать в нейрореабилитации, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: