Нейропсихолог в области нейропсихологической реабилитации Регина Гонсалес де Коссио Сейро объясняет в этой статье, что такое посткоммоционный синдром и как проводится его надлежащая нейропсихологическая реабилитация.
«Через несколько дней ты будешь как новенький». «Ничего страшного». «Почему ты больше не ходишь с нами?» «Результаты МРТ у тебя нормальные, с тобой всё в порядке». «Ты просто в депрессии».
Мы привыкли недооценивать серьёзность сотрясения мозга. Нам кажется нормальным, что после удара болит голова, человек теряет сознание или пару дней находится в состоянии спутанности.
Этой статьёй я хочу привлечь внимание читателей к тому, насколько тяжело может быть жить с посткоммоционным синдромом, а также дать специалистам представление о нейропсихологической реабилитации этого столь сложного и во многих отношениях инвалидизирующего синдрома.
Что такое посткоммоционный синдром?
Сотрясение мозга является результатом лёгкой черепно-мозговой травмы, которая может произойти вследствие падения, дорожно-транспортного происшествия, столкновения во время занятий спортом или косвенно — из-за резкого и внезапного встряхивающего движения головы относительно тела.
Потеря сознания, обычно связываемая с черепно-мозговыми травмами, не является обязательным условием для сотрясения мозга (вопреки распространённому мнению).
На самом деле риск развития посткоммоционного синдрома не связан с тяжестью травмы. Скорее, факторы риска связаны с перенесёнными ранее сотрясениями, женским полом, более молодым возрастом, мигренью или расстройствами настроения.
Симптомы, связанные с посткоммоционным синдромом
1. Соматические симптомы
Сотрясение мозга вызывает ряд соматических симптомов:
- головную боль,
- головокружение,
- вертиго,
- утомляемость,
- трудности с поддержанием равновесия,
- повышенную чувствительность к свету и/или шуму, нарушения сна
2. Когнитивные симптомы
- проблемы с концентрацией
- трудности с вниманием
- проблемы с памятью,
- замедление обработки информации
- исполнительную дисфункцию.
3. Аффективные симптомы:
- раздражительность,
- депрессию,
- тревогу
- спутанность сознания
Эти симптомы сохраняются от 7 до 10 дней и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Однако если эти симптомы сохраняются более трёх месяцев (что происходит примерно в 30% случаев), можно говорить о посткоммоционном синдроме, который способен значительно ухудшить качество жизни человека и требует мультидисциплинарного подхода.
Функциональное повреждение
Посткоммоционный синдром — это не структурное, а функциональное повреждение мозга. Иными словами, это невидимое повреждение мозга. На первый взгляд человек с посткоммоционным синдромом выглядит нормально: он может ходить, разговаривать, учиться и работать. Никто не догадывается, как ему тяжело.
Лично мне нравится сравнивать этот синдром с бизнесом на грани банкротства. Проходя мимо, вы увидите включённый свет и работающих сотрудников. Кажется, что всё идёт хорошо. Но даже если все необходимые для существования бизнеса элементы присутствуют, это не обязательно означает, что бизнес процветает.
Могут существовать серьёзные сбои в коммуникации между сотрудниками или отделами; система может быть неэффективной или взломанной, расходы могут превышать доходы — и существует ещё бесконечное множество проблем, способных поставить под угрозу успех бизнеса.
Аналогичным образом тот факт, что после сотрясения все области мозга выглядят нормально (что обычно наблюдается при нейровизуализации), не означает, что эти области хорошо работают сообща или обеспечивают необходимое функционирование и взаимодействие мозга для оптимальной повседневной жизнедеятельности человека.
Как выявить посткоммоционный синдром?
Таким образом, посткоммоционный синдром нельзя выявить с помощью традиционных методов нейровизуализации, поскольку ткань мозга не имеет очевидных или видимых повреждений, в отличие от того, что обычно наблюдается при нейровизуализации опухоли мозга или инсульта.
Последние исследования посткоммоционного синдрома показали, что структурная целостность нейронов сохраняется (поэтому на нейровизуализации не видно изменений), однако повреждается способность нейронов передавать кровеносным сосудам сигнал о необходимом для их работы количестве крови.
Иными словами, нарушаются модели взаимодействия между нейронами и мозговыми артериями, снабжающими их необходимыми для оптимальной работы питательными веществами. Если эта неэффективность взаимодействия и вызванное ею воспаление не проходят самостоятельно в течение нескольких дней или недель, дисфункция продолжает вызывать симптомы, которые сохраняются месяцами и даже годами.
Непонимание: эмоциональный ущерб
Жизнь человека с посткоммоционным синдромом во многих отношениях сложнее. Головная боль, головокружение, повышенная чувствительность, нарушения сна, утомляемость и когнитивные трудности делают повседневные дела чрезвычайно сложными.
Всё это значительно снижает качество жизни, поскольку в итоге человек ограничивает свою активность. Он уже не способен делать всё, что делал раньше, либо делать это так же хорошо или быстро, как прежде.
Такие простые и приятные занятия, как встреча с друзьями в баре или поход в кино, превращаются в мучение для человека с посткоммоционным синдромом. Высокий уровень шума и чрезмерная зрительная стимуляция могут усиливать головную боль, светобоязнь и затуманенность зрения.
Кроме того, из-за имеющихся когнитивных трудностей им может быть сложно следить за сюжетом фильма, запоминать имена персонажей и участвовать в разговорах с друзьями.
Поэтому постепенно они меняют свой образ жизни, отдаляются от социальных связей и изолируются, поскольку не справляются с когнитивными требованиями социальной, профессиональной или учебной жизни.
Помимо трудностей, обусловленных самим синдромом, недостаток понимания и невидимость посткоммоционного синдрома в обществе часто приводят к тому, что у людей с этим состоянием возникают сильные фрустрация и гнев либо развиваются тревожные или депрессивные расстройства.
«Мне никто не верит», «меня никто не понимает» — вот наиболее частые жалобы, поскольку внешне эти люди выглядят совершенно здоровыми. Поэтому психотерапия должна быть частью их мультидисциплинарного лечения.
Синдром, которому нет конца
Более того, симптомы посткоммоционного синдрома часто усугубляют друг друга. Например, головные боли могут вызывать у человека трудности с засыпанием, а бессонница, вероятно, усилит головную боль и утомляемость на следующий день.
Это, безусловно, повлияет на когнитивное функционирование и эмоциональное состояние, делая снежный ком всё больше…
Но не всё так плохо. Правильно организованный мультидисциплинарный процесс нейрореабилитации может помочь лечить симптомы посткоммоционного синдрома и справляться с ними, чтобы человек мог удовлетворительно вернуться к своей деятельности и привычному ритму жизни.
Самопонимание: ключ к успеху
Ключевым элементом лечения посткоммоционного синдрома является самопонимание. По мере того как человек учится распознавать начало и развитие симптомов, а также факторы, которые их усиливают, становится возможным начать предотвращать или смягчать их, избегая определённых ситуаций или ограничивая участие в них.
В области нейропсихологии важно помогать пациенту планировать и организовывать каждый день с учётом его новых ограничений.
Необходимо распределять задачи, требующие высокой когнитивной нагрузки, и выделять время для отдыха во время их выполнения, а также предусматривать время для физических упражнений, досуга и т. д.
Физические упражнения: восстановление связей
Один из лучших союзников в лечении посткоммоционного синдрома — аэробная физическая нагрузка. Здесь важно помнить, что посткоммоционный синдром вызывается нарушением взаимодействия нейронов с кровоснабжением, обеспечивающим их необходимыми для работы питательными веществами.
Исследования показали, что аэробная активность увеличивает поступление кислорода в мозг и повышает уровень некоторых нейромедиаторов и белков, таких как BDNF (нейротрофический фактор головного мозга), способствующих синаптической регенерации.
Таким образом, аэробные упражнения подготавливают мозг к когнитивным нагрузкам и обеспечивают его необходимыми для их выполнения питательными веществами, что приводит к заметному улучшению когнитивной продуктивности после сеанса умеренной аэробной нагрузки.
Однако нагрузка должна быть субсимптоматической, то есть нельзя переходить порог, за которым соматические или когнитивные симптомы появляются либо усиливаются.
Вестибулярная и зрительная реабилитация
Ещё одним важным направлением лечения посткоммоционного синдрома является вестибулярная и зрительная реабилитация.
Вестибулярная дисфункция (головокружение, потеря равновесия, вертиго, повышенная чувствительность к движению, пространственная дезориентация) и зрительные нарушения (двоение в глазах, затуманенность зрения, трудности слежения за объектом, плохая зрительно-моторная координация и недостаточное периферическое зрение) являются распространёнными симптомами посткоммоционного синдрома и часто лежат в основе головных болей и непереносимости яркого света или экранов, утомляемости и т. д.
Поэтому одна из главных целей реабилитации — добиться чёткого и стабильного зрения пациента во время движений головы с помощью упражнений на стабилизацию взора.
Постепенно эти упражнения выполняются вместе с определёнными движениями и балансированием на мяче типа Bosu или на неустойчивой поверхности.
Упражнения NeuronUP для реабилитации при посткоммоционном синдроме
Некоторые упражнения NeuronUP, которые кажутся мне очень полезными для реабилитации этих дисфункций:
- Копирование матриц чисел,
- Сравнение текстов,
- Скрытые буквы
- Беспокойные числа.
Нейропсихологическая реабилитация при посткоммоционном синдроме
Нейропсихологическая реабилитация при посткоммоционном синдроме должна начинаться с нейропсихологического обследования, которое поможет определить направление лечения. При этом важно помнить: цель реабилитации — не улучшение результатов пациента в стандартизированных тестах, а перенос улучшений в повседневную функциональность и способность более удовлетворительно и независимо справляться с обычной жизнью.
Реабилитация внимания и скорости обработки информации
Одним из наиболее инвалидизирующих и вызывающих фрустрацию симптомов у пациентов с посткоммоционным синдромом является замедленная обработка информации. Также часто наблюдается высокая вариабельность времени реакции или ответов в нейропсихологических тестах.
Замедленную обработку информации часто описывают как «туман в голове» (brain fog); она проявляется по мере увеличения требований задачи.
Люди с посткоммоционным синдромом особенно ощущают её в социальных ситуациях, где уровень шума и сенсорной стимуляции очень высок, а также когда долго читают или работают за компьютером.
Следует учитывать, что мозг человека с посткоммоционным синдромом работает гораздо медленнее и требует больше времени и энергии для выполнения задач, которые могут показаться нам простыми.
Мне нравится объяснять пациентам, что замедленная обработка информации похожа на необходимость ехать после урагана. Улицы затоплены, светофоры могут не работать, некоторые дорожные указатели и деревья упали, поэтому привычный маршрут может оказаться перекрыт.
Всё это приведёт к тому, что путь, который обычно занимал 5 минут, теперь займёт час, потребует много энергии и повышенной бдительности. То же самое происходит с мозгом при посткоммоционном синдроме.
Реабилитация памяти
У многих пациентов с посткоммоционным синдромом наблюдаются трудности с кратковременной памятью: они забывают имена новых знакомых, список покупок, место, куда положили ключи или мобильные телефоны, а также разговоры, встречи и обязательства. Реабилитация памяти подобна тренировке мышцы.
С помощью постепенно усложняющихся упражнений (желательно с релевантным и приближенным к реальной жизни содержанием, например новостями, важными текстами или списком покупок) мы отрабатываем кодирование, хранение с использованием стратегий ассоциации или группировки и извлечение информации из кратковременной и долговременной памяти с подсказками, улучшая таким образом её объём и качество.
Однако пока мышца набирает силу, этим пациентам также необходимо предложить советы и стратегии для запоминания информации.
В начале реабилитации, вероятно, потребуется обучать их компенсировать амнестические трудности с помощью внешних средств: использовать ежедневники и будильники для напоминания о встречах и других обязательствах, а также делать записи во время разговоров или занятий.
Ещё одна трудность при посткоммоционном синдроме — рабочая память, что проявляется в проблемах с удержанием и манипулированием информацией в кратковременной памяти: например, человеку трудно следить за ходом разговора или мысленно подсчитывать общую сумму покупок по мере того, как он складывает товары в корзину.
Существует множество заданий и упражнений для тренировки рабочей памяти. В частности, мне нравится работать в NeuronUP с упражнениями: Упорядоченные стикеры, Расположить слова в алфавитном порядке и Цветное лото.
Реабилитация исполнительных функций
Что касается исполнительного функционирования, у людей с посткоммоционным синдромом могут быть трудности с планированием, решением задач и вербальной беглостью.
В этом случае реабилитация включает упражнения на дедукцию, планирование и когнитивную гибкость, такие как головоломки, судоку, Scrabble и т. д., а также задания на вербальную беглость, которые могут
помочь улучшить и скорость обработки информации.
Некоторые упражнения NeuronUP, которые я использую:
- Буквы на жетонах: я также прошу называть слово из разных семантических категорий на каждую нажимаемую букву
- Составление слов из букв,
- Составление предложений.
В заключение: посткоммоционный синдром — это патофизиологический процесс, поражающий мозг после прямой или косвенной травмы.
Это функциональное повреждение с выраженными соматическими, когнитивными и аффективными симптомами, которые ухудшают качество жизни человека и требуют мультидисциплинарного подхода, включая своевременную нейропсихологическую реабилитацию.
Библиография
- Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., y Silvis, M. (2016). Mild Traumatic Brain Injury and Post-concussion Syndrome. Treatment and Related Sequelae for Persistent Symptomatic Disease. Sports Med Arthrosc Rev, 24 (3).
- Connery, A., Peterson, R., Baker, D., Randolph, C. y Kirkwood, M. (2016). The Role of Neuropsychological Evaluation in the Clinical Management of Concussion. Phys Med Rehabil Clin N Am 27, 475 – 486.
- Dwyer, B. y Katz, D. (2018). Post Concussion syndrome. Handbook of Clinical Neurology, 158. Sports Neurology.
- Hadanny, A. y Efrati, S. (2016): Treatment of persistent post-concussion syndrome due to mild traumatic brain injury: current status and future directions. Expert Review of Neurotherapeutics.
- Origenes, A., Alleva, J., y Hudgins, T. (2019). Concussion rehabilitation/post concussion syndrome.Disease-a-month, 65.
Повседневная жизнедеятельность (ПЖД): определение, классификация и упражнения
Добавить комментарий