Клиническая нейропсихология при преждевременности и нейроразвитии

В этой статье психолог и международный эксперт по болезни Альцгеймера и другим деменциям Кристиан Франсиско Льебанас Вега рассказывает о недоношенности и нейропсихологической реабилитации недоношенных детей.

Недоношенность — серьёзная проблема как для новорождённого (НР), так и для его семьи, поскольку она связана с высокой заболеваемостью при рождении и высоким риском инвалидности в будущем. Число детей, рождающихся раньше срока, и их выживаемость значительно выросли за последние десятилетия благодаря достижениям акушерской и неонатальной помощи. Снижение их смертности без роста заболеваемости и последствий — одна из важнейших задач перинатальной медицины (Rodrigo et al., 2014).

О преждевременных родах говорят, когда роды происходят до 37 недель беременности.

Недоношенность можно разделить на разные группы в зависимости от гестационного возраста на момент рождения или от веса новорождённого, поскольку у таких детей оба параметра обычно связаны. Чем меньше гестационный возраст и вес при рождении, тем выше вероятность осложнений, связанных с недоношенностью, и тем выше риск смерти и последствий для нейроразвития.

Для классификации недоношенности используются некоторые переменные, например гестационный возраст или вес при рождении. По гестационному возрасту недоношенных новорождённых (ННР) классифицируют следующим образом:

• Поздние недоношенные: рождённые между 34+0 и 36+6 неделями.
• Умеренно недоношенные: рождённые между 32+0 и 33+6 неделями.
• Очень недоношенные: рождённые между 28+0 и 31+6 неделями.
• Глубоко недоношенные: рождённые до 28 недель.

По весу при рождении ННР классифицируют следующим образом:

• Низкий вес при рождении: менее 2500 граммов.
• Очень низкий вес при рождении: от 1000 до 1500 граммов.
• Экстремально низкий вес при рождении: от 800 до 1000 граммов.
• Крайне экстремально низкий вес: менее 800 граммов.

Важно также подчеркнуть понятие веса относительно гестационного возраста. Новорождённый с малым весом для гестационного возраста — это ребёнок, вес которого при рождении < P10 для данного гестационного возраста и пола. То есть ребёнок может родиться недоношенным (< 37 недель), доношенным (от 37 недель до 41 недели 6 дней) или переношенным (> 42 недель) и иметь малый (< P10), соответствующий (P10–P90) или большой (> P90) вес для своего гестационного возраста.

Новорождённые с весом при рождении 1500 г или <1500 г, гестационным возрастом 32 недели или < 32 недель и малым весом для гестационного возраста считаются детьми группы нейро-психо-сенсорного риска, с повышенной вероятностью последствий для нейроразвития; им требуется наблюдение за нервно-психическим созреванием как минимум до 6 лет в рамках ранней помощи (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005), а затем — наблюдение за исполнительными функциями, темпом школьного обучения, двигательной координацией, адаптивными навыками и поведением, по крайней мере в младшем школьном и подростковом возрасте.

Эпидемиология и этиопатогенез

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Liu et al., 2016), ежегодно в мире рождается около 15 миллионов недоношенных детей; доля недоношенности колеблется от 5% до 18%, а в Испании и соседних странах составляет около 7–9 % всех родов. Примерно 10% этой группы — ННР со сроком менее 32 недель и весом менее 1500 граммов, на которых приходится наибольшая смертность, заболеваемость и последствия в ходе развития (Ponte et al., 2022). Группа поздних недоношенных (от 34 до 36+6 недель) самая многочисленная (70–74 % всех ННР); хотя в большинстве случаев им не требуется госпитализация, риск осложнений и последствий в процессе развития у них выше, чем у доношенных новорождённых (Liu et al., 2016).

В этиопатогенезе преждевременных родов участвует множество факторов (Rellán et al., 2008):

• материнские факторы: репродуктивные факторы, заболевания, вредные привычки, гинекологические факторы, стресс, собственная недоношенность при рождении…,
• плодовые факторы (врождённые аномалии, задержка внутриутробного роста, инфекции, нарушение состояния плода…),
• многоплодная беременность,
• осложнения самой беременности: преэклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод…

Однако в 70% случаев преждевременные роды происходят спонтанно (что затрудняет их первичную профилактику) вследствие преждевременного начала родовой деятельности (45%) или преждевременного разрыва плодных оболочек (25%). Остальные 30% — случаи, когда роды по медицинским показаниям проводят раньше срока из-за проблем матери или плода (Rellán et al., 2008). Важно отметить повсеместный рост показателей недоношенности за последние 10–20 лет.

В нашей среде этот рост можно объяснить множеством одновременно действующих факторов: достижениями перинатальной помощи, совершенствованием методов оценки, увеличением возраста беременных и, следовательно, распространённости таких заболеваний, как сахарный диабет или артериальная гипертензия, ростом спроса на вспомогательные репродуктивные технологии и их применения (риск повышается не только при многоплодной, но и при одноплодной беременности). На рост доли недоношенности повлияло увеличение числа поздних недоношенных, тогда как доля родов в сроке 32 недели и менее остаётся неизменной (Rellán et al., 2008).

Таким образом, популяция ННР очень неоднородна по этиологии, клинической картине, осложнениям и прогнозу и требует мульти- и междисциплинарной помощи.

Поражение головного мозга у ННР

Согласно д-ру Миранде (2006), само по себе преждевременное рождение вместе со всеми стимулами, которым подвергается мозг во внеутробной среде, в той или иной степени влияет на нормальное развитие мозга ННР; это зависит от внутриутробного развития мозга, срока и причины недоношенности, перинатальной патологии (эпизоды гипоксии, гипотензии, гипо- и гиперкапнии, инфекции…), интенсивного лечения, необходимого ребёнку в первые недели жизни, а также от типа, локализации и масштаба возможных поражений мозга. Мозг глубоко недоношенного ребёнка в 40 недель отличается меньшей сложностью борозд и извилин, меньшим объёмом и меньшей зрелостью белого вещества по сравнению с мозгом доношенного (Miranda, 2006).

Неврологические и нейропсихологические осложнения у ННР встречаются часто, и обычно несколько факторов действуют одновременно или последовательно, вызывая более одного типа поражения (Cerisola et al. 2019).

У ННР наиболее частая патология ЦНС представлена внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК), поражениями белого вещества (БВ) и поражениями мозжечка.

Внутричерепное кровоизлияние (ВЧК)

К ВЧК у ННР относятся кровоизлияние в герминативный матрикс (КГМ), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и паренхиматозные кровоизлияния, причём последние встречаются реже всего. КГМ и ВЖК можно объединить термином «перивентрикулярно-внутрижелудочковое кровоизлияние» (ПВЖК); это главное осложнение, способное привести к поражению мозга у ННР.

Наиболее частый источник кровоизлияний в мозге ННР — герминативный матрикс (ГМ), обильно васкуляризированная структура, расположенная в субэпендимальной перивентрикулярной области. При КГМ кровоизлияние может прорвать прилежащую эпендиму и проникнуть в желудочки, образуя ВЖК (Ballabh, 2014)

ПВЖК делят на степени в зависимости от наличия или отсутствия крови в желудочках, доли внутрижелудочкового кровоизлияния и наличия или отсутствия перивентрикулярного геморрагического инфаркта.

• I степень: кровоизлияние локализуется в субэпендимальном ГМ,
• II степень: кровь в желудочке занимает менее 50 % его площади, без расширения желудочков,
• III степень: кровь в желудочке занимает более 50 % его площади, с расширением желудочков.
• IV степень: внутрижелудочковое и внутрипаренхиматозное кровоизлияние, соответствующее перивентрикулярному венозному геморрагическому инфаркту.

Кровоизлияние на этом уровне приводит к утрате клеток-предшественников, а давление, создаваемое кровоизлиянием, и связанный с ним окислительный стресс усугубляют поражение окружающего БВ, способствуя развитию перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) (Cerisola et al., 2019.

КГМ возникает у ННР под действием множества факторов. Согласно исследованиям патогенеза, проведённым Баллабом (2014), «почву готовит хрупкость кровеносных сосудов, а кровоизлияние запускают гемодинамические колебания в сочетании с отсутствием или незрелостью механизмов ауторегуляции». Важными факторами риска гемодинамических колебаний являются такие ситуации, как вагинальные роды, низкая оценка по шкале Апгар, тяжёлый респираторный дистресс, пневмоторакс, гипоксия и гиперкапния, судороги, открытый артериальный проток, инфекции… Нарушения тромбоцитов и свёртывания крови усугубляют ситуацию (Ballabh, 2014).

Нейропсихологическая реабилитация недоношенных детей

Недоношенными считаются дети, родившиеся до 37 недель. У них есть риск проблем развития — как когнитивного, так и двигательного. Когнитивное развитие относится к способностям мышления и обучения. Двигательное развитие — к способности двигаться, ползать или ходить.

Поэтому у недоношенных детей выше вероятность развития какой-либо нейропсихологической патологии. Эти патологии могут быть более или менее тяжёлыми. Среди них выделяются трудности в обучении, СДВГ, нарушения слуха, зрения или речи, дислексия, РАС или детский церебральный паралич.

Детская нейропсихологическая реабилитация предназначена для детей с неврологическими нарушениями, влияющими на их функциональные возможности. Цель — добиться максимальной самостоятельности и помочь им развить свои способности.

Таким образом, детская нейропсихологическая реабилитация начинается в первые месяцы жизни и во многих случаях носит профилактический характер.

Теперь стоит задаться вопросом, есть ли научные доказательства пользы такого раннего вмешательства.

Полезна ли ранняя помощь?

Согласно исследованию Алисии Спиттл, Джейн Ортон и других, программы раннего вмешательства для недоношенных детей положительно влияют на когнитивное и двигательное развитие в младенчестве. Кроме того, когнитивные преимущества сохраняются в дошкольном возрасте.

Напротив, доказательств долгосрочного положительного эффекта этих когнитивных или двигательных преимуществ во взрослом возрасте не найдено.

Таким образом, цель такой реабилитации — усилить когнитивное развитие, снижая вероятность когнитивных и двигательных проблем в краткосрочной и среднесрочной перспективе.

Библиография

• Abbott, A. (2015). Neuroscience: The brain, interrupted. Nature, 518(7537), 24-26.https://dor.org/10.1038/518024ª
• Abiramalatha, T., Bandyopadhyay, T., Ramaswamy, V. V., Shaik, N. B., Thanigainathan, S., Pullattayil, A. K., & Amboiram, P. (2021). Risk Factors for Periventricular Leukomalacia in Preterm Infants: A Systematic Review, Meta-analysis, and GRADE-Based Assessment of Certainty of Evidence. Pediatric Neurology, 124, 51-71. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.003
• Ancel, P.-Y., Goffinet, F., EPIPAGE-2 Writing Group, Kuhn, P., Langer, B., Matis, J.. Hernandorena, X., Chabanier, P., Joly-Pedespan, L., Lecomte, B., Vendittelli, F., Dreyfus, M., Guillois, B., Burguet, A., Sagot, P., Sizun, J., Beuchée, A., Rouget, F., Favreau, A., … Kaminski, M. (2015).
• Survival and morbidity of preterm children born at 22 through 34 weeks’ gestation in France in 2011: Results of the EPIPAGE- Conor study. JAMA1693), https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.3351
• Anderson, V., Northam, E., & Wrennall, J. (2018). Developmental Neuropsychology: A Clinical Approach. Psychology Press.
• Ballabh, P. (2014). Pathogenesis and prevention of intraventricular hemorrhage. Clinics in Perinatology, 41(1), 47-67. https://doi.org/10.1016/j.clp.2013.09.007
• Baron, I. S. (2018). Neuropsvchological Evaluation of the Child: Domains, Methods, and Case Studies. Oxford University Press.
• Bax, M., Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N., Dan, B., Jacobsson, B. Damiano, D., & Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. (2005). Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine Child Neurology, 478),571-576. https://doi.org/10.1017/s001216220500112x
• Beaino, G., Khoshnood, B., Kaminski, M., Marret, S., Pierrat, V., Vieux, R., mThiriez, G., Matis, J., Picaud, J.-C., Rozé, J.-C., Alberge, C., Larroque, B., Bréart, G., Ancel, P.- Y., & EPIPAGE Study Group. (2011). Predictors of the risk of cognitive deficiency in very preterm infants: The EPIPAGE prospective cohort. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992), 100(3), 370-378. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2010.02064.x
• Beauchamp, M. H., Peterson, R. L., Ris, M. D., ‘Taylor, H. G., & Yeates, K. O. (2022). Pediatric Neuropsychology: Research, Theory, and Practice. Guilford Publications.
• Burstein, O., Zevin, Z., & Geva, R. (2021). Preterm Birth and the Development of Visual Attention During the First 2 Years of Life: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 43), e213687.https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.3687
• Cantallops, A. E., & Rovira, T. R. (2015). Neuropsicologia pediátrica. Editorial Sintesis.
• Castro-Caldas, A., Petersson, K. M., Reis, A., Stone-Elander, S., & Ingvar, M. (1998). The illiterate brain. Learning to read and write during childhood influences the functional organization of the adult brain. Brain: A Journal of Neurology, 121 (Pt 6), 1053-1063. https://doi.org/10.1093/brain/121.6.1053
• Cerisola, A., Baltar, F., Ferrán, C., & Turcatti, E. (2019). Mecanismos de lesión cerebral en niños prematuros. Medicina (Buenos Aires), 79, 10-14. Chakraborty, R., Vijay Kumar, M. J., & Clement, J. P. (2021). Critical aspects of neurodevelopment. Neurobiology of Learning and Memory, 180, 107415. https://doi.org/10.1016/j.nlm.2021.107415
• Dennis, M. (1988). Language and the young damaged brain. En Clinical neuropsychology and brain function: Research, measurement, and practice (pp. 89-123). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10063-003
• Díez-Cirarda, M., Yus, M., Gómez-Ruiz, N., Polidura, C., Gil-Martínez, L., Delgado-Alonso, C., Jorquera, M., Gómez-Pinedo, U., Matias-Guiu, J., Arrazola, J., & Matias-Guiu, J. A. (2022). Multimodal neuroimaging in post- COVID syndrome and Correlation with cognition. Brain, awac384. https://doi.org/10.1093/brain/awac384
• Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana. (2005). Libro Blanco de la Atención Temprana. Real Patronato sobre Discapacidad.
• Fuentefria, R. do N., Silveira, R. C., & Procianoy, R. S. (2017). Motor development of preterm infants assessed by the Alberta Infant Motor Scale: Systematic review article. Jornal De Pediatría, 934),328-342. https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.03.003
• García, P., San Feliciano, L., Benito, F., García, R., Guzmán, J., Salas, S., Fernandez, C., del Prado, N., Ciprián, D., & Figueras, J. (2013). Evolución a los 2 años de edad corregida de una cohorte de recién nacidos con peso inferior o igual a 1.500 g de los hospitales pertenecientes a la red neonatal SEN1500. Anales de Pediatria, 795), 279-287. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.03.017
• García Reymundo, M., Hurtado Suazo, J. A., Calvo Aguilar, M. J., Soriano Faura, F. J., Ginovart Galiana, G., Martin Peinador, Y., Jiménez Moya, A., & Demestre Guasch, X. (2019). Recomendaciones de seguimiento del prematuro tardio. Anales de Pediatria, 905), 318.el-318.8. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.01.008
• Garrido, A., Alfonso, M., Gómez, M., Niño, G., Patiño, M., & Luque, Y. (2014). Edad motora versus dad corregida en infantes prematuros y con bajo peso al nacer. Revista de Facultad de Medicina, 62, 205-211. https://doi.org/10.15446/revfacmed.v62n2.45376
• GAT. (s. f.). Libro Blanco de la Atención Temprana. Recuperado 6 de noviembre de2022, De https://www.observatonodelainfancia.es/ora/esp/documentos_ficha.aspx?id=807
• GERRARD-MORRIS, A., TAYLOR, H. G., YEATES, K. O., WALZ, N. C., STANCIN, T., MINICH, N., & WADE, S. L. (2010). Cognitive development after traumatic brain injury in young children. Journal of the International Neuropsvchological Society:JINS, 161), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gerrard-Morris, A., Taylor, H. G., Yeates, K. O., Walz, N. C., Stancin, T., Minich, N., & Wade, S. L. (2010). Cognitive development after traumatic brain injurv in voung children. Journal of the International Neuropsychological Society: JINS, 16(1), 157-168. https://doi.org/10.1017/S1355617709991135
• Gotardo, J. W., Volkmer, N. de F. V., Stangler, G. P., Dornelles, A. D., Bohrer, B. B. de A., & Carvalho, C. G. (2019). Impact of peri-intraventricular haemorrhage and periventricular leukomalacia in the neurodevelopment of preterms: A svstematic review and meta-analvsis. PloS One, 1410), e0223427. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0223427

Если вам понравилась эта статья о клинической нейропсихологии при недоношенности и нейроразвитии, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP: